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REPASOREPASO PATOLOGIA PATOLOGIA RESPIRATORIA EN RESPIRATORIA EN
PEDIATRIAPEDIATRIAPROTOCOLOS PROTOCOLOS
CONSENSUADOS CONSENSUADOS PROVINCIALES PROVINCIALES
Servicio Canario de la Salud
S o c i e d a d C a n a r i a d e P e d i a t r a E x t ra h o s p i t a la r i a d e L a s P a lm a sí
MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS EN ATENCIÓN PRIMARIA PROTOCOLO CONSENSUADO
Octubre 2008
FUERTEVENTURA, LANZAROTE Y GRAN CANARIA
Primer episodio agudo de sibilancias en Primer episodio agudo de sibilancias en niños menores de 2 años niños menores de 2 años
cuadro respiratorio de origen víricocuadro respiratorio de origen vírico
CONCEPTO
EPIDEMIOLOGÍA
epidemias invierno y principio primavera (noviembre-marzo)epidemias invierno y principio primavera (noviembre-marzo)
lactantes < 12 meses (3-6 meses)lactantes < 12 meses (3-6 meses)
1ª causa hospitalización lactantes1ª causa hospitalización lactantes
mortalidad es baja mortalidad es baja
ETIOLOGÍA
Virus Respiratorio Sincitial VRS 50-80%Virus Respiratorio Sincitial VRS 50-80%
otros: parainfluenza, influenza, adenovirus, etc.otros: parainfluenza, influenza, adenovirus, etc.
CLÍNICA
catarro de vías altas congestión nasal, tos, estornudo, fiebrecatarro de vías altas congestión nasal, tos, estornudo, fiebre
2 ó 3 días: dificultad respiratoria, irritabilidad y rechazo del 2 ó 3 días: dificultad respiratoria, irritabilidad y rechazo del alimentoalimento
exploración física: taquipnea, tiraje, aleteo nasalexploración física: taquipnea, tiraje, aleteo nasal
auscultación: sibilantes espiratorios, subcrepitantes, auscultación: sibilantes espiratorios, subcrepitantes, crepitantescrepitantes
pausas apnea <3 meses y prematurospausas apnea <3 meses y prematuros
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
No se recomienda el uso de escalas clínicas para la valoración de la gravedad de la bronquiolitis
Lactante < 12 meses catarro vías altasreevaluado dentro de 72 horas inicio síntomas
Normas evolución
Dificultad para respirar
Rechaza completamente dos tomas seguidas de alimento
Presenta 2 o más vómitos seguidos
Tiene fiebre elevada (más de 39,5ºC rectal)
El bebé se encuentra muy cansado o está muy irritable
Tiene mal color, lo ve pálido o con los labios azulados
Hace pausas en su respiración.
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
Bronquiolitis leve Clínica compatible sin dificultad respiratoria
Bronquiolitis moderada Clínica compatible + dificultad respiratoria
Bronquiolitis grave Repercusión hemodinámica: cianosis letargo
Sat. O2 < 92%
Tiraje = bronquiolitis moderada
DIAGNÓSTICO
ClínicoClínico síntomas, exploración física y ambiente epidémico síntomas, exploración física y ambiente epidémico
no se recomienda: Rx tórax, hemograma, test rápidos Ag VRSno se recomienda: Rx tórax, hemograma, test rápidos Ag VRS
Saturación O2 pulsioximetría transcutánea
< 92% derivación hospitalaria92-94% valorar> 94% alta a domicilio
hidratación correcta: vía oralcorregir hipoxia Sat O2 < 95%
permeabilidad nasalantitérmicossemi incorporadono irritantes humo tabaco
TRATAMIENTO EN A.P.
Medidas de soporte
No se recomiendanNebulización/humidificación templada
Fisioterapia respiratoria
No se recomienda el uso rutinario
B2 agonistas: salbutamol inhalado
Experiencia clínica algunos mejoran ¿quién?
“dosis de prueba” sistemática
¿mejora a los 30’? si no
continuar tratamiento suspender tratamiento
SI
Bronquiolitis leve Bronquiolitis moderada Bronquiolitis grave
¿responde 30’?
alta a domicilio
derivar al hospital
NO
Salbutamol 2 puf / 4-6 horas
Suspender tto
Suspender ttoRepetir salbutamol / 20-30
minutos (máx.3 dosis)
•Medidas soporte•Normas evolución•Reevaluar 24 horas
“dosis de prueba” “dosis de prueba”bala de oxígeno
SI
¿responde 30’?
NO
Salbutamol 2 puf / 4-6 horas
Suspender tto
“dosis de prueba”bala de oxígeno
SI
¿responde 30’?
NO
ropa cómoda y evitar arropamiento excesivotomar temperatura varias veces al día
vigilar signos empeoramiento
Dificultad para respirar
Rechaza completamente 2 tomas seguidas
Tiene 2 o más vómitos seguidos
Tiene fiebre elevada (más de 39,5º C rectal)
El bebé se encuentra muy cansado o está muy irritable
Tiene mal color, lo ve pálido o con los labios azulados
Hace pausas en su respiración
TRATAMIENTO EN A.P.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA
• Edad < 3 meses• Antecedentes de prematuridad (<35 SEG) y que tengan menos de 12 meses de
vida • Enfermedad de base: cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica,
enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística, malformación congénita), inmunodepresión o enfermedad neuromuscular crónica
• Historia de apnea• Sociopatía grave• Deshidratación, vómitos o cualquier otra situación clínica que complique el
cuadro• Bronquiolitis moderada sin respuesta al tratamiento• Bronquiolitis grave
otros fármacos
No se recomienda de manera rutinariaAdrenalina nebulizada
Anticolinérgicos (Bromuro de ipratropio) No se recomiendan de manera rutinaria
Corticoides inhalados o sistémicos No se recomiendan de manera rutinaria
No se recomienda de manera rutinariaAntibióticos
•Scottish Intercollegiate Guidelines Network SING. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. November 2006.•Couto Sant’Anna C y D’Elia C. Bronquiolitis. Infecciones respiratorias en niños; Sección III, Capítulo 13: 247-263.World Health Organization WHO 1999•American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118 (4):1774-9•American Academy of Family Physicians. Prasaad Steiner RW. Treating Acute Bronchiolitis Associated with VRS. Am Fam Physician 2004;69:325-30•Paediatric Society of New Zeland. Best Practice Evidence Based Guideline Wheeze and Chest Infection in Infants Under 1 Year. 2005•Cincinnati Children’s Hospital Medical CenterGuideline for Infants with BronchiolitisGuideline 1; p. 1-13. 2006•Piedra P y Stark A. Treatment; outcome; and prevention of bronchiolitis in infants and children. UpToDate 2008
•Scottish Intercollegiate Guidelines Network SING. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. November 2006.•American Academy of Family Physicians. Prasaad Steiner RW. Treating Acute Bronchiolitis Associated with VRS. Am Fam Physician 2004;69:325-30•Paediatric Society of New Zeland. Best Practice Evidence Based Guideline Wheeze and Chest Infection in Infants Under 1 Year. 2005
•Scottish Intercollegiate Guidelines Network SING. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. November 2006.•Grupo de Vías Respiratorias, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Bronquiolitis: Diagnóstico y Tratamiento en atención Primaria. 2005 •American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118 (4):1774-93.•Paediatric Society of New Zeland. Best Practice Evidence Based Guideline Wheeze and Chest Infection in Infants Under 1 Year. 2005•Cincinnati Children’s Hospital Medical CenterGuideline for Infants with BronchiolitisGuideline 1; p. 1-13. 2006
•Scottish Intercollegiate Guidelines Network SING. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. November 2006.•American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118 (4):1774-93•Paediatric Society of New Zeland. Best Practice Evidence Based Guideline Wheeze and Chest Infection in Infants Under 1 Year. 2005•Cincinnati Children’s Hospital Medical CenterGuideline for Infants with BronchiolitisGuideline 1; p. 1-13. 2006•Piedra P y Stark A. Treatment; outcome; and prevention of bronchiolitis in infants and children. UpToDate 2008.
No se recomienda de manera rutinariaAntileucotrienos
There are insufficient data to make a recommendation regarding the use of leukotriene modifiers in bronchiolitis. Until additional randomized clinical trials are completed, no conclusions can be drawn.
No hay evidencia suficiente que nos permita valorar la efectividad del Montelukast para prevenir los episodios de sibilancias recurrentes posbronquiolitis.
2.4.4.4 MontelukastOne study in the hospitalised 3-36 month age group showed that giving Montelukast 5mg chewable tablet for four weeks reduced day time cough in infants with RSV bronchiolitis. Montelukast is only available in New Zealand as a chewable tablet and therefore would be difficult to use in this age group. It is not funded by Pharmac79. There is insufficient evidence for the use of Montelukast in infants following bronchiolitis.
There is therefore insufficient evidence on which to base a recommendation
otros fármacos
mucomodificadores, antitusígenos, “anticatarrales”
no están indicados por su falta de eficacia y de seguridad
S o c i e d a d C a n a ri a d e P e d i a t r a E x t r a h o s p i t a la ri a d e L a s P a lm a sí
PREVENCIÓN
Medidas de control para evitar el contagio
lavado frecuente de manos
evitar tabaquismo pasivo
evitar contacto hermanos edad escolar
evitar asistencia a guardería
BRONQUIOLITIS: INFORMACIÓN PARA PADRES Y CUIDADORES
¿QUÉ ES?Se trata de una infección pulmonar aguda que afecta a niños menores de 2 años, normalmente producida por virus. La mayoría de las veces por el Virus Respiratorio Sincitial (conocido como VRS) que provoca una inflamación de las pequeñas vías aéreas de los pulmones (bronquiolos), dificultando el paso del aire y provocando sibilancias (un pitido que se oye cuando el niño echa el aire)La mayoría de los niños se curan por sí solos. Algunos bebés, especialmente los más pequeños, pueden llegar a tener dificultad para respirar y para alimentarse y necesitarán ir al hospital.La bronquiolitis se presenta en epidemias durante el invierno y principio de la primavera, generalmente durante los meses de noviembre a marzo. Aunque pueden aparecer casos aislados a lo largo de todo el año.
¿ QUÉ PUEDO HACER PARA EVITAR EL CONTAGIO?Las medidas más eficaces son:•No exponga al bebé al humo del tabaco•Evite la asistencia a la guardería antes de los 12 meses de vida •Evite el contacto del bebé con otros hermanos en edad escolar, si tienen tos, mocos, estornudos, etc. Se sabe que distancias de 2 metros pueden ser protectoras.•Lávese las manos con agua y jabón con frecuencia, sobre todo antes de tocar al bebé.La lactancia materna prolongada (cuatro meses o más) actúa como protección.
PREVENCIÓN
INMUNOPROFILAXIS lactantes F. Riesgo
Palivizumab: Ac. monoclonales humanizados
Indicaciones (anexo): Fuerteventura, Lanzarote y Gran Canaria
No interfiere con el calendario vacunal
No interfiere con vacuna antigripal
CATARRO DE VIAS ALTAS
PROTOCOLO CONSENSUADO AREA DE GRAN CANARIA
AMPLIADO A FUERTEVENTURA
SINONIMOS
RinofaringitisInfección de vías respiratorias altas no especificaCatarro comúnResfriado común
Se trata de la infección mas frecuente en pediatría
ETIOLOGIA
60% porRhinovirusCoronavirus
Según la época del año:InfluenzaParainfluenzaAdenovirus
CLINICA
Síntomas iniciales: obst nasal, irritación de garganta, luego estornudos, secreción nasal acuosa, tos y puede aparecer fiebre, malestar general, cefalea, anorexia y mialgias1-3 días: secreción nasal mas espesa y mucopurulenta por descamación y mieloperoxidasaLa rinorrea y la tos pueden durar hasta dos semanas
TRATAMIENTO
Aumentar la administración de líquidos para tener una hidratación correcta.Para la congestión suero fisiológico y extracción de secrecionesSe puede utilizar agua vaporizada, lavando el humidificador a diarioEn niños mayores, utilizar pañuelos desechables y el lavado frecuente de manosPara la fiebre paracetamol o ibuprofeno
TRATAMIENTO
No dar aspirina por el Sd de ReyeEl uso de antibióticos no es necesario y potencialmente perjudicialLa tos no hay que suprimirlaLos mucoliticos no son eficaces ni segurosLos antihistamínicos no son efectivos
NO TRATAR POR
CODEINA: no existen estudios bien controlados que demuestren la eficacia en niños, no se han establecido las indicaciones. La supresión de la tos puede ser peligrosa y esta contraindicada. Las dosis son extrapoladas, se han comunicado efectos adversos. Los antitusigenos están contraindicados si hiperreactividad bronquial
NO TRATAR POR
MUCOLITICOS: no han demostrado su eficacia y seguridad en niños, y en lactantes <8m se ha descrito congestión pulmonar paradójicaANTIHISTAMINICOS: solos o asociados a descongestionantes no son efectivos en niños y su eficacia no esta demostrada, y pueden producir efectos secundarios indeseables: sedación, depresión respiratoria, taquicardia, convulsiones
CONTROLES Y NORMAS DE EVOLUCION
Se aconseja nueva valoración en los siguientes casos:
En lactantes menores de 12 meses dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas, especialmente en época de epidemia de bronquiolitisSi aparece dificultad respiratoria o pitosSi la fiebre persiste >72hSi aparece otalgia o irritabilidad durante la evoluciónSi la tos y/o la rinorrea dura mas de 10-14 días
COMPLICACIONES
Las complicaciones bacterianas mas frecuentes son otitis media aguda y sinusitis
SINUSITIS BACTERIANA SINUSITIS BACTERIANA AGUDAAGUDA
PROTOCOLO CONSENSUADO PROTOCOLO CONSENSUADO AREA DE GRAN CANARIAAREA DE GRAN CANARIA
AMPLIADO A FUERTEVENTURAAMPLIADO A FUERTEVENTURA
CONCEPTOCONCEPTO
• INFECCION DE LOS SENOS PARANASALES DE INFECCION DE LOS SENOS PARANASALES DE ORIGEN BACTERIANO, CUYOS SINTOMAS ORIGEN BACTERIANO, CUYOS SINTOMAS TIENEN UNA DURACION INFERIOR A 30 DIAS, TIENEN UNA DURACION INFERIOR A 30 DIAS, el concepto se basa en la clínicael concepto se basa en la clínica– SUBAGUDA si los síntomas duran mas de 30 días y SUBAGUDA si los síntomas duran mas de 30 días y
menos de 90menos de 90– CRONICA duran mas de 90 díasCRONICA duran mas de 90 días– RECURRENTE duran menos de 30 días y con periodos RECURRENTE duran menos de 30 días y con periodos
asintomático de 10 díasasintomático de 10 días
ETIOLOGIAETIOLOGIA
NEUMOCOCO (30%) Y HAEMOPHILUS NEUMOCOCO (30%) Y HAEMOPHILUS INFLUENZA (20%) SON LOS GÉRMENES INFLUENZA (20%) SON LOS GÉRMENES RESPONSABLES EN LA MAYORIA DE LOS RESPONSABLES EN LA MAYORIA DE LOS CASOSCASOS
EL 30% LOS CULTIVOS SON ESTERILESEL 30% LOS CULTIVOS SON ESTERILES
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
• POR LA CLINICA, DOS FORMASPOR LA CLINICA, DOS FORMAS
• A) RINORREA DE CUALQUIER CALIDAD Y/O TOS A) RINORREA DE CUALQUIER CALIDAD Y/O TOS DIURNA QUE PUEDE EMPEORAR POR LA DIURNA QUE PUEDE EMPEORAR POR LA NOCHE, DE MAS DE 10-14 DIAS DE EVOLUCIONNOCHE, DE MAS DE 10-14 DIAS DE EVOLUCION
• B) EPISODIO SEVERO: 3-4 DIAS B) EPISODIO SEVERO: 3-4 DIAS CONSECUTIVOS DE FIEBRE >39 Y RINORREA CONSECUTIVOS DE FIEBRE >39 Y RINORREA PURULENTA EN NIÑO CON SENSACION DE PURULENTA EN NIÑO CON SENSACION DE ENFERMEDADENFERMEDAD
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
• EL DOLOR Y LA HIPERSENSIBILIDAD FACIAL ES EL DOLOR Y LA HIPERSENSIBILIDAD FACIAL ES RARA EN NIÑOS PEQUEÑOS E IRRELEVANTE EN RARA EN NIÑOS PEQUEÑOS E IRRELEVANTE EN NIÑOS MAYORESNIÑOS MAYORES
• LA EXPLORACION NO AYUDA, EL DOLOR A LA LA EXPLORACION NO AYUDA, EL DOLOR A LA PRESION O PERCUSION PUEDE SER PRESION O PERCUSION PUEDE SER SUGESTIVO, TUMEFACCION PERIORITARIA SUGESTIVO, TUMEFACCION PERIORITARIA SUGIERE SINUSITIS ETMOIDAL SUGIERE SINUSITIS ETMOIDAL
• LA TRASILUMINACION NO ES UTIL POR DEBAJO LA TRASILUMINACION NO ES UTIL POR DEBAJO DE 10 AÑOSDE 10 AÑOS
• ESTUDIOS POR IMAGEN NO ESTAN INDICADOS ESTUDIOS POR IMAGEN NO ESTAN INDICADOS EN EL MANEJO INICIALEN EL MANEJO INICIAL
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• EXISTE BUENA EVIDENCIA Y CONSENSO EXISTE BUENA EVIDENCIA Y CONSENSO PARA TRATAR CON ANTIBIOTICOSPARA TRATAR CON ANTIBIOTICOS
• OBJETIVOS:OBJETIVOS:– Lograr la erradicación bacterianaLograr la erradicación bacteriana– Disminuir la duración de los síntomasDisminuir la duración de los síntomas– Evitar las complicaciones supuradasEvitar las complicaciones supuradas– Minimizar exacerbaciones del asmaMinimizar exacerbaciones del asma– Evitar la enfermedad crónica severaEvitar la enfermedad crónica severa
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• ANTES DE ELEGIR TTO:ANTES DE ELEGIR TTO:• En nuestro medio el neumococo presenta una resistencia En nuestro medio el neumococo presenta una resistencia
a la penicilina del 40%, y 51% a eritromicinaa la penicilina del 40%, y 51% a eritromicina• Haemophilus: 13% resistente a amoxicilina y 25% a Haemophilus: 13% resistente a amoxicilina y 25% a
claritromicinaclaritromicina• Los neumococos R a eritro lo son a todos los macrólidosLos neumococos R a eritro lo son a todos los macrólidos• El macrólido mas eficaz frente a Haemophilus es la El macrólido mas eficaz frente a Haemophilus es la
azitromicinaazitromicina• Las cefalosporinas orales tienen baja actividad contra el Las cefalosporinas orales tienen baja actividad contra el
neumococo, siendo la cefuroxima la mejorneumococo, siendo la cefuroxima la mejor
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• En ausencia de factores de riesgo, el 80% En ausencia de factores de riesgo, el 80% de los pacientes con sinusitis responden al de los pacientes con sinusitis responden al tto con tto con amoxicilinaamoxicilina que es eficaz a dosis que es eficaz a dosis altas contra neumococo sensible y de R altas contra neumococo sensible y de R intermedia, segura, barata, sabor intermedia, segura, barata, sabor aceptable y espectro reducido, por tanto aceptable y espectro reducido, por tanto es de elección a dosis de 80-90 es de elección a dosis de 80-90 mg/Kg./día. El fallo terapéutico de no mg/Kg./día. El fallo terapéutico de no respuesta a las 72 horas obliga a reevaluar respuesta a las 72 horas obliga a reevaluar al pacienteal paciente
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
– ASISTENCIA A GUARDERIAASISTENCIA A GUARDERIA– EDAD <2 AÑOSEDAD <2 AÑOS– TRATAMIENTO ANTIBIOTICO RECIENTETRATAMIENTO ANTIBIOTICO RECIENTE– ENFERMEDAD MODERADA O SEVERAENFERMEDAD MODERADA O SEVERA– FALLO TERAPEUTICO A LA AMOXICILINAFALLO TERAPEUTICO A LA AMOXICILINA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• En caso de factores de riesgo el tto de elección En caso de factores de riesgo el tto de elección es amoxi-clavulánicoes amoxi-clavulánico
• La cefuroxima axetil se aconseja cuando no se La cefuroxima axetil se aconseja cuando no se pueda emplear amox-clavulánico y a 30 mg/Kg./pueda emplear amox-clavulánico y a 30 mg/Kg./día/12hdía/12h
• En caso de alergia a la penicilina se recomienda En caso de alergia a la penicilina se recomienda azitromicina 10mg/Kg./día el primer día y azitromicina 10mg/Kg./día el primer día y 5mg/Kg./día del 2º al 5º día, o la claritromicina 5mg/Kg./día del 2º al 5º día, o la claritromicina a 15mg/Kg./día/12ha 15mg/Kg./día/12h
• La duración del tto es de 10-14 díasLa duración del tto es de 10-14 días
OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS
• No se recomiendan fármacos como antihistamínicos, No se recomiendan fármacos como antihistamínicos, mucolíticos, antitusigenos, descongestivos ni esteroides mucolíticos, antitusigenos, descongestivos ni esteroides intranasales tópicosintranasales tópicos
• Para licuar las secreciones puede ser útil la instilación de Para licuar las secreciones puede ser útil la instilación de suero fisiológico, aunque no existe evidencia científica de suero fisiológico, aunque no existe evidencia científica de su efecto en sinusitis agudasu efecto en sinusitis aguda
• En caso de fiebre o malestar paracetamol a En caso de fiebre o malestar paracetamol a 15/mg/Kg./dosis15/mg/Kg./dosis
• La aerosolterapia con mucolíticos, antibióticos y La aerosolterapia con mucolíticos, antibióticos y esteroides, no tienen evidencia científica y no se esteroides, no tienen evidencia científica y no se mencionan en la bibliografía consultadamencionan en la bibliografía consultada
CRITERIOS DE DERIVACIONCRITERIOS DE DERIVACION
• Se derivaran a ORL los casos de sinusitis Se derivaran a ORL los casos de sinusitis crónica o recidivante, así como los crónica o recidivante, así como los fracasos terapéuticos en sinusitis agudasfracasos terapéuticos en sinusitis agudas
• Es criterio de derivación hospitalaria la Es criterio de derivación hospitalaria la sospecha o presencia de complicaciones o sospecha o presencia de complicaciones o el mal estado general del niño el mal estado general del niño
FARINGOAMIGDALITIS FARINGOAMIGDALITIS AGUDAAGUDA
PROTOCOLO CONSENSUADO PROTOCOLO CONSENSUADO DEL AREA DE GRAN CANARIADEL AREA DE GRAN CANARIA
AMPLIADO A FUERTEVENTURAAMPLIADO A FUERTEVENTURA
SINONIMOSSINONIMOS
• Desde el punto de vista clínico-terapéutico: – Faringitis– Amigdalitis – FaringoamigdalitisDesde el punto de vista microbiológico e
inmunológico las adenoides son semejantes, por lo que el tto de las adenoiditis también lo es
ETIOLOGIAETIOLOGIA
• Menores de 3 años etiología viral• Mayores de 5 años y adultos etiología
bacteriana ( EBHGA)• Esta es la única que lleva tto antibiótico
IMPORTANCIA DEL TTOIMPORTANCIA DEL TTO
• Prevenir las complicaciones no supuradas (fiebre reumática) y supuradas (otitis, sinusitis, abscesos)
• Acortar el curso de la enfermedad• Evitar el contagio• Minimizar los efectos adversos
potenciales de una terapia antibiótica inadecuada
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
• No existen signos o síntomas específicos de la faringitis producida por estreptococos
• La fiebre y el exudado son mas frecuentes en faringitis virales que en la estreptocócica
• El dx de certeza exige la práctica de test de detección antigénica rápida, y para los americanos si es negativo, cultivo, los europeos dicen que la fiabilidad del test es suficiente
A QUIEN NO HACER EL TESTA QUIEN NO HACER EL TEST
• Menores de 3 años, raro el strp y riesgo de FR escaso
• Clínica altamente sugestiva de proceso vírico (rinitis, conjuntivitis, ronquera, tos, aftas o lesiones ulcerativas o diarrea)
A QUIEN HACER EL TESTA QUIEN HACER EL TEST
• Faringitis de comienzo brusco que presenten clínica de dolor de garganta, odinofagia, fiebre, dolor de cabeza, dolor abdominal, náuseas, vómitos y adenopatías cervicales anteriores
• Tener en cuenta la estación del año, la epidemiología familiar y de la comunidad, incluyendo el contacto con faringitis estreptocócica documentada o la presencia en la familia de un caso de fiebre reumática o de glomerulonefritis aguda
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• Si no tenemos el test trataremos de forma empírica a los casos que se seleccionan para hacer el test
• La penicilina V es el tto de elección: no hay resistencias, eficaz, seguro, barato, y espectro reducido, 1-2 sobres c/8-12h
• La penicilina G benzatina IM se aconseja si es imposible la vía oral, o dudas de cumplimento del tto 600.000-1.2000.000 UI dosis única
OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS
• Amoxicilina es efectiva, pero no tiene ventajas sobre la peni y es mas cara y espectro mas amplio, se debe limitar a niños que no toleran los sobres y precisan tto líquido
• Si alergia: eritromicina a 40mg/kg/d/12h/10 días, aunque hay resistencias, en Canarias solo el 12%
• Otros macrólidos no presentan ventajas, son mas caros y de mayor espectro, y seleccionan mas cepas resistentes, por lo que se desaconsejan
• Por la misma razón no deben usarse cefalosporinas• Diferentes estudios apuntan a que la telitromicina puede ser el
fármaco de elección en alérgicos, actualmente solo autorizado en mayores de 12 años, se desconoce la eficacia en prevención de fiebre reumática
• La midecamicina mantiene una sensibilidad aceptable, y si aumentan las resistencias a eritro, seria el de elección
FRACASO TERAPEUTICOFRACASO TERAPEUTICO
• Se considera así a la aparición de un nuevo episodio antes de un mes
• Los episodios de los primeros días suelen ser víricos
• Asegurarse de la elección y duración del tto son adecuados
• Se recomienda hacer test de identificación (rápidos o cultivo)
• Si es (+) poner benzatina IM, o cefalosporina de primera. Si es alérgico, tratar con josamicina
RECIDIVA O REINFECCIONRECIDIVA O REINFECCION
• Se considera un nuevo episodio después de un mes del último
• Se trata de la misma manera que el primero
FARINGOAMIGDALITIS FARINGOAMIGDALITIS RECURRENTERECURRENTE
• Es arbitrario y varia en las distintas guías• Consideramos mas de 4 episodios/año,
debidamente documentados. En caso contrario, control clínico 6m y cultivo al paciente y la familia
• Si se establece el dx tratar con cefalosporinas de 1ª, amoxi-clavulánico o cefuroxima axetil. Si alergia, josamicina.
• El tto siempre 10 dias
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
• Otitis media aguda• Sinusitis aguda• Absceso periamigdalino• Absceso retrofaringeo• Adenitis cervical
CRITERIOS DERIVACIONCRITERIOS DERIVACION
• Los pacientes que cumplan los criterios de faringoamigdalitis recurrentes se derivaran al especialista por vía normal
NEUMONIANEUMONIA
PROTOCOLO CONSENSUADO PROTOCOLO CONSENSUADO AREA DE GRAN CANARIAAREA DE GRAN CANARIA
AMPLIAD0 A FUERTEVENTURAAMPLIAD0 A FUERTEVENTURA
CONCEPTOCONCEPTO
Proceso inflamatorio agudo del Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar en la mayoría parénquima pulmonar en la mayoría de los casos de origen infecciosode los casos de origen infeccioso
Neumonía adquiridas en la Neumonía adquiridas en la comunidad aquellas que se comunidad aquellas que se presentan en niños previamente presentan en niños previamente sanos y fuera del ambiente sanos y fuera del ambiente hospitalario (no ingreso en los hospitalario (no ingreso en los últimos 10 días, o en las primeras últimos 10 días, o en las primeras 48-72h del ingreso)48-72h del ingreso)
ETIOLOGIAETIOLOGIA<5 años: virus, neumococo y haemophilus<5 años: virus, neumococo y haemophilus>5 años: mycoplasma pneumoniae, >5 años: mycoplasma pneumoniae, neumococo y clamydia pneumoniaeneumococo y clamydia pneumoniaeEn las de origen bacteriano el neumococo En las de origen bacteriano el neumococo es el más frecuente. En lactantes es el más frecuente. En lactantes predominan virus, en mayores bacteriaspredominan virus, en mayores bacteriasMycoplasma y clamidia son mas frecuente Mycoplasma y clamidia son mas frecuente en >5ª, el haemophilus era muy frecuente en >5ª, el haemophilus era muy frecuente en menores de 2 a. ha desaparecido en menores de 2 a. ha desaparecido debido a la vacunacióndebido a la vacunación
CLINICACLINICA
Fiebre, síntomas respiratorios Fiebre, síntomas respiratorios (taquipnea, tos, dificultad (taquipnea, tos, dificultad respiratoria), y auscultación (+): respiratoria), y auscultación (+):
MV o estertores. Niño mayor, dolor ↓MV o estertores. Niño mayor, dolor ↓costal o abdominalcostal o abdominal
Puede haber neumonías con Puede haber neumonías con síntomas respiratorios y auscul síntomas respiratorios y auscul normal, y a veces fiebre como único normal, y a veces fiebre como único síntoma o vómitos y dolor abdominalsíntoma o vómitos y dolor abdominal
CLINICA SEGÚN EL GERMENCLINICA SEGÚN EL GERMENNeumococo: inicio brusco y fiebre elevada, Neumococo: inicio brusco y fiebre elevada, a veces escalofrío. Herpes labial menos a veces escalofrío. Herpes labial menos frecuente en niños que en adultosfrecuente en niños que en adultosHaemophilus. Comienzo insidioso y Haemophilus. Comienzo insidioso y evolución mas prolongada, con afectación evolución mas prolongada, con afectación del estado gral. Y complicaciones (sepsis, del estado gral. Y complicaciones (sepsis, meningitis). Es característica la OMAmeningitis). Es característica la OMAVírica: precedida de CVA, menos fiebre, EF Vírica: precedida de CVA, menos fiebre, EF anodinaanodinaMycoplasma: cefalea, dolor de garganta, Mycoplasma: cefalea, dolor de garganta, pequeñas epidemias familiares, no pequeñas epidemias familiares, no correlación clínico-radiológicocorrelación clínico-radiológico
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOSospecha clínicaSospecha clínica– Fiebre + síntomas Fiebre + síntomas
respiratorios + respiratorios + auscul (+)auscul (+)
– Fiebre 72 h + Fiebre 72 h + síntomassíntomas
respiratoriosrespiratorios– Fiebre sin foco > 3 Fiebre sin foco > 3
a 5 díasa 5 días
Dx radiológico:Dx radiológico:
Ante la sospecha Ante la sospecha clínica, realizar Rx clínica, realizar Rx simple de tórax, en simple de tórax, en proyección proyección anteroposterior y anteroposterior y lateral, para confirmar lateral, para confirmar el dx y descartar el dx y descartar complicacionescomplicaciones
La clínica precede a la La clínica precede a la Rx y en las primeras Rx y en las primeras 12h la Rx de tórax 12h la Rx de tórax puede ser normalpuede ser normal
PATRONES RADIOLOGICOSPATRONES RADIOLOGICOSEspectro viral: dx clínico de bronquitis Espectro viral: dx clínico de bronquitis (inflamación de la pared del bronquio) o (inflamación de la pared del bronquio) o bronquiolitis (obst. del bronquio distal con bronquiolitis (obst. del bronquio distal con atrapamiento aéreo)atrapamiento aéreo)Espectro bacteriano: corresponde a la Espectro bacteriano: corresponde a la neumonía típica (consolidación lobar o neumonía típica (consolidación lobar o segmentaria, con o sin derrame pleural)segmentaria, con o sin derrame pleural)Espectro mycoplasma: corresponde a Espectro mycoplasma: corresponde a neumonía atípica (infiltración neumonía atípica (infiltración bronconeumonica con focos de neumonitisbronconeumonica con focos de neumonitis
INFORME RADIOLOGICOINFORME RADIOLOGICO
(CORRAMOS UN TUPIDO VELO)(CORRAMOS UN TUPIDO VELO)
Control radiológico:Control radiológico:– No es necesario hacer control No es necesario hacer control
radiológico, si evoluciona bienradiológico, si evoluciona bien– Hacerlo enHacerlo en
Derrame pleuralDerrame pleural
Neumonía redonda (descartar tumor Neumonía redonda (descartar tumor subyacente)subyacente)
LABORATORIOLABORATORIO
Los reactantes de fase aguda son Los reactantes de fase aguda son malos indicadores para diferenciar malos indicadores para diferenciar vírica/bacteriana, salvo normal/muy vírica/bacteriana, salvo normal/muy elevada, útiles como referenciaelevada, útiles como referencia
Hemograma: >15.000+desv izq Hemograma: >15.000+desv izq pensar bacterianapensar bacteriana
VSG por encima de 30mm, indica VSG por encima de 30mm, indica bacterianabacteriana
MANTOUXMANTOUX
Descartar siempre etiología Descartar siempre etiología tuberculosatuberculosa
CRITERIOS DE DERIVACION CRITERIOS DE DERIVACION HOSPITALARIAHOSPITALARIA
La decisión de valoración y eventual La decisión de valoración y eventual ingreso hospitalario la tomaremos en ingreso hospitalario la tomaremos en función de función de – Factores de riesgoFactores de riesgo– Criterios clínicosCriterios clínicos– Criterios radiológicosCriterios radiológicos
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Edad. Derivar <12mEdad. Derivar <12mSociopatia: malas condiciones Sociopatia: malas condiciones higiénicas, incapacidad familiar para higiénicas, incapacidad familiar para prestar la atención adecuada, prestar la atención adecuada, sospecha de no cumplimiento sospecha de no cumplimiento terapéuticoterapéuticoEnfermedad de base: Enfermedad de base: inmunodeficiencia, cardiopatía, inmunodeficiencia, cardiopatía, diabetes, bronquiectasia…diabetes, bronquiectasia…
CRITERIOS CLINICOSCRITERIOS CLINICOS
Afectación del estado general: Afectación del estado general: aspecto tóxico, deterioro del nivel de aspecto tóxico, deterioro del nivel de concienciaconciencia
Signos de dificultad respiratoria: Signos de dificultad respiratoria: taquipnea, quejido o tirajetaquipnea, quejido o tiraje
Intolerancia oral. VómitosIntolerancia oral. Vómitos
Fracaso del tto empírico después de Fracaso del tto empírico después de 48-72 h48-72 h
CRITERIOS RADIOLOGICOSCRITERIOS RADIOLOGICOS
Afectación multifocalAfectación multifocal
Derrame pleuralDerrame pleural
CavitacionCavitacion
TRATAMIENTOTRATAMIENTOEs imposible a nivel extrahospitalario hacer Es imposible a nivel extrahospitalario hacer determinación de germen causal, por lo que se determinación de germen causal, por lo que se hace tto empírico basándonos fundamentalmente hace tto empírico basándonos fundamentalmente en la edad del niño.en la edad del niño.1-5 a: amoxi-clavulánico 90mg/Kg./día/8h. 2ª 1-5 a: amoxi-clavulánico 90mg/Kg./día/8h. 2ª elección cefuroxima axetil 30mg/Kg./día/12elección cefuroxima axetil 30mg/Kg./día/12En caso de alergia: azitro 5 días, no dar <6mEn caso de alergia: azitro 5 días, no dar <6m>5 a:>5 a:– Clínica neumonía típica: amoxiClínica neumonía típica: amoxi– Clínica atípica: claritroClínica atípica: claritro
TRATAMIENTOTRATAMIENTODuración: 10 días, en mycoplasma 14 a 21 Duración: 10 días, en mycoplasma 14 a 21 díasdías
Control: a las 48-72h y al finalizar el ttoControl: a las 48-72h y al finalizar el tto
Fracaso terapéutico: persistencia de fiebre Fracaso terapéutico: persistencia de fiebre después de 72 h de iniciado el tto, dada la después de 72 h de iniciado el tto, dada la resistencia del neumococo en nuestro resistencia del neumococo en nuestro medio se recomienda derivar al hospital medio se recomienda derivar al hospital antes de asociar otro antibióticoantes de asociar otro antibiótico
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
Reposo relativoReposo relativo
Mantener buen estado de hidrataciónMantener buen estado de hidratación
Antitérmicos: paracetamolAntitérmicos: paracetamol
Broncodilatador si hay sibilanciasBroncodilatador si hay sibilancias
OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS
Humedad ambiental: contraindicada Humedad ambiental: contraindicada en vías bajasen vías bajas
Mucoliticos: no están indicadosMucoliticos: no están indicados
Antitusigenos: contraindicadosAntitusigenos: contraindicados
Fisioterapia respiratoria: no es Fisioterapia respiratoria: no es beneficiosa, salvo que exista beneficiosa, salvo que exista atelectasia asociadaatelectasia asociada
