Доклад - Взаимосвязь постуральной функции и зубочелюстной системы - взгляд практикующего врача

д-р Будовский Александр Иванович Санкт-Петербург 2015

Междисциплинарный подход как понятие широко применяется в современной стоматологической практике. Наряду со

смежными стоматологическими специальностями, такими как ортодонтия, хирургия и etc., всё большее распространение

приобретает остеопатия, как метод предпротетической подготовки, либо непосредственно лечения пациентов с

различного рода проблемами орофациальной области. На сколько это оправдано? Этот вопрос интересовал меня, с точки

зрения оптимизации терапии и получения стабильного и хорошего результата стоматологического лечения.

Впервые этот доклад я делал в Вене в 2013 году, поэтому некоторые слайды на английском.

Anett Hörster. A comparison of osteopathy with manual therapy (according to the CRAFTA® concept)for the treatment of patients with craniomandibular dysfunctions / Master Thesis to obtain the degree of Master of Science in Osteopathy from the Donau Universität Krems 2008

Понятие междисциплинарного подхода может трактоваться широко и очень широко

The interdisciplinary approach is becoming widely used by modern Russian dentistry. This approach covers both

dentistry disciplines and general medical field. It often leads to hyper diagnostics and inadequate treatment, with results in a patient’s overtreatment and their psychological state.

Osteopathy has gained a lot of popularity, especially cranio-osteopathy, to treat patients with TMD (TemporoMandibular

Disorders). It becomes obvious that the relation between supporting-motor apparatus and masticatory system evokes

great interest. Some authors claim that TMD is caused by poor posture and spine disorders but not by problems in maxillofacial

area.

Occlusion and the length of hands

There are correlations between the parameters of body posture and jaw position

Очень простой тест. Мы измеряем длину рук, точнее сравниваем левую и правую руки. Вы можете обнаружить, что

у некоторых пациентов они как бы «разные». Однако, при разобщении прикуса происходит их выравнивание

Теория «мышечных цепей»

Таких «экспериментов» я провёл великое множество в разных уголках России

Effect of posture on occlusion is easily verified by measuring the length of the arms or legs

Разные люди реагируют на этот «постуральный фокус» практически одинаково. Если длина рук была разная, то при разобщении прикуса руки выравниваются. На этом феномене построено достаточно много «успешных» теорий лечения осанки с помощью кап, сплинтов и ортотиков. Как авторских, так и более широко распространённых вроде «нейромышечной концепции» и ещё более маргинальной «краниоостеопатической». Как видите, мы не используем специальных, хитрых приспособлений для разобщения прикуса. Чаще всего прокладывается ватный ролик. На лекциях, например, я просто прошу приоткрыть рот. С этой точки зрения, споры учёных о более совершенном дизайне кап для исправления осанки выглядят несерьёзными.

Есть ещё одна реакция обследуемых - это отсутствие реакции. Это тоже должно наводить на определённую мысль сторонников лечения позвоночника с помощью зубов.

Analysis of postural function with T-scan

Кроме измерения рук для анализа влияния постуры на окклюзию мы применяли Т-скан

The comparison of data in different positions

We compared t-scan and a classic analysis of occlusion

At the same time we evaluated the effect on reading changes in body position

Сравнение меняющихся окклюзионных контактов проводилось с контактами, выявленными в ходе классической оценки морфологии зубов в артикуляторе

Mounting model articulator position CR, protocol drafted sequential grinding of teeth, it also holds MPI

The data of one of the subject seated and standingseated standing

Кардинальные изменения в показаниях прибора сидя и стоя

61,0% 61,4%

right left

seated standingПрактически зеркальное перераспределение нагрузки при

изменении положения тела

The graphs clearly show the changes which depend on the position, that is when the patient is sitting or standing.

(a) Rastersterography: the measurement process is based on photogrammetry. (b) A rasterstereographic surface reconstructionof the back profile of a patient in this study: transverse profiles and symmetry lines. (c) Lateral projection of the spinal midline based on the three-dimensional surface reconstruction.

Carsten Lippold.Sagittal Spinal Posture in Relation to Craniofacial Morphology/Carsten Lippold et al./Angle Orthodontist, Vol 76, No 4, 2006

For more accurate data the position of the jaws and the spine is also measured with the help of some other devices.

При растровой стереографии позвоночника, также отмечаются изменения особенно при применении кап

Ротация головы в атлантозатылочном суставе и контрротация в ВНЧС, как одна из теорий взаимосвязи окклюзии и постуры

The influence of TMJ posture is often connected to the proprioceptive response to rotation in the atlanto-occipital joint

Is there any impaired postural function?

J. Carlson introduced the term “orthocranial occlusion” in his work “Physiological occlusion” (2009)

Одна из самых бестолковых книг по теме – «библия» нейромышечников и остеопатов

J. Carlson introduced the term “orthocranial occlusion” in his work “Physiological occlusion” (2009). He defines this type of occlusion as the one which occurs when the plane of occlusion is orthogonally aligned to the forces of occlusion. It is the author's opinion that, chewing forces put some pressure on vomer and consequently on the spheno-basilar synchodrosis setting in motion the bones of the base and roof of the skull. These movements result in cranio facial dysfunctions.

This work is becoming one of the main sources for those who use cranio-osteopathic and neuromuscular theories in their dental practice. Their diagnostic and treatment techniques are also based on this theory. The ideas about scull bones movement and the relationship between masticatory system and supporting–motor apparatus developed within cranio-osteopathy.

One of the main goals of osteopathic and therapeutic measures are spine and posture

Therefore a number of questions arise

What is cranio-osteopathy? What are the basic principles regarding dentistry? Is there any significant relation between posture

and dento-facial system? As osteopathy aims at treating spine and posture disorders.

How effective and specific are osteopathic treatment techniques for TMD patients?

Report about postural function and osteopathy in dental practice

CSM is based on the following five principles:

I. Mobility is an inherent property of the tissue of the brain and spinal cord

II. Fluctuation of the cerebrospinal fluid

III. Mobility membranes of reciprocal tension

IV. Mobility of the skull bones

V. Sacrum has the mobility between the iliac bones

The scheme is made on the basis of Viola M. Frymann. Der Zusammenhang von Störungen des Kraniosakralen Mechanismus mit der Symptomatik bei Neugeborenen: Eine Studie mit 1250 Neugeborenen / Genehmigter Nachdruck aus JAOA. – 1966. – №65. – Р.1059-1075 (9).

Fluctuations occur with a frequency 9,54 cycles per minute that do not match any of the respiratory rate (17 - 20 cycles per

minute), nor the frequency of cardiac pulse (60 - 80 min)

Смена флексий и экстенсий – краниальное дыхание черепа. Идея основана на том, что череп подобно воздушному шарику расширяется и сужается под

действием приливов и отливов ликвора. Принадлежит одному шизофренику, который стягивал голову различными ремнями и шлемами в начале XX века.

Идея намертво укоренилась в черепах остеопатов и передаётся из учебника в учебник

Схема из «Краниальная остеопатия» 2013. И.А. Егорова

Если бы остеопаты изучали физиологию, то крайне бы удивились, что давление ликвора в различных областях черепа не однородно, а в некоторых участках даже имеет отрицательные значения. Поэтому идея с «воздушным шариком», который то подсдувается, то поднадувается им бы самим показалась смехотворной. Кроме того, существует очень чувствительная система компенсации повышения/понижения внутричерепного давления

Doctrine Monro – Kellie

blood 3-6 %

encephalon 80-85%

liquor 5-15 %

According to the Doctrine Monro – Kellieall intracranial volume (brain matter 80-85%, 5-15% of cerebrospinal fluid, blood, 3-6%) enclosed in a rigid wall of the skull and the change in any of the components lead to a compensatory change in another. Of course, the intracranial pressure in the first place changes the volume of liquor and indicators of cerebral blood flow, but it does not expand the walls of the skull bone.

It is normal for an adult in a lying position that the intracranial pressure ranges from 3 to 15 mm Hg, children 3-7 mm Hg, and in

newborns of 1.5-6 mm Hg

The scheme is made on the basis of Alperin N. From cerebral fluid pulsation to noninvasive intracranial compliance and pressures measured by MRI flow studies /Alperin N., Mazda M., Lichtor T. // Current Medical Imaging Reviews. – 2006. – Vol. 2, No. 1 – Р. 117-129.

When the level of ICP are higher than 15 mm Hg compensatory mechanisms maintain constancy of intracranial volume. Initially, there is a movement of fluid from the cranial department in the spine which increases its resorption (CSF production rate is constant). Isobaric level of compensation is effective for ICP less than 30 mm Hg. Art. With further increase in the level of ICP there is a reduction of intracranial blood volume

Also, if the skull bones move at such low pressure indicators, it's frightening to think happens within the head of swimmers, divers; the barometric pressure of 760 mm Hg. Could be dangerous.

График. Нормальное внутричерепное давление составляет примерно 15 мм.рт. столба. При повышении кости черепа никуда не двигаются, а происходит остановка ликворообразования, перераспределение объёмов, за счёт оттока крови и прочие механизмы быстрой компенсации. Если всё-таки рост давления продолжается, то появляются черепные симптомы (рвота, потеря сознания, нистагм и прочее), далее реанимация и смерть при не проведении достаточных мер по спасению человека.

Viola M. Frymann. Eine Studie über die rhythmischen Bewegungen des lebenden Schädels / Genehmigter Nachdruck aus JAOA – 1971. – №70. – Р. 928-945

Movements of the skull, the amplitude of which were 0.002 - 0,025 mm –

2 µm to 25 µm. For comparison, the thickness of the erythrocyte 2 µm in diameter of 8 µm

The thickness of the parietal bone in men varies from 4.0 to 8.9 mm, on average, from 6.0 to 6.9 mm. That is, the movement of the possible maximum is half per cent on the thickness of shifting bones.

Ms. Freeman spent more than seven years researching the movement of the skull bones, the amplitude of which was 0.002 - 0.025 mm, i.e. from 2 microns to 25 microns. For comparison, the thickness of the erythrocyte 2 microns, a diameter of 8 microns

Виола Фриман потратил 8 лет своей жизни на поиски подвижности костей черепа и в 1971 году ей удалось обнаружить эти колебания. Эти движения составляют 1/10 толщины человеческого волоса. Клинически ничтожны.

The thickness of the erythrocyte 2 µm in diameter of 8 µm

There is another opinion, "... the most compelling theory appears to be craniosacral rhythm, that is the theory of cyclic changes of cerebrospinal fluid pressure developed JE Upledger»

Flexion occurs when the uniform expansion of the skull, with extensions contrary narrowing is caused, according to osteopaths, the hydrostatic pressure of the cerebrospinal fluid on the inner walls of the skull. Which corresponds to Pascal's law (XVII c.) "Liquid or gas enclosed in a closed vessel is transmitted to them produces the surface pressure in all directions equally,"

The scheme is made on the basis of M. Nordin. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System / M. Nordin, V. Frankel // Lippincott Williams & Wilkins, New York. – 2001. – 468 p.

Let us remember that one of the main functions of the skull bones is the skeleton. These are fixed sets of muscles that every second experience some combined and mixed load. If the skull bones could be easily displaced, and with an amplitude of 1 - 1.5 mm, what would happen to our face, for example when chewing? After all, the masseter is one of the strongest systems in the body.

The figures show the distribution of loads per unit time on cortical bone of the tibia when walking and running. The load can vary between 10 MPa and has a very versatile character.

График на слайде показывает распределение нагрузки на кортикальную кость во время ходьбы и бега. Эта нагрузка в тысячи раз больше, чем та, которая гипотетически могла бы развиваться при создании повышенного давления ликвора на внутренние стенки черепа. Если бы кости черепа были так легко смещаемы, то страшно подумать, что было бы с лицом при смехе

The scheme is made on the basis of Beatrix Renaux. Anatomie, Histologie und Entwicklung der Suturen des menschlichen Schädels / Diplomarbeit. Schule für Craniosacrale Osteopathie. – 2007. – 23 р

Sutures are joints?

The Russians built the great Church of the Transfiguration without using a single nail…

Tonguing and grooving

The form itself is a type of seam compound "spike", which inherently gives the smallest opportunity to any whatsoever displacement. For example, the Russian built the Church of the Transfiguration on Kizhi Island, without a single nail, just using compound spike logs.

Intra suturale fibers are arranged in such a way that the value of the inside seam space is 250 µm, i.e., 0.25 mm

The growth of bone of the skull base is similar to the growth of tubular bone. The epiphyseal plate participates in the longitudinal growth of bones. Chondrocytes plates (physis) are in constant mitosis. Daughter cells collect about the epiphysis, mature cells move to the metaphysis. On the background of the degeneration of the old chondrocytes the builders form new bone tissue

facies articularis

epiphyseal plate

Skull base is formed originally in the form cartilage and converted into the bone

Reconstruction and bone growth occurs due periosteal activity on the surface of the bones. First of all, in places of contact of the periosteum adjacent bones of the skull. Apposite bones in the skull

seams of the skull vault is the main source of growth of bones

The bones of the cranial vault formed by a membrane inside reconstruction without preliminary formation of cartilage

However, osteopaths claim that the bones of the skull base move…

The scheme is made on the basis of John E. Upledger. Lehrbuch der CranioSacralen Therapie I /John E. Upledger, Jon D. Vredevoogd // MVS Medizinverlage, Stuttgart – 2009. – 378 p

You can see in the diagram of cranio-osteopatic source that all the bones of the skull move in accordance with the principle of the clock mechanism

It's hard to imagine if you look at the anatomy of the skull

Photos provided by Dr. Dmitry Rogatskin

Patient is 12 чётко виден сфенобазилярный синхондроз

On the other hand, in X-ray images of children we can see that the spheno-occipital synchondrosis is quite large. Osteopaths claim that he nen overgrown life

Patient is 11

Patient aged 11

Снимки предоставлены доктором Дмитрием Рогацкиным

Пациентка 7 лет чётко виден сфенобазилярный синхондроз

sphenoid sinus

Отсутствие сфенобазилярного синхондроза, на его месте синус

However, if you look at the pictures of adults, we do not see this synchondrosis

У взрослых отсутствует сфенобазилярный синхондроз

КТ убивает всю краниальную теорию

But we believe osteopaths. But then there would not be two overgrown synchondrosis

На следующем слайде представлены ещё синхондрозы основания черепа, которые оссифицируются в раннем возрасте. Если верить в остеопатическую теорию, что швы не зарастают, то почему эти тогда должны зарасти. Однако если и они не срастаются, то тот механизм, о котором говорят остеопаты по передаче жевательной нагрузке на сошник и далее на кости основания черепа, будет выглядеть совсем иначе

W. Proffit. Contemporary orthodontics / W. Proffit et al., Mosby, London.– 2006.-825 p

Os occipitale

Os sphenoidale

frontal boneethmoid bone

frontal bone

Symphysis sphenobasilaris

+ 2 synchondrosis

Then the whole scheme of movement and the clock mechanism will be different

In this case too, the frontal bone begins to bend

Здесь уже сложно критически оценивать краниоосеопатическую теорию, особенно с позиции здравого смысла, так как у остеопатов начинает сгибаться/разгибаться лобная кость. Понятие «гибкость ума» видимо имеет свои корни где-то здесь

Although Viola Frimman found no fluctuations of the frontal bone

Надо отдать должное Виоле Фриман, она подобных «флексий» не обнаружила.

Ossification seams stop at the age of 20-30 years. In 1924-1925 American researchers (Todd W. T. Lyon D. W.) found that the closure of the seams on the outside surface of skulls is quite variable and that their overgrowing by the inner surface is more streamlined over time. This opinion is further shared by S. T. Brooks (1955) and others. The authors propose a slightly different criterion age

Scaphocephaly - premature overgrowing of the sagittal suture

craniosynostosis

Osteopaths might not agree, but the seams are overgrown. You can see this in this table.

На основании идеи подвижности костей черепа была разработана «методика выравнивания» асимметрично расположенных костей с помощью ортотиков. С помощью этого приспособления завышался прикус на стороне, где исследователю казалось, что есть «перекос». Тем самым происходило смещение височной кости либо какой другой.

«Анализ» проводится с помощью фасной ТРГ и

аккулайнера

Уши на разной высоте, надо ровнять. Здесь бум стучать

На КТ подобную «патологию» можно выровнять за пару минут

..."pulling up" of spinal dural SAC, which in turn triggers motion sacral spine. This explanation seems unrealistic with biomechanical positions, because the mobility of the bones of the skull, measured in fractions of a millimeter, and if "pulling up" of

spinal dural sac, it is quite small and most likely extinguished tensility

J.E. Moskalenko. Slow fluctuations in craniosacral space: hemo-liquor-dynamic concept of origin / J.E. Moskalenko, TI Kravchenko, G.B. Weinstein // Journal of physical Russian them. I.M. Sechenov. - 2008. - T. № 4 - SS:441 - 447

The main problem why people suffer from this is restriction on the appearance of the fascia

A few models of fascial restriction

Схема на основе - Ю.В. Чикуров. Краниосакральная терапия / М. Изд. Триада-Х – 2007. – 226 с

Smoothed them in different ways

Osteopathy Manual Therapy

Anett Hörster. A comparison of osteopathy with manual therapy (according to the CRAFTA® concept)for the treatment of patients with craniomandibular dysfunctions / Master Thesis to obtain the degree of Master of Science in Osteopathy from the Donau Universität Krems

heile

n

Title osteopathic medical techniques (despite its exceptional variety and "ingenuity“) reduced to a few tricks:

• Superficial, deep and moving palpation• Shift tissues• Vibration of low and high frequency• Stretching of the skin and deeply lying tissues• Registration of movements of musculoskeletal system• Registration of local and referred pain • Curling

Anthropological proof of flexion and extension of skull

Доказательства флексии и экстенсии, а также то что швы никогда не зарастают. У правого черепа даже родничок не затянулся

The effect of posture on occlusion is vitally important.

However, we must also prove that when posture is broken, it leads to dysfunctions in the maxillofacial

region.Hypothesis: inappropriate posture and its relation to occlusion and masticatory system dysfunction.

We decided to research this relationship by examining the

children with cerebral palsy. They have impaired posture since birth

which brings problems in the maxillofacial region as well as disturbances in the locomotor

system

Обследование детей с ДЦП

Posture and occlusal patterns in patients with cerebral palsy

Cerebral palsy

spastic diplegia - severespastic diplegia - state of moderate severity organic injury of the central nervous system

The children were divided into a few groups according to the severity of the disease. The severity was evaluated by several specialists (a supervising physician, a psychologist, a physiotherapist and some teachers), and according to some criteria (severity of the underlying disease, psychosomatic condition, assessment of skills and abilities of self-service, meal, movement, oral hygiene, presence of bad habits, performance at school, etc.).

increased levels of anxiety

Psychological testing

Along with the basic disease oral health, and bite dysfunctions were taken into consideration

Medical history of some children was complicated by reduced levels of intelligence

We also conducted a survey of parents about the presence of harmful habits, position during sleep, the presence and severity of headaches and so on

A survey of parents for the presence of harmful habits in children

Some analyzed models

Using computer tomography we estimated the symmetry and development of the skull and jaws. 3D cephalometry was performed using Program “In Vivo”

Not all children were examined, as they suffer from constant convulsive movement of the muscles

1.Increase in gonium angle.2.Increase in angle between palatal and mandibular plane.3.Underdevelopement of molars high stand in both jaws.4.Sagittal shortening of the mandible (82%).5.Sagittal extension of the maxilla (57%).6.Shortening of the ramus of the mandible (65%).

Similar studies have been carried mainly in Germany.The main conclusion is absence of correlation between cerebral palsy, as the most severe violations of locomotor system, and malocclusion. The main problem which leads to loss of teeth is poor hygieneHowever, we did a survey of children with more severe form of cerebral palsy. And CT examination helps to observe lack of symmetry in various parts of the skull. However, this is a pilot study and a larger number of children is needed for examination and acquisition of the necessary data

Выводы• Современные остеопатические теории взаимосвязи с зубочелюстной системой

должны быть детально пересмотрены с точки зрения нормальной анатомии и физиологии, также как и строящиеся на них методики лечения.

• При обучении врачей-стоматологов нельзя однозначно утверждать о клинической значимости взаимосвязи между проблемами осанки и заболеваниями зубочелюстной системы

• Проведение инвазивных вмешательств (таких как протезирование зубов, ортодонтия) , направленных на лечение осанки или иных спинальных проблем НЕДОПУСТИМО!

• Использование остеопатических и иных подобных методов при подготовке и лечении стоматологических больных должно быть ограничено. Вмешательство остеопата в зубочелюстную систему, тем более у больных с TMD, должно быть исключено

Благодарю за внимание!