RUOLO DELL’ ANESTESISTA RIANIMATORE NEL

PAZIENTE ONCOLOGICO

Dr.ssa Lavinia FattoriniU.O.C. ANESTESIA TERAPIA INTENSIVA

DIR. Dr. TONINO BERNACCONIASUR MARCHE AV2 OSPEDALE CIVILE JESI

L’ANESTESISTA - RIANIMATORE

TERAPIA INTENSIVA SALA OPERATORIA

EMERGENZE IN REPARTO E PRONTO SOCCORSO

TERAPIA ANTALGICA: dolore post-operatorioDolore non oncologico

Dolore oncologico

SERVIZIO DI ASSISTENZA MEDICO-INFERMIERISTICA AI PZ

TRACHEOSTOMIZZATI CON VENTILAZIONE DOMICILIARE AFFETTO DA MIOPATIE –

MALATTIE NEURODEGENERATIVE

DOMICILIO

SERVIZIO DI ASSISTENZA AI PAZIENTI ONCOLOGICI (Terapia del dolore -

trattamento dello stato confusionale - sedazione terminale palliativa)

LA PIÙ COMPLESSA DECISIONE DA ASSUMERE È QUELLA DI PASSARE DA UN APPROCCIO MIRATO ALLA GUARIGIONE DELLA MALATTIA AD UNO TENDENTE AL TRATTAMENTO SINTOMATICO ED AL MIGLIORAMENTO

DELLA QUALITÀ DELLA VITA

INTESITÀ DI CURE ADEGUATE

LA DIFFICILE RESPONSABILITÀ DI RIAFFERMARE – IN CONTESTO SOCIO-CULTURALE CHE TENDE A NEGARLA- LA REALTÀ DELLA MORTE COME

ESPERIENZA INELUTTABILE E PARTE INTEGRANTE DELLA VITA

IL PAZIENTE NON ONCOLOGICO

• EPISODIO POLMONITE ACUTA IN PZ CON BPCO IN FASE

AVANZATA

• L’ENNESIMO EPISODIO DI EDEMA POLMONARE ACUTO

NEL PAZIENTE CON MIOCARDIOPATIA ISCHEMICA-

DILATATIVA IN FASE AVANZATA

• LA COMPARSA DI DISFAGIA NEL PAZIENTE CON

DEMENZA IN FASE AVANZATA ALLETTATO DA DIVERSI

ANNI

PROBLEMI SOPRATTUTTO SE NON GESTITI DA UNA

EQUIPE NON ACCURATAMENTE INFORMATA SUL PAZIENTE

IL LAVORO DI SQUADRA

INTENSITÀ DI CURE ADEGUATE

SURPRISE QUESTIONdomanda sorprendente

Quando visiti un malato domandati se

saresti sorpreso se morisse entro pochi

mesi. Se la risposta è no dai la

precedenza alle sue preoccupazioni, al

controllo dei sintomi, all’aiuto alla

famiglia. Per eliminare paure ed ansie il

malato deve capire cosa sta

succedendo…..

Palliative care is an approach that improves the

quality of life of patients and their families facing

the problems associated with life-threatening

illness, through the PREVENTION and relief of

suffering by means of EARLY IDENTIFICATION and

IMPECCABLE ASSESSMENT and

treatment of PAIN and other problems, physical,

psychosocial and spiritual.

WHO 2002

INTENSITÀ DI CURE ADEGUATE

TRATTAMENTI PALLIATIVI NON ALTERNATIVI A QUELLI INTENSIVI MA INZIANO FIN DAL PRIMO APPROCCIO AL MALATO CONTESTUALMENTE ALLE CURE INTENSIVE

INDAGINE CONDOTTA NEL 2012HANNO RISPOSTO :

90 UNITÀ OPERRATIVE DI ONCOLOGIA-EMATOLOGIA /592 PRESENTI IN ITALIA (DATO 2011)177 AD CURE PALLIATIVE /479 PRESENTI IN ITALIA

ATTIVITÀ DEL NOSTRO SERVIZIO

ANNO 2011

ANNO 2012

ANNO 2013

(Settembre)

CONSULENZE

58 32 31

VISITA DOMICILIAR

E10 7 5

TOTALE 68 39 36LUGLIO 2013 : ASSISTENZA DI CONSULENZA TELEFONICA ANESTESIOLOGICA ORGANIZZATA CON DISPONIBILTÀ SETTIMANALE

SINTOMI IN PZ IN STADIO AVANZATO

● Fatigue/astenia 50-90% ● Stato confusionale 60-80% ● Dolore 50-80% ● Dispnea 20-80% ● Anoressia/Cachessia 40-80% ● Nausea/Vomito 20-50% ● Stitichezza 20-50%

● Depressione 20-30% ● Ansia 20-30%

__________________________________________________________________________________________ Grond S et al, J Pain Symptom Manage 1994; WHO Guidelines: Cancer Pain Relief, 2.Edition, Geneva 1996; Laviano

A et al, Nature Clin Pract Oncol 2005; Campos M et al. Ann Oncol 2011; de Arriba JJ et al., J Clin Oncol 2011

• Chiarire i meccanismi

fisiopatologici (origine

neurogena, viscerale)

• MISURA IL DOLORE

• ascoltare il paziente e

credere al dolore

riferito!

• Abituarsi a raccogliere

un accurata anamnesi

VALUTA BENE PER TRATTARE BENE

1. UTILIZZA VIE SEMPLICI DI SOMMINISTRAZIONE - OPPIOIDI• TITOLAZIONE

• AD ORARIO

• PER OS - CONTESTUALIZZATA CON LE

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE

• ATTRAVERSO INCREMENTI GRADUALI

• FARMACI ADIUVANTI CON EFFETTO RISPRAMIO

DELLA DOSE DELL’OPPIACEO (FANS –

PARACETAMOLO)

2. NON ASSOCIARE DUE OPPIOIDI FORTI A LENTO RILASCIO

A systematic review of combination step III opioid therapy in cancer pain: An EPCRC opioid guideline projectMarie T Fallon Pall Med 2011,25 (5):597-603

Results: In total 596 articles were retrieved resulting in only two eligible studies, which were rated as grade C and grade D evidence. These examined morphine in combination with oxycodone or fentanyl/methadone. Conclusion: Only a weak recommendation can be used to support combination opioid therapy. This recommendation is also based on the caveat that the desirable effects of combination opioid therapy is outweighed by any disadvantages that this would confer. Prospective randomized trials are needed to clarify the benefits and safety of combination opioid therapy.

3.SEMPLIFICA I TRATTAMENTI

“ Multiple studies have demonstrated the presence of interactions between fentanyl and CYP3A modulators. CYP3A inhibitors (including fluconazole, voriconazole) increased fentanyl exposure . Similarly, the use of CYP3A inducers may be associated with a reduction in response to fentanyl. Therefore, coadministration of fentanyl and CYP3A inhibitors and inducers should be avoided.Opioid Pharmacokinetic Drug-Drug Interactions Brian R. Overholser and David R. Foster

FACCIAMO ATTENZIONE ALLE INTERAZIONI:Oppiacei + SSRI/SNRI

MacrolidiChinoloniciAlcuni antiepilettici!!

④ PRESCRIVERE FARMACI AL BISOGNO

(1/6 DELLA DOSE TOTALE

GIORNALIERA)

⑤ TERAPIE DI BASE CON OPPIOIDE

FORTE OPPIOIDE FORTE A RAPIDO

RILASCIO

⑥ PROMEMORIA – CONSULENZA

LEGGIBILE (cartella informatizzata)

Equianalgesia e switch① I valori riportati nelle tabelle di equianalgesia

sono da considerare solo indicativi. ② L'efficacia della terapia deve sempre essere

monitorata attraverso l'uso di scale validate per la valutazione del dolore fino al raggiungimento della efficacia analgesica (dolore assente/lieve).

③ Quando si cambia tipo di oppioide, alcuni autori a scopo precauzionale raccomandano di ridurre la prima dose dell'oppioide scelto del 25% (Portenoy) altri addirittura del 50%. Questo garantisce dall'insorgenza di eventi avversi maggiori soprattutto in un setting domiciliare.

Dolore come emergenza a domicilio

Dolore con NRS >7 persistente da

almeno 24h che richiede un

approccio aggressivo ed efficace

Rapido sollievo

Scarsi effetti collaterali

SCTFRapid intravenous morphine dose titration in Home Care

Pain Medicine (submitted)

• 12 pazienti con dolore >7

• Titolazione rapida endovena : 2 mg di morfina

ogni 4 min

• Premedicazione con antiemetico ed idratazione

• Obiettivo: riduzione del 50% della NRS

• Infusione continua di morfina mediante pompa

nelle successive 48h.www.sctf.it

SCTFRapid intravenous morphine dose titration in Home Care

Pain Medicine (submitted)

• In tutti i pazienti:

• Rapida risoluzione del dolore (dose media di morfina 10,3 mg)

• Assenza di effetti collaterali rilevanti

• Mantenimento per 48h dell’infusione ev. poi valutazione di una conversione per os 1:3 o in pz fragili 1:2

www.sctf.it

SINTOMI IN PZ IN STADIO AVANZATO

● Fatigue/astenia 50-90% ● Stato confusionale 60-80% ● Dolore 50-80% ● Dispnea 20-80% ● Anoressia/Cachessia 40-80% ● Nausea/Vomito 20-50% ● Stitichezza 20-50%

● Depressione 20-30% ● Ansia 20-30%

__________________________________________________________________________________________ Grond S et al, J Pain Symptom Manage 1994; WHO Guidelines: Cancer Pain Relief, 2.Edition, Geneva 1996; Laviano

A et al, Nature Clin Pract Oncol 2005; Campos M et al. Ann Oncol 2011; de Arriba JJ et al., J Clin Oncol 2011

STATO CONFUSIONALE

• Lo stato confusionale (delirium) è → la complicazione neuropsichiatrica più frequente e più seria in pazienti con neoplasie avanzate

• è causa/concausa frequente di ricoveri ospedalieri

• è un sintomo destabilizzante

(famigliari e curanti!)

• non è facile da gestire, soprattutto se acuto

• non è facile da gestire in contesto domiciliare

Breitbart W et al., J Pain Symptom Manage 1995; Lawlor PG et al., JAMA 2000; Breibart W et Alici I, J Clin Oncol 2012

VALUTAZIONE CLINICA

• The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm (CAM)

1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante

Dato acquisito di solito da un familiare: c’e stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensita?

0= no 1=si

The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm

(CAM) 2. Perdita dell’attenzione • Il paziente presenta difficolta nel concentrare

la sua attenzione, per esempio e facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc.? 0= no 1=si

3. Disorganizzazione del pensiero

Il pensiero del paziente e disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza filo logico, in modo imprevedibile? 0=no 1=si

The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm (CAM)

4. Alterato livello di coscienza

0= vigile

1= iperallerta, letargia, stupor, coma

NB: La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2 ed alternativamente 3 o 4.

STATO CONFUSIONALE

• La valutazione clinica resta un caposaldo

• Eventuali cause reversibili: astinenza da Alcohol, interazioni farmacologica, sovradosaggio di sostanze psicoattive, disidratazione, problemi metabolici…

• Comorbidita (demenza….)

• Il processo del morire stesso può indurre stato confusionale (!)

Centeno C et al., Palliat Med 2004; Bigorio Consensus Meeting 2004-palliative.ch 2004; de Arriba JJ et al., J Clin Oncol 2011

ANATISPICOTICI I° GENERAZIONE

DOSE VIA DI SOMMINISTRAZIONE

EFFETTI COLLATERALI

ALOPERIDOLOButirrofenone – antiDopaminergico centrale

0,5-1,5 mg x2/die

PO,IM,SC Dose/die <3,5 mg scarsi effetti extrapiramidali

GOLD STANDARD;associare Lorazepam (0,5-1mg ogi 2 o 4 h) se pz molto agitato

CLORPROMAZINANeurolettico fenotiazinico –antiDopaminergicocentrale

12.5-50mg ogni 4 o 6 ore

PO,IM,IV,SC

Utilizzo ospedaliero.ipotensione-sedazione

Utile nel nella forma di delirio iperattiva

ANTIPSICOTICI II°generazione

DOSE VIE DI SOMMINISTRAZIONE

EFFETTI COLLATRALI

OLANZAPINAAnti- 5HT2aAnti-M1-2Anti-H1tienobenzodiazepinico

2.5 – 5 mg ogni 12- 24 ore . Dose di attacco non > 10 mg.

PO , orosolubili (5-8 h) IM (fiale da 10 mg)Dose max die = 20 mg

Sedazione Minore risposta nel : pz anziano- delirio ipoattivo- demenza

RISPERIDONEAnti- 5HT2a

0,25 – 1 mgOgni 12 o 24 ore

PO, orosolubili (onset in 1-2 ore)

Ipotensione ortostatica

> 6 mg/die rischio di effetti extrapiramidali

ALOPERIDOLOneurolettico documentato e di

largo usoALOPRERIDO

LOCOMPRES

SE mg GOCCEFIALE IM

SC

SERENASE 1 – 5 – 10

2mg/ml (20gtt=2mg)

10mg/ml (20gtt=10mg)

2 mg/ml

5 mg/ml

HALDOL 1 -5

2mg/ml (20gtt=2mg)

10mg/ml(20gtt=10mg)

5 mg/ml

ALOPERIDOLO

09.2007: FDA americana riprende una estesa campagna sui rischi legati all’utilizzo di Haloperidol iv:

prolungamento segmento QT + ev.

induzione di «torsade de pointes»

70 casi documentati tra 1997-2008 (FDA) Haloperidol ev → introdotte limitazioni d’uso

• COMPARATIVE SAFETY OF ANTIPSYCHOTICS IN THE

WHO PHARMACOVIGILANCE DATABASE: THE

HALOPERIDOL CASE Meyer-Massetti C, Vaerini S, Rätz Bravo AE, et al.Int J

Clin Pharm, pubblicato on line il 2 agosto 2011

• L'analisi delle segnalazioni spontanee sul database dell'OMS VigiBase

non ha dimostrato un aumento dei rischi cardiaci associati ad

aloperidolo per via endovenosa, rispetto ad altre vie di

somministrazione; allo stesso modo, lo studio non e riuscito a

dimostrare che il farmaco sia correlato ad un rischio cardiaco maggiore

rispetto a quetiapina o olanzapina, malgrado gli interventi regolatori

messi in atto per il farmaco.

Lonergan E et al. Antipsychotics for delirium (review). The Cochrane Collaboration 2007

• ALOPERIDOLO EV. DOSE CUMULATIVA < 3 mg/die sicuro e non necessita di controlli ECG

• PROBLEMA FORMULAZIONI DISPONIBILI SOLO PER USO IM

• DROPERIDOLO (Xomolix) 2,5mg/1 ml; dose iniziale 1,25 – 2,5 mg ev ogni 12-24 ore; rapido onset 3-10 min (DOSE MASSIMA 5 mg/die)

STATO CONFUSIONALE - DELIRIO• È un sintomo serio e prognosticamente

sfavorevole → assessment → approccio «aggressivo»

• Prevenzione sempre quando e dove possibile

→ identifica pazienti a rischio

• Gestione paziente ma anche → gestione familiari

• Farmaco di scelta 2013 → Haloperidol

• Scelta della via di somministrazione → secondo contesto

Via orale, im, sc o iv (bolo lento vs infusione continua)

• Considerare sedazione → se sintomo refrattario/terminale

SEDAZIONE PALLIATIVA

SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO

THE USE OF SPECIFIC SEDATIVE MEDICATIONS TO RELIEVE INTOLERABLE SUFFERING FROM REFRACTORY SYMPTOMS BY A REDUCTION IN PATIENT CONSCIOUSNESS, USING APPROPRIATE DRUGS CAREFULLY TITRATED TO THE CESSATION OF SYMPTOMS

Graeff & Dean . J Palliat Med 2007; 10:67-85

SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO

• È di fondamentale importanza chiarire ai

familiari che la somministrazioni di

sedativi costituisce un atto terapeutico

appropriato per controllare le sofferenze

intollerabili del congiunto, eticamente e

deontologicamente dovuto anche se

potrebbe comportare il rischio di un

acceleramento del processo del morire

Palliative Sedation and Survival: A Systematic Review

Palliative sedation, when appropriately indicated and

correctly used to relieve unbearable suffering, does

not seem to have any detrimental effect on

survival of patients with terminal cancer.

SEDAZIONE PALLIATIVA QUANDO E COME

INFORMAZIONE – COMUNICAZIONE - RELAZIONE

• INFORMARE PZ E FAMILIARI DEI SINTOMI

CHE SI POTREBBERO VERIFICARE

• IL LUOGO DOVE DESIDERA TERMINARE IL

SUO CICLO VITALE

• SE SINTOMI REFRATTARI UNA SEDAZIONE

VERREBBE ACCETTATA. (PZ –FAMILIARI)

• CONDIVISIONE DELLE SCELTE CON

L’EQUIPE

SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO QUANDO

• PERSONE AFFETTE DA UNA GRAVE MALATTIA

INCURABILE E ALLO STADIO TERMINALE

• DI FRONTE A NOI NON ABBIAMO PERSONE

MALATE MA PERSONE MORENTI

• PRESENTI SINTOMI REFRATTARI AI

TRATTAMENTI E CHE PROVOCANO

SOFFERENZE INTOLLERABILI

SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIOQUANDO

• Delirium

• Dyspnea

• Pain

• Nausea/vomiting

• Seizures

• Haemorrhage

• Fatigue

• Psychological distress

PRINCIPALI INDICATORI

INDICATORI CONTROVERSI

INDICATORI NON USUALI

SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO COME

• NON CONTINUARE AD EFFETTUARE TEST DI

LABORATORIO O DIAGNOSTICI

• LIMITARE LA TERAPIA A QUELLA UTILE AL

CONTROLLO DEI SINTOMI (DOLORE)

• SOSPENDERE LA NUTRIZIONE PARENTERALE

• VALUTARE SE SOSPENDERE LA FLUIDOTERAPIA

• MONITORAGGIO DEL BENESSERE DEL PAZIENTE

NON DEI PARAMETRI VITALI

MIDAZOLAM BOLO mg

DOSE ORARIA

mg/h

DOSE MEDIA DIE

MIDAZOLAM EV 1-5 1-10 mg/h 30-200 mg/die

MIDAZOLAM SC 5-7,5 1-10 mg/g 30-200 mg/die

DOSAGGIO INDIVIDUALIZZATO NON ESISTE UN DOSAGGIO MASSIMALE; INCREMENTI PROGRESSIVI DEVONO ESSERE EFFETUATI FINO AD OTTENERE UN PIENO CONTROLLO DEI SINTOMI E DELLA SOFFERENZA

TAKE-HOME MESSAGE

GESTIONE DELLE EMERGENZE A DOMICILIO FARMACI DI PRONTO INTERVENTO CONDIVISI DA TUTTA L’EQUIPE

Evento sintomatico Buona prognosi Potenziale restitutio quo antePotenziale miglioramento della qualità di vitaINTERVENTO TERAPEUTICO-SINTOMATICO

Evento sintomatico CATTIVA prognosi IMPROBABILE restitutio quo ante Potenziale miglioramento della qualità di vita / morteINTERVENTO SINTOMATICO

Evento sintomatico CATTIVA prognosi IMPROBABILE restitutio quo anteImprobabile miglioramento della qualità di vita / morteSUPPORTO ALLA FAMIGLIA

TAKE HOME MESSAGE PROFESSIONE MEDICA È UN LAVORO DI SCELTE

NON PERDERE DI VISTA IL NOSTRO OBIETTIVO

… È UN LAVORO DI RELAZIONI

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

MOLTI STUDIANO COME ALLUNGARE LA VITA QUANDO INVECE BISOGNEREBBE ALLARGARLA

L. DE CRESCENZO