Embed Size (px)
Citation preview
Ruokavalio ja ravintolisaumlt tulehduksellisissa
suolistosairauksissa
Laillistettu ravitsemusterapeutti THM MBA Reijo Laatikainen
Aava Gastrolaumlaumlkaumlrit
BoostOn Oy Ltd
wwwpronutritionistnet
wwwtervevatsafi
Tulehduksellisia suolistosairauksia ovat
bull Crohnin tautibull Haavainen paksusuolen tulehdus eli colitis
ulcerosa (UC)bull (Pussiitti eli ohutsuolesta tehdyn J-
suolipussin tulehdus leikatuilla)bull Yhdessauml naumlistauml kaumlytetaumlaumln nimitystauml IBD
(inflammatory Bowel Disease)
Ruokavaliotekijoumliden merkitys tulehduksellisten
suolistosairauksien synnyssauml ja hoidossa
Ruokavalio on yksi riskitekijauml muiden joukkossa ei lainkaan ainoa
4
Ananthakrishnan AN Epidemiology and risk factors for IBD Nature Reviews Gastroenterology amp Hepatology 12 205ndash217 (2015)
rdquoNone of the risk factors alone are sufficient for development of disease and complex interactions between each factor occurs leading to development of IBDrdquo
Faecalibacterium prausnitzii on keskeinen rdquohyvaumlrdquo suoliston bakteeri Se yllaumlpitaumlauml riittaumlvaumlauml suoliliman paksuutta Sen maumlaumlrauml on vaumlhaumlinen IBDssauml
5
Cao Y Shen J Ran ZH Association between Faecalibacterium prausnitzii Reduction and Inflammatory Bowel Disease A Meta-Analysis and Systematic Review of the Literature Gastroenterology Research and Practice 20142014872725
Your Microbes at Work Fiber Fermenters Keep Us Healthy Nature 2015518S9 (26 February 2015)
bull Kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saanti lisaumlauml FP-bakteerin maumlaumlraumlauml mikauml puolestaan lisaumlauml butyraatin tuotantoa
bull Butyraatti puolestaan on anti-inflammatorinen
Mikrobiota (suoliston bakteeristo) on muutenkin poikkeava IBDssauml
bull Vasemmalla kuvassa terveen ihmisen bakteerien jakauma suoliston eri kohdissa
bull Oikealla IBD-potilaan bakteerien jakauma suoliston eri kohdissa
bull Kyseessauml on muutakin kuin vain Faecalibacterium prausnitziirsquon eroavuudet
Koboziev I Webb CR Furr KL Grisham MB Role of the Enteric Microbiota in Intestinal Homeostasis and Inflammation Free radical biology amp medicine 20140122-133
Ruuan vaikutus koe-elaumlimien paksusuolen tai ohutsuolen loppuosan tulehdukseen
bull Punainen liha bull Runsas rasva
erityisesti maitorasva
bull Kolesteroli
bull Kurkumiinibull Neitsytoliivioumlljybull Vihreauml teebull Omega-3bull Resistentti taumlrkkelys
ja FOSbull Tietyt aminohapot
Lee D et al Diet in the Pathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases Gastroenterology 2015 Jan 15 pii S0016-5085(15)00069-4
Aiheuttaapahentaa Suojaalievittaumlauml
Crohnin taudin riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja erityisesti
monityydyttymaumlttoumlmien rasvahappojen saanti
bull Runsas omega-6 rasvahappojen saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kuidun saanti (gt 221 gday)bull Runsas hedelmien syoumlnti
Page 8
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literatureAm J Gastroenterol 2011106563-573
Colitis Ulcerosan riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja monityydyttoumlmien
rasvahappojen saantibull Runsas omega-6 rasvahappojen
saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kasvisten syoumlnti
Page 9
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literature Am J Gastroenterol 2011106563-573
Vielauml lisaumlauml riskitekijoumlistauml
bull Omega-6 rasvahappojen aiheuttama riskin lisaumlys naumlyttaumlisi koskevan niitauml joilla on mutaatio CYP4F3 ja FADS2 entsyymejauml koodaavissa geeneissauml (Costea et al 2014)
bull Kummallista kyllauml kalan tai omega-3 rasvahappojen runsas saanti ei ole ollut suojatekijauml vaumlestoumltutkimuksissa
bull Arakidonihappo (liha ja kananmuna paumlaumllaumlhteet) on ollut yhdessauml vaumlestoumltutkimuksessa riskitekijauml
bull Viljaa ja maitoa ei ole yhdistetty riskitekijaumlksi
Costea I et al Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and genetic factors determine susceptibility to pediatric Crohns disease Gastroenterology 146 929ndash931 (2014)Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset
bull Laumlnsimaiseen ruokavalioon johon liittyy runsas lihan ja vaumlhaumlinen kuidun sekauml marjojen ettauml hedelmien saanti liittyy lisaumlaumlntynyt riski sairastua IBDhen
bull D-vitamiinin omega-6 sekauml omega-3 rasvahappojen itsenaumlistauml vaikutusta on vaikeata arvioida
bull Monilla muilla tekijoumlillauml kuten geeneillauml antibiooteilla liiallisella hygienialla syntymisreitilllauml (keisarin leikkaus vs alateitse) jne on myoumls merkitystauml
Ruokavalio IBDn hoidossa
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Tulehduksellisia suolistosairauksia ovat
bull Crohnin tautibull Haavainen paksusuolen tulehdus eli colitis
ulcerosa (UC)bull (Pussiitti eli ohutsuolesta tehdyn J-
suolipussin tulehdus leikatuilla)bull Yhdessauml naumlistauml kaumlytetaumlaumln nimitystauml IBD
(inflammatory Bowel Disease)
Ruokavaliotekijoumliden merkitys tulehduksellisten
suolistosairauksien synnyssauml ja hoidossa
Ruokavalio on yksi riskitekijauml muiden joukkossa ei lainkaan ainoa
4
Ananthakrishnan AN Epidemiology and risk factors for IBD Nature Reviews Gastroenterology amp Hepatology 12 205ndash217 (2015)
rdquoNone of the risk factors alone are sufficient for development of disease and complex interactions between each factor occurs leading to development of IBDrdquo
Faecalibacterium prausnitzii on keskeinen rdquohyvaumlrdquo suoliston bakteeri Se yllaumlpitaumlauml riittaumlvaumlauml suoliliman paksuutta Sen maumlaumlrauml on vaumlhaumlinen IBDssauml
5
Cao Y Shen J Ran ZH Association between Faecalibacterium prausnitzii Reduction and Inflammatory Bowel Disease A Meta-Analysis and Systematic Review of the Literature Gastroenterology Research and Practice 20142014872725
Your Microbes at Work Fiber Fermenters Keep Us Healthy Nature 2015518S9 (26 February 2015)
bull Kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saanti lisaumlauml FP-bakteerin maumlaumlraumlauml mikauml puolestaan lisaumlauml butyraatin tuotantoa
bull Butyraatti puolestaan on anti-inflammatorinen
Mikrobiota (suoliston bakteeristo) on muutenkin poikkeava IBDssauml
bull Vasemmalla kuvassa terveen ihmisen bakteerien jakauma suoliston eri kohdissa
bull Oikealla IBD-potilaan bakteerien jakauma suoliston eri kohdissa
bull Kyseessauml on muutakin kuin vain Faecalibacterium prausnitziirsquon eroavuudet
Koboziev I Webb CR Furr KL Grisham MB Role of the Enteric Microbiota in Intestinal Homeostasis and Inflammation Free radical biology amp medicine 20140122-133
Ruuan vaikutus koe-elaumlimien paksusuolen tai ohutsuolen loppuosan tulehdukseen
bull Punainen liha bull Runsas rasva
erityisesti maitorasva
bull Kolesteroli
bull Kurkumiinibull Neitsytoliivioumlljybull Vihreauml teebull Omega-3bull Resistentti taumlrkkelys
ja FOSbull Tietyt aminohapot
Lee D et al Diet in the Pathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases Gastroenterology 2015 Jan 15 pii S0016-5085(15)00069-4
Aiheuttaapahentaa Suojaalievittaumlauml
Crohnin taudin riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja erityisesti
monityydyttymaumlttoumlmien rasvahappojen saanti
bull Runsas omega-6 rasvahappojen saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kuidun saanti (gt 221 gday)bull Runsas hedelmien syoumlnti
Page 8
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literatureAm J Gastroenterol 2011106563-573
Colitis Ulcerosan riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja monityydyttoumlmien
rasvahappojen saantibull Runsas omega-6 rasvahappojen
saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kasvisten syoumlnti
Page 9
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literature Am J Gastroenterol 2011106563-573
Vielauml lisaumlauml riskitekijoumlistauml
bull Omega-6 rasvahappojen aiheuttama riskin lisaumlys naumlyttaumlisi koskevan niitauml joilla on mutaatio CYP4F3 ja FADS2 entsyymejauml koodaavissa geeneissauml (Costea et al 2014)
bull Kummallista kyllauml kalan tai omega-3 rasvahappojen runsas saanti ei ole ollut suojatekijauml vaumlestoumltutkimuksissa
bull Arakidonihappo (liha ja kananmuna paumlaumllaumlhteet) on ollut yhdessauml vaumlestoumltutkimuksessa riskitekijauml
bull Viljaa ja maitoa ei ole yhdistetty riskitekijaumlksi
Costea I et al Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and genetic factors determine susceptibility to pediatric Crohns disease Gastroenterology 146 929ndash931 (2014)Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset
bull Laumlnsimaiseen ruokavalioon johon liittyy runsas lihan ja vaumlhaumlinen kuidun sekauml marjojen ettauml hedelmien saanti liittyy lisaumlaumlntynyt riski sairastua IBDhen
bull D-vitamiinin omega-6 sekauml omega-3 rasvahappojen itsenaumlistauml vaikutusta on vaikeata arvioida
bull Monilla muilla tekijoumlillauml kuten geeneillauml antibiooteilla liiallisella hygienialla syntymisreitilllauml (keisarin leikkaus vs alateitse) jne on myoumls merkitystauml
Ruokavalio IBDn hoidossa
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Ruokavaliotekijoumliden merkitys tulehduksellisten
suolistosairauksien synnyssauml ja hoidossa
Ruokavalio on yksi riskitekijauml muiden joukkossa ei lainkaan ainoa
4
Ananthakrishnan AN Epidemiology and risk factors for IBD Nature Reviews Gastroenterology amp Hepatology 12 205ndash217 (2015)
rdquoNone of the risk factors alone are sufficient for development of disease and complex interactions between each factor occurs leading to development of IBDrdquo
Faecalibacterium prausnitzii on keskeinen rdquohyvaumlrdquo suoliston bakteeri Se yllaumlpitaumlauml riittaumlvaumlauml suoliliman paksuutta Sen maumlaumlrauml on vaumlhaumlinen IBDssauml
5
Cao Y Shen J Ran ZH Association between Faecalibacterium prausnitzii Reduction and Inflammatory Bowel Disease A Meta-Analysis and Systematic Review of the Literature Gastroenterology Research and Practice 20142014872725
Your Microbes at Work Fiber Fermenters Keep Us Healthy Nature 2015518S9 (26 February 2015)
bull Kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saanti lisaumlauml FP-bakteerin maumlaumlraumlauml mikauml puolestaan lisaumlauml butyraatin tuotantoa
bull Butyraatti puolestaan on anti-inflammatorinen
Mikrobiota (suoliston bakteeristo) on muutenkin poikkeava IBDssauml
bull Vasemmalla kuvassa terveen ihmisen bakteerien jakauma suoliston eri kohdissa
bull Oikealla IBD-potilaan bakteerien jakauma suoliston eri kohdissa
bull Kyseessauml on muutakin kuin vain Faecalibacterium prausnitziirsquon eroavuudet
Koboziev I Webb CR Furr KL Grisham MB Role of the Enteric Microbiota in Intestinal Homeostasis and Inflammation Free radical biology amp medicine 20140122-133
Ruuan vaikutus koe-elaumlimien paksusuolen tai ohutsuolen loppuosan tulehdukseen
bull Punainen liha bull Runsas rasva
erityisesti maitorasva
bull Kolesteroli
bull Kurkumiinibull Neitsytoliivioumlljybull Vihreauml teebull Omega-3bull Resistentti taumlrkkelys
ja FOSbull Tietyt aminohapot
Lee D et al Diet in the Pathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases Gastroenterology 2015 Jan 15 pii S0016-5085(15)00069-4
Aiheuttaapahentaa Suojaalievittaumlauml
Crohnin taudin riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja erityisesti
monityydyttymaumlttoumlmien rasvahappojen saanti
bull Runsas omega-6 rasvahappojen saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kuidun saanti (gt 221 gday)bull Runsas hedelmien syoumlnti
Page 8
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literatureAm J Gastroenterol 2011106563-573
Colitis Ulcerosan riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja monityydyttoumlmien
rasvahappojen saantibull Runsas omega-6 rasvahappojen
saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kasvisten syoumlnti
Page 9
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literature Am J Gastroenterol 2011106563-573
Vielauml lisaumlauml riskitekijoumlistauml
bull Omega-6 rasvahappojen aiheuttama riskin lisaumlys naumlyttaumlisi koskevan niitauml joilla on mutaatio CYP4F3 ja FADS2 entsyymejauml koodaavissa geeneissauml (Costea et al 2014)
bull Kummallista kyllauml kalan tai omega-3 rasvahappojen runsas saanti ei ole ollut suojatekijauml vaumlestoumltutkimuksissa
bull Arakidonihappo (liha ja kananmuna paumlaumllaumlhteet) on ollut yhdessauml vaumlestoumltutkimuksessa riskitekijauml
bull Viljaa ja maitoa ei ole yhdistetty riskitekijaumlksi
Costea I et al Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and genetic factors determine susceptibility to pediatric Crohns disease Gastroenterology 146 929ndash931 (2014)Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset
bull Laumlnsimaiseen ruokavalioon johon liittyy runsas lihan ja vaumlhaumlinen kuidun sekauml marjojen ettauml hedelmien saanti liittyy lisaumlaumlntynyt riski sairastua IBDhen
bull D-vitamiinin omega-6 sekauml omega-3 rasvahappojen itsenaumlistauml vaikutusta on vaikeata arvioida
bull Monilla muilla tekijoumlillauml kuten geeneillauml antibiooteilla liiallisella hygienialla syntymisreitilllauml (keisarin leikkaus vs alateitse) jne on myoumls merkitystauml
Ruokavalio IBDn hoidossa
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Ruokavalio on yksi riskitekijauml muiden joukkossa ei lainkaan ainoa
4
Ananthakrishnan AN Epidemiology and risk factors for IBD Nature Reviews Gastroenterology amp Hepatology 12 205ndash217 (2015)
rdquoNone of the risk factors alone are sufficient for development of disease and complex interactions between each factor occurs leading to development of IBDrdquo
Faecalibacterium prausnitzii on keskeinen rdquohyvaumlrdquo suoliston bakteeri Se yllaumlpitaumlauml riittaumlvaumlauml suoliliman paksuutta Sen maumlaumlrauml on vaumlhaumlinen IBDssauml
5
Cao Y Shen J Ran ZH Association between Faecalibacterium prausnitzii Reduction and Inflammatory Bowel Disease A Meta-Analysis and Systematic Review of the Literature Gastroenterology Research and Practice 20142014872725
Your Microbes at Work Fiber Fermenters Keep Us Healthy Nature 2015518S9 (26 February 2015)
bull Kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saanti lisaumlauml FP-bakteerin maumlaumlraumlauml mikauml puolestaan lisaumlauml butyraatin tuotantoa
bull Butyraatti puolestaan on anti-inflammatorinen
Mikrobiota (suoliston bakteeristo) on muutenkin poikkeava IBDssauml
bull Vasemmalla kuvassa terveen ihmisen bakteerien jakauma suoliston eri kohdissa
bull Oikealla IBD-potilaan bakteerien jakauma suoliston eri kohdissa
bull Kyseessauml on muutakin kuin vain Faecalibacterium prausnitziirsquon eroavuudet
Koboziev I Webb CR Furr KL Grisham MB Role of the Enteric Microbiota in Intestinal Homeostasis and Inflammation Free radical biology amp medicine 20140122-133
Ruuan vaikutus koe-elaumlimien paksusuolen tai ohutsuolen loppuosan tulehdukseen
bull Punainen liha bull Runsas rasva
erityisesti maitorasva
bull Kolesteroli
bull Kurkumiinibull Neitsytoliivioumlljybull Vihreauml teebull Omega-3bull Resistentti taumlrkkelys
ja FOSbull Tietyt aminohapot
Lee D et al Diet in the Pathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases Gastroenterology 2015 Jan 15 pii S0016-5085(15)00069-4
Aiheuttaapahentaa Suojaalievittaumlauml
Crohnin taudin riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja erityisesti
monityydyttymaumlttoumlmien rasvahappojen saanti
bull Runsas omega-6 rasvahappojen saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kuidun saanti (gt 221 gday)bull Runsas hedelmien syoumlnti
Page 8
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literatureAm J Gastroenterol 2011106563-573
Colitis Ulcerosan riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja monityydyttoumlmien
rasvahappojen saantibull Runsas omega-6 rasvahappojen
saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kasvisten syoumlnti
Page 9
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literature Am J Gastroenterol 2011106563-573
Vielauml lisaumlauml riskitekijoumlistauml
bull Omega-6 rasvahappojen aiheuttama riskin lisaumlys naumlyttaumlisi koskevan niitauml joilla on mutaatio CYP4F3 ja FADS2 entsyymejauml koodaavissa geeneissauml (Costea et al 2014)
bull Kummallista kyllauml kalan tai omega-3 rasvahappojen runsas saanti ei ole ollut suojatekijauml vaumlestoumltutkimuksissa
bull Arakidonihappo (liha ja kananmuna paumlaumllaumlhteet) on ollut yhdessauml vaumlestoumltutkimuksessa riskitekijauml
bull Viljaa ja maitoa ei ole yhdistetty riskitekijaumlksi
Costea I et al Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and genetic factors determine susceptibility to pediatric Crohns disease Gastroenterology 146 929ndash931 (2014)Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset
bull Laumlnsimaiseen ruokavalioon johon liittyy runsas lihan ja vaumlhaumlinen kuidun sekauml marjojen ettauml hedelmien saanti liittyy lisaumlaumlntynyt riski sairastua IBDhen
bull D-vitamiinin omega-6 sekauml omega-3 rasvahappojen itsenaumlistauml vaikutusta on vaikeata arvioida
bull Monilla muilla tekijoumlillauml kuten geeneillauml antibiooteilla liiallisella hygienialla syntymisreitilllauml (keisarin leikkaus vs alateitse) jne on myoumls merkitystauml
Ruokavalio IBDn hoidossa
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Faecalibacterium prausnitzii on keskeinen rdquohyvaumlrdquo suoliston bakteeri Se yllaumlpitaumlauml riittaumlvaumlauml suoliliman paksuutta Sen maumlaumlrauml on vaumlhaumlinen IBDssauml
5
Cao Y Shen J Ran ZH Association between Faecalibacterium prausnitzii Reduction and Inflammatory Bowel Disease A Meta-Analysis and Systematic Review of the Literature Gastroenterology Research and Practice 20142014872725
Your Microbes at Work Fiber Fermenters Keep Us Healthy Nature 2015518S9 (26 February 2015)
bull Kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saanti lisaumlauml FP-bakteerin maumlaumlraumlauml mikauml puolestaan lisaumlauml butyraatin tuotantoa
bull Butyraatti puolestaan on anti-inflammatorinen
Mikrobiota (suoliston bakteeristo) on muutenkin poikkeava IBDssauml
bull Vasemmalla kuvassa terveen ihmisen bakteerien jakauma suoliston eri kohdissa
bull Oikealla IBD-potilaan bakteerien jakauma suoliston eri kohdissa
bull Kyseessauml on muutakin kuin vain Faecalibacterium prausnitziirsquon eroavuudet
Koboziev I Webb CR Furr KL Grisham MB Role of the Enteric Microbiota in Intestinal Homeostasis and Inflammation Free radical biology amp medicine 20140122-133
Ruuan vaikutus koe-elaumlimien paksusuolen tai ohutsuolen loppuosan tulehdukseen
bull Punainen liha bull Runsas rasva
erityisesti maitorasva
bull Kolesteroli
bull Kurkumiinibull Neitsytoliivioumlljybull Vihreauml teebull Omega-3bull Resistentti taumlrkkelys
ja FOSbull Tietyt aminohapot
Lee D et al Diet in the Pathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases Gastroenterology 2015 Jan 15 pii S0016-5085(15)00069-4
Aiheuttaapahentaa Suojaalievittaumlauml
Crohnin taudin riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja erityisesti
monityydyttymaumlttoumlmien rasvahappojen saanti
bull Runsas omega-6 rasvahappojen saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kuidun saanti (gt 221 gday)bull Runsas hedelmien syoumlnti
Page 8
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literatureAm J Gastroenterol 2011106563-573
Colitis Ulcerosan riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja monityydyttoumlmien
rasvahappojen saantibull Runsas omega-6 rasvahappojen
saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kasvisten syoumlnti
Page 9
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literature Am J Gastroenterol 2011106563-573
Vielauml lisaumlauml riskitekijoumlistauml
bull Omega-6 rasvahappojen aiheuttama riskin lisaumlys naumlyttaumlisi koskevan niitauml joilla on mutaatio CYP4F3 ja FADS2 entsyymejauml koodaavissa geeneissauml (Costea et al 2014)
bull Kummallista kyllauml kalan tai omega-3 rasvahappojen runsas saanti ei ole ollut suojatekijauml vaumlestoumltutkimuksissa
bull Arakidonihappo (liha ja kananmuna paumlaumllaumlhteet) on ollut yhdessauml vaumlestoumltutkimuksessa riskitekijauml
bull Viljaa ja maitoa ei ole yhdistetty riskitekijaumlksi
Costea I et al Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and genetic factors determine susceptibility to pediatric Crohns disease Gastroenterology 146 929ndash931 (2014)Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset
bull Laumlnsimaiseen ruokavalioon johon liittyy runsas lihan ja vaumlhaumlinen kuidun sekauml marjojen ettauml hedelmien saanti liittyy lisaumlaumlntynyt riski sairastua IBDhen
bull D-vitamiinin omega-6 sekauml omega-3 rasvahappojen itsenaumlistauml vaikutusta on vaikeata arvioida
bull Monilla muilla tekijoumlillauml kuten geeneillauml antibiooteilla liiallisella hygienialla syntymisreitilllauml (keisarin leikkaus vs alateitse) jne on myoumls merkitystauml
Ruokavalio IBDn hoidossa
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Mikrobiota (suoliston bakteeristo) on muutenkin poikkeava IBDssauml
bull Vasemmalla kuvassa terveen ihmisen bakteerien jakauma suoliston eri kohdissa
bull Oikealla IBD-potilaan bakteerien jakauma suoliston eri kohdissa
bull Kyseessauml on muutakin kuin vain Faecalibacterium prausnitziirsquon eroavuudet
Koboziev I Webb CR Furr KL Grisham MB Role of the Enteric Microbiota in Intestinal Homeostasis and Inflammation Free radical biology amp medicine 20140122-133
Ruuan vaikutus koe-elaumlimien paksusuolen tai ohutsuolen loppuosan tulehdukseen
bull Punainen liha bull Runsas rasva
erityisesti maitorasva
bull Kolesteroli
bull Kurkumiinibull Neitsytoliivioumlljybull Vihreauml teebull Omega-3bull Resistentti taumlrkkelys
ja FOSbull Tietyt aminohapot
Lee D et al Diet in the Pathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases Gastroenterology 2015 Jan 15 pii S0016-5085(15)00069-4
Aiheuttaapahentaa Suojaalievittaumlauml
Crohnin taudin riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja erityisesti
monityydyttymaumlttoumlmien rasvahappojen saanti
bull Runsas omega-6 rasvahappojen saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kuidun saanti (gt 221 gday)bull Runsas hedelmien syoumlnti
Page 8
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literatureAm J Gastroenterol 2011106563-573
Colitis Ulcerosan riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja monityydyttoumlmien
rasvahappojen saantibull Runsas omega-6 rasvahappojen
saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kasvisten syoumlnti
Page 9
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literature Am J Gastroenterol 2011106563-573
Vielauml lisaumlauml riskitekijoumlistauml
bull Omega-6 rasvahappojen aiheuttama riskin lisaumlys naumlyttaumlisi koskevan niitauml joilla on mutaatio CYP4F3 ja FADS2 entsyymejauml koodaavissa geeneissauml (Costea et al 2014)
bull Kummallista kyllauml kalan tai omega-3 rasvahappojen runsas saanti ei ole ollut suojatekijauml vaumlestoumltutkimuksissa
bull Arakidonihappo (liha ja kananmuna paumlaumllaumlhteet) on ollut yhdessauml vaumlestoumltutkimuksessa riskitekijauml
bull Viljaa ja maitoa ei ole yhdistetty riskitekijaumlksi
Costea I et al Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and genetic factors determine susceptibility to pediatric Crohns disease Gastroenterology 146 929ndash931 (2014)Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset
bull Laumlnsimaiseen ruokavalioon johon liittyy runsas lihan ja vaumlhaumlinen kuidun sekauml marjojen ettauml hedelmien saanti liittyy lisaumlaumlntynyt riski sairastua IBDhen
bull D-vitamiinin omega-6 sekauml omega-3 rasvahappojen itsenaumlistauml vaikutusta on vaikeata arvioida
bull Monilla muilla tekijoumlillauml kuten geeneillauml antibiooteilla liiallisella hygienialla syntymisreitilllauml (keisarin leikkaus vs alateitse) jne on myoumls merkitystauml
Ruokavalio IBDn hoidossa
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Ruuan vaikutus koe-elaumlimien paksusuolen tai ohutsuolen loppuosan tulehdukseen
bull Punainen liha bull Runsas rasva
erityisesti maitorasva
bull Kolesteroli
bull Kurkumiinibull Neitsytoliivioumlljybull Vihreauml teebull Omega-3bull Resistentti taumlrkkelys
ja FOSbull Tietyt aminohapot
Lee D et al Diet in the Pathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases Gastroenterology 2015 Jan 15 pii S0016-5085(15)00069-4
Aiheuttaapahentaa Suojaalievittaumlauml
Crohnin taudin riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja erityisesti
monityydyttymaumlttoumlmien rasvahappojen saanti
bull Runsas omega-6 rasvahappojen saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kuidun saanti (gt 221 gday)bull Runsas hedelmien syoumlnti
Page 8
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literatureAm J Gastroenterol 2011106563-573
Colitis Ulcerosan riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja monityydyttoumlmien
rasvahappojen saantibull Runsas omega-6 rasvahappojen
saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kasvisten syoumlnti
Page 9
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literature Am J Gastroenterol 2011106563-573
Vielauml lisaumlauml riskitekijoumlistauml
bull Omega-6 rasvahappojen aiheuttama riskin lisaumlys naumlyttaumlisi koskevan niitauml joilla on mutaatio CYP4F3 ja FADS2 entsyymejauml koodaavissa geeneissauml (Costea et al 2014)
bull Kummallista kyllauml kalan tai omega-3 rasvahappojen runsas saanti ei ole ollut suojatekijauml vaumlestoumltutkimuksissa
bull Arakidonihappo (liha ja kananmuna paumlaumllaumlhteet) on ollut yhdessauml vaumlestoumltutkimuksessa riskitekijauml
bull Viljaa ja maitoa ei ole yhdistetty riskitekijaumlksi
Costea I et al Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and genetic factors determine susceptibility to pediatric Crohns disease Gastroenterology 146 929ndash931 (2014)Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset
bull Laumlnsimaiseen ruokavalioon johon liittyy runsas lihan ja vaumlhaumlinen kuidun sekauml marjojen ettauml hedelmien saanti liittyy lisaumlaumlntynyt riski sairastua IBDhen
bull D-vitamiinin omega-6 sekauml omega-3 rasvahappojen itsenaumlistauml vaikutusta on vaikeata arvioida
bull Monilla muilla tekijoumlillauml kuten geeneillauml antibiooteilla liiallisella hygienialla syntymisreitilllauml (keisarin leikkaus vs alateitse) jne on myoumls merkitystauml
Ruokavalio IBDn hoidossa
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Crohnin taudin riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja erityisesti
monityydyttymaumlttoumlmien rasvahappojen saanti
bull Runsas omega-6 rasvahappojen saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kuidun saanti (gt 221 gday)bull Runsas hedelmien syoumlnti
Page 8
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literatureAm J Gastroenterol 2011106563-573
Colitis Ulcerosan riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja monityydyttoumlmien
rasvahappojen saantibull Runsas omega-6 rasvahappojen
saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kasvisten syoumlnti
Page 9
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literature Am J Gastroenterol 2011106563-573
Vielauml lisaumlauml riskitekijoumlistauml
bull Omega-6 rasvahappojen aiheuttama riskin lisaumlys naumlyttaumlisi koskevan niitauml joilla on mutaatio CYP4F3 ja FADS2 entsyymejauml koodaavissa geeneissauml (Costea et al 2014)
bull Kummallista kyllauml kalan tai omega-3 rasvahappojen runsas saanti ei ole ollut suojatekijauml vaumlestoumltutkimuksissa
bull Arakidonihappo (liha ja kananmuna paumlaumllaumlhteet) on ollut yhdessauml vaumlestoumltutkimuksessa riskitekijauml
bull Viljaa ja maitoa ei ole yhdistetty riskitekijaumlksi
Costea I et al Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and genetic factors determine susceptibility to pediatric Crohns disease Gastroenterology 146 929ndash931 (2014)Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset
bull Laumlnsimaiseen ruokavalioon johon liittyy runsas lihan ja vaumlhaumlinen kuidun sekauml marjojen ettauml hedelmien saanti liittyy lisaumlaumlntynyt riski sairastua IBDhen
bull D-vitamiinin omega-6 sekauml omega-3 rasvahappojen itsenaumlistauml vaikutusta on vaikeata arvioida
bull Monilla muilla tekijoumlillauml kuten geeneillauml antibiooteilla liiallisella hygienialla syntymisreitilllauml (keisarin leikkaus vs alateitse) jne on myoumls merkitystauml
Ruokavalio IBDn hoidossa
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Colitis Ulcerosan riski vaumlestoumltutkimuksissa
Lisaumlaumlbull Runsas rasvan ja monityydyttoumlmien
rasvahappojen saantibull Runsas omega-6 rasvahappojen
saantibull Runsas lihan syoumlnti
Vaumlhentaumlaumlbull Runsas kasvisten syoumlnti
Page 9
Hou JK et al Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease a systematic review of the literature Am J Gastroenterol 2011106563-573
Vielauml lisaumlauml riskitekijoumlistauml
bull Omega-6 rasvahappojen aiheuttama riskin lisaumlys naumlyttaumlisi koskevan niitauml joilla on mutaatio CYP4F3 ja FADS2 entsyymejauml koodaavissa geeneissauml (Costea et al 2014)
bull Kummallista kyllauml kalan tai omega-3 rasvahappojen runsas saanti ei ole ollut suojatekijauml vaumlestoumltutkimuksissa
bull Arakidonihappo (liha ja kananmuna paumlaumllaumlhteet) on ollut yhdessauml vaumlestoumltutkimuksessa riskitekijauml
bull Viljaa ja maitoa ei ole yhdistetty riskitekijaumlksi
Costea I et al Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and genetic factors determine susceptibility to pediatric Crohns disease Gastroenterology 146 929ndash931 (2014)Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset
bull Laumlnsimaiseen ruokavalioon johon liittyy runsas lihan ja vaumlhaumlinen kuidun sekauml marjojen ettauml hedelmien saanti liittyy lisaumlaumlntynyt riski sairastua IBDhen
bull D-vitamiinin omega-6 sekauml omega-3 rasvahappojen itsenaumlistauml vaikutusta on vaikeata arvioida
bull Monilla muilla tekijoumlillauml kuten geeneillauml antibiooteilla liiallisella hygienialla syntymisreitilllauml (keisarin leikkaus vs alateitse) jne on myoumls merkitystauml
Ruokavalio IBDn hoidossa
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Vielauml lisaumlauml riskitekijoumlistauml
bull Omega-6 rasvahappojen aiheuttama riskin lisaumlys naumlyttaumlisi koskevan niitauml joilla on mutaatio CYP4F3 ja FADS2 entsyymejauml koodaavissa geeneissauml (Costea et al 2014)
bull Kummallista kyllauml kalan tai omega-3 rasvahappojen runsas saanti ei ole ollut suojatekijauml vaumlestoumltutkimuksissa
bull Arakidonihappo (liha ja kananmuna paumlaumllaumlhteet) on ollut yhdessauml vaumlestoumltutkimuksessa riskitekijauml
bull Viljaa ja maitoa ei ole yhdistetty riskitekijaumlksi
Costea I et al Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and genetic factors determine susceptibility to pediatric Crohns disease Gastroenterology 146 929ndash931 (2014)Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset
bull Laumlnsimaiseen ruokavalioon johon liittyy runsas lihan ja vaumlhaumlinen kuidun sekauml marjojen ettauml hedelmien saanti liittyy lisaumlaumlntynyt riski sairastua IBDhen
bull D-vitamiinin omega-6 sekauml omega-3 rasvahappojen itsenaumlistauml vaikutusta on vaikeata arvioida
bull Monilla muilla tekijoumlillauml kuten geeneillauml antibiooteilla liiallisella hygienialla syntymisreitilllauml (keisarin leikkaus vs alateitse) jne on myoumls merkitystauml
Ruokavalio IBDn hoidossa
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Johtopaumlaumltoumlkset
bull Laumlnsimaiseen ruokavalioon johon liittyy runsas lihan ja vaumlhaumlinen kuidun sekauml marjojen ettauml hedelmien saanti liittyy lisaumlaumlntynyt riski sairastua IBDhen
bull D-vitamiinin omega-6 sekauml omega-3 rasvahappojen itsenaumlistauml vaikutusta on vaikeata arvioida
bull Monilla muilla tekijoumlillauml kuten geeneillauml antibiooteilla liiallisella hygienialla syntymisreitilllauml (keisarin leikkaus vs alateitse) jne on myoumls merkitystauml
Ruokavalio IBDn hoidossa
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Ruokavalio IBDn hoidossa
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Ruokavalio ja ravintolisaumlt voisivat teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1 Aiheuttaa remission Eli sammuttaa oireet ja palauttaa suolisto normaalitilanteeseen
2 Estaumlauml relapseja Eli estaumlauml remissiossa olevaa potilasta saamasta oireiden pahenemisjaksoa
3 Parantaa ravitsemustilaa ja siten parantaa elaumlmaumln laatua toimintakykyauml sekauml estaumlauml liitaumlnnaumlissairauksia kuten osteoporoosia
13
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Olisi aika etsiauml oireita ja inflammaatiota lievittaumlviauml ruokavalioita eikauml vain IBDn riskiauml lisaumlaumlviaumlsuojaavia tekijoumlitauml
bull ldquoDietary management has a poor image which is probably contributed to by the obsession with identifying dietary factors that cause IBD whereas better ways in which we can use diet to minimize the effects of the disease by reducing inflammation alleviating symptoms and improving nutritional status are neededrdquo
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Potilaat pitaumlvaumlt ruokavaliota taumlrkeaumlnauml ja yhdistaumlvaumlt oireitansa eri ruokiin
bull 23 potilaista sanoo ettauml ruualla on iso merkitys heidaumln oireisiinsa
bull 45 sanoo ettauml heillauml on vaikeuksia ruuan tai ravitsemuksen kanssa
bull frac12 on kaumlynyt ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A et al Nutritional problems in inflammatory bowel disease the patient perspective J Crohns Colitis 2011 Oct5(5)443-50
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
1 Randomized mortality amp morbidity trials
2 Prospective cohorts
3 Randomized risk marker studies
4 Cross-sectional and case-control cohorts
5 Ecological amp animal studiesSt
reng
th o
f evi
denc
eMeta-analyses of 12 amp 3
Modified from Micha amp Mozaffarian Lipids 2010 45(10) 893ndash905 and
Evidence Analysis ManualAcademy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus Tieteellisen naumlytoumln periaate ravitsemustieteessauml
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Looginen kokonaisvaltainen ajattelumalli ruokavalioasioihin IBDssauml
17
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Crohnin taudin ravitsemushoito remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio (taumlydennysravintovalmisteilla pelkaumlstaumlaumln
elaumlminen lyhyen aikaa)
18
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Crohnin taudin Kaumlypauml hoito-suositus sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito ndashsuositus
bull rdquoEnteraalisella ravitsemuksella jossa kaumlytetaumlaumln polymeerisiauml elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita voidaan indusoida remissio mutta relapsi ilmaantuu yleensauml nopeasti hoidon paumlaumltyttyauml 151 152 Kortikosteroidilaumlaumlkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyoumldyllinen 153 Polymeeristen elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden vaumllillauml ei ole todettu eroja Ardquo
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Systemoitu katsaus elementaalista ruokavaliosta on naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa Crohnissa
bull Tieteellistauml naumlyttoumlauml remission saavuttamisessa on jonkin verran mutta sen laatu on heikko (C )
bull Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla mutta voidaan kaumlyttaumlauml tosisijaisesti
bull Tavallinen (polymeerinen) taumlydennysravintovalmiste on yhtauml hyvauml kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi taumlrkkelys glukoosiksi)
bull Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vaumlhintaumlaumln 10 paumlivaumln hoito ja joskus jopa 6 viikkoa
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Elementaalisen ruokavalion vaikutusmekanismi on auki
bull Mahdollisestindash Suolilepondash Parantunut ravitsemusndash Antigeenien ja muiden aumlrsyttaumlvien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliostandash Suolen laumlpaumlisevyyden vaumlheneminenndash Mikrobiotan muutokset jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
naumlhden minkauml arvellaan estaumlvaumln IBDn ilmaantumista alun alkujaan
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Johtopaumlaumltoumls
bull Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiauml aminohappoja sisaumlltaumlvaumlnauml tai polymeerisenauml voi auttaa remission saavuttamisessa
bull Suuri kysymys miten taumlllainen ruokavalio sitten toteutuu koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
bull Elementaalisen ruokavalion asema lienee kaumlytaumlnnoumln tyoumlssauml erittaumlin kapea silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota tai laumlaumlkehoitojen haittavaikutukset estaumlvaumlt niiden kaumlytoumln tai ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
SCD ruokavalio (rdquonettiruokavaliordquo)
rdquoSpecific Carbohydrate Dietrdquo
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
SCD ruokavalion idea
bull Perustuu ajatukseen ettauml bull 1 monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessabull 2 disakkaridien ja taumlrkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO) Vaumlitetaumlaumln ettauml ohutsuolifermentaation tuloksena syntyvaumlt kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejauml
bull 3 Pitkaumlketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettauml -gt ripuli
bull Helpotetaan imeytymistauml kun pitkaumlketjuisia hiilihydraatteja (taumlrkkelystauml) vaumlltetaumlaumln bull Sallii glukoosinbull Ei sokeria laktoosia gluteenia perunaa viljaa gluteenittomia viljoja eikauml riisiauml
Ei polyoleja (ksylitoli sorbitoli jne) pehmeitauml juustoja vaikka olisivat laktoosittomia kaupallisia jogurtteja mausteseoksia hiivaa
bull Paumlaumlasiallinen tieto perustuu nettilaumlhteisiin Tieteellistauml kirjallisuutta on aumlaumlrimmaumlisen vaumlhaumln
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
SCD ruokavalion epaumlloogisuusbull Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin ei kaupan luonnon jogurtteja
bull Sallii hedelmien marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin Monille on yllaumltys ettauml sakkaroosia eli sokeria on hedelmissauml ja kasviksissa
bull Sallii hedelmaumlsokerin eli fruktoosin ja sitauml on paitsi hedelmissauml ja marjoissa myoumls hunajassa Sallii hunajan
bull Sallii luontaisen sorbitolin omenassa luumussa aprikoosissa persikassa jne
bull Sallii mannitolin avokadossa brokkolissa ja sienissauml
bull Kieltaumlauml bifidobakteerien kaumlytoumln jotka yleisesti ottaen terveyttauml edistaumlviauml
bull Kaumlytaumlnnoumlssauml dieetistauml muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus jatai vaumlhaumlgluteeninen ruokavalio ja samalla poistuu esim ripulia provosoiva chili-mauste Samalla poistuu sekauml houmlttouml- ettauml osa hyvistauml hiilareista
bull Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (laumlhes paasto) vaumlhintaumlaumln 1 kk mittainen tarkka vaihe ja taumlydellisten tulosten sanotaan naumlkyvaumln vasta 1-2 vuoden kuluessa
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Tieteellinen naumlyttouml SCD-ruokavaliosta
bull Ei yhtaumlaumln satunnaistettua tutkimusta
bull Yksi havainnoiva tutkimus joissa SCD-dieetti vaumlhensi oireita ja suoliston limakalvon tulehdusta lapsilla
bull Ei mahdu mihinkaumlaumln tieteelliset kriteerit taumlyttaumlvaumlaumln hoitosuositukseen -katsaukseen
Cohen SA et al Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 Oct59(4)516-2
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Johtopaumlaumltoumls SCDstauml
bull Heikko teoriapohja paljon epaumlloogisuuttabull Laumlhes olematon tieteellinen naumlyttoumlbull Kaumlytaumlnnoumlssauml johtaa vaumlhaumlgluteeniseen ja vaumlhaumln FODMAPja
sisaumlltaumlvaumlaumln ruokavalioonbull Erittaumlin vaikea noudattaabull Jos joku asiakas haluaa kaumlyttaumlauml ja on saanut siitauml apua
oleellista on huolehtia riittaumlvaumlstauml ravintoaineiden saannista kuten magnesiumista kalsiumista D-vitamiinista ja B-ryhmaumln vitamiineista
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Ruokavaliot relapsin estossa Crohnin taudissa kun laumlhtoumltilanteessa ollaan
remissiossa
Vaumllttaumlmisruokavaliot joissa on vaumlltetty maitotaloustuotteita gluteenia lihaa hiivaa
kahvia jne
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Tulokset Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)bull N=78bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillauml (ka 14 paumlivaumlssauml)
bull Sitten 2 v RCTbull Yksiloumlllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs prednisoloni + yleisesti terveellinen ruokavalio
bull Jones et al 1985 (Lancet)bull N=20bull Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dietillaumlTPNllrsquoauml
bull Sitten 6 kkn RCTbull Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavaliobull Eliminaatio
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Kaksi pientauml satunnaistettua tutkimusta
bull Riordan et al 1995 (Lancet)
bull Remissio saumlilyi kortisonia saaneilla 38 kuukautta ruokavaliohoitoa saaneilla 75 kuukautta
bull Relapseja ilmeni 2 vuoteen mennessauml kortisonia saaneista 79 lla ja ruokavaliolla olleista 62 lla (p=0048)
bull Jones et al 1985 (Lancet)
bull 710 pysyi remissiossa eliminaatioruokavaliolla
bull 010 pysyi remissiossa runsaskuituisella ruokavaliolla
Lee J et al British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohns disease in adults J Hum Nutr Diet 2014 Jun27(3)207-18
Crohnin taudin Kaumlypauml Hoito -suositus
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Millainen ruokavalio oli edellisissauml tutkimuksissa ndashei mikaumlaumln rdquotunnetuistardquo
bull Kaumlytetyt ruokavaliot ei silkka gluteeniton ei FODMAP-rajoitus ei silkka maidoton Pyydetty vaumllttaumlmaumlaumln tunnetusti ja yksiloumlllisesti oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa viljatuotteita maitotaloustuotteita perunaa kahvia ja kananmunaa
bull Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
bull Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
bull Vaikea suositella kun ei ole kaumlytetty systemaattista laumlhestymistapaa eikauml ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa dioissa esitetyt tutkimukset
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Puolet ruusta elementaalisia valmisteita toinen puoli rdquoihan mitauml vaanrdquo
32
Tagaki S et al Effectiveness of an lsquohalf elemental dietrsquo as maintenance therapy for Crohns disease a randomized-controlled trial Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 24 1333ndash1340
bull ~ 1000 kcal elementaalisena ruokana (erittaumlin vaumlhaumlrasvainen valmiste) Loput kalorit tavallisena vapaasti valittuna ruokana
bull Kontrolli tavanomainen ruokavalio
bull Huom Tehty Japanissa joten rdquoihan mitauml vaanrdquo on hyvin eri asia kuin laumlnsimaissa
N=51
60 pienempi riski saada relapsi (oireiden uudelleen palaaminen)
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Ei satunnaistettu tutkimus Lakto-ovo-vegetaristinen dieetti vaumlhensi relapseja kahden vuoden seurannassa sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba Mitsuro et al ldquoLifestyle-Related Disease in Crohnrsquos Disease Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Dietrdquo World Journal of Gastroenterology 201016 2484ndash2495
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa Crohnin taudissa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Levenstein et al (1985) Ritchie et al (1987)
Jones et al (1985) Riordan
et al (1993) Takagi et al
(2006)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml 0 2 3
Yhteenveto Satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsien estossa
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Yhteenveto Ei-satunnaistettujen tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Eliminaatio-dieetilletappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille eduksi
Tutkimus - Yamamoto et al (2010)
Wilschanski et al (1996) Esaki et al (2006) Chiba et al (2010) Verma et al
(2001) Yamamoto et al (2007 2013)
Hirai et al (2013)
Satunnaistettujen tutkimuksien maumlaumlrauml
0 1 6
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Arveluttava piirre elementaalisessa ruokavaliossa se saattaa rdquoheikentaumlaumlrdquo mikrobiottaa pitkaumlllauml aikavaumllillauml
bull Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan remission Crohnin taudissa mutta se muuttaa suoliston mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan seuraavastindash Monimuotoisuus vaumlhenee (kutistuu) ndash Faecalibacterium prausnitziirsquon maumlaumlrauml vaumlheneendash Bifidobakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
bull Toki myoumls joidenkin patologisten bakteerien maumlaumlrauml vaumlhenee
Gerasimidis K et al Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with disease improvement in pediatric Crohns disease during enteral nutrition Inflamm Bowel Dis 2014 May20(5)861-71
Leach ST et al Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohns disease Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 1528(6)724-33
Shiga H et al Changes of faecal microbiota in patients with Crohns disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition Dig Liver Dis 2012 Sep44(9)736-42
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Johtopaumlaumltoumlkset relapsin estosta Crohnin taudissabull Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyoumltyauml remission
yllaumlpidossa Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut parempi yhdessaumlkaumlaumln tutkimuksessa
bull Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielauml melko heikko
bull Ei ole selvaumlauml mikauml olisi optimaalinen ruokavalio ja mikauml merkitys elementaalisilla tuotteilla (taumlydennysravintovalmisteilla) remission yllaumlpidossa todella on
bull Ainakaan tutkimusnaumlytoumln pohjalta ei ole syytauml varsinaisesti kieltaumlauml eliminaatioruokavaliota edellyttaumlen ettauml ravitsemustilaan kiinnitetaumlaumln riittaumlvaumlsti huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
bull Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton antaa koska hyviauml tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Haavainen paksusuolen tulehduksen ruokavaliohoito
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Haavaisessa paksusuolessa on vaumlhemmaumln satunnaistettuja tutkimuksia Katsausartikkeli ei suosita mitaumlaumln erityisruokavaliota
40
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Johtopaumlaumltoumlkset neljaumlstauml satunnaistetuista ruokavaliotutkimuksista UCssabull Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
yllaumlpidossa (Strisciuglio et al 2013)
bull Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vaumlhaumljaumltteiden ruokavalio auttoi remision yllaumlpidossa enemmaumln kuin tavanomainen ruokavalio (Wright amp Truelove 1965)
bull Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin laumlaumlkehoito (sulfasalatsiini) (Davis amp Rhodes 1978)
bull Vaumlhaumlrasvainen vaumlhaumlsokerinen vaumlhaumlkuituinen ruokavalio joidenkin FODMAPien vaumlhentaumlminen sekauml probiootti yhdessauml oli tavanomaista ruokavaliota parempi remission yllaumlpidossa (Kyaw et al 2014)
41
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Remissiossakin olevilla IBD-potilailla on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ Ford AC Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 2012 Oct107(10)1474-82 (13 vaumlestoumltutkimuksen meta-analyysi)
bull 44 kertaa enemmaumln kuin terveillauml
bull 35 potilaista taumlyttaumlauml remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III)
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Haavaisessa paksusuolen taudissa voidaan kokeilla myoumls vaikka naumlyttoumlauml on hyvin vaumlhaumln
bull FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittaumlmiseksi
bull Suolitukkeuman vaumllttaumlmiseksi vaumlhaumljaumltteistauml ruokavaliota jos on striktuuroita
bull Vaumlhaumlrasvaista ruokavaliota jos haiman vajaatoimintaa liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
FODMAP
Galactans
Oligosaccharides
Inuliini GOS
RaffinoseFructans
FOS
Disaccharides
Laktoosi
Monosaccharides
FruktoosiPolyols
Isomalti
Maltitoli
Laktitoli
Ksylitoli
(Laktuloosi) Mannitoli
) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi
Sorbitoli
FODMAP Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols
Jacqueline S Barrett and Peter R Gibson Fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance FODMAPs or food chemicals Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1ndash8
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
FODMAP-rajoituksen teho on todennettu toiminnallisissa vatsavaivoissa (IBSssauml)
) RCT=Randomized controlled trial non-RCT= Controlled trial no randomizationdarrdarrdarr=vaumlhentyminne uarruarruarr=lisaumlaumlntyminen
Staudacher H Irving P Lomer M Whelan K Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Apr11(4)256-66
RCTs Non-RCT Retrospektiiviset kohortit case-control -tutkimukset
darrdarrdarr joissakin oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missaumlaumln oireessa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
uarruarruarrjoissakin oireissa
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
Ei yhtaumlaumln tutkimusta
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
FODMAP-rajoituksen akilleen kantapaumlauml heikentaumlaumlkouml se pitkaumlllauml aikavaumllillauml IBDssauml rdquovaurioitunuttardquo mikrobiottaa entisestaumlaumln
bull Suoliliman hyvauml kunto on yhteydessauml runsaaseen kuidun ja fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
bull Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden yllaumlpitaumlminen vaatii todennaumlkoumlisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittaumlvaumlauml saantia
bull Ei kuitenkaan ole tietoa mikauml on riittaumlvauml fermentoituvien hiilihydraattien saanti IBDssauml ja voidaanko tilannetta kompensoida esim kauran beta-glukaanilla tai kvinoan resistentillauml taumlrkkelyksellauml jotka fermentoituvat hitaasti eivaumltkauml ole FODMAPja
46
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Rajoittavien ruokavalioiden dilemma IBDssauml
47
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti IBDn
riskiauml vaumlestoumltutkimuksissa ja mikrobiotan rdquoheikkenemistaumlrdquo
Vaumlhaumlinen kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti yleensauml
naumlyttaumlisi liittyvaumln sekauml
toiminnallisten ettauml
tulehdusoireiden vaumlhenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla joita toivottavasti tulee piakkoin lisaumlauml
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Gluteeni
Yhtaumlaumln satunnaistettua interventiotutkimusta ei ole tehty haavaisessa paksusuolen
tulehduksessa tai Crohnin taudissa pelkaumlllauml gluteenittomalla ruokavaliolla
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
9 IBD-potilaista noudattaa gluteenitonta ruokavaliota ja laumlhes puolet sanoo kokevansa hyoumltyauml
bull 1647 IBD-potilasta kattanut poikkileikkaustutkimus USAsta
bull 191 oli kokeillut gluteenitonta dieettiauml
bull 82 kuitenkin vain kaumlytti taumlllauml hetkellauml
bull Merkittaumlvauml osa kokeilleista kertoi saavansa hyoumltyauml (kuva)
bull Tarkka noudattaminen yhdistyi vaumlhaumlisempaumlaumln vaumlsymykseen
Herfarth et al Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with inflammatory bowel diseases Inflamm Bowel Dis 2014 Jul 20(7) 1194ndash1197
Noin puolella vaumlhenee kipu ripuli ja vatsa turvottelu (kyselytutkimus)
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Huomioitavia ruoka-aineita lisaumlksi
bull Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti kaumlytettynauml kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
bull Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
bull Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisaumlauml inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4 annosta per juomiskerta)
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Onko olemassa IBDhen sopiva anti-inflammatorinen ruokavalio
Lyhyt vastaus Sitauml ei tiedetauml vielauml
Mutta yleisesti terveyttauml edistaumlvauml anti-inflammatorinen ruokavalio kyllaumlkin on
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Millainen anti-inflammatorinen ruokavalio voisi olla
Huom Anti-inflammatoriset vaikutukset on tutkittu laumlhinnauml kardiometabolisista
riskitekijoumlistauml kaumlrsivillauml ei niinkaumlaumln IBD-potilailla
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Oma naumlkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta
httpwwwpronutritionistnetanti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio (2452013)
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievauml tulehdus Duodecim 20141301575ndash7
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Pelkkauml runsas lohikalan syoumlnti vaumlhensi oireita pienessauml havainnoivassa tutkimuksessa IBD-potilailla
bull 600 grammaa (3 annosta) lohta viikossa vaumlhensi oireita havainnoiva tutkimuksessa (n=12)
bull Ei kontrolliryhmaumlaumlbull Lupaava tulos pitaumlauml toistaa
kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa
bull Toki rasvainen kala on yleisesti ottaen terveellistauml
Grimstad T et al Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index ndash a pilot study Scandinavian Journal of Clinical amp Laboratory Investigation 20117168-73
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Anti-inflammatorista ruokavaliota ei ole tutkittu yhdessaumlkaumlaumln
kontrolloidussa tutkimuksessa IBDssauml joten sitauml ei voida pitaumlauml ainakaan toistaiseksi relapseja
estaumlvaumlnauml tai remissiota yllaumlpitaumlvaumlnauml
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Ravitsemustila
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Suojaravintoaineet joihin on kiinnitettaumlvauml huomiota ja tarvittaessa taumlydennettaumlvauml
) vaumlestoumln keskimaumlaumlraumlinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP Gibson PR Dietary management of IBD-insights and advice Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 Mar12(3)133-146
Riskiryhmaumlt (suluissa olevat lisaumltty perustuen muihin laumlhteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset vegaanit vegetaristit aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkiloumlt jotka eivaumlt kaumlytauml maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium
Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
D-vitamiini
Puutteellinen altistuminen auringon valolle tummaihoiset (vaumlhaumlinen kalan levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden kaumlyttouml)
B12-vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio vegaanit ja vegetaristit (PPI-laumlaumlkkeiden jatkuva kaumlyttouml)
Folaatti Eliminaatio dieeteillauml olevat sulfasalatsiinin kaumlyttaumljaumlt (metotreksaatin kaumlyttaumljaumlt useat epaumlterveellistauml perusruokavaliota noudattavat)
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Auttavatko ravintolisaumlt tulehduksellisissa Crohnin taudissa tai haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
D-vitamiini
Vain yksi satunnaistettu tutkimus
Page 61
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Clinical trial vitamin D3 treatment in Crohns disease - a randomised double-blind placebo-controlled
study
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11 [Epub ahead of print]
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Metodit
bull n=94 (5050 placebolle ja D-vitamiinille)bull D3-annos 30 μgpv bull 52 viikkobull Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissaumlbull Ensisijainen paumlaumltetapahtuma relapsit vuoden kohdallabull Toisijainen paumlaumltetapahtuma 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille ei tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa)
bull 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmoll vs laumlhtoumltaso 69 nmoll (p lt 0001)
64
0
5
10
15
20
25
30
35
13
29
Relapsit vuoden kohdalla
646
( Δ p = 006)
1448
Joslashrgensen SP et al Aliment Pharmacol Ther 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Omega-rasvahapot
hellip
Page 65
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Yksi paljon huomiota heraumlttaumlnyt tutkimus Crohnin taudissa
bull Triglyseridi placebo vs kalaoumlljy annoksella 27 g omega-3 rasvahappoja per paumlivauml
bull N= 78
bull Enemmaumln potilaita remissiossa kalaoumlljyryhmaumlssauml vuoden kohdalla
Belluzzi A et alEffect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohns Disease N Engl J Med 1996 3341557-1560
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
19 satunnaistetun tutkimuksen systemoitu katsaus ei tehoa IBDssauml
bull ldquoIn summary although the available data are in general discouraging the present systematic review does not allow to make firm recommendations about the usefulness of omega-3 PUFA in IBD ldquo
Cabreacute E Mantildeosa M Gassull MA Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review Br J Nutr 2012 Jun107 Suppl 2S240-52
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Probiootit
hellip
Page 68
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Probiootit paumlaumlosin pettymyksiauml Crohnin taudissa Yhdessauml pienessauml tutkimuksessa S boulardii oli eduksi remission yllaumlpidossa
n Probiootti (aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al (2000)
32 Sacchromyces boulardii
Relapseja vaumlhemmaumln aktiiviryhmaumlssauml (p=004)
Marteau et al (2006)
98 Lactobacillus Johnsonii
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Prantera et al (2002)
45 Lactobacillus caseii subspecies rhamnosus
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Van Gossum et al (2007)
70 Lactobacillus Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja aktiivihoidon vaumllillauml
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission saavuttamisessa Kaikki kannat ei tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL3Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (plt002)
Kato (2004) 20 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquoAktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=005)
Furrie (2005) 18rdquoBifidobacterium longum +Synergy 1rdquo
Ei eroa aktiiviryhmaumln ja lumeen vaumllillauml endoskopialoumlydoumlksissauml (p=006) tulehdusmarkkerit darr
Sood (2009)147 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=0001)
Tursi (2010)144 VSL3 Aktiiviryhmaumlssauml taudin aktiivisuus darr (p=001)
Matthes (2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917 enemas
Aktiiviryhmaumlssauml uarr remissioita kuin lumeella (p=00446)
Li (2012) 82 Bifid Triple ViableVaumlhemmaumln ldquokliinistauml inflammaatiotardquo aktiiviryhmaumlssauml (plt001)
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Probiootit usein avuksi haavaisessa paksusuolen tulehduksessa remission yllaumlpidossa Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA Richards DM Rahimi EF Krill JT Jelinek KA DuPont AW Systematic review of randomized controlled trials of probiotics prebiotics and synbiotics in inflammatory bowel disease Clin Exp Gastroenterol 2014 Dec 97473-87
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossarelapseissa Rembacken (1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (p=00059)Ishikawa (2003) 21 rdquoBifidobacteria-fermented milkrdquo darr relapseja (p=00059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 darr relapseja (0003)
Cui (2004) 30 rdquoBifid Triple Viable capsulerdquo darr relapseja (lt001)Zocco (200amp) 187 LGG Ei eroa remissiossarelapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium darr relapseja (p=003)
Miele (2009) 29 VSL3 darr relapseja (plt001)Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossarelapseissa
Hegazy (2010) 30Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus fermentum darr endoskooppista koliittia (plt005)
Ishikawa (2011) 41Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMattrsquos scorerdquo (plt005)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730Parempi tulehdusta kuvaava ldquoMayo Scorerdquo (plt001)
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
bull Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin ehkaumlisyssauml (Hungin A et al 2013)
bull Vaumlhentaumlvaumlt hiukan mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevaumlsti ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al 2014)
bull Yllaumlttaumlvaumlauml kyllauml vaumlhentaumlvaumlt hiukan myoumls LDL-kolesterolia ja verenpainetta (Khalesi et al 2014 Guo et al 2014)
bull Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin vakavasti sairailla (Hempel et al 2011)
bull Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielauml yleensauml
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Kurkuma-mausteen kurkumiini
Page 73
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Kurkumiinin teoreettinen vaikutusmekanismi
bull Kurkumiini on paikallisesti anti-inflammatorinen
bull Paumlaumlasiallinen vaikutus lienee NF-κBn inhibitio
74
Brumatti et al Curcumin and Inflammatory Bowel Disease Potential and Limits of Innovative Treatments Molecules 2014 19 21127-21153
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Kurkumiinikapselit vaumlhensivaumlt relapseja haavaisessa koliitissa
bull Relapsitndash 465 kurkumiinindash 2051 lume (p=0 040)ndash rdquoRecurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed significant difference between curcumin and placebo (p=01113089 049)rdquo
bull Myoumls endoskopialoumlydoumlsten ja CAI-indeksin mukaan kurkumiini oli tilastollisesti merkitsevaumlsti parempi kuin lume
Hanai H et al Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec4(12)1502-6
Hoidon kesto 6 kk
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Johtopaumlaumltoumlksetbull D-vitamiinin hyoumldyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennaumlyttaumlmaumlttauml mutta riittaumlvauml D-vitamiinin saanti suojaa myoumls osteoporoosilta joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan kaumlyttaumlmaumlaumln usein
bull Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia ja noin joka neljaumlnnessauml on potilaille hyoumltyauml Yhdessaumlkaumlaumln ei haittaa mutta kokonaishyoumlty todennaumlkoumlisesti vaumlhaumlinen tai mahdollisesti olematon On epaumlselvaumlauml mikauml valmiste ja millauml annoksella tulisi olla kaumlytoumlssauml (varsinkin niillauml joilla kalan kaumlyttouml vaumlhaumlistauml)
bull Probiooteista on huono naumlyttouml Crohnin taudissa Sen sijaan haavaisessa paksusuolen taudissa on naumlyttoumlauml enemmaumln Kaumlytettaumlvauml tutkitusti tehokasta valmistetta
bull Kurkumiinin asema hoidossa on auki joskin yksi tutkimus oli lupaava Meneillaumlaumln olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttaumlvaumlt sen asemaa
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
Ravitsemusterapiassa suunnitellaan raumlaumltaumlloumlity ravintosuunnitelma jossa
pyritaumlaumln oireiden vaumlhentymiseen hyvaumlaumln ravitsemustilaan sekauml kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen
Vastaanotto ja ajanvarausReijo Laatikainen
Laumlaumlkaumlrikeskus Aava Helsinki
httpwwwlaakarikeskusaavafi
Yksityinen syoumlpaumlsairaala Docrates Helsinki
httpwwwdocratescom
1404202377
