QUIMIOTERAPIA ANTIMICROBIANAUnidad III

Bases microbiológicas de la terapéutica antimicrobiana.

Empleo clínico de los antibióticos:Selección de los antibióticosLa selección racional de los antimicrobianosdepende de lo siguiente:Diagnóstico:Debe establecerse un diagnóstico etiológicoEspecífico. Casi siempre se logra con base deimpresión clínica

Así, en la neumonía lobar clásica o en la infección aguda del aparato urinario, la interrelación entre el cuadro clínico y el agente causal es lo bastante constante como para permitir seleccionar el antibiótico adecuado sólo con base en la impresión clínica. Sin embargo, incluso estos casos y como salvaguarda contra una muestra representativa para estudio bacteriológico antes de iniciar la administración de antimicrobianos.

En la mayor parte de las infecciones la interrelación entre el agente causal y el cuadro clínico no es constante. Por tanto, es importante obtener muestras apropiadas para la identificación bacteriológica del agente causal. Tan pronto como se han recolectado dichas muestras, se puede iniciar la quimioterapia con base en la mejor conjetura. Una vez identificado el agente causal por procedimiento de laboratorio, la quimioterapia inicial puede modificarse según se requiera.

La mejor conjetura de un microorganismo se basa en las siguientes consideraciones entre otras: 1. sitio de la infección por ej. Neumonía, infección del aparato urinario. 2. edad del paciente (por ej. Meningitis: neonatal, niño de corta edad, adulto) 3. lugar donde se contrajo la infección (por ej. Hospital en comparación con la comunidad) 5. factores pre disponentes del huésped (inmunodeficiencia, cortico esteroides, trasplantes, quimioterapia).

Cuando se conoce el agente causal de una infección clínica, es posible seleccionar el fármaco adecuado con base en la experiencia clínica actual. Otras veces, es necesario practicar pruebas de laboratorio de susceptibilidad a los antibióticos.

Pruebas de susceptibilidad: Las pruebas de laboratorio para

susceptibilidad a los antibióticos están indicadas en las siguientes circunstancias.

1. Cuando el microorganismo aislado es un tipo frecuentemente resistente a los antimicrobianos. (por ej. Bacterias entéricas gram negativas).

2. cuando es probable que el proceso infeccioso sea mortal a menos que sea tratado en forma especifica (por ej: septicemia, meningitis) 3) ciertas infecciones donde la erradicación de los microorganismos infecciosos requiere el empleo de fármacos rápidamente bactericidas y bacteriostáticos.

Peligro del uso indiscriminado: Las siguientes precauciones son dignas de

considerar antes de indicar la administración de los antibioticos:

1. La sensibilización de una vasta población, que resulta en hipersensibilidad, anafilaxia, erupciones, fiebre, trastornos hematológicos, hepatitis colestática y a veces enfermedades del colágeno vascular.

2. Los cambios en la flora normal del cuerpo y la subsecuente supe infección causada por el excesivo desarrollo de microorganismos resistentes a fármacos.

3. El enmascaramiento de la infección grave sin erradicarla. Por ej: las manifestaciones clínicas de un absceso se pueden suprimirse en tanto el proceso infeccioso continúa.

4. La toxicidad directa del fármaco (por ej. Granulocitopenia o trombocitopenia con las cefalosporinas y las penicilinas, daño renal o lesión del nervio auditivo causado por los amino glucósidos.

5. El desarrollo de la resistencia a los fármacos en la población microbiana, en particular por eliminación de los microorganismos susceptibles al fármaco en un ambiente saturado de antibióticos por ej, hospitales y su reemplazo por microorganismos resistentes al fármaco.

Antimicrobianos empleados en combinación: Indicaciones: Las posibles razones para emplear dos o mas

antimicrobianos de manera simultanea en lugar de un solo fármaco son las siguientes:

1. Suministrar el tratamiento inmediato a los pacientes gravemente enfermos y bajo sospecha de padecer infección microbiana aguda. Una buena suposición es considerar los 2 o 3 patógenos más probables y administrar los fármacos contra esos microorganismos.

Retardar el surgimiento de mutantes microbianos resistentes a un fármaco en las infecciones crónicas mediante el empleo de 2 o 3 fármacos que no presenten reacción cruzada.

Tratar infecciones mixtas, en particular las causadas por traumatismos masivos o cuando afectan estructuras vasculares.

Lograr sinergia bactericida o suministrar acción bactericida.

Desventajas: Siempre se debe considerar las siguientes

desventajas del empleo de combinación de antimicrobianos:

1. El médico puede considerar que con el empleo de varios fármacos se hace todo lo posible por el paciente, y esto conduce a descuidar el esfuerzo por establecer un diagnóstico específico. También puede proporcionar un falso sentido de seguridad.

Cuanto mayor el número de fármacos administrados, mayor es la probabilidad de aparición de reacciones a éstos, o que el paciente se sensibilice a ellos.

El costo es innecesariamente mayor. Las combinaciones antimicrobianas

generalmente no logran más que un solo fármaco eficaz.

Muy rara vez se pueden observar antagonismo entre dos fármacos administrados de manera simultanea.

Mecanismos: Cuando dos antimicrobianos actúan de

manera simultanea sobre una población microbiana homogénea el efecto puede ser uno de los siguientes:

1. Indiferente, o sea, la acción combinada no es mayor que la del agente más eficaz utilizando solo.

2. Adición, o sea, la acción combinada equivale la suma de acciones de cada fármaco cuando se utilizan solos.

3. Sinergia: la acción combinada es significativamente mayor que la suma de ambos efectos.

4. Antagonismo: la acción combinada es menor que la del agente más eficaz cuando se emplea solo.

ANTAGONISMO:

Esta limitado con gran precisión por la interrelación tiempo-dosis y por consiguiente es un evento raro en la terapéutica antimicrobiana.

Combinación de dos antimicrobianos en que uno de ellos interfiere con la actividad del otro.

Sinergismo: El sinergismo antimicrobiano puede

presentarse en varias situaciones. Las combinaciones farmacológicas sinérgicas se seleccionan mediante complejos procedimientos de laboratorio.

Dos fármacos pueden bloquear de manera secuencial una vía metabólica.

Un fármaco, como los inhibidores de la pared celular, puede incrementar la entrada de un amino glucósido a la bacteria y por tanto producir efectos sinérgicos.

Un fármaco puede afectar la membrana celular y facilitar la entrada de un segundo fármaco.

Un fármaco puede evitar la inactivación de un segundo fármaco por las enzimas microbianas.

Quimioprofilaxia antimicrobiana: La quimioprofilaxia antiifecciosa implica la

administración de antimicrobianos para prevenir la infección.

Profilaxia en personas de susceptibilidad normal expuestas a un patógeno específico:

En esta categoría se administra un fármaco específico para prevenir una infección específica. Los ejemplos notables son la inyección de penicilina G benzatínica intramusucular una vez cada 3 a 4 semanas para prevenir la reinfección con estreptococo hemolítico del grupo A en los pacientes reumáticos;

Profilaxia en las personas de mayor susceptibilidad:

Ciertas anomalías anatómicas o funcionales predisponen a infecciones graves. Ejemplos:

Cardiopatía Enfermedad del aparato respiratorio Infección recidivante del aparato urinario Infecciones por oportunistas en la

granulocitopenia grave.

Desinfectantes: Los desinfectantes y el antisépticos difieren

de los antimicrobianos activos por vía sistémica por su escasa toxicidad selectiva: son tóxicos para los patógenos microbianos y también para las células del huésped.

Antimicrobianos para administración sistémica:

Penicilinas: Las penicilinas se derivan de hongos del

género Penicillium y se obtienen por extracción de cultivo sumergidos crecidos en un medio especial.

Las penicilinas clínicamente importantes caen en cuatro grupos principales:

Mayor actividad contra microorganismos gram positivos, espiroquetas y algunos otros, pero susceptibles a hidrólisis por β-lactamasa y lábiles a los ácidos.

Resistencia relativa a las β-lactamasas, pero menor actividad contra microorganismos grampositivos e inactivas contra gramnegativos.

Actividad relativamente grande contra microorganismos y gramnegativos pero destruidos por la β-lactamasa.

Estabilidad relativa al ácido gástrico y adecuadas para administrar por vía oral.

Actividad antimicrobiana: La etapa inicial en la acción de la penicilina

es la unión del fármaco a los receptores celulares. Estos receptores son la PBP, al menos algunos de ellos, son enzimas implicadas en las reacciones de transpeptidación, pueden existir de 3 a 6 PBP.

Una vez unida la molécula de la penicilina a los receptores, se inhibe la síntesis de peptidoglucanos conforme se bloquea la transpeptidación. Un evento bactericida final es retirar o inactivar un inhibidor de las enzimas autolíticas en la pared celular.

Puesto que la acción de la penicilina requiere de la síntesis activa de la pared celular, los microorganismos metabólicamente inactivos, los micoplasmas no son susceptibes a estos fármacos.

Resistencia: La resistencia a la penicilina se clasifica en

varias categorías. 1. Producción de β-lactamasas por estafolococos, bacterias gramnegativas, haemophilus, gonococos.

Ausencia de receptores para la penicilina. Falta de activación de las enzimas autolíticas

en la pared celular . Falta de síntesis de peptidoglucanos.

Absorción, distribución y excreción: Después de la administración intramuscular

o intravenosa, la absorción de la mayor parte de las penicilinas es rápida y completa. Luego de la administración oral sólo se absorbe 5 a 30 % de la dosis de casi de todas las penicilinas, según su estabilidad en ácido, enlace a los alimentos, presencia de amortiguadores.

La amoxicilina se absorbe bien. Después de la absorción las penicilinas se distribuyen ampliamente en los tejidos y líquidos corporales.

La mayor parte de las penicilinas se excretan con rapidez por los riñones.

Usos clínicos: La penicilina G es el fármaco de elección en

la mayor parte de las infecciones causadas por streptococos, neumococos, meningococos, espiroquetas.

La infección con estafilococos productores de β-lactamasa es la única indicación para el empleo de penicilinas resistentes a la β-lactamasa, osea nafacilina u oxacilina.

La amoxicilina se absorbe mejor por vía oral en comparación con la ampicilina y produce concentraciones mayores.

Efectos adversos: Las penicilinas muestran toxicidad menos

directa que la mayor parte de los antimicrobianos. Los efectos adversos más graves se deben a la hipersensibilidad

Cefalosporinas: Algunos hongos Cephalosporium producen

sustancias antimicrobianas denominadas cefalosporinas. Son compuestos β-lactámicos con un núcleo de ácido 7-aminocefalosporinico.

Mecanismo de acción de las cefalosporinas es ánalogo al de las penicilinas.

1. Unión a PBP específicas sobre las bacterias que sirven como receptores del fármaco.

2. Inhibición de la síntesis de la pared celular al impedir la transpeptidación de los peptidoglucanos.

3. activación de las enzimas autoliticas en la pared celular que pueden provocar lesiones mortales para las bacterias.

La resistencia a las cefalosporinas se puede atribuir a :

1. Escasa permeación de la bacteria por el fármaco.

2. Falta de PBP para un fármaco específico. 3.Descomposición del fármaco por las β-

lactamasas.. Muchas cefalosporinas se excretan

principalmente por el riñon.

Efectos adversos de las cefalosporinas: Alergia. Toxicidad. Superinfección.

Monobactams: Los monobactams poseen un anillo β-

lactámico monocíclico y son resistentes a la β-lactamasa. Son activos contra los bacilos gramnegativos, pero no contra las bacterias grampositivas o los anaerobios.

Los carbapenems: Son fármacos estructuralmente vinculaos con

los antibióticos β-láctamicos. El imipenem, el primer fármaco de este tipo, muestra buena actividad contra muchos bacilos gramnegativos, microorganismos grampositivos y anaerobios.

El médico competente, antes de dar una�medicina a su paciente, se familiariza no sólocon la enfermedad que desea curar, sinotambién con los hábitos y la constitución delenfermo. Cicerón�