Yüksek Riskli Cerrahi Hasta

Yönetimi

Seda Banu Akıncı

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD

Yoğun Bakım Bilim Dalı

Plan

Önemi

Preoperatif değerlendirme

Risk?

Riski azaltmak

Monitorizasyon

Anestezi

Kanıt yetersizliği

Son söz

Neden önemli? Avrupa 500 milyon

19 milyon büyük cerrahi girişim

%30 (5.7 milyon) kardiovasküler morbidite

Yıllık komplikasyon %7-11

Mortalite %0.8-1.5 (%42 Kardiyak sebepli)

Tüm dünyada

>100 milyon

>1 milyon kardiyovasküler komplikasyon

2020 cerrahi %25 /yıllık artış

%50 yaşlı popülasyonda artış

Cerrahi girişime

ait risk

Fonksiyonel

kapasite

Klinik risk

belirleyicileri

ACC - AHA, ESC/ESA

Kardiyak Risk Belirlemesi

Risk faktörü sınıflamaları

ASA

NYHA (New York Heart Association)

Goldman Kardiyak Risk İndeksi

Detsky’nin modifiye Goldman indeksi

Lee indeksi

http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardi

acarrest

www.riskcalculator.facs.org)

Sınıf Fiziksel durum

I<80 yaş, sağlıklı hastaCerrahi sebebi oluşturan patolojik gelişim lokalizedir, sistemik sorun yaratmaz

II Hafif-orta derecede sistemik hastalık (örn. hafif kalp hastalığı, diyabetes mellitus, hafifhipertansiyon, anemi, obesite, yaşlılık, orta derecede kronik bronşit)(Cerrahi sebebe bağlı yada bundan bağımsız hafif-orta dereceli sistemik sorun)

III Ciddi fakat kısıtlayıcı olmayan sistemik hastalık (örn. anjina, ciddi diyabetes mellitus vekardiyak yetmezlik)

IV Hayatı tehdit eden, her zaman cerrahi ile düzeltilemeyecek, kısıtlayıcı sistemik hastalık (örn.belirgin kardiyak yetmezlik, persistan anjina, ciddi solunumsal, renal veya hepatik yetmezlik)

V Cerrahiden bağımsız olarak >24 saat yaşaması beklenmeyen ölümcül hasta

VI Organ alımına uygun, beyin ölümü gelişmiş hasta (daha sonradan eklenmiştir)

E Acil cerrahi, Sınıf’a eklenir (örn. IE, IIE..)

Yüksek riskli cerrahiAbdominal aort anevrizması, vasküler, torasik, abdominal veya

ortopedik cerrahi

İskemik kalp hastalığıMI hikayesi, pozitif tredmil testi, nitrogliserin kullanımı, iskemiye

bağlı olduğu düşünülen göğüs ağrısı, anormal Q dalgalı EKG

Konjestif kalp yetmezliğiKalp yetmezliği, pulmoner ödem, paroksismal noktürnal dispne,

periferik ödem, bilateral raller, S3 veya pulmoner vasküer

dağılımda değişiklik gösteren X-ray

Serebrovasküler hastalıkGeçici iskemik atak veya inme hikayesi

İnsülin bağımlı diyabetes mellitus

Böbrek yetmezliği

Cerrahi ile ilişkili major komplikasyon riski

Skor Kardiyak Komplikasyon

0 % 0.4

1 % 1.1

2 % 4.6

> 3 % 9.7

KAH

Unstabil anjina

MI<60 gün (<6 ay8x mortalite)

Yaş >65 stroke

KKY

LVEF≤29%

Kapak hastalıkları

Risk yüksek

Kapak hastalıkları

Eğer son 1 yıl içinde eko yoksa veya klinik durumu

ve fizik muayenesinde değişiklik varsa preop

ekokardiyografi önerilir (Class I , kanıt C)

Elektif cerrahi öncesi kapak replasmanı riski

azaltmakta etkindir (Class I , kanıt C)

Pulmoner vasküler hastalıklar

Mortalite %6-42

Kronik pulmoner vasküler etkili ilaçlarla tedaviye

devam edilmeli (Class I , kanıt C)

Yüksek riskli hastalarda pulmoner hipertansiyonu

izleyen uzman tarafından preop değerlendirme

yapılmalıdır (Class IIa , kanıt C)

Cerrahi girişime

ait risk

Fonksiyonel

kapasite

Klinik risk

belirleyicileri

ACC - AHA, ESC/ESA

Kardiyak Risk Belirlemesi

Kardiyak olay insidansı

Abdominal aorta % 57

Karotid endarterektomi % 20-80

Kraniotomi % 20-50

İntraperitoneal, intratorasik % 8

İnfrainguinal % 7-21

Non oftalmolojik girişim % 6.1

Diğer girişimler % 4

Oftalmolojik girişim % 0

A- Yüksek (Risk > %5)

Acil major operasyon, aortik- vasküler

cerrahi ve uzayan operasyonlar, volüm kaybı

B- Orta (Risk %1 - 5)

Karotid, baş-boyun, intraperitoneal-

intratorasik, ortopedik, ürolojik girişimler

C- Düşük (Risk < %1)

Endoskopik, yüzeyel girişimler, katarakt,

meme

Orta Risk

Splenektomi, hiatal herni onarımı, kolesistektomi

Karotis (semptomatik) (KEA, KAS)

Periferik arteriyel anjioplasti

Endovasküler anevrizma onarımı

Baş boyun cerrahisi

Kalça , omurga cerrahisi

Böbrek nakli

Büyük toraks cerrahisi

Büyük ürolojik

Yüksek Risk Aorta büyük damar Cx

Çoklu alt ekstremite revaskülarizasyon, ampütasyon,

tromboembolektomi

Barsak perforasyonu onarımı

Duedonum, pankreas Cx

Karaciğer, safra yolu

Özefajektomi

Adrenal rezeksiyon

Total sistektomi

Pnömonektomi

Akciğer, karaciğer nakli

Yüksek riskli nonkardiyak cerrahide bilinen

veya yüksek kardiyak riskli hastaların

değerlendirilmesi multidisipliner bir uzman

ekip tarafından yapılması düşünülmelidir.

(Class IIa, Kanıt düzeyi C)

Hastaların risk değerlendirmesi açık veya

kapalı (laparaskopik) cerrahiden bağımsız

olarak yapılmalıdır. Class I, Kanıt düzeyi C)

Class IIa

Kardiyak dışı cerrahiye giden

hastalarda perioperatif önemli kardiyak

olayların riskini tahmin edebilmek için

geçerli risk tahmin araçları kullanılması

faydalı olabilir. (Kanıt Düzeyi: B)

Cerrahi girişime

ait risk

Fonksiyonel

kapasite

Klinik risk

belirleyicileri

ACC - AHA, ESC/ESA

Kardiyak Risk Belirlemesi

Ekzersiz kapasitesi komplikasyon riski

MET

Duke aktivite Durum indeksi

NSQIP işlevsel bağımlılık durumu

MET = Metabolik eşdeğer seviyesi

40 Yaş, 70 kg, İstirahat O2 tüketimi

3.5ml / kg / dk = 1 MET

< 4 METs Kötü

4-7 METs Orta derecede

> 7 METs Mükemmel

FONKSİYONEL KAPASİTE

Günlük aktivite indeksi

Kendi kendine bakabilme

Yeme, giyinme, tuvalete gitme

Evin çevresinde dolaşma

1-2 blok yürüme (3-4 km/st)

• Hafif işleri yapabilme (toz alma, bulaşık)

• Merdiven-yokuş çıkma

• 5-6 km/st yürüme

• Kısa mesafe koşu

• Ağır işleri yapabilme (temizlik)

• Orta aktiviteli spor

• Ağır spor yapabilme (yüzme, tenis,

futbol)

1 MET

10 METs

4 METs

KAH risk faktörleri olan veya bilinen KAH olan hasta

Acil

mi?Risk sınıflaması & cerrahi

AKS

mu?Değerlendir & tedavi et

Riski değerlendir

Düşük risk (<%1)

Ek teste gerek yok cerrahi

Yüksek Risk

Hayır

Evet

Evet

Hayır

Yüksek Risk MET

≥4

MET<4Ek testler

kararı

değiştirecek

mi

Farmakolojik

stres testi

Cerrahi

Alternatif tedaviler

(radyasyon/palyasyon)

Koroner anjiografi

revaskülarizasyon

Hayır

Evet

Hayır /bilinmiyor

Ek teste gerek yok

Cerrahi

NormalAnormal

Geçirilmiş

PKG

PKG

<14 gün

PKG

>14 gün

PKG

>30 gün

PKG

<30 gün

PKG

<365 gün

PKG

180 gün

Balon

anjiyoplasti

Metal

stent

İlaç-salınımlı

stent

Elektif

veya acil

olmayan

cerrahiyi

ertele

Elektif

veya acil

olmayan

cerrahiyi

ertele

Aspirin ile

cerrahiye

al

Aspirin ile

Cerrahi

P2Y12 en

kısa sürede

başla

PKG

>365 gün

Risk azaltma

stratejileriΒ- Blokerler

Statinler

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri

Kalsiyum kanal blokerleri

α2 reseptör agonistleri

Hedefe yönelik tedavi

Kardiyak

debi

KH /SV

Kronotropi

İletim hızı

AV blok

Atriyal

Disritmiler

Profilaksi

Hız kontrolü

Koroner kan akımı

KHDiyastolik zaman

Hassas Koroner PlakGerilim kuvvetlerinin azaltılması

Risk altındaki miyokardium

Kolateral dolaşım

Değişken etkiler

O2 ihtiyacı

bölgesel KKA

Akut/kronik MI

Rejyonel işlevleri sabitler

Fibrilasyon eşiğini sabitler

Aşırı sinyalin blokajı

Reseptör duyarsızlaşmasının azalması

Zararlı gen transkripsiyonun azaltılması

Kontraktilitenin iyileşmesi

Kritik koroner

stenoz

KH

Kontraktilite

O2 ihtiyacı

Gen transkripsiyonu

Apopitozus, Hipertrofi

ß-blokerler

ß-blokerler

Perioperatif ß-bloker kullanımı ölümle

sonuçlanmayan MI azaltır

Perioperatif ß-bloker kullanımı DECREASE

çalışmaları çıkartılınca da ölümle

sonuçlanmayan MI azaltır

Perioperatif ß-bloker kullanımı ölümle

sonuçlanmayan inmeyi artırır

Perioperatif ß-bloker kullanımı

DECREASE çalışmaları çıkartılınca da

ölümle sonuçlanmayan inmeyi artırır

Perioperatif ß-bloker mortalite oranlarını

değiştirmez

Perioperatif ß-bloker kullanımı

DECREASE çalışmaları çıkartılınca

mortaliteyi artırır

ß-blokerler

Daha önce ß-bloker kullanan hastaların tedaviye

devam etmeleri önerilmektedir (Class I , kanıt B)

Preoperatif stres testinde miyokard iskemisi riski orta-

yüksek olan hastalarda perioperatif ß-bloker

başlanması mantıklı olabilir. (Class IIb, kanıt C)

RCRI risk faktörü ≥3 olan (DM, KKY, KAH, SVO,

böbrek Y) hastalarda cerrahiden önce ß-bloker

başlanması mantıklıdır. (Class I , kanıt B)

Daha önce ß-bloker kullanan hastalarda

tedaviye devam önerilmektedir (Class I/B)

Perioperatif ß-bloker (atenolol veya bisoprolol

ilk tercih IIb/B) başlanması yüksek riskli

cerrahiye gidecek hastalarda ≥2 klinik risk

faktörü veya ASA ≥3 veya bilinen iskemik kalp

hastalığı veya miyokardiyal iskemi varsa

düşünülebilir. (Class IIb/B)

Titre edilmeden yüksek dozlarda veya düşük

riskli cerrahiye giden hastalarda ß-bloker

başlanmamalıdır.(Class III/B)

ß-blokerler

ß-bloker tedavisi başlanan hastalarda

güvenlik ve tolere edip etmediğinin

anlaşılabilmesi için cerrahiden tercihen bir

günden önce başlanması mantıklıdır. (Class

IIb , kanıt B)

ß-bloker cerrahi günü başlanmamalıdır.

(Class III, kanıt B)

Dikkat Edilmesi Gereken

Faktörler

Perioperatif Anemi, Hipotansiyon

Postoperatif inme

B blokerlerin ani kesilmesi

Statinler

Endotel fonksiyonunu düzenler

Koroner inflamasyonu azaltır

Trombozu etkiler

Stres yanıtı azaltır

Statinler

Perioperatif dönemde de statin tedavisine

devam edilmelidir. (Class I, kanıt B)

Vasküler cerrahi yapılacak hastalarda

perioperatif statin başlanması mantıklıdır.

(Class IIa , kanıt B)

Yüksek riskli cerrahi hastalar veya kılavuzlar

gereği zaten statin başlanması gereken

hastalarda perioperatif statin başlanması

düşünülebilir. (Class IIb, kanıt C)

Perioperatif dönemde de statin (uzun yarılanma

ömrü veya uzamış salınımlı) tedavisine devam

edilmelidir. (Class I/C)

Vasküler cerrahi yapılacak hastalarda

perioperatif (en az 2 hafta önce) statin

başlanması mantıklıdır. (Class IIa/ B)

α-2 reseptör agonistleri

Non cerrahi hastalarında perioperatif

kardiyak olayları önlemek için kullanımları

önerilmez. (Class III, kanıt B)

Anjiyotensin dönüştürücü enzim

inhibitörleri

Endotel fonksiyonu

Antiinflamatuvar özelliklerin iyileştirmesi

Aterogenezi önleme

ACE inhibitörlerinin kullanımına perioperatif

devam edilmesi mantıklıdır (Class IIa, kanıt B)

ACE inhibitörleri veya ARB cerrahiden önce

kesildi ise postoperatif en kısa sürede

başlanması mantıklıdır (Class IIa, kanıt C)

Anjiyotensin dönüştürücü enzim

inhibitörleri

Nitrogliserin

Kardiyak dışı cerrahi hastalarında miyokardial

iskemik olayların önlenmesinde profilaktik

intravenöz nitrogliserin etkin değildir. (Class

III, kanıt B)

Intraoperatif Dönem Yeterli deneyim varsa kardiyak dışı cerrahi

hastalarda tedaviye dirençli hemodinamik sorunların

sebebinin bulunmasında TEE mantıklıdır. (Class IIa,

kanıt C)

Kardiyak dışı cerrahi hastalarda perioperatif

kardiyak olayların azaltılmasında azaltılmasında

normoterminin sağlanması mantıklıdır. (Class IIb,

kanıt B)

Akut kardiyak yetmezliklerde acil cerrahi gerektiğinde

asist cihazlar düşünülebilir. (Class IIb, kanıt C)

Arteriyel hipotansiyonun önlenmesi önerilir (Class

IIb/B)

Yüksek kardiyak ve cerrahi riski olan hastalarda

hedefe yönelik tedavi düşünülmelidir. (Class IIa/B)

Monitörizasyon ve hedefler8 saate kadar

Oksijen sunumu/doku perfüzyon hedefleri

DO2I>600ml/dak/m2 CI≥4.5L/dak/m2 sıvı±dobutamin

Postoperatif YBÜ

Monitörizasyon Yeterli oksijenizasyon & hematokrit

Cerrahi

Hedefe yönelik sıvı tedavisi Monitörizasyon

Kronik hastalık veya akut fizyolojinin optimum tedavisini yap

ACC/AHA kılavuzu

Yüksek riskli hastayı belirle

Klinik P-POSSUM Fonksiyonel kapasite

Monitörizasyon

Pulmoner arter katateri

Özefagus Doppler monitörizasyon

Pulse kontur analizi (PiCCO)

Lityum indikatör dilüsyon yöntemi (LiDCO)

Edwards Flotrac Vigileo sistemi

Biyoimpedans kardiyak debi monitörizasyonu

Sıvı tedavisi erken başlanmalı (Doku hasarı,

majör sıvı kaybı oluşmadan)

Erken sıvı yükleme denemesi (gizli hipovolemi

&/ anestezik etkisine bağlı hipovolemi)

Sıvı verilmesi hastaya özgün olmalı (sıvı

cevapsız olana kadar?)

Cerrahi başladığında yeterli perfüzyonun

sağlanmış olması pro-inflammatuar sitokin

salınımını azaltır ve cerrahi sırasında çok sıvı

verilmesine bağlı postoperatif kapiller kaçak ve

doku ödemi oluşmasını azaltır.

İntra-operatif sürekli kardiyak debi ölçülmesi

anesteziyoloğun ani hemodinamik değişiklikleri

fark edebilmesini sağlar.

Yüksek riskli hastalarda hemodinamik

optimizasyon mortaliteyi azaltır

Hedefe yönelik sıvı

tedavisi mortaliteyi azaltır

Hedefe yönelik sıvı

tedavisi pnömoni,

renal komplikasyonlar

azaltır, hastane

kalışını kısaltır

Hedefe yönelik

sıvı tedavisi

major & minör

gastrointestinal

komplikasyonları

azaltır,

Hedefe yönelik

sıvı tedavisi

cerrahi alan

enfeksiyonlarını

azaltır

Hedefe yönelik

sıvı tedavisi

maliyet-etkindir

Pulmoner arter katateri

Altta yatan sorun (KY, ciddi kapak hastalığı,

karışık şok durumları) hemodinamiyi belirgin

olarak bozuyorsa ve bozukluk cerrahi öncesi

düzeltilemiyorsa PAK düşünülebilir (Class IIb,

kanıt C)

Yüksek riskli hastalarda rutin kullanım

önerilmez. (Class III, kanıt A)

Anestezi

İnraoperatif yönetim

Nöroaksiyel teknikler

Periop hedefe yönelik tedavi

Postop risk sınıflaması

Postop komplikasyonların erken tanısı

Postop ağrı uygulamaları

Ağrı

Abdominal aorta cerrahisinde ağrının

dindirilmesi amaçlı nöraksiyal anestezi

perioperative MI insidansını azaltmakta

etkindir. (Class IIa, kanıt B)

Kalça kırığı ameliyatlarında kardiyak olayları

azaltmak için perioperatif epidural analjezi

düşünülebilir. (Class IIb, kanıt B)

Perioperatif takip

Miyokardiyal iskemi veya Mİ bulgu ve

semptomlarında troponin seviyelerinin

ölçülmesi önerilir(Class I, kanıt A)

Miyokardiyal iskemi veya Mİ bulgu veya

aritmide EKG önerilir(Class IIb, kanıt B)

Yüksek riskli hastalarda ameliyattan önce, 48

sa ve 72 sa sonra troponin ile değerlendirilmesi

düşünülebilir. (Class IIb, kanıt B)

NT-proBNP seviyeleri yüksek riskli hastalarda

bağımsız prognostik bilgi vermesi açısından

düşünülebilir. (Class IIb, kanıt B)

Kanıt Yetersizliği

Non kardiyak risk faktörleri (kırılganlık,

BMI, anemi, immün yetmezlikler)?

Non kardiyak mortalite risk faktörleri?

Preop troponin, BNP, diğer biyobelirteçler?

ß-bloker tipi, dozu, süresi?

Statin?

BIS kullanımı?

Cerrahi hacmi, cerrah yeteneği?

Yüksek riskli cerrahi hastanın

yönetimi

Preoperatif İntraoperatif Postoperatif

Hasta

Aile

Cerrah

Anesteziyolog

Kardiyolog

Yoğun bakımcı

Hastane yönetimi

Teşekkürler...