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atención integral y urgente del paciente con pie diabético
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Retos y avances en pie diabético DR. CARLOS LOPEZ HERNANDEZ
Presidente Fundador de Asociación Guerrerense de Atención Integral al Paciente con Pie Diabético A.C.
Ex presidente del Colegio Guerrerense de Cirujanos A.C.Vicepresidente de la Sociedad de Gastroenterología del Estado de Guerrero
Objetivo generalEL RETO:ES UNA URGENCIA!!!INTEGRAR EQUIPOIDENTIFICAR FACTORES DE RIESGOEXPLORAR Y CLASIFICARMANEJO AMBULATORIO-HOSPITALARIOEDUCAR AL PACIENTE
LOS AVANCES:TERAPIAS ADYUVANTES
TROMBOPROFILAXIS
INCIDENCIA DIABETES
6% POBLACION MUNDIAL ES DIABETICA
EN MEXICO 10% DE LA POBLACION Y
18% DE MAYORES DE 65 AÑOS
20-25% DE LAS CAMAS DE HOSPITAL
MORTALIDAD POR DIABETESIMSS – GUERRERO
Enero – Diciembre 2011
MORTALIDAD TOTAL NAL.
119619
MORTALIDAD DB TOTAL 21096
GUERRERO 287
PIE DIABETICO, CONCEPTO
Complicación frecuente y seria de DM, condicionada por: daño endotelial, aumento de viscosidad, aterogénesis con aterosclerosis acelerada, alteración factores coagulación; que se manifiesta por daño neurológico sensitivo motor autónomo, infección, úlcera, que requiere equipo médico y cirugía; mutilante e incapacitante.
Pie diabéticoprevalencia en Acapulco
Urgencias, HGR Vicente Guerrero IMSS, Acapulco, 2008
- consulta por diabetes = 2do lugar- Ocupación por pie diabético = 10-15% (4-6
pacientes/dia)- Estancia promedio: 5.5 días
Diabetes,Factores de riesgo
Pie diabético, factores de riesgo
- Obesidad- Sedentarismo- Tabaquismo- Alcoholismo- Stress- Baja escolaridad- Desconocimiento - Hipertensión- Hipertrigliceridemia- EDAD, HERENCIA
- edad > 45, DM > 10- Masculino, Solos- Socioeconómico- Mal control G- Retinopatía, Nefropatía- Osteoartropatía- Biodinámica - Calzado inadecuado- Neuropatía- Traumatismo- Antecedente de úlcera
Evaluación del pie diabético-No se realiza en el 53% de los pacientes-Es un examen fácil de realizar- no ocupa tiempo excesivo- los instrumentos a utilizar no son caros- sorprende cuando se conocen las consecuencias de esta complicación
Evaluación y clasificación del pie diabético
Evaluación y clasificación del pie diabético
Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para documentar la existencia de la EAP en las extremidades
inferiores
Índice tobillo-brazo
PAS máxima pierna derecha Derecho = ----------------------------------- PAS máxima brazos
PAS máxima pierna izquierda Izquierdo = ----------------------------------- PAS máxima brazos
Evaluación y clasificación del pie diabético
REPOSO RELATIVO (pie)CONTROL DE GLUCOSA Y COMORBILIDADESANTIBIOTICOSCIRUGIACUIDADOS DE LA HERIDA
PIE DEL DIABETICOtratamiento integral y urgente
Tratamiento sistémico:- Ciprofloxacino/
Levofloxacino + clindamicina/
metronidazol- Ertapenem- Tigeciclina
- Amoxacilina-acidoclavulanico
Tratamiento Local- SESI
Tratamiento adyuvante:- Rivaroxaban
- Medicina hiperbarica
Manejo localantisépticos tradicionales
vsantisépticos que no dañen los tejidos
Vs
MODELO DE ATENCION INTEGRALCLINICA DE PIE DIABETICO
• EN URGENCIAS: • 1. PALPE PULSOS, EXPLORE SENSIBILIDAD, CLASIFIQUE• 2. TOME: BH, GLUCOSA, UREA CREATININA, EGO, TP, TPT, Rx del PIE, TELE DE TORAX, ECG• 3. VALORACION INICIAL POR CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, PSICOLOGIA, TRABAJO SOCIAL,
ENFERMERIA, ANESTESIOLOGIA……• • EN QUIROFANO: • 2. DESBRIDAMIENTO “JUSTO Y VALIENTE”, FASCIOTOMIA, DRENAJE, AMPUTACION MENOR O MAYOR; HERIDA
ABIERTA O CERRADA.• • EN HOSPITALIZACION: (SI NO FUE AMBULATORIO)• 1. CURACIONES GENTILES EN HERIDAS ABIERTAS, CONTROL METABOLICO, CONTROL DE COMORBILIDADES.• 2. VALORACION POR DIETOLOGIA, ODONTOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ORTOPEDIA• 3. INICIA EL PACIENTE Y FAMILIARES PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES• • EN CLINICA DE PIE DIABETICO:• 1. CURACIONES TRES-DOS-UNA VECES POR SEMANA• 2. VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA LOS CANDIDATOS A INJERTOS DE PIEL• 3. SEGUIMIENTOS DE CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, DIETOLOGIA, PSICOLOGIA, ODONTOLOGIA,
ORTOPEDIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ENFERMERIA, TRABAJO SOCIAL• 4. VALORACION POR REHABILITACION• 5. CONTINUACION DEL PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES PARA PACIENTES Y FAMILIARES.• •
Tiña de los pies
Pie de atleta
Dra. Maritza Astudillo MelgarDermatóloga
RESPUESTAS EMOCIONALESIncertidumbre ante lo desconocidoactitud de negación y rechazosentimiento de inseguridadsentimiento de culpabilidadnatural tendencia a la sobreprotección o abandonoconflicto entre la sobreprotección y la necesidad de
independencia.
Psicóloga Anahi Ayala A.
PODOLOGIA
O.P. Héctor Martínez Martínez
Procedimientos endovasculares1. ANGIOPLASTIA (balón)2. By-pass3. ATERECTOMIACatéter Simpson.Kensey rotoblastor.Catéter extracción transluminal.4. LASER5. ENDOPROTESIS/SATENTWallstent.Palma.Strecker.Intracoil.
Pie diabético: PREVENCION
1. EJERCICIO FISICO y PLAN DE ALIMENTACION2. EDUCACION PARA LA SALUD:- - Informar factores de riesgo y complicaciones- Enseñar cuidados de los pies- Asesoría genética- Detección oportuna- Capacitar personal: detectar-controlar-tratar- Modificar estilo de vida- Involucrar a la familia, participar en grupos- Control de stres- Informar signos y síntomas del pie diabético- Implementar clínicas de pie diabético
REVISAR DIARIO:
CORTADASCONTUSIONESHERIDASCOLORACIONCALLOSINFECCIONES
LAVADO DIARIOAGUA TIBIAJABON SUAVESECADOCREMAUÑAS RECTASLIMAR ESQUINAS
ZAPATO CERRADOAMPLIODE PIELSIN COSTURAS INTERNAS
CALCETINES DE ALGODÓN O LANAEVITAR NYLONSIN LIGAS
CUIDADO DE LOS PIES:
directrices para el desarrollo de centros de atención al pie diabético
el modelo básico: para prevenir problemas de pie diabético y evitar que los pequeños problemas se conviertan en catástrofes
el modelo intermedio: atención preventiva y básica y organización de la atención adecuada para todos los tipos de problemas de pie diabético
centros de excelencia y centros terciarios especializados: que ofrezcan diagnóstico y tratamiento óptimos y generen mejores servicios de pie diabético en todo el mundo.
LOS AVANCESTERAPIAS ADYUVANTES
Adyuvante?
Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa-Calpe:adyuvante
adj. y m. Que ayuda, especialmente referido a la sustancia que, administrada con un antígeno o previamente a este, aumenta la formación de anticuerpos:las emulsiones de agua y aceites se utilizan como adyuvantes.
Oxigeno-terapia es una terapia adyuvante beneficiosa que:
•Acelera la tasa de curación de heridas,•Conserva una extremidad funcional,•Reduce la necesidad de amputación, y•Aumenta la tasa de curación completa de úlceras cronicas en terapia a largo plazo
Ozonoterapia:
-Altamente eficaz tratamiento de úlceras ulceras crónicas-Mejora de algunos trastornos sistémicos presentes en aquellos pacientes-Aumenta la sensación de bienestar
Oxigenoterapia Hiperbárica :
- Valiosa para el tratamiento de casos seleccionados de pie diabético complicaciones y problemas de cicatrización.(Encefalopatía hipóxica)
OXIGENACION HIPERBARICAEFECTOS FISIOLOGICOS
EN LA SANGRE Aumenta la concentración de O2 hasta 20 veces más de
los niveles normales Mejora la plasticidad de los eritrocitos para captar más O2.
al pasar por los alveolos Incrementa la elasticidad arterial. Mejora el tono (fuerza) de las paredes arterial y venosa. Favorece la angiogénesis capilar.
Indicado en: Insuficiencia venosa y arterial, linfedema, várices esofágicas e intestinales, pié diabético, etc.
Dr. David Gutiérrez Sáenz
Modalidad combinado,Ozono + hiperbárica
-Más beneficioso en casos seleccionados (hipoxia, infección, edema)-Costosos
CELULAS MADREutilización
NEOVASCULARIZACION
- en ratones diabéticos el oxigeno hiperbárico moviliza EPC de la medula
aplicación local de SDF-1ª
- ruta potencialmente prometedora
CELULAS MADREutilización
Terapia con oxigeno hiperbárico
- aumenta al doble la cantidad de células madre circulante
- las células CD34+ tienen mas factores inducibles de hipoxia y antireduxina
- aumenta la movilización de células madre a los sitios donde hay heridasComparación
- márgenes de herida abdominal
- pie diabético
Terapia VACbeneficios
Promueve granulación y cicatrizaciónRemueve fluidosProvee ambiente húmedoPromueve sobrevivencia de injertosContraindicada: ca, osteomielitis,
tejido necrótico, vasos expuestos
APOSITOSobjetivos de uso
Eliminar espacios muertosAbsorber sangre y pusPrevenir infección por contactoDisminuir dolor y perdida de calorFavorecer ambiente húmedo
LARVATERAPIA
Eficacia en desbridar 60% vs 33.4%Superior a hidrogelesEfecto superior a terapia convencional en
heridas que no han respondidoÚtil en infección por SARMNo se daña tejido sanoEvita amputaciones en heridas cronicas
ANTITROMBOTICOS,Experiencias clínicas no publicadas
López-Hernández C
1997, Heparina convencional: en quemaduras, abscesos perirenales, abscesos perianalas, Fournier, pie diabético (tópico e intralesional)
2005, Enoxaparina : pie diabético
Jörneskog G, Brismar K, Fagrell B. Low molecular weight heparin seems to improve local capillary circulation and healing of chronic foot ulcers in diabetic patients. Vasa. 1993;22(2):137-42.
Kalani M, Apelqvist J, Blomback M, et al. Effect of dalteparin on healing of chronic foot ulcers in diabetic patients with peripheral arterial occlusive disease: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Diabetes Care 2003;26:2575–80.
Edward Alca1, Manuel del Solar2, Francisco Bravo2 Efecto de la xantopterina en la cicatrización de heridas por quemaduras en ratas, Folia dermatol. Peru 2009; 20 (1): 13-17
Rullan M, Cerdà L, Frontera G, Masmiquel L, Llobera J. Treatment of chronic diabetic foot ulcers with bemiparin: a randomized, triple-blind, placebo-controlled, clinical trial. Diabet Med. 2008 Sep;25(9):1090-5.
ANTITROMBOTICOSen pie diabético
RivaroxabanInhibidor directo del Factor Xa, que se
administra por vía oral.Indicado en la prevención del
tromboembolismo después de cirugíaEstudios en prevención de EVC en FANo requiere ajustes por peso, edad
avanzada, función renalNo requiere monitoreo por laboratorio
Eficacia y tolerancia de rivaroxaban en pie diabético. López-Hernández C
N=30, 14 mujeres 16 hombresEdad X= 60.4 años, evolución diabetes 17.9 añosHb glucosilada = 9.2
Reducción nivel de amputación 46.6%6 se internaron (20%), un día c/u; 24 ambulatorios
Wagner
Sin pulso
Con pulso
I 1 0 1
II 3 7 10
III 3 8 11
IV 6 1 7
V 1 0 1
Tromboprofilaxis rutinaria?SI!!!
MISION: INTEGRAR UNA COMUNIDAD CIENTÍFICA, QUE APORTE DIFERENTES PROCESOS DE MANEJO PARA EL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO, DESARROLLANDO MUEVAS ESTRATEGIAS ACORDES A LAS NECESIDADES INDIVIDUALES, FACTIBLES A BAJOS COSTOS, CON ALTO IMPACTO EN SALUD, FOMENTANDO LA INVESTIGACIÓN Y LA CAPACITACIÓN PROFESIONAL CON EDUCACIÓN A LA POBLACIÓN.
VISION: EN EL CORTO PLAZO EDITAR EL CONSENSO ESTATAL DE MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO, QUE A SU VEZ CONSTITUYA LA BASE DE LA CAPACITACION DEL PERSONAL DE SALUD Y DE EDUCACION A LA POBLACION, INCENTIVANDO LA INVESTIGACION CLINICA Y PUBLICANDO SUS RESULTADOS.
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CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL PACIENTE CON
PIE DIABETICO