Recentes avanços moleculares e aspectos genético clínicos em síndrome de down

Proibida a reproduçãosem autorização

expressa

Home CopyRightGrupo Editorial Moreira Jr

Assinaturas Normas de Publicação Busca Avançada Fale ConoscoContact Us

Recentes avanços moleculares e aspectos genético-clínicos em síndrome de DownRecent molecular advances and aspects of clinical genetics in Down syndrome

Érika Cristina Pavarino-BertelliDoutora em Genética.

Joice Matos BiselliLicenciada em Ciências Biológicas.

Mariângela Torreglosa RuizMestre em Ciências Biológicas.

Eny Maria Goloni-BertolloDoutora em Genética.

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).Departamento de Biologia Molecular.

Unidade de Pesquisa em Genética e Biologia Molecular (UPGEM).Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 - Bloco U-6

CEP: 15090-000 - São José do Rio Preto - SPTel.: (17) 3201-5700 - ramal 5811

Fax: (17) 3201-5708.

Recebido para publicação em 05/2005.Aceito em 06/2005.

© Copyright Moreira Jr. Editora.Todos os direitos reservados.

Unitermos: trissomia do 21, síndrome de Down, rastreamento pré-natal, aconselhamento genético, não disjunção cromossômica.

Unterms: trisomy 21, Down syndrome, neonatal screening, genetic counseling, genetic nondisjunction.

SumárioEmbora os fatores etiológicos da síndrome de Down ainda não estejam totalmente esclarecidos, a associação entre idade maternaavançada e trissomia é o fator mais importante nas doenças cromossômicas humanas. Genes envolvidos no metabolismo do folatotêm sido alvos de investigação, já que participam do processo de metilação do DNA que influencia na segregação cromossômica. Emrelação ao fenótipo, genes presentes no cromossomo 21 já foram relacionados com as características clínicas da síndrome. Odiagnóstico pré-natal é a forma eficaz de detectá-la precocemente e o aconselhamento genético é importante para fornecer osriscos de recorrência, as opções da medicina e apoio psicoterapêutico.

O artigo proporciona uma visão geral dos aspectos genético-clínicos da síndrome de Down e apresenta os avanços molecularesrelacionados à sua expressão fenotípica e a não disjunção cromossômica, destacando a importância do aconselhamento genético ediagnóstico pré-natal.

SumaryAlthough etiological factors of Down syndrome are not totally understood yet, the association between advanced maternal age andtrisomy is the most important factor in human chromosomal diseases. Genes involved in the folate metabolism have been theobject of investigation, because they participate in the DNA methylation process that influences chromosomal segregation.Additionally, genes in chromosome 21 have already been associated to the clinical characteristics of the phenotype. Prenataldiagnosis is an efficient method of early detection and genetic counseling is important to discuss the risk of recurrence and medicaloptions and to give psychotherapeutic support.

This article provides an overview of the aspects of clinical genetics of Down syndrome and presents the recent molecular advancesin respect to its phenotypic expression and non-chromosomal disjunction, stressing the importance of genetic counseling andprenatal diagnosis.

Numeração de páginas na revista impressa: 401 à 408

Resumo

Embora os fatores etiológicos da síndrome de Down ainda não estejam totalmente esclarecidos, a associação entre idade maternaavançada e trissomia é o fator mais importante nas doenças cromossômicas humanas. Genes envolvidos no metabolismo do folatotêm sido alvos de investigação, já que participam do processo de metilação do DNA que influencia na segregação cromossômica. Emrelação ao fenótipo, genes presentes no cromossomo 21 já foram relacionados com as características clínicas da síndrome. Odiagnóstico pré-natal é a forma eficaz de detectá-la precocemente e o aconselhamento genético é importante para fornecer osriscos de recorrência, as opções da medicina e apoio psicoterapêutico.

O artigo proporciona uma visão geral dos aspectos genético-clínicos da síndrome de Down e apresenta os avanços molecularesrelacionados à sua expressão fenotípica e a não disjunção cromossômica, destacando a importância do aconselhamento genético ediagnóstico pré-natal.

Aspectos clínicos

A síndrome de Down (SD), descrita em 1866, pelo médico britânico Jonh Langdon Down, é uma doença genética complexa comprevalência populacional média de 1:700 recém-nascidos. Apresenta uma combinação particular de características fenotípicas eatraso do desenvolvimento neuropsicomotor. O comprometimento intelectual é uma característica observada em todos os casos e osaspectos clínicos mais freqüentes incluem hipotonia muscular (99%), fissura palpebral oblíqua (90%), microcefalia (85%), occipitalachatado (80%), hiperextensão articular (80%), mãos largas com dedos curtos (70%), baixa estatura (60%), clinodactilia doquinto dedo (50%), epicanto (40%), orelhas de implantação baixa (50%), prega palmar única (40%), instabilidade atlanto-axial(15%) e instabilidade rótulo-femural (10%)(1). Em média, 40% a 60% das crianças com a síndrome apresentam cardiopatiascongênitas, tais como comunicação interventricular, comunicação interatrial, tetralogia de Fallot, persistência do canal arterial edefeito do septo atrioventricular(2,3). Malformações no trato gastrointestinal, como estenose duodenal, ocorrem com menorfreqüência(4). Observa-se também problemas oftalmológicos, como erros de refração (35% a 76%), estrabismo (27% a 57%),nistagmo (20%), entre outros. Cerca de 38% a 78% dos casos com SD apresentam perda auditiva, que pode ser condutiva,sensorial ou mista. Disfunção da tireóide, particularmente o hipotireoidismo, anomalias gengivais e periodontais e hipogonadismosão mais freqüentes em indivíduos com a SD do que na população geral(5). Crianças com SD podem estar predispostas à obstruçãodas vias aéreas superiores em virtude da hipoplasia da face e de estruturas hipofaringeanas e da hipotonia generalizada(6). Odesenvolvimento das características sexuais secundárias na SD é similar a de outros adolescentes. A ovogênese fetal das mulherescom a síndrome parece ser normal e, portanto, elas possuem capacidade de reprodução. Por outro lado, os homens têm acapacidade reprodutiva diminuída, mostrando histologia testicular compatível com oligospermia. Além disso, o hipogonadismo é umadas características freqüentemente observadas nesses indivíduos(7).

Outros aspectos clínicos importantes da SD incluem deficiência imunológica, risco aumentado para leucemias específicas(8) emanifestação precoce da doença de Alzheimer(9).

Aspectos citogenéticos e moleculares

Moreira Jr Editora | RBM Revista Brasileira de Medicina http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=3093&fase=imprime

1 de 6 19/06/2014 23:03

A SD pode resultar de três fundamentais tipos de anormalidades cromossômicas: trissomia simples, representada pela presença deuma cópia extra do cromossomo 21, decorrente da não disjunção meiótica, que está presente em 95% dos casos; translocação, comocorrência de 4%, resultante da segregação não balanceada de uma translocação envolvendo principalmente os cromossomos 14 e21 e mosaicismo, presente em 1% dos casos, caracterizado por pelo menos duas populações de células diferentes no mesmoindivíduo (um percentual de células com 46 cromossomos e outro percentual com 47 cromossomos)(10).

Embora os fatores etiológicos da SD ainda não estejam totalmente esclarecidos, a associação entre a idade materna avançada e atrissomia é o fator mais importante nas doenças cromossômicas humanas. Entre mulheres com 25 anos de idade, aproximadamente2% de todas as gestações são trissômicas; naquelas com 36 anos este valor aumenta para 10% e na idade de 42 anos é superior a33%(11). A média da idade materna é mais elevada nos casos de trissomia simples do que naqueles de translocação(12). Nestesúltimos casos, o cromossomo 21 extra é geralmente decorrente da translocação envolvendo os cromossomos 14 e 21 [t(14;21)],que ocorre antes do crossing-over na meiose I(13). Nos casos de translocação entre os cromossomos 21 [t(21; 21)], o cromossomoanormal é, na maioria das vezes, resultante da duplicação do braço longo do 21 (isocromossomo 21q), resultante de uma falha deseparação das cromátides na meiose II ou das cromátides irmãs no início da mitose(14).

A grande maioria dos casos com trissomia simples do cromossomo 21 é decorrente de não disjunção cromossômica na meiosematerna. Aproximadamente 90% dos casos envolvem um cromossomo adicional materno, cerca de 10% resultam da não disjunçãomeiótica paterna e uma pequena proporção (1,8%) é atribuída a não disjunção mitótica pós-zigótica(15,16).

Estudos utilizando marcadores pericentroméricos para inferir o estágio da meiose em que ocorre a não disjunção mostraram queaproximadamente 70% dos erros maternos ocorrem durante a meiose I, enquanto os outros 30% ocorrem durante a meioseII(15-17).

Interessantemente, as trissomias cromossômicas têm sido associadas a alterações no processo de recombinação genética(crossing-over) que ocorre durante as divisões celulares(18). Warren et al.(19) forneceram a primeira evidência desta associaçãoquando relataram níveis reduzidos de recombinação genética na região cromossômica proximal do cromossomo 21, durante ameiose I, e conseqüente trissomia deste cromossomo. É possível que a ausência de recombinação nesta região estabeleçaconfigurações cromossômicas "vulneráveis" que podem interferir na segregação tanto na meiose I como na meiose II ou,possivelmente, nas duas divisões(15,17). Assim, um modelo de dois eventos para a não disjunção cromossômica foi proposto, emque o primeiro passo, que envolve a redução da recombinação genética durante a meiose I, estabeleceria configuraçõescromossômicas suscetíveis à não disjunção. Nas mulheres a meiose I, e conseqüentemente este evento, ocorre na fase fetal. Osegundo, dependente da idade, compreenderia o processamento anormal destas configurações levando à não disjunçãocromossômica em decorrência da degradação do processo meiótico (falha em componentes das fibras do fuso, em proteínas decoesão das cromátides irmãs ou em proteínas de controle checkpoints) associado à idade materna avançada(18).

Stein et al.(20) também propuseram a existência de um mecanismo materno intrínseco de triagem de gestações com aneuploidiasque escapam da detecção no estágio pré-zigótico. Segundo estes autores, este processo ocorre durante a primeira divisão mitóticado zigoto e se torna menos eficiente com a idade materna avançada.

Outras hipóteses relacionadas à etiologia da SD já foram levantadas. Considerando que um pequeno número de ovócitosaneuplóides já está presente na linhagem germinativa antes da meiose, decorrentes de não disjunção mitótica durante odesenvolvimento fetal, Zheng e Byers(21) propuseram a existência de um mecanismo que favorece a maturação e utilização deovócitos normais no início da vida reprodutiva preferencialmente aos ovócitos aneuplóides resultantes da não disjunção mitótica.Assim, a freqüência elevada da SD na idade materna avançada resultaria da utilização de uma pequena fração de ovócitosaneuplóides nos estágios avançados da vida reprodutiva, remanescentes da seleção contra a maturação após muitos ciclos.

Em 1992, foi sugerida por Gaulden et al.(22) a hipótese da microcirculação comprometida para explicar a ocorrência deaneuploidias em ovócitos primários e secundários. A hipótese propõe que inicialmente um desequilíbrio hormonal causa umamicrovascularização deficiente ao redor dos folículos maduros e em processo de maturação. A resultante diminuição no tamanhodos capilares perifoliculares reduz o volume de sangue que circula na área, levando a uma oxigenação deficiente e a um aumentoconcomitante de dióxido de carbono e produtos anaeróbicos, como ácido lático, dentro do folículo. Isso provoca diminuição no pH doovócito, que diminui o tamanho do fuso, com deslocamento e não disjunção cromossômica. Isso poderia explicar a ocorrência defilhos com SD em mulheres de qualquer idade(22).

Um modelo proposto por Avramopoulos et al.(23), em 1996, examinou um possível papel dos alelos da apoliproteína e nodesenvolvimento dos ovócitos, complementando a hipótese de Gaulden(22). Uma alta freqüência de alelos e4 foi identificada emmães jovens com erros na meiose II. As portadoras desse alelo têm uma taxa de colesterol aumentada no plasma, que é fortementeassociado à aterosclerose. Eles sugerem que nessas mães a aterosclerose se desenvolve na microvascularização em torno dosfolículos em amadurecimento, levando a uma deficiência de oxigênio no interior do folículo.

Alguns estudos sugerem que fatores envolvendo genótipos e nutrição podem ser a base da suscetibilidade à não disjunção e,portanto, da trissomia do 21. Há uma ampla evidência de que a hipometilação do DNA está associada com a instabilidadecromossômica e a segregação anormal, e estudos in vivo têm relacionado a hipometilação com a deficiência da ingestão de folato emetil(24,25).

O risco materno para a SD tem sido relacionado ao metabolismo anormal do folato, o que pode ser explicado, em parte, pelaalteração no gene metilenotetraidrofolato- redutase (MTHFR)(25). A enzima MTHFR atua na regulação das reações de metilaçãocelulares (Figura 1), catalisando a conversão do 5,10 metilenotetraidrofolato para 5-metiltetraidrofolato, a principal formacirculante do folato, que é exigida para a remetilação da homocisteína (Hcy) para metionina. Esta reação é importante para asíntese de S-adenosilmetionina (SAM), o maior doador de metil intracelular para reações de metilação do DNA, proteínas e lipídios.Um aumento na Hcy e uma diminuição da proporção de SAM para S-adenosil-homocisteína (SAH), decorrente de alterações no geneMTHFR, têm sido associados à hipometilação do DNA. Assim, a hipometilação do DNA como resultado do metabolismo anormal dofolato poderá aumentar a probabilidade de não disjunção cromossômica(26).

Um polimorfismo no gene MTHFR, a substituição de citosina para timina no nucleotídeo 677 (C677T) que resulta na alteração daalanina por valina, está associado com o aumento da termolabilidade da enzima que leva a uma redução de 50% de sua atividadenormal(27).

Alguns estudos têm mostrado freqüências significantemente maiores do alelo 677T em mães de crianças com SD comparadas àsmães-controle(26,28,29). Além disso, um aumento significante na concentração de Hcy plasmática e citotoxicidade dos linfócitosaumentada ao metotrexato, indicadores do estado funcional do folato, sugerem que o metabolismo do folato é anormal nas mães decrianças com SD(26).

Interessantemente, a elevada prevalência do polimorfismo MTHFR na população e o baixo risco de ocorrência da SD sugerem quesomente a alteração no gene MTHFR não é suficiente para causar a síndrome, que alterações multifatoriais gene-ambiente podemestar envolvidas. Desse modo, interações entre dieta e genótipo ou entre genótipos podem afetar negativamente o metabolismo dofolato e a remetilação da homocisteína para metionina(26). Esta observação poderia explicar a ausência de associação entre opolimorfismo C677T e a SD em outros estudos realizados em diferentes populações, incluindo a francesa e a italiana, em que a altaingestão de folato pode neutralizar o impacto metabólico do polimorfismo(25,30-32).

Atuando também no metabolismo da Hcy, a enzima metionina sintase redutase (MTRR), produzida pelo gene MTRR, catalisa aremetilação da Hcy para metionina (Figura 1). Este gene se apresenta polimórfico no nucleotídeo 66 do DNAc, uma substituição deadenina por guanina (A66G), causando a substituição de uma isoleucina para metionina na proteína(25,31). Este polimorfismotambém tem sido associado ao risco aumentado para a SD, uma vez que a enzima MTRR fornece grupos metil para a metilação doDNA e, segundo Hobbs et al., a presença combinada de MTHFR mutante e mutação homozigota em MTRR aumentam esterisco(25,28).

Uma vez que as enzimas MTHFR e MTRR requerem folato e vitamina B12, respectivamente, para manter a reação da metioninasintase, o impacto metabólico de ambos os polimorfismos é aumentado por baixos níveis de folato ou vitamina B12(28). Aassociação entre os polimorfismos nesses genes e SD sugestiona a possibilidade de que estratégias preventivas relativamentesimples, como suplementação com ácido fólico e vitamina B12, poderiam superar o risco de não disjunção associado a genótipossuscetíveis(18). No entanto, em caso de erros na meiose I, os resultados da suplementação seriam visíveis somente na segundageração, uma vez que estes erros ocorrem no ovário fetal. Diferentemente da meiose I, os possíveis benefícios trazidos pelasuplementação em caso de erros na meiose II seriam perceptíveis já na primeira geração, uma vez que estes erros ocorrem entre otérmino da meiose I e o final da fertilização(18,33).


2 de 6 19/06/2014 23:03

Figura 1 - Atuação das enzimas MTHFR e MTRR no metabolismo do folato (Hobbs et al.(28), com modificações).

Desde 1992, a suplementação de 0,4 mg de ácido fólico diários é recomendada para mulheres no período periconcepcional pararedução do risco de defeitos do tubo neural na prole(34). Estudo realizado por Wald et al.(35) demonstrou que dosagens maiorespoderiam conferir um benefício mais amplo na redução deste risco, atingindo 85% quando utilizados 5 mg diários comparado a umaredução de 36% com a suplementação de 0,4 mg/dia. Em famílias com risco para esta malformação foi evidenciada freqüênciaelevada de casos com SD e vice-versa(36). Segundo estes autores(36), é provável que 5 mg de ácido fólico diários sejam, então,necessários para a redução do risco da ocorrência da SD. Além disso, foi demonstrado que a instabilidade genômica é minimizadaquando valores de folato plasmático estão acima de 34 nmol/L e de Hcy menores que 7,5 mmol/L, concentrações estas atingidassomente com ingestão de doses superiores a 0,4 mg de ácido fólico diários(37).

Uma diminuição dos níveis de Hcy plasmática total também foi observada por Liu et al.(38) em pacientes com doença cardiovascularsob suplementação diária com 5 mg de ácido fólico, com duração de oito semanas. No grupo de pacientes que apresentavam ogenótipo CT e naqueles portadores do alelo T (grupo combinado de pacientes que apresentavam os genótipos TT e CT) para opolimorfismo C677T no gene MTHFR, a redução dos níveis de Hcy foi significante, o que sugere que este polimorfismo pode estarenvolvido na diminuição dos níveis de Hcy plasmática como efeito da suplementação com altas doses de ácido fólico.

Vale salientar que o governo federal brasileiro aprovou, em 2002, a fortificação da farinha de trigo e de milho com ácido fólico eferro. Cada 100 g de farinha de milho e de trigo deve conter 150 mg de ácido fólico e 4,2 mg de ferro(39).

*Nomenclatura dos genes em inglês (www.ncbi.nlm.nih.gov/LocusLink).

Genes do cromossomo 21

O cromossomo 21 representa cerca de 1% a 1,5% do genoma humano(40). Desde a descoberta, em 1959, de que a SD ocorredevido a três cópias do cromossomo 21(41), cerca de 20 loci foram mapeados no braço longo deste cromossomo e a estrutura docromossomo e o conteúdo dos genes têm sido intensamente investigados. No ano de 2000, Hattori et al.(40) descreveram aseqüência deste cromossomo e foram identificados 225 genes (127 conhecidos e 98 preditos) e 59 pseudogenes. O conteúdo degenes do cromossomo 21 está agora estimado em 329, incluindo 165 genes confirmados experimentalmente, 150 modelos de genesbaseados em bancos de dados de seqüências-alvo expressas (ESTs) e 14 predições computacionais(5).

Considerando que a translocação cromossômica responsável pela SD envolve o braço longo do 21 (21q), é provável que este braçoem excesso caracterize a SD, não havendo, portanto, a necessidade de uma trissomia completa do cromossomo 21 para odesenvolvimento do fenótipo Down(42). O segmento 21q22.2 é referido como região crítica para a SD (DSCR - Down syndromechromosomal region) e contém genes relacionados ao fenótipo da síndrome(43). O braço curto deste cromossomo acrocêntrico(21p) consiste basicamente de uma região organizadora de nucléolo (RON) que contém várias cópias de genes que codificam RNAribossômico e uma região mais proximal contendo seqüências altamente repetitivas. Os poucos genes localizados no 21p nãoparecem ser essenciais para o desenvolvimento normal do indivíduo(44).

A síntese excessiva de múltiplos produtos derivados da expressão elevada de genes presentes no cromossomo 21 é consideradaresponsável pelas características dismórficas e pela patogênese de anormalidades neurológicas, imunológicas, endócrinas ebioquímicas que são características da SD(45).

Dados sobre camundongos transgênicos indicam que somente um grupo de genes pode estar envolvido no fenótipo dasíndrome(46). Embora seja difícil selecionar genes candidatos para esses fenótipos, alguns produtos de genes podem ser maissensíveis ao desequilíbrio na dosagem gênica do que outros(40). O controle bem-sucedido de problemas clínicos e farmacológicos depacientes com SD é o maior desafio médico e depende do entendimento do metabolismo desbalanceado induzido pela expressãoelevada desses genes que constituem o cromossomo 21(45).

Dentre os genes presentes no 21q, podem ser destacados alguns descritos na literatura e relacionados com vários fenótipos dasíndrome, a maioria deles exercendo influência na estrutura ou função do sistema nervoso central. Diversos estudos sugerem quepelo menos 15 desses genes podem ter um papel na neuropatogênese da síndrome, além de outros envolvidos nas cardiopatias, taiscomo o gene DSCAM (Down syndrome cell adhesion molecule) e o SH3BGR (SH3 domain binding glutamic acid-rich protein)(48,56)(Tabela 1).

Aconselhamento genético e diagnóstico pré-natal

O aconselhamento genético pode ser definido como um processo de comunicação sobre o risco de recorrência familial de anomaliasgenéticas, com a finalidade de fornecer a indivíduos ou famílias ampla compreensão de todas as implicações relacionadas à doençagenética em discussão, as opções que a medicina atual oferece para a terapêutica ou para a diminuição dos riscos de ocorrência ourecorrência da doença, isso é, para a sua profilaxia e apoio psicoterapêutico(57).

Para que o aconselhamento genético seja preciso se deve determinar, em cada paciente, se a SD ocorre devido à presença de trêscromossomos livres (trissomia simples) ou de dois livres e um translocado (translocação). A trissomia simples geralmente não serepete nos outros filhos do casal, enquanto a translocação pode ser recorrente. O exame citogenético (cariótipo) é fundamentalpara orientar o aconselhamento genético, pois o risco de recorrência difere muito nos dois casos(1).

Para estabelecer o risco de recorrência da SD é muito importante conhecer o cariótipo dos pais do indivíduo afetado, pois se umdeles possuir uma translocação, a probabilidade de ter outro filho com SD é de 20% a 25%, desde que não seja portador detranslocação equilibrada 21/21, já que neste caso o risco de recorrência seria de 100%(1). O risco de recorrência para pais de umacriança com trissomia simples do cromossomo 21 terem um filho subseqüente com essa alteração cromossômica é similar ao da


3 de 6 19/06/2014 23:03

população da sua faixa etária(57), já que esta é geralmente causada por não disjunção meiótica, um acidente que ocorre naformação do gameta, e o mais provável é que não se repita em outros filhos do mesmo casal(1).

Em relação à expectativa de vida, houve um aumento acentuado para pacientes com SD devido ao arsenal terapêutico atualmente àdisposição dos médicos. Na década de 50, a expectativa de vida para esses pacientes era de 12 a 18 anos. Um estudo feito naAustrália com 1.332 pacientes mostrou que a expectativa de vida foi de 58,6 anos de idade; 25% viveram até os 62,9 anos, e oindivíduo mais velho viveu até os 73 anos idade. A expectativa de vida se mostrou maior para indivíduos do sexo masculino cercade 3,3 anos, uma vez que a prevalência de defeitos cardíacos congênitos é maior no sexo feminino, resultando em morte nosprimeiros anos de vida. No entanto, o avanço nos cuidados cardíacos durante a infância pode diminuir a diferença de sobrevidaentre os gêneros(58).

Existem vários métodos passíveis de se detectar a SD precocemente, através dos exames que fazem parte do diagnóstico pré-natal.Nesse momento já não se pode mais evitar o surgimento de malformações congênitas ou doenças genéticas, mas pode-sedetectá-las precocemente, visando o preparo emocional e psicológico para os pais e familiares e o suporte médico adequado para onascimento e acompanhamento da criança. Além disso, a detecção precoce das malformações permite o tratamento dossinais/sintomas, evitando a evolução das mesmas ou amenizando através de correções cirúrgicas intra-útero as complicações quepor ventura possam ocorrer(59).

Dentre os métodos não invasivos de diagnóstico pré-natal estão os testes de triagem: a translucência nucal(60), o teste triplo (alfa-fetoproteína, gonadotrofina coriônica e estradiol não conjugado)(61) e a ultra-sonografia fetal(62).

A translucência nucal (TN) é a mensuração da prega nucal do feto, ou seja, é a avaliação da espessura do espaço escuro entre apele e o tecido celular subcutâneo que recobre a coluna cervical do feto, feita através de ultra-sonografia(59). O exame é realizadoentre a 11ª e a 14a semana de gestação(62), e indica sinais de anormalidade quando a medida da prega nucal se encontra igual ouacima de 2,5 mm. Quanto maior a medida da TN, maior é a probabilidade de ocorrência de uma cromossomopatia(57). Entretanto,havendo sinais de anormalidade, exames complementares são necessários, uma vez que a translucência nucal aumentada éconsiderada um exame de triagem e é também associada a outras síndromes, como a síndrome de Edwards (trissomia do 18) e asíndrome de Patau (trissomia do 13)(62,59).

Outro método de triagem, o teste triplo, é a mensuração das concentrações de alfa-fetoproteína (AFP), gonagotrofina coriônica(b-hCG) e estradiol não conjugado (uE3) no soro materno. Níveis elevados de b-hCG, assim como baixos níveis de AFP e uE3,sugerem SD no feto(63), sendo que os valores devem ser relacionados ao tempo de gestação(57). O teste é realizado entre 15 e 20semanas de gestação e detecta cerca de 65% das gestações com SD. São considerados fetos de risco para SD aqueles que naanálise do soro materno mostrarem valores de AFP menores que 0,5 MoM (múltiplos da mediana), de uE3 menores que 2,5 MoM ede b-hCG maiores que 2,0 MoM(57).

A inibina-A (INH-A) é usada como um marcador adicional para rastreamento de gestações de fetos com SD(63), havendo umaumento em sua produção pelos trofoblastos da placenta(64). Este teste ainda não é realizado no Brasil e, com a dosagem de AFP,b-hCG e uE3, constitui o teste quádruplo(63).A mensuração dos níveis da proteína PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A) também é utilizada como teste de triagem deaneuploidias(65,57), uma vez que os níveis de PAPP-A são mais baixos em gestações de bebês com SD(66). A combinação damedida da TN, PAPP-A e b-hCG livre no primeiro trimestre gestacional pode detectar 86% das gestações afetadas com um índice defalso-positivo de 5%(65).

A ultra-sonografia fetal é também considerada um método de triagem para a SD. Qualquer alteração no desenvolvimento dosórgãos ou estruturas é facilmente visualizada(57). As anomalias mais comumente detectadas na SD são, além da translucêncianucal aumentada, ausência de visualização do osso nasal, intestino ecogênico, fêmur e úmero reduzidos, defeitos cardíacos epielectasia renal(67,68,65). Em estudo realizado com 187 mulheres entre a 9a e 28a semana de gestação de fetos com a SD, asensitividade da ultra-sonografia para detecção da síndrome mostrou ser de 24,1% antes da 13a semana e de 42,6% entre a 14a e23a semana de gestação(67).

Um resultado suspeito em qualquer dos marcadores citados implica necessariamente na análise genética do feto, a única forma dediagnóstico de certeza. Os métodos para obtenção de células fetais para análise variam de acordo com a idade de gestação(59).Entre a 10a e a 12a semana de gestação(69) indica-se a biópsia de vilosidade coriônica (BVC), realizada via transabdominal outransvaginal(57), um método invasivo de diagnóstico pré-natal. Este procedimento não é indicado para gestantes que cursem comhemorragias ou equimoses(59). O risco de aborto espontâneo após este exame mostrou ser cerca de 2,4%(70).

A partir da 14a semana de gestação, a obtenção de material fetal para diagnóstico pré-natal de anormalidades genéticas é realizadapor meio da amniocentese, método também invasivo. O risco de sérias complicações varia de acordo com o método demonitoramento aplicado à punção. Pode ocorrer perda de líquido amniótico, aborto e amnionite(57). Segundo o Colégio Americanode Ginecologia e Obstetrícia (ACOG)(71), o risco de aborto relacionado ao procedimento é de 1 para cada 200.

Após a 20a semana, a opção para a obtenção de células fetais é a cordocentese, que consiste na retirada de sangue do cordãoumbilical, um método invasivo de relativo baixo risco (1% com profossionais experientes)(57).

Considerando os riscos que acompanham os métodos invasivos de obtenção de células fetais, tais como injúrias no feto, infecção,ruptura de membranas, sangramento e aborto(72,73), a utilização de um método não invasivo poderia ser uma opção. Em estudorecente, Yang et al.(72) utilizaram células vermelhas nucleadas do sangue fetal presentes no sangue periférico materno paradetecção da trissomia do 21. Os casos de SD diagnosticados nesse estudo foram confirmados por amniocentese. Outros estudos jámostraram a eficiência da utilização do sangue materno para detectar trissomias dos cromossomos 18 e 21 e também paradeterminação do sexo(74-77).

A análise genética do feto é realizada geralmente por citogenética convencional, por meio do exame do cariótipo. Entretanto, adisponibilidade de técnicas moleculares, como a hibridização fluorescente in situ (FISH), tem permitido o diagnóstico pré-natal dastrissomias mais freqüentes (21, 13, 18) e das aneuploidias dos cromossomos sexuais de maneira rápida e precisa, com obtenção deresultado entre um e dois dias(78). A técnica de reação em cadeia da polimerase quantitativa fluorescente (QF-PCR), uma variaçãoda PCR convencional utilizada para detecção de doenças monogênicas, também pode ser usada para um diagnóstico rápido deaneuploidias. Estudo recente mostrou que esta técnica apresenta 95,4% de sensitividade, 100% de especificidade, 99,5% deeficiência e é menos laboriosa que a técnica de FISH, consumindo menos tempo, sendo que alguns resultados foram obtidos em oitohoras. Resultados falso-positivos e falso-negativos foram de 0% e 4,7%, respectivamente(79). As técnicas moleculares permitemainda o diagnóstico pré-implantacional de embriões nos procedimentos de reprodução assistida(80).

Os exames de diagnóstico pré-natal não devem ser oferecidos sem a orientação de um geneticista para explicar ao casal os riscosque os exames oferecem e, principalmente, as implicações dos possíveis resultados(59).

O diagnóstico precoce auxilia casais a se programarem para o tratamento das conseqüências da síndrome diagnosticada, prevenindodanos maiores ou, ainda, a estimulação precoce do portador, visando a sua melhor inserção na sociedade. Isso é feito com oacompanhamento clínico dos pacientes, visando à detecção de eventuais complicações que fazem parte do quadro clínico dasíndrome(59).

Os cuidados com os paciente com SD transcendem a área médica. A Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) e aFundação Síndrome de Down (FSD) têm desenvolvido trabalhos multidisciplinares com médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos,psicólogos e terapeutas ocupacionais, que desempenham planos terapêuticos por longo período de tempo. Também acompanham ospais dessas crianças, através de apoio psicoterapêutico e esclarecimentos contínuos(81).

Segundo levantamento realizado pelo nosso grupo, o Serviço de Genética do Hospital de Base de São José do Rio Preto atende emmédia dois casos novos/mês de síndrome de Down, mostrando que este Serviço atende pacientes provenientes de outras regiões.Foram também levantados 55 prontuários de alunos da APAE de São José do Rio Preto com a síndrome de Down. Aliada à demandado Serviço, a Equipe Ding-Down* se dedica à divulgação da síndrome e ao acompanhamento dos pacientes desde o nascimento,bem como ao incentivo de pesquisas que possibilitem melhores condições de vida e novos caminhos terapêuticos para os indivíduoscom SD.

Considerações finais

O avanço das técnicas de biologia molecular e o seqüenciamento do cromossomo 21 permitem relacionar os genes contidos nocromossomo 21 com as características fenotípicas da SD. O conhecimento das bases moleculares desta síndrome auxiliará nomonitoramento, prevenção, vigilância e tratamento de conseqüentes doenças, possibilitando uma melhora na qualidade de vida deseus portadores. Além disso, o conhecimento da etiologia da síndrome permitirá uma atuação a partir da prevenção primária.

* Grupo multidisciplinar de profissionais da saúde da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Famerp/Hospital de Base,coordenado pela fonoaudióloga Lana Cristina de Paula Bianchi (lanabianchi @hbase.famerp.br).

Bibliografia

1. Mustacchi Z, Peres S. Genética Baseada em Evidências Síndromes e Heranças. São Paulo: CID Editora, 2000.2. Granzotti JA, Paneto ILC, Amaral FTV, Nunes MA. Incidência de cardiopatias congênitas na síndrome de Down. J Pediatr 1995;71:28-30.3. De Rubens Figueroa, J. , Mangana, B. P., Hach, J. L. P., Jiménez, C. C., Urbina, R. C. Hearth malformations in children with Downsyndrome. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 894-9.4. Levy J. The gastrointestinal tract in Down syndrome. Prog Clin Biol Res. 1991;373:245-56.5. Roizen NJ, Patterson D. Down's syndrome. Lancet 2003; 361:1281-89.


4 de 6 19/06/2014 23:03

6. Levine, O. R., Simpser, M. Alveolar hypoventilation and cor pulmonale associated with chronic airway obstruction in infants withDown síndrome. Clin Pediatr 1982; 21:25-29.7. Mercer ES, Broecker B, Smith EA, Kirsch AJ, Scherz HC, Massad CA. Urological manifestations of Down syndrome. J Urol 2004;171:1250-1253.8. Hasle H, Clemmensen IH, Mikkelsen M. Risks of leukaemia and solid tumours in individuals with Down's syndrome. Lancet 2000;355:165-9.9. Bush A, Beail N. Risk factors for dementia in people with Down syndrome: issues in assessment and diagnosis. Am J Ment Retard2004; 109:83-97.10. Mutton D, Alberman E, Hook EB. Cytogenetic and epidemiological findings in Down syndrome, England and Wales 1989 to 1993.National Down syndrome cytogenetic register and the association of clinical cytogeneticist. J Med Genet 1996; 33:387-394.11. Hassold T, Chiu D. Maternal age specific rates of numerical chromosome abnormalities with special reference to trisomy. HumGenet 1985; 70: 11-17.12. Mokhtar MM, Abd el-Aziz AM, Nazmy NA, Mahrous HS. Cytogenetic profile of Down syndrome in Alexandria, Egypt. EastMediterr Health J 2003; 9: 37-44.13. Shaffer LG, Jackson-Cook CK, Meyer JM, Brown JA, Spence JE. Paternal origin determination in thirty de novo Robertsoniantranslocations. Am J Med Genet 1992; 43: 957-963.14. Shaffer LG, Jackson-Cook CK, Meyer JM, Brown JA, Spence JE. A molecular genetic approach to the identification ofisochromosomes of chromosome 21. Hum Genet 1991; 86:375-382.15. Sherman SL, Takaesu N, Freeman SB, Grantham M, Phillips C, Blackston RD, et al. Trisomy 21: association between reducedrecombination and nondisjunction. Am J Hum Genet 1991; 49:608-620.16. Lamb N, Freeman S, Savage-Austin A, Pettay D, Taft L, Hersey J, et al. Susceptible chiasmate configurations of chromosome 21predispose to non-disjunction in both maternal MI and MII. Nat Genet 1996; 14:400-405.17. Sherman SL, Pettersen MB, Freeman SB, Hersey J, Pettay D, Taft et al. Non-disjunction of chromosome 21 in maternal meiosisI: evidence for a maternal age dependent mechanism involving reduced recombination. Hum Mol Genet 1994; 2:1529-1535.18. Hassold T, Sherman S. Down syndrome: Genetic recombination and the origin of the extra chromosome 21. Clin Genet 2000;57:95-100.19. Warren AC, Charkravarti A, Wong C, Slawgenhaupt SA, Halloran SL, Watkins PC, et al. Evidence for reduced recombination onthe non-disjoined chromosome 21 in Down syndrome. Science 1987; 237: 652-654.20. Stein Z, Stein W, Susser M. Attrition of trisomies as a maternal screening device. An explanation of the association of trisomy21 with maternal age. Lancet 1986; 8487:994-947.21. Zheng CHJ, Byers B. Oocite selection: a new model for the maternal age dependdence of Down syndrome. Hum Genet 1992;90:1-6.22. Gaulden ME. Maternal age effect: the enigma of Down syndrome and other trissomic conditions. Mutat Res 1992; 296:69-88.23. Avramopoulos D, Mikkelsen M, Vassilopoulos D, Grigoriadou M, Pettersen MB. Apolipoprotein e allele distribution in parents ofDown's syndrome children. Lancet 1996; 347: 862-5.24. Christman JK, Sheikhnejad G, Dizik M, Abileah S, Wainfan E. Reversibility of changes in nucleic acid methylation and geneexpression induced in rat liver by severe dietary methyl deficiency. Carcinogenesis 1993; 14:551-7.25. Sheth JJ, Sheth FJ. Gene polymorphism and folate metabolism: a maternal risk factor for Down syndrome. Indian Pediatr 2003;40:115-123.26. James SJ, Pogribna M, Pogribny IP, Melnyk S, Hine RJ, Gibson JB, et al. Abnormal folate metabolism and mutation in themethylenetetrahydrofolate reductase gene may be maternal risk factors for Down syndrome. Am J Clin Nutr 1999; 70:495-501.27. Sunder-Plassmann G, Floth A, Födinger M, 2000. Hyperhomocysteinemia in organ transplantation. Current Opinion in Urology,10:87-94.28. Hobbs CA, Sherman SL, Yi P, Hopkins SE, Torls CP, Hine RJ, et al. Polymorphisms in genes involved in folate metabolism asmaternal risk factors for Down syndrome. Am J Hum Genet 2000; 67:623-630.29. Grillo LBN, Acácio GL, Barini R, Jr Pinto W, Bertuzzo CS. Mutations in the methylene-tetrahydrofolate reductase gene and Downsyndrome. Cad Saúde Pública 2002; 18:1795-1797.30. Chadefaux-Vekemans B, Coudé M, Muller F, Oury JF, Chabli A, Jais JP, et al. Methylenetetrahydrofolate reductasepolymorphism in etiology of Down syndrome. Int Ped Res Found 2002; 51:766-7.31. O'Leary VB, Parle-McDermott A, Mohillo AM, Kirke PN, Jonson Z, Conley M, et al. MTRR and MTHFR polymorphism: link to Downsyndrome? Am J Med Genet 2002; 107:151-155.32. Stuppia L, Gatta V, Gaspari AR, Antonucci I, Morizio E, Calabrese G, et al. C677T mutation in the 5,10-MTHFR gene and risk ofDown syndrome in Italy. Eur J Hum Genet 2002; 10:388-390.33. Ray JG, Meier C, Vermeulen MJ, Cole DEC, Wyatt PR. Prevalence of trisomy 21 following folic acid food fortification. Am J MedGenet 2003; 120:309-313.34. Centers for Disease Control. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and otherneural tube defects. MMWR 1992;41:1-7.35. Wald NJ, Law MR, Morris JK, Wald DS. Quantifying the effect of folic acid. Lancet 2001; 358:2069-73.36. Barkai G, Arbuzova S, Berkenstadt M, Heifetz S, Cuckle H. Frequency of Down's syndrome and neural-tube defects in the samefamily. The Lancet 2003; 361:1331-1335.37. Fenech M. Recommended dietary allowances (RDAs) for genomic stability. Mutat Res 2001; 480-481:51-54.38. Liu CS, Chiang HC, Chen HW. Methylenetetrahydroefolate reductase polymorphism determines the plasma homocysteine-lowering effect of large-dose folic acid supplementation in pacients with cardiovascular disease. Nutrition 2004; 20:974-978.39. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002.Aprova o Regulamento Técnico para a fortificação das farinhas de trigo e das farinhas de milho com ferro e ácido fólico. D. O. U.Diário Oficial da União; Poder Executivo. Brasilia, 18 dez. 2002. Disponível em URL: http://e-legis. bvs.br/leisref/public/search.php.Acessado em 2005 (Mar 14).40. Hattori M, Fujiyama A, Taylor TD, Watanabe H, Yada T, Park HS, et al. The DNA sequence or human chromosome 21. Nature2000; 405:311-9.41. Lejune J, Gautier M, Turpin R. Etude des chromosomes somatique des neuf enfants mongoliens. CR Acad Sci Paris 1959;248:1771-1722.42. Vigo CAG. Estudo citogenético-clínico da trissomia parcial do cromossomo 21 [tese]. São Paulo (SP): Universidade Federal deSão Paulo - Escola Paulista de Medicina, 1997.43. Korenberg JR, Kawashima H, Pulsi S, Ikeuchi T, Ogazawara N, Yamamoto K, et al. Molecular definition of a region ofchromosome 21 that causes features of the Down syndrome phenotype. Am J Hum Genet 1990; 47:236-46.44. Capone GT. Down syndrome: advances in molecular biology and the neuroscience. J Dev Behav Pediatr 2001; 22: 40-59.45. Pogribna M, Melnyk S, Pogribny I, Chango A, Yi Ping, James J. Homocysteine metabolism in children with Down syndrome: invitro modulation. Am J Hum Genet 2001; 69:88-95.46. Kola I, Hertzog PJ. Animal models in the study of the biological function of genes on human chromosome 21 and their role inthe pathophysiology of Down syndrome. Hum Mol Genet 1997; 6:1713-1727.47. Cheon MS, Bajo M, Kim SH, Claudio JO, Stewart AK, Patterson D, et al. Protein levels of genes encoded on chromosome 21 infetal Down syndrome brain: Challenging the gene dosage effect hypotesis (Part II). Amino Acids 2003; 24:119-125.48. Saito Y, Oka A, Mizuguchi M, Motonaga K, Mori Y, Becker LE, et al. The developmental and aging changes of Down's syndromecell adhesion molecule expression in normal and Down's syndrome brains. Acta Neuropathol 2000; 100:654-664.49. Busciglio J, Pelsman A, Wong C, Pigino G, yuan M, Mori H, Yankner BA. Altered metabolism of the amyloid beta precursorprotein is associated with mitochondrial dysfunction in Down's syndrome. Neuron 2002; 33:677-688.50. Shapiro LA, Marks A, Whitaker-Azmitia PM. Increased clusterin expression in old but not young adult S100B transgenic mice:evidence of neuropathological aging in a model of Down Syndrome. Brain Research 2004; 1010:17-21.51. Cheon MS, Kim SH, Ovod V, Kopitar Jerela N, Morgan JI, Hatefi Y, et al. Protein levels of genes encoded on chromosome 21 infetal Down syndrome brain: Challenging the gene dosage effect hypotesis (Part III). Amino Acids 2003; 24:127-134.52. Cheon MS, Kim SH, Yaspo ML, Blasi F, Aoki Y, Melen K, et al. Protein levels of genes encoded on chromosome 21 in fetal Downsyndrome brain: Challenging the gene dosage effect hypotesis (Part I). Amino Acids 2003; 24:111-117.53. Higuchi M, Maas S, Single FN, Hartner J, Rozov A, Burnashev N, et al. Point mutation in na AMPA receptor gene rescueslethality in mice deficient in the RNA-editing enzyme ADAR2. Nature 2000; 406:78-81.54. Gulesserian T, Kim SH, Fountiulakis M, Lubec G. Aberrant expression of centractin and capping proteins, integral constituents ofthe dynactin complex in fetal Down syndrome brain. Biochem Biophys Res Commun 2002; 291:62-67.55. Hirayama A, Horikoshi Y, Maeda M, Ito M, Takashima S. Characterization developmental expression of amyloid b40, 42 and 43in patients with Down syndrome. Brain & Development 2003; 25:180-185.56. Sandri C, Di Lisi R, Picard A, Argentini C, Calabria E, Myklak K, et al. Heart morphogenesis is not affected by overexpression ofthe Sh3bgr gene mapping to the Down syndrome heart critical region. Hum Genet 2004;114:517-519.57. Pinto Jr W. Diagnóstico pré-natal. Ciência & Saúde Coletiva 2002; 7:139-157.58. Glasson EJ, Sullivan SG, Hussain R, Petterson BA, Montgomery PD, Bittes AH. The changing survival profile of people withDown's syndrome: implications for genetic counseling. Clin Genet 2002; 62:390-393.59. Apfel MIR, Rosa AAPS, Ferreira VI, Diamant L, Costa RF. Prevenção de malformações Congênitas. Jornal Brasileiro de Medicina2002; 83:36-41.60. Hung JH, Fu CY, Yuan CC, Chen CL, Yang ML, Shu LP, et al. Nuchal translucence incorporated into a one-stage multifactorialscreening model for down syndrome prediction at second-trimester pregnancy. Ultrasound in Med & Biol 2003; 29:1667-74.61. Duric K, Skrablin S, Lesin J, Kalafatic D, Kuvacic I, Suchanek E. Second trimester total human corionic gonadotropin, alpha-fetoprotein and unconjugated estriol in predicting pregnancy complications other than fetal aneuploidy. Eur J Obstet GynecolReprod Biol. 2003; 110:12-15.62. Getz L, Kirkengen AL. Ultrasound screening in pregnancy: advancing technology, soft markers for fetal chromosomalaberrations, and unacknowledged ethical dilemms. Social Science & Medicine 2003; 56:2045-2057.63. Benn PA. Advances in prenatal screening for Down syndrome: I. General principles and second trimester testing. Clin Chim Acta2002; 323:1-16.64. Dalgliesh GL, Aitken DA, Lyall F, Howarson AG, Conner JM. Placental and maternal serum inhibinA and activitin-A levels inDown's syndrome pregnancies. Placenta 2001; 22:227-34.65. Benn PA. Advances in prenatal screening for Down syndrome: II. First trimester testing, integrated testing, and futuredirections. Clin Chim Acta 2002; 324:1-11.66. Wald NJ, Densem JW, George L, Muttukrishna S, Knight PG. Prenatal screening for Down's syndrome using inhibin-A as a serummarker. Prenat Diag 1996; 16: 143-52.67. Rotmensch S, Liberati M, Bronshtein M, Schoenfeld-Dimaio M, Shalev J, Ben-Rafael Z, et al. Prenatal sonographic findings in187 with Down syndrome. Prenat Diag 1997; 17:1001-1009.68. Nyberg DA, Luthy DA, Resta RG, Nyberg BC, Williams MA. Age-adjusted ultrasound risk assement for fetal Down's syndromeduring the second trimester: description of the method and analysis of 142 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:8-14.


5 de 6 19/06/2014 23:03

69. Horowitz DDG, Correia PS. Diagnóstico genético pré-natal. In: Carakushansky G. Doenças genéticas em pediatria. Rio deJaneiro: Editora Guanabara Koogan;, 2001. p. 95-107.70. Yang YH, Park YW, Kim SK, Cho JS, Jeong MJ, Kim HS, et al. Chorionic villus sampling: clinical experience of the initial 750cases. J Obstet Gynaecol Res 1996; 22:143-149.71. American College of Obstetrician and Gynecologists. ACOG Pract Bull May 2001:27.72. Yang YH, Kim SH, Yang ES, Kim SK, Kim IK, Park YW, et al. Prenatal diagnosis of fetal trisomy 21 from maternal peripheralblood. Yonsei Med J 2003; 44: 181-186.73. Nassar AH, Martin D, Gonzales-Quintero VH, Gomez-Marin O, Salman F, Gutierrez A, et al. Genetic amniocentesiscomplications: Is the incidence overrated? Gynecol Obstet Invest 2004; 58:100-104.74. Lo Y, Patel P, Wainscoat J. Prenatal sex determination by DNA amplification from maternal peripherial blood. Lancet 1989;2:1363-1267.75. Price J, Elias S, Wachtel S. Prenatal diagnosis using fetal cells isolated from maternal blood by multiparameter flow cytometry.Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1731-1737.76. Gänshirt-Ahlert D, Borjesson-Stroll R, Burschyk M, Dohr A, Garritsen H, Helmer E, et al. Detection of fetal trissomy 21 and 18from maternal blood using triple gradient and magnetic cell sorting. AJRI 1993; 30:194-201.77. Yang YH, Yoo HS, Kim IK, Kin DU, Lee MH, Kim MS. Prenatal sex determination from maternal peripherial blood using PCR andits clinical application for prenatal genetic diagnosis. Koorean J Obstet Gynecol 1995; 38:370-377.78. Hulten MA, Dhanjal S, Pertl B. Rapid and simple prenatal diagnosis of common chromosome disorders: advantages anddisadvantages of the molecular methods FISH and QF-PCR. Reproduction. 2003; 126:279-97.79. Lee MH, Ryu HM, Kim DJ, Lee BY, Cho EH, Yang JH, et al. Rapid prenatal diagnosis of Down syndrome using quantitativefluorescent PCR in uncultured amniocytes. J Korean Med Sci 2004; 19:341-344.80. Sermon K, Van Steirteghem A, Liebaers I. Preimplantation genetic diagnosis. Lancet 2004; 15; 363:1633-41.81. Valle FC, Alma JM, Oliveira CM, Cangiane LH, Leite GB, Rodovalho L, et al. Síndrome de Down: do diagnóstico aoacompanhamento multidisciplinar. Pediatria Moderna 2001; 37:333-345.


6 de 6 19/06/2014 23:03

Health & Medicine

Recentes avanços moleculares e aspectos genético clínicos em síndrome de down