INTRODUCCION

MATERIALES Y METODOS

RESULTADOS

DISCUSIÓN

El tratamiento quirúrgico de la lesión del ligamento cruzado posterior representa un gran reto por las dificultades técnicas y por los resultados funcionales a largo plazo impredecibles, en los cua-les se nota una laxitud residual; entre las causas se han descrito el debilitamiento y laxitud del injerto por la fricción que sufre en la curva posterior de la tibia en la técnica transtibial (1), to-mando importancia la técnica Inlay en la cual se fija el injerto con un taco óseo en el sitio anató-mico de inserción tibial del LCP con tornillo metálico (2). El Inlay modificado es una alternativa de fijación tibial del injerto en el sitio anatómico en la reconstrucción del ligamento cruzado pos-terior, en la cual se realiza un túnel óseo de longitud parcial posteroanterior con colocación de tornillo de interferencia biodegradable de apertura complementado con fijación hibrida. El objeti-vo del presente estudio fue evaluar los resultados funcionales de los pacientes intervenidos con esta técnica quirúrgica.

RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR: TÉCNICA INLAY MODIFICADA. FUNCIONALIDAD MAYOR A 1 AÑO

Hospital Militar Central

Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá D.C. Colombia

Servicio de Ortopedia Y Traumatología

Dr. Edgar William Afanador Acuña, Dr. Francisco Sánchez Villa, Dr. Diego Sánchez Cruz, Milcíades Ibáñez Pinilla

Fig. 1A Fig. 1B Figura 1. Imagen de transiluminación de

los injertos después de pruebas mecáni-

cas. Fig 1A: Técnica Transtibial, se evi-

dencia atenuación y cambios degenerati-

vos de la porción tendinosa adyacente al

bloque óseo (Flecha). Fig. 1B: Técnica

Inlay, se evidencia que la sustancian del

injerto permanece homogénea, sin cam-

bios degenerativos. Tomado de Bergfeld

JA, 2001 ( 1)

Tipo de estudios: Observacional longitudinal de una cohorte de pacientes con evaluación de la

funcionalidad postoperatoria, posterior a un año de cirugía con la técnica Inlay modificada.

Criterios de Inclusión: pacientes con lesiones crónicas (mayor de 3 meses) aisladas o combi-nadas del ligamento cruzado posterior que fueron reconstruidas quirúrgicamente con la técnica Inlay modificada. Seguimiento posoperatorio mínimo de 1 año.

Criterios de Exclusión: Se excluyeron los pacientes con un seguimiento posoperatorio menor a 12 meses, pacientes censurados por pérdida en el seguimiento

Medición de resultados: La evaluación posoperatoria de resultados se realizó mediante la apli-cación de escalas funcionales de Lysholm y Tegner (3,4). La valoración clínica de la estabilidad ligamentaria se realizó por un examinador independiente evaluada mediante pruebas clínicas.

Técnica quirúrgica: Paciente en posición decúbito supino, con abordaje posteromedial. Disec-ción entre el gastronemio medial e isquiotibiales, identificación de inserción posterior tibial del LCP, elaboración túnel tibial posteroanterior, de 30 mm de profundidad (túnel de longitud par-cial), paso de injerto de atrás hacia adelante y fijación del injerto con tornillo de interferencia biodegradable de apertura, paso de los dos haces proximales del injerto a través de capsuloto-mia posterior hasta los dos túneles femorales, fijándose el haz anterolateral en flexión de 90 grados y cajón anterior, y el haz posteromedial en - 20 ° de extensión con tornillos biodegrada-ble de apertura de adentro – afuera. Se complementa la fijación colocando un poste de tornillo de esponjosa de 6.5 con arandela en la tibia y en el fémur en la cara medial (fijación hibrida)(5)

Fig. 2A Fig. 2B Fig. 2C Fig 2: Técnica Inlay Clásica.

Fig 2A: Injerto HQ con taco

óseo. Fig 2B: Fijación Con

tornillo de esponjosa con

arandela. Fig 2C: Radiogra-

fía Posoperatoria

La cohorte de pacientes intervenidos entre el 2000 y 2012 con Inlay modifi-cada fue de 11 pacientes de género masculino. El promedio de edad fue 30.36±9.12 años (rango: 18-51). La lateralidad de las 11 rodillas fue 6 dere-chas 5 izquierdas. El tiempo promedio de seguimiento fue de 27.58±18.22 meses, (rango: 12.4-57.4). Mecanismo de trauma, 5 caídas de altura y acci-dentes de tránsito respectivamente y un caso de trauma deportivo. El patrón de la lesión fue LCP (n=7), LCP+LCA+EPL (n=2), LCP+EPL (n=1) y LCP+LCA (n=1).

Evaluación funcional

Los valores funcionales de la escala de Lysholm en los pacientes con Inlay modificada, varió entre 51 y 100, con un promedio de 84.91±14.44 (mediana de 90) y se clasificó con funcionalidad entre excelente y buena en un 72.8% (n=8), regular en 2 pacientes y mala en 1 paciente. La escala de actividad de Tegner reportó que el 81.8% de los pacientes están en la capa-cidad de hacer actividad física recreativa y/o de competencia.

Fig. 3C

Fig. 5: Imágenes Radiológicas posoperatorias de la técnica Inlay Modificado Fig 5A. Fijación

Tibial Posteroanterior con tornillo de interferencia biodegradable de apertura. Fig 5B. LCP

reconstruido. Fig 5C. Fijación complementaria con poste femoral tibial ( Fijación Hibrida )

La técnica Inlay ofrece mayores ventajas biomecánicas sobre la técnica transtibial las cuales se han demostrado en estudios realizados en cadáveres (1). En los estudios clínicos que comparan las dos técnicas, los resultados son semejantes (6). Por lo tanto continúan las investigaciones para tratar de encontrar el procedimiento reconstructivo ideal. La técnica Inlay Modificada presenta como ventajas una adecuada fijación del injerto con el sistema del tornillo de apertura, evitando la fricción del injerto con los movimientos de flexo-extensión, respetando la colocación del túnel óseo en el sitio anatómico del origen del LCP, eliminando el riesgo de fractura o avulsión del taco óseo y permitiendo usar injertos tendinosos (ST-GR) o con taco óseo, auto o aloi-njertos (Tibial Anterior, Aquiles) y evitando las imágenes de interferencia en la RMN durante el periodo de seguimiento POP (5). Los resultados funciona-les en estos 11 pacientes son alentadores y similares a los reportados en la literatura operados con otras técnicas , con un periodo de seguimiento ma-yor a 1 año. Se ha observado que esta técnica es homologable al principio

técnico-quirúrgico del Inlay artroscópico en el cual el taco óseo se fija con tornillo biodegradable retrógrado (7).

Fig 4. Imágenes Intraoperatorias de fijación femoral y RMN . Fig 4A Túneles femorales y paso

del injerto. Fijg 4B. Imagen de RMN Posoperoatoria de Fijación Femoral

Fig. 3A Fig. 3B Fig. 3C

Fig. 3D

Fig. 3: Imágenes Intraoperatorias técnica Ilnay Modificada. Fig 3A. Posi-

ción del paciente. Fig 3B. Abordaje posteromedial, elaboración de túnel

tibial de posterior a anterior de longitud parcial. Fig 3C y 3D. Fijación

tibial del injerto tendinoso con tornillo de interferencia biodegradable

de apertura.

Fig. 4A Fig. 4B

1.Bergfeld JA. A biomechanical comparison of posterior cruciate ligament reconstruction techniques. Am J Sports Med. 2001;(29): 129. 2.Berg EE. Posterior cruciate ligament tibial inlay reconstruction. Arthroscopy. 1995 Feb; 11(1):69–76. 3. Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery

results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sport Med. 1982, 10( 3):150–4. 4. Yelverton Tegner JL. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries, Clinical Orthopaedics and Related Research 1985, (198) p. 43. 5. Patricia Niedzwietzki, Femoral Fixation of Hamstring Grafts in

Posterior Cruciate Ligament Reconstruction: Biomechanical Evaluation of Different Fixation Techniques Is There an Acute Angle Effect Am J Sport Med. 200,, 35, (5) ,,9. .. Rocco Papalia, Tibial inlay for posterior cruciate ligament reconstruction. A systematic review. The Knee. 1, (2010) 264–269. 7.

Robert Brick Campbell. Arthroscopic Tibial Inlay for Posterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy, Vol 23, No 12 (December), 200,: pp 135..e1-135..e4

Fig. 5A Fig. 5B Fig. 5C

Fig. 6A Fig. 6B

Fig. .: Paciente de 39 años de edad, 4 años de posoperatorio. Resultado Funcional: Escala de

Lysholm 90 puntos (excelente) y escala de Tegner 9 puntos (puede realizar actividad física de

competencia).