PEEP değerinin belirlenmesiARDS ve KOAH

Dr. Serpil Öcal

11.11.2014

Sunum planı

• PEEP tanımı

• ARDS ve optimum PEEP

• Kompliyans

• KOAH ve oto-PEEP

• Oto-PEEP tedavisi

PEEP tanımı

“ekspirasyon sonu pozitif basınç”

“positive end-expiratory pressure”

Pasif ekspirasyon sonunda atmosfer basıncından daha yüksek bir alveol

basıncının olması

PEEP

• Rutin MV hastalarında 3-5 cm H2O

• ALI /ARDS – Tip I hipoksemik SY

alveolar recruitment

• KOAH- Tip II SY

oto - PEEP tedavisi

ARDS ve PEEP

Doku oksijeni

PaO2

Optimum

PEEP

ARDS ve PEEP

• Statik kompliyans “ best- en iyi PEEP”

• Oksijen tüketimi “preferred – tercih edilen PEEP”

• En düşük PEEP PaO2 ≥ 60 mmHg ve FiO2≤%50

ve yeterli kardiyak atım “least-en az PEEP”

ARDS-PEEP avantajları

• Alveolar recruitment yaparak akciğer ünitelerinin

stabilizayonu

• FRK artış

• Fizyolojik şantta azalma

• Arteriyel oksijenizasyonda düzelme

(PaO2, PvO2, O2 sat)

• Atelektazilerin azalmasıyla –VIP azalması

ARDS-PEEP dezavantajları

• Pulmoner sistem

– Barotravma

• Kardiyovasküler sistem

– Venöz dönüşte azalma

– Hipotansiyon

– Kardiyak atımda azalma

• Endokrin sistem

– ADH artışı,

– ANP ve BNP azalması

ARDS-optimal PEEP tayini

• Genellikle PEEP >10 cmH2O çalışmalar

• En iyi yöntem???

• Statik kompliyans ölçümü

• Oksijenizasyon

• CT değişiklikleri

Pratikte ARDS ve PEEP tayini

• Mekanik kriterler

– PEEP artırılarak en iyi Cst

– Basınç –volüm loop

• Gaz değişim kriterleri

– PEEP titrasyonu arter kan gazına göre

– NIH ARDS Network MV protokol

ARDS - optimal PEEP tayini

Statik kompliyans ölçümü

Cst = ( TV – tüpün ekspansiyon volümü)/

(Pplato-PEEP)

Tüpün ekspansiyon volümü: Ppik (PİP)X 3 ml

Statik kompliyans ölçümü

• VCV modu ve kare akım paterni

• Hastalar iyi sedatize olmalı

• “Oklüzyon yöntemi” - Pplato

• İnspiryum sonunda > 3 sn inpiratuvar hold ya da

pause - Pplato

Ekspirasyon başlar

Pa

w

(cm

H2O

)

Zaman (sn)İnspirasyon başlar

PIP

Pplateau

(Palveolar

Rezistif basınç (PR)}Ekselasyon kapagı açılır

Ekspirasyon

Akı

m (

L/d

k)

Zaman (sn)

Basınç grafiğinin detaylarıBasınç grafiğinin detayları

Ekspirasyon başlar

Pa

w (

cm H

2O

)

Zaman (sn)

İnspirasyon başlar

PIP

Pplato

Rezistif Basınç (PR)}

Ekspirasyon

Inspiratuar Pause

Cst ölçümü

• PEEP =0

• PEEP = 5 -8-10-12….

• 0-3-6-9-12-15…

TV Ppik PEEPDüzeltilmiş

TV P plato C st

700 ml 45 0 39

700 ml 48 3 42

700 ml 50 6 43

700 ml 51 9 44

700 ml 55 12 48

TV Ppik PEEPDüzeltilmiş TV P plato C st

700 ml 45 0 565 39 14.49

700 ml 48 3 565 42 14.49

700 ml 50 6 568 43 15.35

700 ml 51 9 574 44 16.40

700 ml 55 12 571 48 15.86

KOMPLİYANS

TV Cst = ––––––––––––– Pplato-PEEP

TV Cdyn = ––––––––––––– Ppik-PEEP

mL/cmH2O

Birim basınç değişikliğinde akciğerlere alınan hava miktarı

Cst

• Hava akımı olmadığı için gerçek akciğer ve

toraks duvarı patolojilerinden etkilenmekte

• Normalde 70-150 mL/cmH2O

Akciğer dokusu Göğüs duvarı

Plevra patolojileri

Amfizem

Cdyn

• 50-80 mL/cmH2O

• Cdyn üzerine akımın etkisi olacağından hava

akımına karşı oluşan rezistansdan da etkilenir

ve pür C ölçümü değildir.

Cdyn azalma

CT azalma Raw artma

Basınç-volüm loop

• Süper şırınga

• Çoklu oklüzyon

• Sabit düşük akım

1.Süper şırınga

Date of download: 11/5/2014

Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved.

Safety of Pressure-Volume Curve Measurement in Acute Lung Injury and ARDS Using a Syringe Technique *

Chest. 2002;121(5):1595-1601. doi:10.1378/chest.121.5.1595

Representative PV curve from a patient, illustrating identification of the LIP and UIP. Line A: central and most linear segment of the curve. Line B: data points below the linear segment. Line C: data points above the linear segment. See text for further description.

Figure Legend:

2. Çoklu oklüzyon yöntemi

• Volüm kontrollü modda

• İyi bir sedasyon ve paralizi

• Peryodik olarak farklı tidal volümlerde hava akımı kesilir-

Pplato

• Sonrasında 4 solunum normal TV

3. Sabit düşük akım yöntemi

• VCV modunda

• Kare akım paterni

• İnspiratuvar akım yavaşlatılarak

• 3 L/dak 500ml veya 9 L/dak 1500 ml

• Toplam süre 2 dak

• Hasta ventilatörden ayrılmıyor

ALVEOLI: NEJM 2004;351:327-336

LOVES: JAMA 2008;299(6):637-645

ARDS Network 6 versus 12 ml/kg: NEJM 2000;342:1301-1308

Fig.

Am J Respir Crit Care Med, http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm.159.5.9805112

Published in: SILVIA R. R. VIEIRA; LOUIS PUYBASSET; QIN LU; JACK RICHECOEUR; PHILIPPE CLUZEL; PIERRE CORIAT; JEAN-JACQUES ROUBY; Am J Respir Crit Care Med 1999, 159, 1612-1623.DOI: 10.1164/ajrccm.159.5.9805112© 1999 The American Thoracic Society

One PowerPoint slide of each figure may be downloaded and used for educational not promotional purposes by an author for slide presentations only. The ATS citation line must appear in at least 10-point type on all figures in all presentations. Pharmaceutical and Medical Education companies must request permission to download and use slides, and authors and/or publishing companies using the slides for new article creations for books or journals must apply for permission. For permission requests, please contact the Publisher at dgern@thoracic.org or 212-315-6441.

Oto-PEEP

• MV uygulanan hastalarda sanıldığından daha

yaygın

• Wheezing ve KOAH hikayesi olmayan hastaların

%35’inde açıklanmayan oto-PEEP

Oto-PEEP mekanik nedenleri

• Ekspirasyona artmış rezistans ( KOAH ve

astım)

• Dakika ventilasyonun yüksek olması

• Ekspiratuvar zamanın kısa olması

• Bu faktörlerin kombinasyonu

Oto-PEEP tipleri

• İntrensek ekspiratuvar akım kısıtlanması ile oluşan dinamik

hiperinflasyon- KOAH

• Herhangi bir intrensek ekspiratuvar akım kısıtlanması

olmaksızın dinamik hiperinflasyon

Solunum paterni ve ventilatör ayarları

İlave akım rezistansı

• Dinamik hiperinflasyon olmaksızın aşırı ekspiratuvar aktivite

Oto-PEEP sonuçları

• Solunum işinde artma

• Gaz alışverişinde bozulma

• Hemodinamik bozulma

• Uygunsuz tedavi

Oto-PEEP

Oto-PEEP

Statik oto-PEEP

• Aktif solunum çabası olmayan sedatize / paralizi

• End- ekspiratuvar oklüzyon

Basınç-volüm loop

Dinamik oto-PEEP

• Spontan solunumu olan hastalarda

• Özefagial balon kateter ile ölçüm yapılmakta

Oto-PEEP tedavisi

Ventilatör ayarlarını değiştir

• Ekspirasyon zamanını artırmak

• Solunum hızını azaltmak

• Tidal volümü azaltmak

Solunum ihtiyacını azaltmak

• Anksiyete, ağrı, ateş ve titremenin azaltılması

• Ölü boşluğun azaltılması

• Sedatif / paralitik verilmesi

Oto-PEEP tedavisi

Akım rezistansının azaltılması

• Geniş lümenli ETT kullanımı

• Sık aspirasyon

• Bronkodilatör verilmesi

Ekspiratuvar akım limitasyonuna karşılık

eksternal PEEP

KOAH

• Statik PEEP• en azından % 85

İMV

• Dinamik PEEP• ??

MV

Çözmemiz gereken sorunlar

Artmış PEEP

Azalmış kompliyans

Artmış akım rezistansı

TEŞEKKÜRLER