1. A.O. Ospedale Civile di Legnano Direzione sanitaria
ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE EMORRAGIA MASSIVA (shock
classe III IV) IAP40 Rev. 1 Pag. 1 di 10 SOMMARIO 1. DEFINIZIONI E
ABBREVIAZIONI...............................................................................................
2 2.
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................................
2 3. CRITERI DI ATTIVAZIONE DEL PROTOCOLLO
......................................................................
3 4. MODALIT DI
ATTIVAZIONE.....................................................................................................
3 5. CONTROLLO
EMOSTASI...........................................................................................................
3 6. PROFILO ESAMI PEM
................................................................................................................
4 7. COMPOSIZIONE DEI PACCHETTI TRAFUSIONALI
................................................................ 4
8. PARAMETRI EMATOCHIMICI E FISIOLOGICI: OBIETTIVI
..................................................... 5 9. TERAPIA
FARMACOLOGICA E TRASFUSIONALE
................................................................ 5
10. TEMPISTICA DEI CONTROLLI EMATOCHIMICI
......................................................................
5 11. PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE
............................................................................
6 12. TIPOLOGIA E LOCALIZZAZIONE DEI FARMACI EMODERIVATI
.......................................... 7 13. TRATTAMENTO DEL
SANGUINAMENTO
PERSISTENTE...................................................... 8
14. MODALIT DI UTILIZZO KIT INFUSIONE
NOVOSEVEN.........................................................
8 15 FLOWCHART PEM - IAP40 REV1 ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA
GESTIONE EMORRAGIA MASSIVA (shock classe III IV)
......................................................................
10 VERIFICA Data Funzione Visto Marzo 2014 Direttore U.O.
Rianimazione Leg Dr. D. Radrizzani Direttore U.O. Rianimazione Mag
Dr. G. Negri REDAZIONE Data Funzione Visto Febbraio 2013 Gruppo di
lavoro Dr. Ivo Beverina Dr.ssa Erika Borotto Dr. Matteo Lucchelli
Dr.ssa Chiara Novelli REVISIONE Data Funzione Visto Febbraio 2015
Gruppo di lavoro Dr. Ivo Beverina Dr.ssa Erika Borotto Dr. Matteo
Lucchelli Dr.ssa Chiara Novelli APPROVAZIONE Data Funzione Visto
Marzo 2014 Direttore Dip E/U Dr. A. Minuto Direttore U.O.
Immunoematologia e Centro trasfusionale Dr. B. Brando Data Funzione
Visto Marzo 2015 Direttore Dip E/U Dr. A. Minuto Direttore U.O.
Immunoematologia e Centro trasfusionale Dr. B. Brando DATA DI
APPLICAZIONE Aprile 2014 Rev.1 Aprile 2015
2. A.O. Ospedale Civile di Legnano Direzione sanitaria
ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE EMORRAGIA MASSIVA (shock
classe III IV) IAP40 Rev. 1 Pag. 2 di 10 La presente Istruzione
Operativa deve essere applicata ai pazienti in shock emorragico.
facolt del singolo professionista, a fronte di particolari
condizioni organizzative e cliniche, assumere scelte differenti, ma
comunque referenziate, che devono trovare evidenza nella
documentazione clinica. 1. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI FBG:
Fibrinogeno GRC: Globuli Rossi Concentrati MCF: Maximum Clotting
Formation NOA: New Oral Anticoagulant PACK: Pacchetto trasfusionale
PAS: Pressione Arteriosa Sistolica PCC: Prothrombin Complex
Concentrate PEM: Protocollo Emorragia Massiva PFC: Plasma Fresco
Congelato Plt: Piastrine POC: Point Of Care rFVIIa: Recombinant
Factor VII Activated TAO: Terapia Anticoagulante Orale Ti:
Temperatura interna 2. BIBLIOGRAFIA Association of Anaesthetists of
Great Britain and Ireland et al. Blood transfusion and the
anaesthetist: management of massive haemorrhage. Anaesthesia 65,
11531161 (2010). Spahn, D. R. et al. Management of bleeding and
coagulopathy following major trauma: an updated European guideline.
Crit. Care Lond. Engl. 17, R76 (2013). Kozek-Langenecker, S. A. et
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(2013). Aubron, C., Reade, M. C., Fraser, J. F. & Cooper, D. J.
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Abdul-Kadir, R. et al. Evaluation and management of postpartum
hemorrhage: consensus from an international expert panel.
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SIGO-AGOI-AGUI. Novembre 2014 (consultabile allindirizzo
http://www.anemo.it/index.php/it/protocolli-mainpage/ostetricia-e-
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3. A.O. Ospedale Civile di Legnano Direzione sanitaria
ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE EMORRAGIA MASSIVA (shock
classe III IV) IAP40 Rev. 1 Pag. 3 di 10 3. CRITERI DI ATTIVAZIONE
DEL PROTOCOLLO Definizione classe di shock prima e dopo test di
riempimento (cristalloidi 2000 ml in bolo o 20 ml/kg) CLASSE I
CLASSE II CLASSE III CLASSE IV Perdita di sangue (ml) Fino a 750
750-1500 1500-2000 >2000 Perdita di sangue (%) Fino al 15 15-30
30-40 >40 FC 140 PA normale normale ridotta ridotta P normale o
aumentata ridotta ridotta ridotta FR 14-20 20-30 30-40 >35
Diuresi (ml/h) >30 20-30 10-30 trascurabile Stato di coscienza
leggermente ansioso moderatamente ansioso ansioso e confuso confuso
e letargico Ripristino volemico cristalloidi cristalloidi
cristalloidi e sangue cristalloidi e sangue Se classe di shock III
o IV dopo test di riempimento in sospetto sanguinamento attivo o
senza altra causa pi probabile di shock attivazione Protocollo
Emorragia Massiva (PEM) SE TRAUMA MAGGIORE seguire target
pressorio: se trauma chiuso: PAS 90 mmHg se trauma penetrante: PAS
70 mmHg se trauma cranico o midollare: PAS 110 mmHg 4. MODALIT DI
ATTIVAZIONE Il Medico Anestesista/Rianimatore avvisa su linea
telefonica dedicata la Struttura Trasfusionale della necessit di
attivazione PEM, INDICANDO SE TRAUMA O MENO Legnano 7373 Magenta
4208 NB: il presidio di Cuggiono si riferisce al CT di Legnano e il
PEM pu essere attivato dal medico di guardia interdivisionale, il
presidio di Abbiategrasso si riferisce al CT di Magenta 5.
CONTROLLO EMOSTASI Ricerca fonti di sanguinamento e controllo
emostasi meccanica, ad esempio: stabilizzazione frattura bacino
(bendaggio), angiografia interventistica, damage control surgery,
tourniquet.
4. A.O. Ospedale Civile di Legnano Direzione sanitaria
ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE EMORRAGIA MASSIVA (shock
classe III IV) IAP40 Rev. 1 Pag. 4 di 10 6. PROFILO ESAMI PEM
EMOCROMO COAGULAZIONE (PT aPTT FIBRINOGENO) ROTEM (ove disponibile)
TYPE & SCREEN Richiesta trasfusionale urgentissima (in caso di
emorragia massiva in pz ricoverato, con T&S valido, inviare
solo richiesta di sangue urgente) CALCIO IONIZZATO EGA 7.
COMPOSIZIONE DEI PACCHETTI TRAFUSIONALI PACK1 4 UNIT DI GRC + 3
UNIT DI PFC SE TRAUMA MAGGIORE AGGIUNGERE CRIO oppure FIBRINOGENO
(Haemocomplettan P) 2 GRAMMI
____________________________________________________________________
PACK2 4 UNIT DI GRC + 3 UNIT DI PFC + 1 UNIT DI PLT IN POOL
____________________________________________________________________
se pz 50.000/mcL (> 100.000/mcL politrauma e trauma cranico)
N.B. Considerare fino a 2 pool piastrinici, indipendentemente dal
valore, se paziente in doppia antiaggregazione Fibrinogeno > 150
mg/dL (> 200 mg/dL nellemorragia osterica) FIBTEM A10 e/o MCF
> 7mm Controllo acidosi Ph > 7.30 - Lat < 2 mEq/L - BE
> -2 mEq/L inizio infusione bicarbonati solo se pH < 7.00
Controllo temperatura liquidi caldi, hot line, warm touch per
target Ti > 35,5C Controllo calcemia ionizzata Ca++ > 1.1
mEq/L 9. TERAPIA FARMACOLOGICA E TRASFUSIONALE Acido Tranexamico
10-15 mg/Kg in bolo (se non gi somministrato) + 10-15 mg/kg
infusione in 8 h N.B. somministrare precocemente, in ogni caso
entro 3 ore. Trasfondere emocomponenti ed emoderivati: PACK 1
(+crio/fbg se trauma); procedere secondo gli obiettivi definiti di
Hb, PLT e FBG o alternando i PACKs 2 e 1 _
Crioprecipitato/Fibrinogeno 3 grammi totali secondo obiettivo
definito (se trauma, considerare dose gi infusa se < 50Kg vedi
tab. 1) 10. TEMPISTICA DEI CONTROLLI EMATOCHIMICI EMOCROMO, PT, PTT
E FBG E/O ROTEM: Dopo 30 dalla fine della trasfusione di ogni PACK
e/o Pacchetti di Crio/fibrinogeno Almeno ogni ora se trasfusione di
emocomponenti secondo targets ematochimici
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ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE EMORRAGIA MASSIVA (shock
classe III IV) IAP40 Rev. 1 Pag. 6 di 10 11. PAZIENTI IN TERAPIA
ANTICOAGULANTE DICUMAROLICI Vit K 10 mg ev Se INR disponibile o INR
tra 1.5 e 2 PCC 20 UI/kg o INR tra 2.1 e 3.9 PCC 30 UI/kg o INR
> 4 PCC 50 UI/kg Se INR non disponibile o Complesso
Protrombinico PCC (Humancomplex - Flaconi da 500 UI) 20 UI/kg o
Allarrivo del risultato, se necessario, raggiungere la dose totale
indicata nello schema precedente Se target non raggiunto, PCC
ripetibile secondo INR NOA (Nuovi Anticoagulanti Orali) Anti
Fattore X( Rivaroxaban, Apixaban) o PCC (50 UI/Kg) Anti fattore II(
Dabigatran) o Emodialisi o Carbone attivo (solo se ultima
assunzione del farmaco50 3 gr 25-49 2gr 10-24 1 gr < 10 cfr Tab1
Classe III-IV shock dopo bolo cristalloidi 20 ml/kg Sospetto
sanguinamento attivo senza altra causa probabile di shock
Attivazione PEM Allerta trasfusionale (tel: 7373 Legnano - 4208
Magenta) Richiesta PACK 1(Urgentissima con T&S automatico)
Prelievi ematici (emocromo, PT PTT FBG, T&S, EGA, ROTEM) PACK
1+ crio/fbg 2 g se trauma maggiore acido tranexamico 1 g (10-15
mg/kg) bolo + 1 g/8h anticoagulanti? antiaggreganti? Procedere
secondo target ematochimici o POC Rotem e/o alternando PACK 2 e
PACK 1 SI NO Eparina Anti- Vitamina K Anti fattore X
(rivaroxaban,apixaban) Anti fattore IIa (dabigatran,ecc)
Antiaggreganti Protamina 50 mg poi sec PTT Vit K 10 mg PCC 20 U/kg
o sec INR PCC 50 U/kg Considerare dialisi Considerare Plt INR 1.5 -
2 20 u/Kg INR 2.1 - 4.0 30 U/Kg INR > 4.0 50 U/Kg Considerare
crioprecipitato o FBG concentrato se fbg -2 mEq/L (bicarbonati solo
se ph < 7) Ca ++ > 1,1 mEq/L Ti > 35,5C Considerare rFVIIa
Desmopressina rFVIIa: 90 mcg/kg ripetibile dopo 30 min DDAVP 0.3
mcg/kg ripetibile dopo 12 h (non indicato nella pz gravida;
considerare nel pz uremico o deficit acquisiti di aggr.
piastrinica) 15 FLOWCHART PEM - IAP40 REV1 ISTRUZIONE OPERATIVA PER
LA GESTIONE EMORRAGIA PACK 1: 4 U GRC + 3 U PFC (crio/fibrinogeno
2gr se trauma) in pz>50 kg (se pz50 kg (se pz