Pulmón y VIH PCP y otras entidades

Interno S. Matías CancinoDr. Mauricio Salinas

Pneumocystis Carinii Pneumocystis JiroveciiHost – Specific !!

PCP = Pneumo Cystis Pneumonia !!!NO Pneumocystis Carinii Pneumonia!

Pneumocystis jirovecii

• Organismo Ubicuo, aún así NO CULTIVABLE• Tropismo casi exclusivo pulmonar • Teorías de colonización, transmisión e infección.

• Reactivación de colonización latente o nueva infección?

Factores de Riesgo

• Infección por VIH – CD4 < 200 cel/ml• Inmunodeficiencias primarias• Cáncer hematológico• Tumores sólidos• Algunas Mesenquimopatías• Transplante órgano sólido• Transplante Médula Ósea• Corticoides!

Clínica

VIH vs No VIH

VIH: cuadro subagudo de disnea progresiva, tos no productiva y

estado subfebril.

No-VIH: Agudo, disnea importante, fiebre, calofríos y

necesidad ventilación mecánica.

CRITERIO DE GRAVEDAD!!• PaO2 < 70mmHg y/o• Gradiente Aa de O2 > 35

Radiología

No específica, diferentes grados de infiltrado pulmonar bilateral

Hombre 71 con PCP con Linfoma celulas B en R-CHOP

Infiltrado en Vidrio esmerilado bilateral con engrosamiento intra e inter lobularHallazgo típico

Infiltrado pulmonar difuso en vidrio esmerilado con múltiples quistes en un hombre de 53 años con PCP y VIH recién diagnosticadoHallazgo menos común

Diagnóstico

• Sospecha clínica dentro contexto• Técnicas Inmunofluorecencia• Gold Standard, visualización directa del

organismo en secreción bronquial.– LBA > esputo inducido

• NO CULTIVABLE!

Correlación Clinica!!Dificultad en discriminar entre la colonización y la infección!

Tratamiento

Presentaciones de Cotrimoxazol

• Comprimidos Simple - Ampollas– 80 mg Trimetoprim + 400 sulfametoxazol

• Comprimido Forte – 160 mg TMP + 800 mg SMX

X 21 días

Si PaO2 < 70mmHg y/o Gradiente Aa de O2 > 35 CRITERIO DE GRAVEDAD!!Prednisona!! 30 minutos antes de cotrimoxazol o bien simultáneamente

40 mg x 2v día x 5 dias / después 40mg al día x6 d/ después 20 mg por 12 d.

X 21 dias

Para Practicar…

• Paciente 85 Kg– 15 mg TMP x 85 kg

• 1275 mg en el día

– Comp. Forte traen 160 TMP• 1275/160= 8 ampollas en el día.

• En la hoja de terapia:– 2 Comp. Cotrimoxazol FORTE cada 6 horas.– 4 ampollas cotrimoxazol en 6 horas

• Paciente de 70 kg– 70kg x 15 mg TMT

=1050 mg en el día

• 1050 mg / 160 TMP lo que trae C.Forte =6,5 Forte en en el día. (o 13 ampollas)

• En la hoja de terapia:– 2 Comp. Cotrimoxazol Forte cada 8 horas. En

Noche 3 comprimidos. – 4 ampollas AM- 4 ampollas tarde- 5 Amp. Noche

Profilaxis

• Paciente VIH (+) con:– CD4 <200 o Candidiasis Orofaríngea.

• Se puede Retirar cuando:– Adecuada respuesta TAR y CD4> 200 por al

menos 3 meses

• Paciente no-VIH– Prednisona 16-20 mg por > 4 semanas

Simple x1-2Forte x1o ampollax1 diario---------------Simple x2Forte x1Ampollax13 veces a la semana

Compromiso Pulmonar en

VIH (+)

Infecciosas

Bacterianas Mycobacterias Hongos Virus

No infecciosas

Neoplasias Neumonias intersticiales

NeumoníaBacteriana

Más frecuentes que pob. General

Incidencia disminuye con Cotrimoxazol

profilácticovacunación

Streptococcus Pneumoniae!!AB y respuesta

Expectoración purulenta,

condensación pulmonar.

Nocardia

Rhodococcus equi

Aspergilosis

CD4<50

Pésimo pronóstico.

Condensación / infiltrados

Voriconazol, Itrazonazol,

Anfo B

Invasivo vs. De la vía aérea

Criptococosis

Meningitis en SIDA

Compromiso respiratorio

y SNC

Opacidades intersticiales

difusas

Dg: aislamiento.

LBA, Bx, punción.

Rx+ Ag sangre. AnfoBFlucona

zoEn 3 fasesl

Neoplasias en VIH

Kaposi

LNH

• Neo maligna más frecuente asociada• Compromiso pulmonar aislado inhabitual• Parénquima, via aérea, pleura, ganglios• Tos, disnea, hemoptisis, dolor, fiebre• Compromiso Pleural!! • Exudado-hemático• Engrosamiento conectivo

peribroncovascular• 2-10 meses sobrevida con compromiso

pulmonar • TAR y pleurodesis en derrames difíciles

• 2da neo maligna en VIH(+)• x 60 probabilidad respecto pob. General• Rara vez el pulmón es el único órgano• Derrame pero sin compromiso respiratorio• Existe variedad de linfoma de serosas• Bx. Transbronquial es Dg.• Quimioterapia

Facts

• Pneumocystis es la causa más frecuente de Neumonía por un patógeno oportunista en VIH(+)

• El cotrimoxazol ofrece la mejor profilaxis primaria y secundaria para la neumonia por Pneumocystis. Además previene la toxoplasmosis y las Neumonias Bacterianas

• Pneumococo ES el patógeno principal en la mayoría de los casos

• CD4 definen conducta y tienen valor predictivo

Y considerarRecuento CD4