1. RelajantesNeuromuscularesHospital General deoccidenteArturo Gallegos R1AAccess Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents.

2. Introduccin Diferentes maneras deprovocar relajacin. Harold Griffith, 1942. Se produce parlisis. No se produce analgesia.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 3. Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 4. Consideraciones Fisiolgicas Unidad motora: Motoneurona En las clulas del asta anterior de la medula espinal Su axn y el grupo de fibras musculares inervadas por dichoaxn El 30% son fibras infrafusales provenientes del husomuscular rgano sensor primario que detecta el grado deestiramiento o acortamiento del msculo.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 5. Anatoma bsica de la unin neuromuscular Unin neuromuscular Regin de aproximacin entre una neurona motora yuna clula muscular Hendidura sinptica Espacio existente entre las membranas celulares deambas estructurasAccess Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 6. Contraccin muscular Entrada de Na+ Ocasiona la despolarizacin de la membrana y lapropagacin del potencial a lo largo del axn. El canal de sodio se inactiva espontneamente. Canales de K+ se abren con retraso Permiten, junto con la inactivacin de los canales deNa+, la repolarizacin de la membrana y la reactivacinde los canales de Na+.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 7. Contraccin muscular En la terminal nerviosa no existen canales de Na+. Cuando un potencial de accin del nervio despolariza suterminal, la influencia de iones Ca por apertura decanales voltaje dependientes al interior del citoplasmadel nervio, ocasiona que haya liberacin de acetilcolina(AcCo) Parte de esta AcCo acta sobre receptores colinrgicosnicotnicos ubicados en una porcin especializada de lamembrana muscular, la placa motora terminal.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 8. Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 9. Placa motora terminal Placa motora terminal La membrana plasmtica forma pliegues para aumentarla superficie de contacto. En las crestas de estos pliegues,se encuentran en mayor concentracin los receptores deAcCo (receptores nicotnicos) y aceticolinesterasa. Receptor de acetilcolinaAccess Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 10. Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 11. Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 12. Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 13. Receptor de ACh Estructura Cambio conformacional Isoformas. Funcionamiento Ca+ Na+ La Ach Sx de Lamber Eaton yMiastenia Gravis. Acetil Colinesterasa.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 14. La Acetil ColinaAccess Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 15. ClasificacinBLOQUEADORES NEUROMUSCULARESDespolarizantes No despolarizantesAccess Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 16. ClasificacinBLOQUEADORES NEUROMUSCULARESProlongada IntermediaBreveAccess Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 17. ClasificacinBLOQUEADORES NEUROMUSCULARESAlcaloides naturales BenzilisoquinolinasEsteroides del amonioAccess Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 18. Mecanismos de accin Anlogos de Ach Acetil-Colinesteresas. La placa motora. Bloqueo Fase I Bloqueo Fase II Diferencias.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 19. Mecanismos no clsicos debloqueo neuromuscular Anestsicos inhalados. Anestsicos locales. Ketamina.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 20. Revirtiendo el bloqueoneuromuscular Relajantes nodespolarizantes. Pseudo-Colinesterasa. Mivacurio. Inhibidores de lacolinesterasa. Competitividad.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 21. Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 22. Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 23. Succinilcolina Estructura fsica. Metabolismo yexcrecin. Metabolito. Inicio: 30-60 seg. duracin: potencia > rapidez de accin. Administracin pre-induccin. Sensibilidad variable en grupos musculares. Prevencin de fasciculaciones.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 29. Manteminiento de la relajacin Necesidad. Prevenir sobredosis. Monitoreo.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 30. Potenciacin por agentes inhalados Agentes voltiles. Agente-dependiente Por otros Relajantes. Desflurano >Sevoflurano > Isofluranoy enflurano > Halotano >N2O Pancuronio > Vecuronioy Atracurio.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 31. Efectos secundarios Efectos autonmicos. Liberacin deHistamina.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 32. Metabolismo Heptico Pancurionio y vecuronio. Excrecin biliar(Vecuronio y Rocuronio) Enfermedad heptica.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 33. Excrecin Renal Doxacurio, Pancuronio,Vecuronio y Pipecuronioparcialmente. Atracurio, Cisatracurio,Mivacurio y Rocurinio,es independiente.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 34. Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 35. Caractersticas farmacolgicasgenerales Temperatura. Balance cido-base. Electrlitos. Edad. Enfermedadconcomitante. Grupos musculares.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 36. Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 37. Atracurio Estructura Metabolismo: rpido,independiente, 2 vas. Dosis:intubacin:0.5mg/kg IVRelajacin: 0.25mg/kg luego0.1 mg/kg c 10-20 min.Infusin: 5-10 mcg/kg/minobservaciones: nios ytemperatura.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 38. Efectos secundarios Cardiovasculares. Liberacin de histamina ( dosis > 0.5mg/kg) Broncoespasmo. Toxicidad por Laudanosina. Anafilaxia. Incompatibilidad qumica con Tiopental.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 39. Cisatracurio Estructura. Metabolismo yexcrecin. Equipotente a vecuronio. Dosis: intubacin 0.1-0.15mg/kg en 2 min.Infusin 1-2 mcg/kg/min.Temperatura.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 40. Efectos secundarios < Toxicidad por Laudanosina . Incompatibilidad qumica con Tiopental. NO produce liberacin de histamina. NO produce alteraciones cardiovasculares.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 41. Mivacurio Estructura Metabolismo: seudocolinesterasas. Reversin: Edrofonio >Neostigmina. Temperatura: >resistencia. Dosis: intubacin 0.15-0.20 mg/kgInfusin: 4-10mcg/kg/min.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 42. Efectos adversos Cardiovasculares. Liberacin de histamina.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 43. Doxacurio Estructura Metabolismo: renalmetabolito 3 hidroxi. Dosis: 0.08-0.12 mg/kgrelajacin 0.04 mg/kgseguido de 0.01 mg/kgc/15-20 min, infusin 1-2mcg/kg/min Sensibilidad por sexoAccess Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 48. Efectos adversos velocidad. Metabolismo: no haymetabolitos. Dosis: 0.45-0.9 mg/kg ybolos de 0.15 mg/kg , 1-2mg/kg va IM, infusin 5a 12 mcg/kg/minAccess Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 50. Efectos adversos Precipitacin por incompatibilidad qumica. Embolismos al precipitar. Parlisis consciente.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 51. Nuevos relajantes musculares El Gantacurio: tiempo de accin y vida media similaresa la succinilcolina, libera histamina, revierte conedrofonio. Dosis 0.2mg/kg.Access Anesthesiology McGraw-Hill LangeChapter 9 Neuromuscular blocking agents. 52. REVERSIN RNM: ANTICOLINESTERSICOS(I) Anticolinestersicos: neostigmina Hidrlisis por acetilcolinesterasa de la hendidura. Mstiempo unida. acetilcolina (R post- y pre- sinpticos) 53. REVERSIN RNM: ANTICOLINESTERSICOS(II) Reversin depende de mltiples factores:-Caractersticas frmaco-Dosis-Tiempo-Mtodo administracin (bolo, infusin contnua)-Sensibilidad individual-Enfermedades (Nm, hepticas, renales)-Interaccin con otros frmacos 54. REVERSIN BNM: ANTICOLINESTERSICOS(III) Recobro clnico adecuado: Buena ventilacinpulmonar, proteccin, mantenimiento ypermeabilidad va area Signos clnicos: Cabeza levantada 5 seg, ojos abiertos sindiplopia (interaccin F) TOF>0,9 Recurarizacin bastante frecuente (larga e intermediaduracin): Riesgo de hipoventilacin, aspiracin 55. REVERSIN BNM: ANTICOLINESTERSICOS(IV) Dosis neostigmina: 40 microgramos/Kg Mxima dosis, no beneficios con incrementos Efectos autonmicos por ACh en sinapsispostganglionares PS: secrecin glndulas exocrina,peristalsis, broncoconstriccin, bradicardia,hipotensin. Atropina, glucopirrolato 56. REVERSIN BNM:ANTICOLINESTERSICOS (V)Por qu bsqueda de nuevos frmacos?-Recurarizacin postquirrgica: 16-64% una dosisRNMND accin intermedia-No revierten bloqueos profundos: Necesidad de 10-25%receptores libres-Dificultad de coincidencia TOF 0,9 y final deintervencin-Pacientes no intubables no ventilables inesperados 57. SUGAMMADEX 58. SUGAMMADEX (II)- CICLODEXTRINA GAMMA MODIFICADA- COMPLEJO RPIDO, IRREVERSIBLE EINACTIVO CON AMINOESTEROIDEOS(rocuronio, vecuronio y pancuronio)- RELACIN 1:1Sorgenfrei IF, Norrild K, Larsen PB, Stensballe J,Ostergaard D, Prins ME, et al: Reversal ofrocuronium-induced neuromuscular block by theselective relaxant binding agent sugammadex: Adose-finding and safety study. Anesthesiology2006; 104: 667-74 59. SUGAMMADEX (III)- Uniones electrostticas- Disminucinconcentracin efectivade rocuronio enplasma- Gradiente deconcentracin, salidarocuronio dehendidura y tejidosSorgenfrei IF, Norrild K, Larsen PB,Stensballe J, Ostergaard D, Prins ME, et al:Reversal of rocuronium-inducedneuromuscular block by the selectiverelaxant binding agent sugammadex: Adose-finding and safety study.Anesthesiology 2006; 104: 667-74 60. SUGAMMADEX (IV)Mejor que neostigmina en:-Ms rpido y efectivo con rocuronio y vecuronio-Mnimos efectos secundarios en los estudios realizados-No estimulacin muscarnicaProblemas: precio?-No eficiente con atracurio y cisatracurio-Rutina?Succinilcolina para pacientes problemticosdesde un principio?Sorgenfrei IF, Norrild K, Larsen PB, Stensballe J,Ostergaard D, Prins ME, et al: Reversal ofrocuronium-induced neuromuscular block by theselective relaxant binding agent sugammadex: Adose-finding and safety study. Anesthesiology2006; 104: 667-74