Kadnlarda skemik Kalp Hastalklar

Kadnlarda skemik Kalp Hastalklar Prof. Dr. Nuray ENstanbul niversitesi Florence Nightingale Hemirelik Fakltesi Hastalklar Hemirelii AD Bakan

Kardiyovaskler (KV) hastalklar, kadnlardaki en sk lm nedeni olmasna ramen hem kadnlarn hem de salk alanlarnn, kadnlardaki kardiyovaskler hastalk skl ve prognozu hakknda farkndal yetersizdir.

Kadnlarda tkayc Koroner Arter Hastalndan (KAH) ziyade diffz mikrovaskler disfonksiyon sz konusudur.

Bu nedenle, kadnlarda koroner arter hastal yerine iskemik kalp hastal (KH) terimi tercih edilmektedir.

Toplumsal deiiklik gstermekle birlikte her 2.6 kadndan biri kardiyovaskler hastalktan lrken kadnlarn en korktuklar hastalk olan meme kanseri iin ise bu oran 1/30dur.

Gelimi toplumlarda son 20 ylda genel olarak kardiyovaskler lmlerin azald bildirilmesine ramen premenopozal kadnlarda kardiyovaskler lmlerin tm dnyada giderek artt grlmektedir.Bu arttan kadnlarda sigara ve kardiyometabolik sendromdaki art sorumlu tutulmaktadr.Erkekler ile arasnda belirgin farklar vardr (Tablo-1).

Kadnlarda anatomik koroner arter hastal prevalans ve ciddiyeti dk olmasna ramen, erkeklere gre daha fazla; -semptom yk, -fonksiyonel kayp, -daha fazla salk gideri ve -olumsuz klinik sonular sz konusudur.

stelik tm dnyada kalp hastalklarnda tan, tedavi ve korunma giriimleri, kadn hastalarda yeterli uygulanmamaktadr.

Son yllarda kadnlardaki ciddi iskemik kalp hastal prevalans ve yetersiz tedavi farkn kapatmak iin Amerika ve Avrupada eitli kampanyalar yrtlmtr. Ancak, tm bu abalara ramen kadnlarda iskemik kalp hastal asndan istenilen farkndalk ve tedavi dzeyine ulalamamtr.

Hala hem medikal, hem de revasklarizasyon tedavileri kadnlarda daha az oranda uygulanmakta ve erkeklere gre daha komplikasyonlu seyretmektedir.Kadnlar klinik almalarda erkeklere gre ok az oranda temsil edildiklerinden kadnlara ait veriler de yetersizdir.

Kadnlarda iskemik kalp hastal prevalans ve prognozuKadnlarda koroner arter hastal, erkeklere gre yaklak 10 yl ge ortaya kar ama prognozu daha kt ve mortalite daha yksektir.

Kadnlarda iskemik kalp hastalnn tm prezentasyon eitlerinde prognoz erkeklerden ktdr. Kadnlarda hastaneye varamadan ani kardiyak lm (AK) gelime oran daha yksektir.

Yaa ve yanda hastalklara uyarlama yapldktan sonra bile kadnlarda miyokart enfarkts (ME) sonras lm ve tekrar enfarkts geirme oranlar hem hastane ii dnemde hem de orta ve uzun vadede erkeklerden fazladr.Elli ya ncesi dnemde de miyokart enfarkts sonras mortalite erkeklere gre 2 kat daha fazladr.

Hastane ii-mortalite en yksek akut koroner sendrom geiren kadnlarda olup hastalkl damar says ile korelasyon gsterir. Ayrca, ileri ya, diyabetin sk olmas ve ko-morbid durumlarn fazlal kadnlarda mortaliteyi artran faktrlerdir.

Kadnlarda prognozun genel olarak kt olmasnda kardiyovaskler olaylarn daha ileri yata ortaya kmas etken olmakla birlikte semptomlarn atipik olmas, ge bavuru, ge ve yetersiz tedavi gibi kadnlara zg faktrlerin de rol oynamas olasdr.

Kadnda aterosklerozKadnlarda ateroskleroz, erkeklere gre sadece ge balamaz patofizyolojik olarak da farkllklar gsterir.Kadnlarda arterler ufaktr, pozitif yeniden ekillenme belirgindir ve mikrovaskler disfonksiyon n plandadr.Bu farklln strojenden kaynakland dnlmektedir. strojen ve progesteron, kollagen ve CRP gibi enflamatuvar belirteleri de etkilemektedir.

almalar, erkeklerde aterom yknn daha fazla, kadnlarda ise mikrosirklasyon hastalnn daha sk olduunu ortaya koymutur.

Mikrovaskler hastaln bir lt olan retinal arter daralmas, kardiyovaskler olaylar iin kadnlarda ngrdrc iken erkeklerde deildir.Kadnlarda tkayc koroner arter hastal olmamasna ramen anjina, iskemi ve akut koroner sendrom sklnn fazla olmas da patofizyolojide mikrovaskler disfonksiyon olduunu desteklemektedir.

Erkeklerde kardiyovaskler olaylardan esas olarak plak rptr sorumludur. Benzer ekilde 50 ya st kadnlarda ani kardiyak lmden plak rptr sorumludur ve ciddi koroner darlk mevcuttur, kalsiyum skoru yksektir. Bu ya grubu kadnlarda iskemik kalp hastal semptomlar, erkeklerdeki gibi tipik olma eilimindedir.

Halbuki, daha gen kadnlarda ani kardiyak lmden plak erozyonu ve koroner trombozu sorumludur. 50 ya alt kadnlarda plak erozyonun sigara ile sk ilikisi olduu gsterilmitir.Gen kadnlarda semptomlarn atipik olmas da diffz mikrovaskler hastala balanmaktadr. Aratrclar gen ve yal kadnlarda grlen bu fark da strojenin etkisine balamaktadrlar.

Kadnlarda kardiyovaskler risk deerlendirmesiKadnlarda hormonlar ve menopozun etkilerinden dolay geleneksel kardiyovaskler risk faktrlerinin dalm ve etkisi farkldr. Kadnlarda genel olarak diyabet ve obesite prevalans daha yksektir.Hipertrigliseridemi erkee gre daha gl bamsz bir risk faktrdr.

Orta yataki kadnlarn %80den fazlasnda en az bir risk faktr vardr.Menopozla birlikte obesite, hipertansiyon ve dislipidemi birliktelii artar.Menopozda erkee gre kan kolesterol dzeyleri daha yksektir ve HDL dzeylerinde hafif bir dme olur.

Risk belirlemesinde kullanlan test ve aralarn genellikle erkekler zerinden gelitirilmi olmas kadnlarda risk hesaplamasnn yetersiz kalmasna yol amaktadr.. Aslnda hem geleneksel risk faktrleri hem de Framingham risk puanlamas kadnlarda iskemik kalp hastal riskini olduundan dk hesaplamaktadr.

Kadnlarda genel olarak enflamasyon n plandadr ve CRP erkeklere gre pubertadan itibaren ok daha yksektir.Kadnlarda iskemik kalp hastal sklnn enflamasyonun fazlalndan kaynaklanmas olasdr.

Ayrca, premenopozal kadnlarda strojen yetersizlii ve hipotalamus disfonksiyonu gibi nedenler sonucunda gelien ovulasyon bozukluklar ve dzensiz menstrual siklslarn varl koroner ateroskleroz ve kardiyovaskler olay geliimi ile ilikilidir.

Kadnlarda 10 yllk koroner arter hastal lm veya miyokard enfarkts riskini hesaplamada Framingham risk puanlamasnn yetersiz kalmas (70 ya ncesi kadnlarn >%90 dk riske girmekte) nedeniyle farkl skorlama sistemleri denenmektedir.Reynolds risk skorlamasnda cinsiyet fark daha fazla gzetilmektedir.

Semptom deerlendirmesi ve iskemi prevalansKadnlarda iskemik kalp hastal semptomlar sklkla atipiktir. Bu nedenle semptomlar genellikle ciddiye alnmaz ve psikolojik nedenlere balanr. Atipik prezentasyon, tany gletirir ve geciktirir. Kadnlar, en sk anjinal yaknma ile bavururlar. Ama srt ars, ene ars, karn ars, nefes darl veya sadece bulant, kusma ile de gelebilirler.

Anjina ister tipik, ister atipik olsun kadnda tkayc koroner arter hastal olasl erkee gre belirgin dktr;Koroner anjiyografi yaplan kadnlarn %50sinde tkayc koroner arter hastal saptanmaktadr.

Tkayc koroner arter hastal olmamasna ramen semptomatik olan kadnlarn ounda tan netletirilemediinden iskemik bulgu ve semptomlar sregenleerek sk hospitalizasyonlara ve gereksiz tetkiklere yani salk kaynaklarnn gereksiz tketimine yol amaktadr.stelik tkayc koroner arter hastal saptanmamasna ramen semptomatik kadnlarda mortalite artt gsterilmitir.

Kadnlarda akut koroner olaylarn altnda ciddi darlklar olmamasna ramen daha komplikasyonlu seyretmesinin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Erkeklere gre akut koroner sendrom mortalitesinin daha yksek olmasnn kadnlarn daha ileri yata miyokart enfarkts geirmesinden, komorbiditenin fazla olmasndan ve klavuz nerilerinin kadnlara yetersiz uygulamasndan kaynakland dnlmektedir.

Gen kadnlarda da koroner arter hastal olaslnn hem hasta hem evresi tarafndan akla gelmedii, hastaneye bavurularn ge yapld, hastanede ise hekimlerin kadn hastada iskemik kalp hastal tans iin ge ikna olduklar ve sonuta da tedavide ge kalnd dnlmektedir.

Kadnlarda iskemik kalp hastalnda tansal testlerGnlk pratikte iskemiyi aratrmada en sk kullanlan tan yntemi olan efor testinin kadnlarda duyarll ve zgll erkeklere gre dktr.Efor testinin tansal deerindeki yetersizliin nedenlerinin banda kadnlarda tkayc koroner arter hastal prevalansnn dk olmas gelmektedir.

Hormonal durum da testin sonularn etkileyebilmektedir. rnein menopoza girmemi kadnlarda strojen digoksin benzeri etki ile ST-T deiiklikleri oluturabilmektedir. Menopoz sonrasnda ise tkayc koroner arter hastal prevalans arttndan testin prediktif deeri artmaktadr.

Hormon replasman tedavisi ise vazodilatr etkiyle yanl negatif sonu oluturabilir. Anjina ve iskemik semptomlar, menstrel siklusla da deikenlik gsterebilir. Ayrca kadnlarda dk kondisyon ve erken yorulma test sonularn etkileyebilmektedir.

Fonksiyonel kapasitenin azalmas (7 METs), zayf ve iman kadnlarda eit derecede klinik gidiin ktleeceinin habercisidir.

Kadnlarda efor testi sklkla yetersiz kaldndan, stres testleri erkeklere oranla daha sk gerekli olmaktadr.Ekokardiyografi, SPECT grntleme, Positron Emisyon Tomografi (PET) miyokardiyal perfzyonun bozulduunun gsterilmesi kadnlarda iskemik kalp hastal riskini belirlemede deerlidir.

SPECT ynteminde miyokartn deerlendirmesi blgesel karlatrmaya dayaldr, bu nedenle ciddi ok damar hastalnda perfzyon global olarak azaldndan yanl normal yorumlanabilir.

Kadnlarda iskemik kalp hastal tedavisiKadnlarda iskemik kalp hastalnn medikal tedavisi genel olarak erkeklere gre daha sorunludur. Klavuzlarda tedaviden grdkleri yarar aka ortaya konmu olmasna ramen tbbi tedavi (aspirin, beta-blokerler, statinler, ACE inhibitrleri ve yaam tarz deiiklii vb)kadnlara yetersiz uygulanmaktadr.

Aslnda genel olarak medikal tedavi ile ilgili kantlar kadnlarda yetersizdir. Bunun nedeni de ila almalarnn byk bir blmnn erkeklerde yaplm olmasdr. Kadnlarn hormonal durumlarnn, olas gebelik vb.nin alma dzenini bozma endiesi gibi nedenlerden tr klinik aratrmalara dahil edilen kadn denek oran her zaman iin dk olmutur.

Son 10 ylda Amerika ve Avrupa Kardiyoloji dernekleri bu a fark ederek kadnlarn kalp hastalklarna kar hekimlerin ve toplumun bilinlendirilmesine ynelik Go Red For Women ve Red Alert kampanyalarn balatmlardr.

Yeni bir almada taburcu edilirken hastalara verilen ilalar cinsiyete gre incelendiinde kadnlara erkeklere gre; daha az aspirin (%87,5e karn %90,4), daha az beta bloker (%80,5e karn %82,7) vedaha az statin (%55,9a karn %69,4) reetelendii grlmtr. Sadece ACE inhibitrleri erkeklere gre %5 daha fazla verilmitir bu da olaslkla kadnlarn daha fazla hipertansif olmalarndan kaynaklanmaktadr.

Kadnlarn yetersiz tedavi grmesi ayn zamanda obstrktif koroner arter hastalnn dk prevalansna da balanmaktadr.Kadnlar, erkeklere gre revasklarizasyon giriimlerine daha az ynlendirilmektedir. Kadnlarn zellikle damar boyutlarnn ufak olmasnn bunda etken olduu dnlmektedir. Ancak, hem cerrahi hem de perktan giriimlerde kadnlarda komplikasyon oranlar da erkeklere gre yksektir.

Tkayc koroner arter hastal olmamasna ramen iskemisi olan kadnlarda tedavi ise daha ok semptomlarn giderilmesi ve vaskler fonksiyonlarn dzeltilmesi ynndedir. Anti-iskemik ajanlar bu konuda sklkla kullanlmaktadr.

Kadnlarda iskemik kalp hastal fizyopatolojisi farkl olduundan tedavi giriimlerinin de farkl olmas gerekmektedir.Ancak, kadnlarda iskemik kalp hastal tedavisinin etkilerini belirlemeye ynelik randomize kontroll yeterli sayda alma olmad iin tedavinin belirsizlikleri srmektedir.

Sonu olarak;Belirlenen risk faktrleri hakknda kadnlar eitmek, kardiyovaskler hastalklar nlemek iin byk nem tar. Risk faktrleri hakknda bilgisi olan kadnlar kardiyovaskler hastalklarn nlenmesi iin nerilen yaam ekli davranlarn gelitirir ve tedavi plann uygular.

Hemire kadnn mevcut bilgi dzeyini deerlendirerek bu sreci balatabilir. Hemireler kadnlarn yaam ekli deiikliine uyum salamada karlatklar engelleri belirlemeli; deer yarglar, salk inanlarnn farknda olmaldr.

Belirlenen engellerin olas zmleri ile birlikte tartlmas, kadnlarn nerilen giriimlere uyumu iin hayati neme sahiptir. Kadnlarda erken yata yaplacak giriimler hastalklar nlemede olumlu bir etki salar.

Kadnlarn kardiyovaskler hastalklarn risk faktrleri ve bu hastalklar ile ba etme konularnda bilgi dzeyleri yetersizdir. Amerikada krsal kesimde yaayan kadnlarn Framingam risk skoru ile hesaplanan kardiyovaskler hastalk riskinin yksek olduu, kadnlarn risk faktrlerine ilikin bilgi dzeylerin yetersiz olduu bulunmutur.

Yaplan kalitatif bir almada ise Akut Koroner Sendrom tans alm kadn hastalarn taburculuktan 3-4 hafta sonra hastaln risk faktrleri ve hastaln ynetimi konularnda bilgi dzeylerinin yetersiz olduu belirlenmitir.

Kardiyovaskler hastalk hikayesi olmayan kadnlarla yaplan almalarda da kardiyovaskler hastalklarn zellikle risk faktrleri ve diyet, egzersiz, stres ynetimi gibi risk faktrlerinin ynetimi konusunda bilgi dzeylerinin ok yetersiz olduu grlmtr.Hemire; kadnlarda grlen bilgi eksikliinin farknda olmal ve gerekli eitimleri planlamaldr.

rgn ve yaygn eitim programlarnn, kadnlarda kardiyovaskler hastalklar hakknda bilgiyi kazandrmak/gelitirmek iin gelitirilmesi gerekmektedir. Koroner arter hastalnn atipik bulgular ve koroner risk faktrleri, risk faktrlerinin modifikasyonu, erken tehisin nemi, tan ve tedavinin nemi konularna ilikin hazrlanan eitim brorleri ve kitapklar kadnlarn sklkla bulunduu yerlere datlmaldr.

Kadnlar iin hazrlanan kamu gsterimleri olas risk faktrlerini ve kardiyovaskler hastalklar asndan risk altndaki kadnlar tanmlamak iin dier yntemleri gzden geirerek dzenlenmelidir.

Hemireler kadnlar koroner arter hastalnn atipik bulgular ve risk faktrlerinin varl asndan deerlendirmelidir.Kadnlar kendilerinde grlen belirtileri aklarken bunlarn koroner arter hastalnn belirti ve bulgular olabileceini hemire her zaman aklnda bulundurmaldr.

Unutmamaldr ki; hala kalp hastal tehis ve tedavisinde bir cinsiyet nyargs olabilir. Baz tan testleri kadnlarda daha duyarl olabilir. Kadnlarn tedaviye farkl yantlar verebilecei ve farkl komplikasyonlar grlebilecei unutulmamaldr.

Ayrca hemire; kadnlarda kalp ve damar hastalklarnn grlmediini dnen ya da kadnlarn ikayetlerini dikkate almayan salk bakm veren kiilerle de yzlemekten korkmamaldr.

TEEKKRLER..