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Prof. Dr. Claudio S Batista
2012
PUBERDADE PRECOCE
Faculdade de Medicina de PetrópolisDisciplina de Tocoginecologia
menarca puberdade menacme menopausa
pré adolescência adolescência menacme climatério 8 – 1 1 12 – 18 19 – 39 40 – 64 anos
Puberdade Normal
Critérios estabelecidos na década de 40
Reynolds EL, Wine JV. Individual difference in physical changes associated with adolescence in
girls. Am J Dis Child 1948;75:329-50.
revisados na década de 60 estabeleceram o limite de normalidade para
o início puberal em 8 anos para as meninas e em 9 anos para os
meninos.
Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch
Dis Child 1969;44:291-303.
De Sanctis V, et al. Etiology of central precocious puberty in males: the results of the
Italian study group for physiopathology of puberty. J Pediatr Endocrinol Metab
2000;13:687-93.3/nº
Período de transição entre a infância e idade adulta caracterizada:
maturação gonadal;
aparecimento dos caracteres sexuais secundários;
aquisição das funções reprodutivas;
Modificações físicas e psicológicas.
Início entre 8 e 13 anos
Puberdade Normal
4
55º
Puberdade Normal
Fisiologia
Inicia – se com • secreção pulsátil do hormônio hipotalâmico
(GnRH) na circulação porto-hipofisária, que vai atuar na hipófise anterior, estimulando a síntese de LH e FSH.
LH – LHR (ovários) -> estimula produção de andrógenos que são aromatizados em estrógenos por ação do FSH nas células da granulosa.
6
Fisiologia da Puberdade Normal
Puberdade NormalSinais
Aceleração da velocidade de crescimento antecede a telarca.
Telarca desenvolvimento das mamas dependente dos estrogenios de origem ovariana
Pubarca aparecimento dos pêlos pubianos e axilares decorrente da ação de androgênios adrenais.
MenarcaPrimeira menstruação. Marcador tardio da puberdade feminina.
7/35
88º
Critérios de Tanner mamas M1 - mama infantil, com elevação somente da papila;
M2 - broto mamário; aumento inicial da glândula mamária, com elevação da aréola e papila, aumento do diâmetro da aréola, e modificação de sua textura;
M3 - maior aumento da mama e da aréola, mas sem separação dos contornos;
99º
Critérios de Tanner mamas M4 - maior crescimento da mama e da aréola, com
formação de uma segunda saliência acima do contorno da mama;
M5 - mamas com aspecto adulto; e contorno areolar novamente incorporado ao contorno da mama
1010º
Critérios de Tanner pelos pubianos
P1 - ausência de pelos pubianos ou leve penugem semelhante à observada na parede abdominal;
P2 - pelos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados, principalmente ao longo dos grandes lábios;
P3 - maior quantidade de pelos, mais grossos, escuros e encaracolados, espalhando-se esparsamente pela sínfise púbica;
1111º
Critérios de Tanner pelos pubianos
P4 - pelos do tipo adulto, cobrindo mais densamente a região púbica, mas ainda sem atingir a face interna das coxas;
P5 - pilosidade pubiana igual a do adulto, em quantidade e distribuição, invadindo a face interna das coxas;
P6 - extensão dos pelos para cima da região púbica.
1212º
Puberdade precoce
Aparecimento de caracteres sexuais secundários antes
dos 8 anos de idade cronológica na menina
ou antes dos 9 anos no menino
De Sanctis V, Corrias A, Riozzo V, Bertelloni S, Urso L, Galluzzi F, et al. Etiology of central precocious puberty
in males: the results of the Italian study group for physiopathology of puberty. J Pediatr Endocrinol Metab
.2000;13:687-93.
13/nº
Classificação
Puberdade precoce verdadeira – (constitucional completa, isossexual, central ou dependente do GnRH.)
Resulta da ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, levando ao desenvolvimento puberal precoce,
porém com padrão semelhante ao da puberdade fisiológica
1414º
Pseudopuberdade sexual – (incompleta, periférica, iso ou heterossexual ou independente do GnRH)
Resulta do estímulo por esteróides sexuais não associado à produção de gonadotrofinas hipofisárias
1515º
Classificação
Idiopática
Tumores do Sistema Nervoso Central
Astrocitomas,
Ependimomas,
Glioma de nervo óptico ou de hipotálamo,
Germinomas,
Craniofaringeomas.
Etiologia da Puberdade Precoce Central (Modificado de Olshan)
Damiani D. Diagnóstico Laboratorial da Puberdade Precoce. Arq Bras Endocrinol Metab, 2002; 46(1):85-90
Outros Distúrbios do Sistema Nervoso Central
Hamartoma hipotalâmico do túber cinereum
Encefalite
Abscesso Cerebral
Granuloma tuberculoso
Sarcoidose
Infecção congênita (Toxoplasmose, Rubéola)
Trauma de crânio
Lesões vasculares
Irradiação craniana
Neurofibromatose tipo I (freqüentemente
associada a glioma óptico)
Etiologia da Puberdade Precoce Central (Modificado de Olshan
(continuação))
Damiani D. Diagnóstico Laboratorial da Puberdade Precoce. Arq Bras Endocrinol Metab, 2002; 46(1):85-90
1818º
Puberdade precocediagnóstico
É clínico !!!!!!!
Baseado em:
dados populacionais que nos permitem estabelecer limites de normalidade.
Dados necessariamente imprecisos já que se trata de
fenômeno biológico e não matemático
1919º
Puberdade precoce diagnóstico
Avaliação dos caracteres sexuais secundários • telarca • pubarca
comparando-os aos critérios de Tanner
Estadiamento de:pelos, mamas, avaliação da genitália externa (clitóris),sinais de androgenização, de acordo com os critérios de
Tanner.
Estabelecer curvas de crescimento, se possível
com dados obtidos pelo pediatra
2020º
Puberdade precoce diagnóstico
Exames complementares
Citologia vaginal, com índice de Frost
Radiografia de punho esquerdo (idade óssea).
TSH se idade óssea retardada.
Ultrassonografia pélvica e adrenal.
22/nº
Puberdade precoce diagnóstico
Avaliação hormonal básica:
PP isossexual
LH e FSH
PP Heterossexual • testosterona, • androstenediona, • DHEA-S,• 170H-progesterona
23/nº
Puberdade precoce diagnóstico
TC de crânio e sela túrcica nos casos de suspeita de puberdade precoce verdadeira.
Estudo do esqueleto (nos casos suspeitos da S. McCuneAlbright).
Teste do GnRH:
ministração de 100 mg GnRH / EV.
Puberdade precoce verdadeira aumento predominante do LH em relação ao FSH
aumento de 200% ou mais em relação aos valores basais, ou
incremento absoluto maior que 15 mUI/ml (radioimunoensaio), ou
maior que 6,9 mUI/ml (imunofluorimétrico) 24/nº
Puberdade precoce diagnóstico
considerar: • idade, • Velocidade de crescimento, • idade óssea avançada e • aspectos psicossociais.
2525º
Puberdade precoce tratamento
considerar Tratamento etiológico sempre que possível.
Diagnóstico e tratamento das doenças sistêmicas
Interromper o processo de desenvolvimento da PP.
Diminuir os sinais de precocidade
Garantir estatura final máxima
Diminuir o impacto emocional, social e reprodutivo .2626º
Puberdade precoce tratamento
O que usar?
Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 50mg IM/ mês
ou 10 mg VO / dia
Acetato de ciproterona 50 mg VO / dia • • na puberdade heterossexual.
2727º
Puberdade precoce tratamento
Até quando ?
Até que ocorra a fusão das epífises ósseas,
ou
Até a paciente atingir a idade adequada para a puberdade.
2828º
Puberdade precoce tratamento
Apoio psicoterapêutico
qualquer que seja a causa, direcionado
à paciente e à família é imprescindível.
A questão da prematuridade reprodutiva deve ser
cuidadosamente observada, e a menina
e os familiares devem ser orientados
quanto a esta possibilidade.
O abuso sexual é mais freqüente nessas pacientes2929º
Puberdade precoce tratamento
30/nº
Puberdade precoce tratamento