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PRUEBAS REUMATOLOGICAS
LIQUIDO SINOVIAL
Es un trasudado dializado del plasma sanguíneo a través de la membrana sinovial al que se añade acido hialuronico , que le proporciona viscosidad
ANÁLISIS DEL LIQUIDO SINOVIAL
Éste debe obtenerse mediante jeringuilla sin anticoagulante y distribuirce en tubos esteriles con antigoagulante o sin el , para sus diferentes estudios
Su analisis esta indicado en monoartritis u oligoartritis
Permite distinguir si es de causa mecánica o inflamatoria y en muchos casos descubrir la etiología
CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL
EXAMEN MASCROSCOPICO
COLORLIQUIDO NORMAL O NO
INFLAMATORIO ES INCOLORO O AMARILLO PALIDO Y TRANSPARENTE
LIUIDO TURBIO :AMARILLO MAS INTENSO Y OPACO PRESENCIA DE LEUCOCITOS O PIOCITOS
TURBIDEZ LECHOSA: PRESENCIA DE CIRSTALES DE URATO MONOSÓDICO –PIROFOSFATO CALCICO-HIDROXIPATITA -
COLESTEROL
HEMARTROS: LIQUIDO ROJO O SANGUINOLENTO (TRAUMKATISMO ARTICULAR O DIATESIS HEMORRAGICO)
VISCOSIDAD: 2.8 - 400
DENSIDAD: 1.008 – 1.015
(-) EDAD / DERRAMES
ARTICULARES INFLAMATORIOS O SEPTICOS
(+) DERRAMES TRAUMATICOS
Y ARTROSIS
EXAMEN MISCROSCOPICO
10-200 celulas / ul CELULAES
( LEUCOCITOS)
>220 PATÓLOGICO
POLIFORMONUCLEARES 7% ( MENOS DE 25
celulas /ul
MONONUCLEARES MAS DEL 70 %
25 % LINFOCI
TOS
48 % MONOC
ITOS
CELULAS SINOVALES : 3-5 %
CELULAS PLASMATICAS : 10 %
NO EXISTEN EOSINOFILOS , BASOFILOS, NI
HEMATIES EN EL LIQUIDO SINOVIAL
NORMAL
OTROS HALLAZGOS
ARTRITIS
RAGOCITOS(>5%)
GRANULOCITOS CON INCLUSIONS
CITOPLASMTACIAS MULTIPLES
CELULAS LE ARTRITIS DE LES
BIQUIMICA
PROTEINAS TOTALES : 1-2g /dl
*inflamatorio >2.5 g/dl*septico >3g/dl.
ACIDO LACTICOELEVADO : ARTRISTIS
SEPTICA
GLUCOSA*DESCIENDE 20% EN LIQ. INFLAMATORIOS/ 50% EN
INFECCIOSOS RESPECTO A LA GLUCOSA SANGUINEA
EXAMEN DE LOS CRISTALES
Se utiliza una preparación húmeda usando luz polarizada. Porta y cubreobjetos limpios y secos antes de usarse para evitar artefactos de las partículas birrefringentes de polvo. Bordes del cubreobjeto sellados con esmalte de uñas para retrasar la evaporación.
Objetivo de 10X hasta el de inmersión para observar los cristales más pequeños.
Cristales de urato monosódico: varillas como agujas. Fuertemente birrefringentes.En el 90% de casos de gota aguda por urato y cerca del 75% entre ataques. Cristales intracelulares característicos de la gota aguda por urato. A veces se observan en la artritis séptica.
Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (CPPD) se encuentran en las llamadas enfermedades por depósitos de cristales de CPPD.
Rombos, varillas o rectángulos, débilmente birrefringentes.
Se asocian con artritis degenerativas y artritis asociadas con hipomagnesemia, hemocromatosis, hiperparatiroidismo e hipotiroidismo.
Artropatia por Hidroxiapatita, típicamente pequeños, sin birrefringencia.
Cristales de oxalato cálcico dihidratado: en artropatía asociada a diálisis renal crónica y en la oxalosis primaria, un error innato del metabolismo. Cristales lipídicos, se han implicado como causantes de artritis agudas. Corticoesteroides cristalinos ( en inyección intraarticular) Cristales de colesterol, en derrames crónicos como la artritis tuberculosa o AR Polvo de guantes (talco), artefacto por cirugía articular.
Otros: cristales de inmunoglobulinas monoclonales o crioglobulinas, cristales de Charcot - Leyden, fragmentos amiloideos, fragmentos de cartílago, fibrillas de colágeno y hebras de fibrina, cristales de hematoidina de hemorragias previas, cristales de anticoagulantes, esmalte de uñas, fragmentos protésicos y partículas de polvo.
ESTUDIOS INMUNOLÓGICOSFactor reumatoide (FR) en líquido sinovial en casi el 60 % de los pacientes con AR, una cantidad igual o poco más baja que en suero. Anticuerpos antinucleares (ANA), en LS en casi 70% de los pacientes con LES y el 20% de los pacientes con AR.No muy específicas para su uso práctico. Niveles de complemento son del 10% del nivel en suero, con la inflamación se elevan del 40% al 70% con la inflamación.Consumo del complemento en LES y AR causa niveles menores al 30% del mismo en suero. También se le encuentra dsminuido en artritis bacteriana o inducida por cristales.
EXAMEN MICROBIOLÓGICO-Tinción de Gram Sensibilidad: 75% para estafilococos50% para Gram negativos25% para gonococos. Muy alta especificidad en manos expertas
- Tinción de Ziehl - Neelsen o KinyounSensibilidad de casi 20%Cultivos para M. tuberculosis positivos en casi el 80% de los casos (6-7 semanas). Biopsia sinovial en sospecha de Artritis tuberculosa para diagnóstico rápido. PCR para detectar infecciones tuberculosas, como análisis complementario.
Enfermedad de Lyme - artritis en casi 60% de los pacientes.PCR para Borrelia burgdorferi en LS es positivo en 96% de los casos no tratadosELISA en plasma, el análisis de elección. Valor predictivo positivo de serología en Lyme es de 6.1% como examen de detección.
Cultivo de LS sensibilidad de 75-95% para infecciones articulares no gonocócicas en pacientes que no han recibido antibióticos. Para las GC, del 10-50%. Cultivos anaeróbicos y aeróbicos deberían ser habituales. Cultivos para hongos y micobacterias sólo en caso de sospecha clínica. Análisis de PCR para LS y tejido sinovial para detección de Borrelia, Neisseria, Chlamydia y Micoplasma.
CORRELACIÓN CLÍNICA
Derrames no inflamatorios (Grupo I)- recuentos leucocitarios menores de 3,000/microlitro, minoría de neutros.(Artrosis, artritis traumática, osteoartropatía neuropática, sinovitis vellonodular pigmentada y fiebre reumática precoz).
-Derrames inflamatorios (Grupo II)
- recuentos leucocitarios entre 3,000 y 75,000/microlitro, neutros aprox. la mitad.(AR, LES, síndrome de Reiter, fiebre reumática, artritis aguda por cristales, artritis asociada a enf. inflamatoria intestinal, artritis psoriásica y sinovitis en gotas adiposas)
- Derrames purulentos (infecciosos) (Grupo III)Recuento leucocitario mayor a 50,000/microlitro,más de 90% son neutros.(Infecciones articulares bacterianas, fúngicas y tuberculosas)
-Derrames hemorrágicos (Grupo IV) -asociados con la artritis traumática, sinovitis vellonodular pigmentada, hemangioma sinovial, osteoartropatía neuropática, prótesis articulares y transtornos hematológicos (hemofilia, trombocitopenia, terapia anticoagulante, enfermedad de células falciformes, síndrome mieloproliferativo).
EXCEPTO LA TINCIÓN DE GRAM, CULTIVOS Y EXAMEN DE CRISTALES, LA MAYORÍA DE LOS HALLAZGOS EN EL EXAMEN DEL LS NO SON ESPECÍFICOS Y DEBEN INTEGRARSE EN SU CONTEXTO CLÍNICO.
INTERPRETACION DE PRUEBAS REUMATOLOGIOCAS
Introducion:• El monitoreo inmunologico de
laboratorio en reumatologia, se utiliza para confirmar o descartar un diagnostico basado en caracteristicas clinicas
• El panel o perfil reumatologico no es aconsejable, ya que por lo general conlleva multiples falsos positivos
Atributos del test a utilizarSensibilidadEspecificidad Valor predictivo positivoValor predictivo negativo
Atributos del test• Sensibilidad
–% de pacientes con una enfermedad que tienen un resultado positivo
• Especificidad–% de pacientes sin la enfermedad,
que tienen un resultado negativo
• Valor predictivoProbabilidad de enfermedad, o
ausencia de esta basado en un resultado positivo o negativo
Valor predictivo negativo (VPN)VN/(vn+ falso negativo)
Valor predictivo positivo (VPP)VP/(vp + falso positivo)
Caracteristicas de diferentes ANAs
Antigen Condition Sensitivity Specificity
Anti-dsDNA Ab SLE 57% 97%
Anti-Sm Ab SLE 25-30% high
Anti-Ro/SSA Ab Sjogren’s 8-70% 87%
Anti-La/SSB Ab Sjogren’s 16-40% 94%
Scl-70 Scleroderma 30-40% 100%
Anticentrome CREST 65% 99.9%
Anti RNP MCTD 95% 96%
HEMATOLOGIAHematología: (ACD)
Serie roja → anemia normocítica, normocrómica
Serie blanca → Leucocitosis→ Leucopenia
Plaquetas: → Trombocitosis: actividad inflamatoria → Trombocitopenia: anticuerpos
efecto deInmunosupresores.
Reactantes de fase aguda• Grupo de proteinas sintetizadas en el
higado, en respuesta a la inflamacion. – Fibrinogeno (CID)– Haptoglobina (Hemolisis intravascular)– Proteina C reactiva– Alfa -1- antitripsina (enfisema)– Ferritina (PCR normal)
Marcadores comunes de inflamacion
• VES
– Mide la distancia en mm que los GR caen dentro de un tubo especifico (Westergren or Wintrobe) durante 1 hora
– Disminuye en un 50% despues de 1 semana de no tener inflamacion
Condiciones no inflamatorias con ves ↑
EdadSexo femeninoObesidadEmbarazo
Algo para recordar• Limite superior normal de VES
ajustada a la edad –Varon: edad/2–Mujer: (edad + 10)/2
Causas de VES marcadamente elevada
• VES >100– Infeccion, bacteriana (35%), TB–Enfermedades del tejido conectivo
( PMR, LES, vasculitides (25%)–Malignidad: linfomas, mieloma,
(15%)
Causas de VES extremadamente baja
• VES ~ 0mm/hr–Agammaglobulinemia–Afibrinogenemia/disfibrinogemia–Policitemia extrema (Hematocrito
>65%)–Viscosidad del plasma elevada
Proteina C reactiva (PCR)
• Proteina pentamerica–Propiedades de reconocimeinto y
activacion • Activa la via clasica del complemento
• Modula el comportamiento de las celulas fagociticas (influencia inflamatoria y no inflamatoria)
PCR• Reactante de fase aguda producida
por el higado–Responde a IL-6 y otras citoquinas–Se eleva dentro de las 4 horas post
lesion tisular–Pico entre las 24-72 horas–Vida media de 18 horas
Algo para recordar
• PCR <0.2 mg/dL: normal• PCR 0.2-1.0 mg/dL: indeterminada
(Puede verse en tabaquismo, DM)• PCR >1.0 mg/dL: inflamacion• Niveles > 10mg/dL sugieren infeccion
bacteriana (hasta en el 85% de los casos), o probablemente vasculitis sistemica o CA metastasico
Pruebas mas especificas
Electroforesis de proteinas • Cuantifica la respuesta a la fase aguda
–Aumento en las zonas de alfa 1 y 2 (alfa 1 antitripsina y haptoglobina)
–Aumento en el area beta, gama (fibrinogeno y PCR)
–Disminucion en la prealbumina, albumina y en la zona beta (transferrina)
Electroforesis de proteínas normal
Inflamacion aguda
Gamapatia policlonal
LE Cell
Celula LE es un PMN que contiene el nucleo fagocitado
ANA: ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Microscopia de Inmunofluorescencia
Celulas HEp-2 (derivadas de la lineal epitelial tumoral )
se incuban con el suero del paciente
Se agregan anticuerpos fluorescentes, los cuales se ligan a los anticuerpos del paciente ligados al nucleo
Son autoanticuerpos dirigidos contra componentes nucleares
ANA
Las titulaciones son usualmente positivas en 1:40
Titulaciones clinicamente significativas (con HEp-2 cells) ~1:160
ANAAlta sensibilidad en LES pero poca
especificidadANA positivo tiene un valor
predictivo de solamente 11% ANA se encuentran en 5-10% de
pacientes sin enfermedad del T.C.Las infecciones pueden indicar un
ANA positivo
ANA Enfermedad LES MCTD Enf. Hepatica
Autoinmune Sindrome Sjogren’s Polymyositis Artritis Reumatoide Esclerosis multiple
% ANA-positivo 95% 95-100% 60-100%
75-90% 30-80% 30-50% 25%
Son los ANA una buena herramienta diagnostica en LES
PATRONES DE ANA
HomogeneoDifusoLES.
AnilloLESHepatitis autoinmune
MoteadoLESMCTDSjogrenEscleroderma
NucleolarEsclerodermaCA hepatocelular
Ana`s inducidos por medicamentos
Procainamida Hidralazine fenotiacinas Difenilhidantoina Isoniazida Quinidina
Ana y anti Ro
En situaciones raras, ANA pueden ser negativos en LES, pero en ellos se detectan los anticuerpos anti RO.
Los anticuerpos anti Ro son comunes en
Sjogren primario o secundario
Especificidad de Diferentes Pruebas Reumatologicas
dsDNA
RNP SM SS-A SS-B CENTROMERE
LES 60% 30% 30% 30% 15% Rare
RA (-) (-) (-) Rare Rare (-)
MCTD (-) >95%
(-) Rare Rare Rare
Escleroderma
(-) Low titer
(-) Rare Rare 10-15%
CREST (-) (-) (-) (-) (-) 60-90%
Sjogren’s (-) Rare (-) 70% 60% (-)
Anticuerpos contra proteina ribonuclear (RNP)
Se detectan en LES, Escleroderma, MCTD
Anticuerpo Anticentromero y anticuerpo anti SL c70
• Hasta en el 98% de pacientes con esclerodermia
Anti-dsDNA Ab Previo al Dx de LES
• Especificidad de 55% ,tuvieron anti-dsDNA
Evaluacion del Paciente con ANA positivo y Artralgias Generalizadas
Si la titulacion de ANA > 1:160, considerar perfil lupico
ANA Anticuerpos ds DNA Anti Sm
Otras pruebas
Hematologia Factor
reumatoideo VES orina simple anticoagulante
lupico anticuerpos
anticardiolipina
Anticuerpos Antifosfolipido
Grupo heterogeneo de anticuerpos que se ligan a las proteinas plasmaticas y tienen afinidad por las superficies fosfolipidas
Anticuerpos anticardiolipina
Anticoagulante lupico Anticuerpo da VDRL
positivo Beta 2-glycoproteina I
Anticuerpos Antifosfolipido
Anticuerpos anticardiolipina se miden por ELISA para detectar las isoformas IgG, IgM
Anticoagulante lupico se mide por un test dependiente de fosfolipidos (Prolonga PTT)
Anticuerpo asociado al falso positivo para sifilis (VDRL) pero FTA-abs Negativo
Beta 2-glycoprotein I mide por ELISA.
Anticuerpos Antifosfolipido
Condiciones: 8% de la poblacion normal Infecciones cronicas como HIV, HEP C Medicamentos e.g., fenotiazinas, hidralazina,
fenitoina, procainamida, quinidina ~20% pts. Con vasculitis sistemicas ~15% pts. Con aborto recurrente ~50% pts. Con LES y anticuerpo antifosfolipido
desarrollaran un evento trombotico
.
Crioglobulinas Immunoglobulinas que precipitan en
temperaturas frías y que se redisuelven por
calentamiento.
Se suele medir analizando el crioprecipitado del
suero.
Si el criocrito es mayor al 1% se procede a su
lavado y estudio.
Su presencia determina el fenomeno de
raynaud y la acrocianosis.
Y otras como: Artralgias, artritis, vasculitis
cutanea, isquemia digital, afectación visceral
Crioglobulinas
Tipo I: Inmunoglobulina monoclonal por lo general IgM, aparece en mieloma múltiple.
Tipo II: el precipitado tiene un componente monoclonal y otro policlonal, asociada a síndromes linfoproliferativos malignos.
Tipo III: crioglobulinas monoclonales, se asocian a
enfermedades crónicas sistémicas.
Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA), suero. Son anticuerpos dirigidos contra componentes del
citoplasma de los neutrófilos. Existen dos tipos : c-
ANCA( 90 a 95% de especificidad) y p-ANCA ( 50%
de especificidad)
VN: negativo.
Positivo: granulomatosis de Wegener, poliarteritis
microscópica, glomerulonefritis, enfermedad de
Crohn.
Factor reumatoideo, suero.
Es un anticuerpo (IgM) formado hacia un anticuerpo IgG
que se observa y asocia generalmente con la artritis
reumatoide.
VN: ausente
Positivo: artritis reumatoide (80%) , enfermedad mixta
de tejido conectivo, poliomiositis , dermatomiositis.
También en enfermedades no reumáticas como
endocarditis, hepatitis crónica, TBC, sífilis.
Enfermedades que cursan con FR positivo
Enfermedades
reumatológicas
AR (80-85%)
Sjogren’s (75-95%)
MCTD (50-60%)
Crioglobulinemia
(40-100%)
Escleroderma (20-30%)
Sarcoidosis (15%)
Polimiositis (5-10%)
Condiciones no
reumatologicas
Hepatitis cronica
Enfermedad pulmonar
Neoplasias (colon)
Envejecimiento
Infecciones
SIDA, Mononucleosis, TB,
sífilis, parásitos,
endocarditis
Frecuencia de positividad hacia FR en la población normal
Edad 20-60 años 60-70 años >70 años
Frecuencia de FR+ 2-4% 5% 10-25%
Anticuerpos anticitrulinados
Método ELISA basado en filagrina de la piel humana
o peptidos sinteticos citrulinados
El aminoacido blanco en filagrina es la citrulina
Alta especificidad y moderada sensibilidad para AR
• Sensibilidad del 68% para AR
• Especificidad del 98% para AR
• Pueden estar presentes en TB y en otras conectivopatias
• Implicaciones clínicas:
– Predicen un curso más agresivo con daño articular progresivo
Complemento, suero.
Grupo de proteínas globulínicas que facilitan la respuesta
inmunológica e inflamatoria, permitiendo la afluencia de anticuerpos
y leucocitos al area de inflamación. Las cifras C3 y C4 son las más
utilizadas para detectar y evaluar las alteraciones autoinmunes.
VN: 75 a 160 U/ml. ( C3: 55 a 120 mg/dl y C4: 20 a 50 mg/dl)
Pueden estar disminuidos debido a cirrosis, enfermedad
autoinmune, artritis, LES, rechazo de transplantes, desnutricion.
Elevado: fiebre reumática, infarto agudo de miocardio, cancer.
Enfermedades asociadas con niveles bajos de complemento
Reumatologicas LES, vasculitis sistemicas, crioglobulinemia, AR (raro)
Glomerulonefritis Post estreptococica y membranoproliferativa
Infecciosas Sepsis, endocarditis bacteriana subaguda, Hepatitis B
• C3 y C4 generalmente disminuidos al aumentar la actividad de la
enfermedad en LES
• Niveles bajos predicen recidivas
– C4 disminuye antes que c3 y permanece mas tiempo disminuido
Acido Urico
El acido úrico es el resultado final del catabolismo de las purinas. Las concentraciones elevadas de acido úrico pueden dar lugar a la formación de cristales en las articulaciones (gota).
VN: 250- 750 mg/24 Hr. (Orina)VN: varón 4.8 – 8.5 mg/dl.Mujer: 2.7 - 7.3 mg/dl.
Elevado: por aumento de su síntesis ( síndromes mieloproliferativos crónicos, mieloma múltiple, gota, macroglobulinemia de Waldestrom, anemia perniciosa.Por defecto de su excreción renal: insuficiencia renal, uso de diuréticos tipo tiazida.Bajo: hepatitis, síndrome de Fanconi.
GRACIAS