Upload
tyfngnc
View
39
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Ağır sepsis ve septik şokta erken hedefe yönelik
tedavide pulmoner arter kateterizasyon yöntemi ile
santral venöz kateterizasyon yönteminin
karşılaştırılması
Gülseren Elay1, Kürsat Gündogan1, Ramazan Coşkun1, İlhan Bahar1, Muhammet Güven1, Murat Sungur1
1Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri.
Giriş
Sepsis; dünyada sık görülen ve mortalitesi yüksek
bir hastalıktır.Tedavi; altta yatan infeksiyonun
eradikasyonu, doku hipoperfüzyonun düzeltilmesi,
organ fonksiyon bozukluklarının önlenmesini
içeren çok yönlü tedavi şeklindedir.Angus DC Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of
incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001:1303-10.
Giriş
Erken hedefe yönelik tedavi (EHYT) adı altında
hipoperfüzyon gözetilerek uygulanan sıvı
resusitasyon tedavisinin erken antibiyotik tedavisi
ile beraber verilmesi durumunda, mortalitenin
ciddi anlamda azaldığı ortaya konulmuştur. Ancak
EHYT’de kullanılan hemodinamik
monitörizasyonda, yöntemlerden hangisinin daha
etkin olduğu net bir şekilde ortaya
konulamamıştır. Nguyen HB Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe
sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med. 2007 :1105-12.Wheeler AP. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury.
N Engl J Med. 2006;354(21):2213-24.
Amaç
Erken hedefe yönelik tedavide; Pulmoner Arter
Kateterizasyon (PAK) yöntemi ile Sentral Venöz
Kateterizasyon (SVK) yönteminin doku perfüzyon
parametreleri ve inflamatuar parametreler
üzerine etkisini incelemektir.
Hastalar ve Yöntem
Çalışma Erciyes Üniversitesi (ERU) Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinde Ağustos 2010
ile Ocak 2012tarihleri arasında prospektif olarak
yapıldı.
Çalışmaya ağır sepsis tanısı konan 29 hasta kabul
edildi.
Çalışmaya dahil edilme kriterleri
Amerikan Göğüs Hastalıkları (American College of
Chest Physicians-ACCP) ve Yoğun Bakım Dernekleri
(Society of Critical Care Medicine-SCCM)
tarafından belirlenen ağır sepsis kriterine sahip
olmak.
Ağır sepsis tanısı konulduktan sonra ilk 12 saat
içerisinde çalışmaya dahil edilmek.
Çalışmadan dışlanma kriterleri
Kronik karaciğer hastalığı
Hemodiyaliz yapılan KBY hastaları
Gebelik
Kısa sürede ölüm riski yüksek hastalar
Başka bir sağlık kurumunda sepsis tedavisi alırken
ERÜ Tıp Fakültesi’ne sevk edilme
18 yaşından küçük
Yöntem
Hastalar pulmoner arter kateter grubu (PAK) ve
konvansiyonel grup(SVK)olmak üzere ikiye ayrıldı.
Gruplar zarf çekme yöntemi ile randomize edildi.
PAK grubuna PAK yerleştirilirken konvansiyonel
gruba santral venöz kateter yerleştirildi.
Yöntem
Hastalara ağır sepsis tanısı konulduktan sonra 12
saat içerisinde; hasta hangi gruba dahilse o grup
için belirlenen protokol 72 saat süresince
uygulandı.
PAK grubuna, Vincent ve arkadaşlarının kullandığı
protokol uygulandı (Ek-1).
Konvansiyonel gruba River’s ve arkadaşlarının
kullandığı protokol uygulandı (Ek-2).
Değişkenler SVK PAK p
Yaş (yıl) ± SD 62 ± 12.3 64 ± 16.8 0.69
Erkek, n (%) 7 (46.7% ) 8 (57.1%) 0.424
Kadın, n (%) 8 (53.3%) 6 ( 42.9%) 0.424
Ortalama arter basıncı (mmHg) ± SD
96 ± 25 78 ± 25 0.067
Kalp hızı (atım/dk) ± SD 118 ± 30 115 ± 13 0.756
Solunum sayısı (solunum/dk) ± SD
25± 6 28 ± 5 0.184
Lökosit (/mm3) ± SD 19113 ± 10295 15615 ± 10366 0.370
Ateş (⁰C) ± SD 36.6 ± 1.8 36.2 ± 2.0 0.620
Glasgow ± SD 10 ± 3 9 ± 3 0.155
SOFA ± SD 7 ± 3 8 ± 2 0.141
APACHE II ± SD 21 ± 5 23 ± 4 0.322
PaO2/FiO2 ± SD 281 ± 60 233 ± 65 0.044
PEEP (cmH2O) ± SD 5 ± 5 9 ± 3 0.029
BUN (mg/dL) ± SD 47 ± 33 46 ± 18 0.959
Kreatinin (mg/dL) ± SD 2.84 ± 4.02 2.08 ± 1.03 0.500
pH ± SD 7.34 ± 0.10 7.30 ± 0.11 0.278
Laktat (mmol/L) ± SD 3.78 ± 2.46 3.41 ± 1.60 0.641
SVK PAK PSıvı 4. Saat(ml )± SD 458.67±228.31 492.14±91.67 0.613
Sıvı 8.saat(ml) ± SD 898.00±383.57 1025.00±235.42 0.296
Sıvı 12 saat(ml) ± SD 1611.33±501.96 1857.14±378.18 0.150
Sıvı 24saat(ml )± SD 2797.00±452.64 3627.92±1594 0.063
İdrar 4 saat(ml )± SD 145.33±123.74 42.14±46.27 0.007
İdrar 8 saat(ml) ± SD 425.33±400.19 92.142±85.86 0.005
İdrar 12. saat(ml ) ± SD 746.33±442.42 177.857±151.51 0.000
İdrar 24 saat(ml ) ± SD 1284.66±877.45 404.285±274.49 0.001
PH4.st ± SD 7.328±0.110 7.329±0.086 0.987
PH8.st ± SD 7.336±0.097 7.320±0.11 0.672
PH12.st ± SD 7.372±0.08 7.362±0.085 0.763
PH24.st ± SD 7.388±0.07 7.332±0.07 0.057
PH AUC ± SD 147.308±1.507 146.832±1.55 0.410
Sistol4.st (mmHg) ± SD 115.933±29.867 97.928±12.821 0.047
Sistol8.st (mmHg) ± SD 122.533±21.882 94.928±15.647 0.001
Sistol12.st (mmHg) ± SD 117.600±23.234 95.214±15.176 0.005
Sistol24.st (mmHg) ± SD 132.800±26.758 95.285±26.289 0.001
sistolAUC (mmHg) ± SD 2459.600±366.907 1909.00±288.862 0.000
Diyastol4.st (mmHg) ± SD
63.600±15.032 55.142±11.454 0.102
Diyastol8.st (mmHg) ± S 72.733±13.535 56.000±15.816 0.005
Diyastol12.st (mmHg) ± SD
68.133±13.260 55.571±11.765 0.012
Diyastol24.st (mmHg) ± SD
72.866±15.183 52.357±13.316 0.001
DiyastolAUC (mmHg) ± SD
1400.400±236.094 1093.00±229.612 0.001
SVK PAKVazokons4.st (µg/kg/dk) (min-max)
0.00(0.00-0.00) 2.65(0.00-7.50) 0.002
Vazokons8.st (µg/kg/dk) (min-max)
0.00(0.00-0.00) 2.75(0.00-10.0) 0.002
Vazokons12.st (µg/kg/dk)(min-max)
0.00 (0.00-0.05) 2.65(0.00-10.0) 0.014
Vazokons24.st (µg/kg/dk)(min-max)
0.00 (0.00-0.00) 0.05(0.00-5.0) 0.093
VazokonsAUC (µg/kg/dk) (min-max)
0.00 (0.00-1.50) 37.45 (0.00-120.0) 0.014
Laktat4.st (mmol/L) ± SD 2.10 (1.40-3.35) 2.91 (2.31-4.10) 0.217
Laktat8.st (mmol/L) ± SD 2.07(1.30-3.72) 2.86(2.38-4.00) 0.217
Laktat12.st (mmol/L) ± SD 1.80(1.20-2.10) 2.52(1.70-3.01) 0.102
Laktat24.st (mmol/L) ± SD 1.57(1.08-1.72) 2.64(1.50-3.01) 0.029
LaktatAUC (mmol/L) ± SDHMGB1-20.saatHMGB1-72.saat
36.64(24.08-49.82)4.59±5.221.44±1.137
53.41(36.74-66.26)5.44±2.792.64±1.58
0.0850.5940.026
Ortanca yoğun bakım yatış
gün sayısı (min./maks.)7 (3-65) 10 (2-46) 0.134
Ortanca mekanik ventilatör
gün sayısı, (min./maks.)2 (0-65) 6 (0-24) 0.112
Mortalite, n (%) 8 (%53) 6 (%43) 0.424
5.735 yoğun bakım hastası, PAK kullanımının 30 günlük
mortaliteyi, yoğun bakımda kalış süresini ve maliyeti
artırdığı gösterilmiştir.
PAK kullanılan hasta grubunda APACHE - II skorunun
daha yüksek, ortalama arter basıncı ve albumin
değerinin daha düşük olması PAK’a yönelik daha ileri
çalışmalar yapılması gerektiğini düşündürmüştür. Connors;1996 Sep 18;276(11):889-97.The effectiveness of right heart
catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators
Şimdiye kadar PAK ile protokol kullanılarak yapılan
çalışma mevcut değildir.
Rivers ve arkadaşları, 263 ağır sepsis olgusunda
başvurudan sonraki ilk altı saatlik sürede sıvı replasmanı,
eritrosit transfüzyonu ve inotropik ajan kullanımını içeren
erken hedefe yönelik tedaviyi uygulamışlardır.
RiversE,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001 1368-77
Çalışmada ScvO2 % 70 altındaki değerlerinde, oksijen sunumu
ile tüketimi arasındaki dengede bozukluk olduğu, yani doku
hipoksisi olduğu varsayılmış, hastalara protokole yönelik
tedavi verilmiş ve çalışmanın sonunda Erken Hedefe Yönelik
Tedavi uygulanan hastalarda 28 günlük mortalitenin % 16
oranında düştüğü bildirilmiştir.
RiversE,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001 1368-77
EHYTde protokol kullanımının bir üstünlük
sağlamadığını belirtmiştir.
ProCESS çalışmasının yapılması birle sepsiste hangi
yöntemin kullanılacağı ile ilgili netliğin oluşmadığını
göstermektedir.
Arandomized trial of protocol-based care for early septic shock.ProCESS Investigators.Nengl.J Med 2014
1600 hasta :796 EHYT, 804 usual-care ilk 6 saatte
EHYT grubunda daha fazla sıvı, vazopressör, dobutamin, kan transfüzyon ihtiyacı olmuş.
Hastanede kalma süresi, organ yetmezliği, 90 gün mortalite açısından iki grup arasında fark saptanmamıştır.
Sonuç
Erken dönemde hemodinamik parametrelerin
düzeltilmesinde SVK kullanılarak uygulanan
tedavi daha etkilidir
Erken dönemde hemodinamik parametrelerin
düzeltilmesi yoğun bakımda kalış süresini
kısaltabilir.
Teşekkürler…