Caso Clínico

Tuesta Nole, Juan RodrigoMR2 Geriatría

HNGAI

Anamnesis:

- FI Hosp.: 18/02/15- FI DCC: 10/04/15 - F HCl: 10/04/15- Serv: UCI-1 - Cama: 2 - Proc.: 2AO- Pac.: Y.Q.G - Sexo: Masc. - Edad: 84años.- HCl: 918834 - SS: 3008221

Antecedentes:

- Estado Basal: Independiente. - Hábitos Nocivos: Niega.- Comorbilidad: HTA (hace 5 años)- Int. Qx.: Fx. Tibia (hace 43 años), Hemorreidectomia (hace 15 años),

Prostatectomia (hace 12 años), Colecistectomia (hace 5 años)- Tto. Hab.: Enalapril 10mg c/12h.

Enfermedad Actual:

- TE: 2 d. - FI: Insidioso - C: Progresivo.Pcte ingresa por CE de Cirugía de Estomago, con Dx: NM Esófago distal, siendo programado para SOP (07/04/15), donde le realizan: LE + Esofagectomía distal + Gastrectomía proximal + Esplenectomía + Ascenso gástrico Torácico + DSP (2) + SNY + Piloroplastia (EC T3 N1 M0)

En PO2 curso con disminución del flujo urinario, taquicardia, taquipnea, hipoxemia progresiva y Balance Hídrico: 498.

Evaluado por medico intensivista y se decide pase a UCI para monitorización.

Hipótesis Diagnostica:

- Sistemas Comprometidos: Respiratorio + Digestivo.

- Diagnósticos y/o Problemas por Prioridades:1) IRA hipoxemica.2) Sepsis severa: D/C Dehiscencia de anastomosis.

D/C NIH3) PO3: LE + Esofagectomía distal + Gastrectomía proximal +

Esplenectomía + Ascenso gástrico Torácico.4) HTA x HCl

Plan de Trabajo y Procedimientos:- Oxigeno suplemento.- Pancultivos.- TAC TAP y Cerebral.- ATB

Diagnósticos Actuales:

1) IRA en VM.2) Neumonía asociada a VM (NAV)3) Sepsis respiratoria tardía x Pseudomona MDR4) Efusión pleural + Tubo de Drenaje Torácico5) Síndrome edematoso x Hipoalbuminemia6) PO15: LE + Esofagectomía distal + Gastrectomía proximal +

Esplenectomía + Ascenso gástrico Torácico7) NM Esófago operado

Terapéutica:

10/04/151. Tramadol 100mg EV lento c/8h.2. O2 x MV 50% 5L/min.11/04/153. Intubación orotraqueal + VM4. Tramadol 50mg SC c/12h. (1 d.)5. Fentanilo 80ug/h6. Midazolam 5ml/h7. Haloperidol 10mg c/8h.

12/04/151. Fentanilo 100ug/h2. Midazolam 10ml/h13/04/153. Fentanilo 100ug/h4. Midazolam 5mg/h14/04/155. Midazolam 10mg/h6. Midazolam 15mg/h (Noche)7. Fentanilo 150ug/h (Noche)

Terapéutica:

15/04/151. Fentanilo 10ml/h2. Midazolam 5ml/h3. Haloperidol 1 amp. EV c/8h.4. Midazolam STOP (6pm)5. Fentanilo 100ug/h retiro progresivo

(6pm)6. Midazolam 5cc/h. (Noche)

16/04/15-19/04/151. Fentanilo 100ug/h2. Midazolam 5ml/h3. Haloperidol 10mg EV c/8h.20/04/154. Fentanilo 100ug/h5. Midazolam 10mg/h21/04/156. Fentanilo 150ug/h7. Midazolam 10mg/h

Sedación, analgesia y delirio en el

paciente anciano critico

Tuesta Nole, Juan RodrigoMR2 Geriatría

HNGAI

Sedantes en pacientes ancianos

en Ventilación Mecánica

• Selección de sedantesI - Basado en los mismos criterios- Tener en cuenta: Variaciones Farmacocinética (PK) y Farmacodinamia (PD)

Características del Anciano: Por lo tanto:- Menor contenido de Agua total. - Dosis menores de inducción.- Mayor contenido de Grasa. - Efecto prolongado.

• Criterios de SelecciónI - DependientesCaracterísticas del paciente:

- Psicológicas- Comorbilidad

- Patología descompensante

- Nivel de profundidad de sedación necesaria.- Tiempo previsto de sedación.- Fármaco o combinación mas idónea.

Chamorro C, Borrallo M, Falero MT. Selección de estrategias en la sedoanalgesia en el pacientes critico ventilado. En: Sedación y analgesia del paciente critico. Monografías en Medicina Intensiva Practica.

Barcelona: EDICAMED; 2009. p. 35-44

• Conceptos:• Sedoanalgesia dinámica:• Sedoanalgesia adaptativa:

Chamorro C, Márquez J, Pardo C. indicaciones del remifentanilo en la sedoanalgesia del paciente ventilado. Med Intensiva. 2003; Suppl 1:25-8

Tonner PH, Weiler N, Paris A, et al. Sedation and analgesia in the intensive care unit. Curr Opin Anaesthesiol. 2003;16:113-21

Factores a considerar para la selección del sedante:• Factores del paciente:

• Medicamentos consumidos → Dosis habitual

• Comorbilidad.• Disfunción orgánica.• Aspecto psicológico.• Agitación psicomotriz.

• Nivel de profundidad de sedación prevista:• Características psicológicas.• Naturaleza y Gravedad de situación

clínica.• Evolución.• Tolerancia.

• En condiciones ideales:• Mantener grado de sedación que

permita comunicación con el personal y familia.

• Profundizando en situaciones puntuales.• No adaptación al VM.• Uso de relajantes musculares.• Hipertensión intracraneal.• Estatus asmático.• Shock cardiogénico.

• Manteniendo ciclo vigilia-sueño.

Características de los fármacos:

• Propofol:• Efectos sedantes mas predecibles.• Asegura un despertar mas rápido.• Inicio mas precoz de las desconexiones

del VM.• Acorta tiempos de VM, de intubación y

de estancia en UCI.• Dosis perfusión: 0,5-4,5mg/kg/h. Dosis

inducción: 0,5-2,5mg/kg/h. En el anciano Dosis menores.

• Riesgo de Hipotensión Arterial.• Asociación con un analgésico en sedación

corta, menor 72 horas.• No recomendable en shock, acidosis

láctica y/o hipertrigliceridemia.

• Midazolam:• Tiene mayor perfil de seguridad y no

tiene contraindicaciones absolutas, menor costo.

• Dosis perfusión: 0,05-0,23mg/kg/h. Dosis en anciano para procedimiento endoscópico: 75% menor que la habitual.

• Efectos paradójicos: agitación y confusión. Se controla con Flumazenilo o profundizando la sedación.

• Asociación con opiáceo es la mejor estrategia de sedación que necesitan prolongada y con nivel profundo.

Borrallo JM, Bejar A; Grupo de trabajo de Analgesia y Sedacion de la SEMICYUC. Sedacion de corta duración. Med Intensiva.2008;32 Supl 1:12-18

Weinbroum AA, Szold O, Ogorek D, et al. The midazolam induced paradox phenomenon is reversible by flumacenil. Epidemiology, patient characteristics an review of the

literatura. Eur J Anaesthesiol.2001;18:789-97.

Características de los fármacos:

• Etomidato:• Fármaco de elección para intubación en

paciente critico.• Carece de efectos hemodinámicos.• Dosis: 0,2-0,3mg/kg, el anciano requiere

dosis menores.

• Remifentanilo:• Dosis: 6-12ug/kg/h• Util en ANALGOSEDACION en pctes con

VM con dolor (postoperados o politraumatizados).

• Ketamina:• Sedante de elección en la inducción

anestésica para intubación orotraqueal de pacientes sépticos o con grave compromiso hemodinámico, exceptuando shock cardiogénico.

• Muy útil para evitar dolor en técnicas dolorosas.

• Control de hiperalgesia inducida por opiáceos.

• Perfusión continua para sedación de pacientes con broncoespasmo grave.

Palencia E, Borrallo JM, Pardo C; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Intubación del paciente critico. Med Intensiva.2008;32 Supl 1;3-11

Analgesia en el paciente anciano ingresado en UCI

• TODO paciente critico tiene derecho a una adecuada analgesia.• Los ancianos son mas vulnerables a los efectos deletéreos del dolor.• Poca evidencia del manejo del dolor en ancianos → Casi de rutina

excluidos de los estudios.• Mal control de dolor → Respuestas psicológicas, hemodinámicas,

neuroendocrinas y metabólicas → Aumenta morbimortalidad.

Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41

Gibson SJ, Farrell M. A review of age differences in the neurophysiology of nociception and the perceptual experience of pain. Clin J Pain. 2004;20:227-39.

Tonner PH, Weiler N, Paris A, et al. Sedation and analgesia in the intensive care unit. Curr Opin Anaesthesiol. 2003;16:113-21

Particularidades del manejo del dolor en el paciente anciano:• Cambios degenerativos en el SNC y periférico (PRESBIALGESIA).• No implica que respuesta al dolor sea menos intensa.• No justifica la frecuente infradosificación observada.

Catananti C, Gambassi G. Pain assessment in the elderly. Surg Oncol. 2010;19:140-8

Monitorización del dolor:

• Es primordial.

• Factores que dificultan: Barreras culturales, religiosas, ambientales o la simple compresión de su sintomatología.

• Ancianos creen: “hay que soportar” o “propio de la edad” o no puedo comunicarlo “por no molestar”.

• Debemos: Instruir sobre importancia del control del dolor y ser interrogados de forma frecuente y sistemática acerca de su presencia.

• Escalas:• Escala Visual Analógica (EVA)• Escala Verbal Descriptiva (EVD)

• Si no es posible comunicación:• Escala de Campbell:

• Indicadores fisiológicos: HTA, taquicardia, midriasis, etc.

• Indicadores conductuales: expresión facial, movimientos o posturas antalgicas o tono muscular.

Pardo C, Muñoz T, Chamorro C; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMIYUC. Monitorización del dolor. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Analgesia y Secaion de la

SEMIYUC. Med Intensiva. 2008;32 Supl 1:38-44Herr KA, Spratt K, Mobily PR, et al. Pain intensity assessment in older adult: use of

experimental pain to compare psychometric propertiers and usability of selected pain scales with younger adultd. Clin J Pain. 2004;20:207-19.

Cambios PK-PD en el anciano y su importancia en la analgesia:

PK:• ↓ GC → ↑ Pico plasmático de un

bolo EV Opiáceo ↔ ↓ Dosis y Velocidad de Infusión.• ↓ FG ↔ ↓ Dosis Morfina → Evitar

acumulo.• ↑ Grasa corporal ↔ ↑ Volumen de

distribución de fármacos lipofilicos.• ↓ Proteínas plasmáticas ↔

Cambios Efecto clínico.

PD:• Cerebro es mas sensible al

efecto central de los opiáceos → Disminuir Dosis Inicial.

Sadean M, Glas PS. Pharmacokinetics in the elderly. Best Prac Res Clin Anaesthesiol. 2003;17:191-205Coldrey JC, Upton RN, Macintyre PE. Advance in analgesia in the older patient. Best Pract Res Clin

Anaesthesiol. 2011;25:367-78

Selección de fármacos analgésicos:

Opiáceos:• Morfina:

• Evitar en hemodinámicamente inestables, Broncoespasmo grave, ni Insuf. Renal.

• ↑ delirio en postquirúrgicos.

• Comenzar con dosis bajas, monitorizar el dolor, con vigilancia de Función Renal y Hepática.

• Fentanilo:

• Opiáceo de elección para tratamiento rápido y eficaz del dolor intenso.

• PK no se ve alterada en ancianos. Reducción en dosificación es determinada por cambios PD.

• Remifentanilo:

• Tiene efecto analgésico y sedante a dosis mas elevadas (hasta 12ug/kg/h.).

• Disminuir dosis al 50% ↔ Afecta su PK y PD.

• Tramadol:• Fármaco atípico, de acción central.• Causa menos depresión respiratoria y

estreñimiento.• Mayor incidencia de delirio.• Uso en Dolor moderado y moderado-severo.• Combinado con paracetamol aumenta

potencia analgésica.Kruijt MR, Bskker NA, Absalom AR. Pharmacology in the elderly and never anesthesia drugs. Best

Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25:355-65Coldrey JC, Upton RN, Macintyre PE. Advance in analgesia in the older patient. Best Pract Res Clin

Anaesthesiol. 2011;25:367-78

Selección de fármacos analgésicos:

No Opiáceos:• Paracetamol:

• Indicado solo y asociado a opiáceos para disminuir la dosis de estos.

• Indicado en dolor leve-moderado.

• Dosis máxima: 1 gr. y se sugiere disminución de dosis en pacientes ancianos.

• No sobrepasar 2gr/dia, sobre todo si se asocia desnutrición, enfermedad crónica grave o tratamiento con antiepilépticos o con isoniazida.

• Metamizol:

• Indicado en dolor leve-moderado.

• Dosis analgésica: 2gr, con un máximo 8gr/dia.

• Administrarlo muy lentamente para evitar cuadros de hipotensión arterial.

• Ketamina:

• Indicada para procedimientos o intervenciones dolorosas en pacientes conscientes.

• Produce anestesia disociativa con analgesia, sin provocar depresión respiratoria.

• Efectos secundarios: Taquicardia e Hipertensión arterial.

Sadean M, Glas PS. Pharmacokinetics in the elderly. Best Prac Res Clin Anaesthesiol. 2003;17:191-205

Delirio en el pacientes anciano

critico

Aspectos epidemiológicos del delirio en el paciente anciano critico:• “Gran síndrome geriátrico”.• Urgencia Medica.• Delirio en pctes ancianos críticos que no reciben VM: 20-50%• Delirio en pctes ancianos sometidos a VM: 60-87%• Solo se diagnostican: 66-84%, se atribuyen a otros cuadros: Depresión o

demencia senil.

Lin SM, Liu CY, Wang CH, et al. The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Crit care med. 2004;32:2254-9.

Sonme D, Maillet JM, Gisselbrecht M, et al. Critically ill old and the oldest-old patients in intensive care. Crit care med. 2003;29:137-43

Quimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, et al. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive care med. 2007;33:66-73.

Definición:

• Síndrome neuropsiquiatrico, de Inicio agudo (horas, días) y curso fluctuante.• Sinónimos:• Síndrome confusional agudo.• Encefalopatía del paciente critico.• Síndrome de insuficiencia cerebral.

Bergeron N, Skrobik Y, Dubois MJ. Delitium in critically ill patients. Crit Care. 2002;6:181-2.Morandi A, Pandharipande P, Trabucchi M, et al. Understanding international differences in terminology

for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients. Intensive Care Med. 2008;34:1907-15.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO SEGÚN EL DSM-IVCriterio A Alteraciones de la conciencia, con reducción de la capacidad de enfoque,

sustracción o atención.Criterio B Alteraciones cognitivas (memoria a corto plazo, orientación (desorientación

temporoespacial) y lenguaje vago e incoherente) o Alteraciones perceptuales (ilusión, desilusión o alucinación casi siempre visuales) que no son explicadas por demencia preexistente.

Criterio C Presentación en horas o días y tiende a ser fluctuante. Empeoramiento Vespertino.Criterio D Evidencia de una causa etiológica.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric; 2000. p. 135-7.

Clasificación:

• Hiperactivo (10-12%):• Caracterizado por: Agitación, agresividad, inquietud, labilidad emocional, tendencia a

la autoagresividad o autorretirada de sondas, catéteres o tubos.• Mejor pronostico.

• Hipoactivo (43-44%):• Caracterizado por: Letargia, indiferencia afectiva, apatía y disminución en la

respuesta a estímulos externos.• Mas común y prevalente en relación con prescripción de fármacos psicoactivos.• Infradiagnosticado (65-85% de pctes hospitalizados).

• Mixto (54-55%)

Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and its motoric subtipes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc. 2006;54:479-84.

Factores de riesgo y predisponentes:

Edad avanzada

Sexo masculino

Deterioro Funcional o Cognitivo, Ant. Delirio, Depresión, Ansiedad

Inmovilidad, Dependencia Funcional

Déficit Visuales, Auditivos

Polifarmacia, Alcoholismo, Fármacos psicotrópicos (Benzodiacepinas y

Opiáceos)

Enf. previas y su gravedad

Malnutrición, Deshidratación

Introducción de fármacos: sedantes e hipnóticos, mórficos, anticolinérgicos o

abstinencia

Deprivación del sueño

Factores ambientales (ingreso en UCI, restricciones físicas, dispositivos

invasivos, procedimientos múltiples)

Enfermedades intercurrentes: Sepsis, Anemia, Hipoxemia/Hipercapnea, Dolor,

Iatrogenia, Desnutrición, Impactición Fecal

Cirugía (Ortopédica, Cardiaca)

Retención urinaria, Íleo paralitico

Factores predisponentes Factores precipitantes

Aumentan vulnerabilidad Desencadenan Delirio

Delirio

Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157-65Veiga F, Cruz AJ. Etiología y fisiopatología del delirium. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2008;43,Supl 3:4–12.

Aguera L, Cervilla J, Martin M. Psiquiatría Geriátrica. 2da edición. MASSON. España. 2006

Método diagnostico:

• Diagnostico fundamentalmente CLINICO.Paciente NO críticos: DSM-IV-TR.Pcte en monitorización invasiva, bajo sedoanalgesia, intubados y

en VM: Lista de Chequeo de Delirio en UCI (ICDSC) y la CAM-ICU.

Hart RP, Levenson JL, Sessier CN, et al. Validation of a cognitive test for delirium in medical IU patientes. Psychosomatics. 1996;37:533-46

Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001;29:1370-9.

Escala CAM-ICU1. Comienzo agudo o curso fluctuante¿Hay evidencia de un cambio agudo en su estado mental con respecto a su situación basal?¿Ha cambiado la conducta del enfermo en las ultimas 24 horas?(cambio en la puntuación RASS o en la ECG)2. Disminución de la atención¿Presenta el paciente dificultad para dirigir la atención?¿Presenta el paciente dificultad para mantener y desviar la atención?3. Alteraciones cognitivas¿Es el pensamiento del paciente desorganizado e incoherente?¿Contesta a preguntas y obedece ordenes?4. Alteración de la conciencia¿Esta el paciente alerta e hipervigilante? (RASS>0)¿Esta el paciente somnoliento o estuporoso? (RASS entre -1 y -3)CAM-ICU: 1+2 +(3 ó 4)

Diagnostico Diferencial:

• Demencia:• Gravedad del Deterioro Cognitivo.• Comienza de manera insidiosa y lenta: Leves Alt. Memoria hasta afectar funciones cognitivas.

• Depresión:• Suele cursar con: anorexia, fatiga, anhedonia, apatía e insomnio.

• Síndromes amnésicos:• Alt. Cognitivas en pctes con conciencia integra.

• Psicosis funcional aguda (pseudodelirio):• Ant. Patología psiquiátrica: Comportamiento maniaco o depresivo, ideas delirantes

sistemáticas.

Thomas C, Hestermann U, Walther S, et al. Prolonged activation EEG differentiales dementia with or without delirium in frail elderly patients. J Neurol Neurosurg Pshichiatry. 2008;78:119-25.

Pronostico:

• Recuperación integral es menos frecuente en el anciano.• Resolución es gradual.• Tasas de recuperación completa: 4-40%• Delirio es predictor de reintubacion (3 veces mas) y mayor estancia hospitalaria (10 días

adicionales).• Predictor de mortalidad: 15% al mes y 20% a los 6 meses (doble)

Thomas C, Hestermann U, Walther S, et al. Prolonged activation EEG differentiales dementia with or without delirium in frail elderly patients. J Neurol Neurosurg Pshichiatry. 2008;78:119-25.

Tratamiento del delirio:

• Tratamiento No Farmacológico:• Intervenciones generales:

• Adecuar sedación: Evitar exceso, monitorización, Evitar bloqueantes neuromusculares, Optimizar dosificación y Estrategias con varios fármacos.

• Traqueotomía precoz.• Optimizar el manejo del dolor.• Diagnostico e intervención precoz de posibles síndromes de abstinencia.• Tratamiento precoz de procesos infecciosos graves.

• Intervenciones especificas:• Medidas favorecedoras de sueño: Evitar fármacos sedantes innecesarios, ambiente

apropiado (Luz, Temperatura (21-23°C) y Ruidos adecuados).• Movilidad precoz.• Evitar contenciones o monitorización invasiva no necesaria.• Uso de lentes, audífonos, calendarios y relojes.

Rubin FH, Neal K, Fenlon K, et al. Sustainability and scalabity of the hospital Elder life program at a comunitary hospital. J Am Geatr Soc. 2011;59:359-65.

Inouye S, Van C, Alessi C, et al. Clarifying confusion: the confusión assessment method. A new method for delirium. Ann Intern Med. 1990;113:941-8.

Tratamiento del delirio:

• Tratamiento Farmacológico:• Haloperidol:

• Indicado en Delirio hiperactivo.• NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence): Dosis: 2mg repetidas cada 15-

20 min. mientras persista la agitación, luego c/4-6h.• También recomienda asociación con Olanzapina.

• Asoc. Psiq. Americana: 0,15-0,5mg c/4h, se puede repetir c/30min.• Precaución: Hipovolemia por Hipotensión Arterial.• Bien tolerado en EPOC.• Vigilar: Niveles de Potasio y Magnesio, Intervalo QT (prolonga).• Efectos Secundarios: Síntomas extrapiramidales, espasmo laríngeo, hiperglicemia y

desregularización de lípidos.

Tratamiento del delirio:

• Tratamiento Farmacológico:• Antipsicóticos atípicos: Risperidona, Olanzapina y Ketiapina.

• Indicado en Delirio hipoactivo y ant. de demencia.• Risperidona y Olanzapina: Causan Hipotensión Postural.• Ketiapina y Olanzapina: Causan Hiperglicemia y Aumento de peso.

• Benzodiacepinas:• DEBEN EVITARSE.

• DEPRESION SNC• AUMENTA SINTOMATOLOGIA PSICOTICA PARADOJICAMENTE.

• INDICACIONES:• Abstinencia alcohólica.• Privatización de BZD.• Convulsiones.