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Descrita por primera vez por
Samuel Sollyen 1844
Henry BenceJones en 01 de
noviembre1845 "fragilitas
ossium" o "mollitiesossium"
Otto Kahler“Enfermedad
de Kahler"
El término "proteína de
Bence Jones" fue utilizado
por Fleischeren 1880.
James Homerhasta 1900 demostró
células plasmaticasmalignas del
mieloma.
En 1939 Longsworth y col. emplearon
la electroforesis en el estudio del
mieloma demostrando la existencia del
pico monoclonal.
Una relación entre las proteínas de BJ y las séricas del mieloma se demostró hasta
1956.
En 1962 Bergsagel y col. informaron que
el melfalán, podía inducir remisiones
Rev Biomed 2006; 17:225-229.
El mieloma múltiple es un trastorno neoplásicode células plasmáticas que se caracteriza por laproliferación clonal de células plasmáticasmalignas en el microambiente de la médulaósea, con la producción de proteína monoclonalen sangre o en orina.
Estado sintomático: disfunción orgánicaasociada.
Destrucción ósea, insuficiencia renal, anemia, yla hipercalcemia
Produce importante limitación funcional conimpacto significativo en la calidad de vida.
N Engl J Med 2011;364:1046-60.
La proteína circulante M
puede consistir de
Intacta
Sólo la
cadena
ligera
Sólo la
cadena
pesada
Electroforesis
en gel de
agarosa
La cadena pesada
es de una de las
cinco clases de
inmunoglobulinas
G, A, M, D o E
La cadena ligera es
κ (kappa) o λ
(lambda)
Marcador tumoral específico
para gammapatías
monoclonales
Am Fam Physician. 2008;78(7):853-859, 86
El isotipo es IgG en el60% de los casos; IgAen el 25- 30%, e IgDen el 2%
N Engl J Med 2011;364:1046-60.
Am. J. Hematol. 87:79–88, 2012.
Mieloma múltiple representa 1% de todos los
cánceres y 10% de todas las neoplasias malignas
hematológicas.
Cada año, más de 20.000 nuevos casos se
diagnostican en los Estados Unidos
Incidencia anual: 4-5,6 por 100.000 habitantes
Ligeramente más común en hombres que en
mujeres
Dos veces más común en los afroamericanos en
comparación con los caucásicos
Edad media al
diagnóstico es de
aproximadamente
70 años
37% <65 años26% entre 65 y
74 años
37% tiene 75
años de edad o
más
No hay datos consolidados nacionales de su prevalencia o incidencia.
En el registro del Instituto Nacional de Cancerología (INC):
• Los tumores malignos del sistema hematopoyético y reticuloendotelial representaron
6,9%
• Del total de las neoplasias admitidas con diagnóstico nuevo durante el año 2001, de
éstos 7,5% correspondían a casos de MM.
Las muertes generadas por cáncer en Colombia representan el 15% de todas las
muertes del país; en 2001 las neoplasias de origen hematológico representaron 8,6% de
estas muertes, ubica al MM (0,9%) por debajo de las leucemias (mieloide y linfoide) y el
LNH (2,3%)
Fundación Santafé (1983-2006): 54 pacientes, 56% hombres, 26% menores de 50 años,
edad media de presentación 58 años.
Se diagnostica frecuentemente en etapas avanzadas de su evolución.
Acta Médica Colombiana 2008;33(4):276-281.
• t(11;14), t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20), hiperdiploidia, deleciones13q14, las deleciones 17p13 y las anomalías en 11q.
• Errores en recombinación de cadenas pesadas
• Estratificación de riesgo
Anomalías cromosómica
s
• La exposición a la radiación ionizante, los pesticidas agrícolas, o posiblementepetroquímicos también aumenta el riesgo.
•Hay una mayor incidencia de mieloma múltiple en personas con artritis reumatoide o la obesidad.
• Sin embargo, ningún factor de riesgo claro se pueden identificar en la mayoría de los pacientes
Relacion con factores
ambientales
Am Fam Physician. 2008;78(7):853-859, 86.
N Engl J Med 2011;364:1046-60.
Anomalías Cromosómicas
tempranas
Alteraciones en la recombinación de las CH de las Ig
Resistencia a los medicamentos
Inactivación de CDKN2A y CDKN2C
Interacción célula plasmática-estroma alterada
Hipercalciemia, osteoporosis,
fracturas patológicas,
lesiones osteolíticas, dolor
en hueso
Insuficiencia renal
Fatiga fácilInfecciones recurrentes
Síntomas neurológicos
Sx POEMS
Náusea y vómitoHemorragia/trastor
no de la coagulación
N Engl J Med 2011;364:1046-60.
Med Clin (Barc).2007;129(3):104-15
Dolor óseo
•Aparece en el 60-80%
•Localización: Columna vertebral, esternón, las costillas o la zona proximal de las extremidades
Síndrome anémico
•30-40%
Perdida de peso
• 25-30%Diátesis hemorrágica
Hepatomegalia
• 20%Esplenomegalia
•< 10%
Plasmocitomas
• En cualquier localización.
Fiebre
•2-4%
Med Clin (Barc).2007;129(3):104-15
Hemorragia/trastorno de la coagulaciónInterferencia con factores de coagulación;anticuerpos contra factores de coagulación, daño amiloideo del endotelio, disfunción plaquetaria, recubrimiento
total de plaquetas con anticuerpos, efectos de hipercoagulaciòn causados por la terapia
Náusea y vómito
Insuficiencia renal, hipercalciemia
Síntomas neurológicosHiperviscosidad, crioglobulinemia, depósitos amiloides, hipercalciemia, compresión de nervios, anticuerpos antineuronales, síndrome POEMS, toxicidad
vinculada con el tratamiento
AnemiaPresencia del ligando de Fas en la superficie de las células plasmáticas, que, al activar a Fas en los progenitores eritroides, activa la apoptosis. Infiltración de
médula ósea, producción de factores inhibidores, hemólisis, menor producción de eritrocitos y disminución de los niveles de eritropoyetina
Insuficiencia renal Hipercalciemia, depósito de cadenas ligeras, amiloidosis, nefropatía por uratos, efectos tóxicos de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, bisfosfonatos),
material de contraste radiográfico
Hipercalciemia, osteoporosis, fracturas patológicas, lesiones osteolíticas, dolor en hueso
Expansión tumoral, producción de factores activadores de osteoclastos por parte de células tumorales; factores inhibidores de osteoblastos
Med Clin (Barc).2007;129(3):104-15
EXPLORACIONES INICIALES
Historia Clinica
Examen físico
N Engl J Med 2011;364:1046-60.
Med Clin (Barc).2007;129(3):104-15
PRUEBAS DIAGNOSTICAS ÚTILES: PARAMETROS ELECTROFORÉTICOS
PROTEINOGRAMA
Identificar presencia en suero y/u orina de una Ig
Después del tratamiento farmacológico óptimo
El isotipo es IgG en el 60% de los casos; IgA en el 25- 30%, e IgD en el 2%10.
(10-15%)-(25%) cadenas ligeras MM Bence-Jones (BJ)
Albúmina suele estar reducido, hecho que se asocia a mal pronóstico.
IFE y nefelometría
Med Clin (Barc).2007;129(3):104-15
PAR
ÁM
ETR
OS
HEM
ATI
MÉT
RIC
OS
Y
DE
MÉD
ULA
ÓSE
A
La anemia es frecuente (> 50%), pero la neutropenia y la trombocitopenia son raras (< 15%)
La velocidad de sedimentación globular está elevada (> 50 mm/h) en el 65% de los pacientes
Frotis se observan hematíes apilados (fenómeno de rouleaux ).
La presencia de plasmocitos circulantes es rara (< 15%) y se asocia con enfermedad
El examen citomorfológico de la médula demuestra la presencia de plasmocitosis. El infiltrado, de acuerdo con
los criterios más extendidos, suele ser superior al 10% (promedio de aproximadamente el 50%).
• SospechaSerie ósea radiológica completa
• 13 radiografías:
• Anteroposterior y lateral de las 3 regiones de la columna vertebral (cervical, dorsal y lumbar)
• Anteroposterior de tórax (parrilla costal)
• Pelvis
• Ambos húmeros y ambos fémures (completos)
• Lateral de cráneo.
El patrón radiológicopredominante es la osteopeniacon lesiones osteolíticas deuniforme. Se localiza,
preferentemente, en los huesosdonde existe médula ósea roja:columna vertebral, costillas,cráneo, pelvis y fémur.
Resonancia Magnetica
Tomografía
Gammagrafía
Plasmocitosis medular (>10%)
Lesiones osteolíticas
Componente M en el suero, la orina, o
ambos.
La tríada clásica del mieloma incluye
CRITERIOS DE CRAB –Disfunción multiorganica
Hipercalcemia (calcio sérico> 11,5 mg / dl [2,88 mmol / litro])
Insuficiencia renal (creatinina sérica> 2 mg / dl [177 micromol / litro])
Anemia (hemoglobina <10 g / dl o> 2 g / dl por debajo del límite inferior del rango normal)
Enfermedad ósea (lesiones líticas, osteopenia severa o fractura patológica)
GMUS/SMM o Mieloma activo.
Edad
Iniciación de la terapia de inducción con talidomida,lenalidomida o bortezomib más trasplantehematopoyético de células madre <65A.
Terapia Convencional: combinaciones contalidomida, lenalidomide o bortezomib se debenadministrar en pacientes mayores de 65 años
EnfoquesMenos intensivoslimitan los efectostóxicos/interrupción en pacientes mayores 75 añosde edad o en pacientes jóvenes con condicionescoexistentes
Induccion/Mantenimiento
RESPUESTA COMPLETA SE DEFINE COMO LA ELIMINACIÓN
DE LA ENFERMEDAD DETECTABLE EN EN PRUEBAS DE
RUTINA
•Pacientes menores de 65 años ( Continua en discusión 70 años).
•Sin comorbilidades cardiacas, pulmonares, otras neoplasias, insuficiencia renal, alteracionespsiquiátricas.
Candidatos a transplante
CONSOLIDATION THERAPY
Two to four cycles of combination therapies
Bortezomib, thalidomide, and dexamethasone after autologous transplantation
15%-49%
MAINTENANCE THERAPY
Continuous therapy with single agents
Thalidomide
lenalidomide
Palumbo, A; Anderson, K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med2011;364:1046-60.
Mieloma múltiple en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (1983-2006). Acta Médica Colombiana 2008;33(4):276-281.
Maqueo, J. Historia del mieloma múltiple. Rev Biomed 2006; 17:225-229.
Nau, K; Lewis, W. Multiple Myeloma: Diagnosis and Treatment. Am FamPhysician. 2008;78(7):853-859, 86.
García Sanz, R;Mateos, M. V.;San Miguel, J. F. Mieloma múltiple. Med Clin(Barc).2007;129(3):104-15