SEDACIÓN EN SEDACIÓN EN CUIDADOS CUIDADOS PALIATIVOSPALIATIVOSBIOÉTICABIOÉTICA

Dr. Hugo A. FornellsDr. Hugo A. FornellsEspecialista en Cuidados PaliativosEspecialista en Cuidados PaliativosRosario- ArgentinaRosario- Argentina

TerminologíaTerminología

Sedación Terminal: Sedación Terminal: Chater S. Palliative Medicne 1998Chater S. Palliative Medicne 1998

Sedación Total: Sedación Total: Perucelli C. Palliative Medicne 1999Perucelli C. Palliative Medicne 1999

Sedación para el Distrés intratable en el proceso de Sedación para el Distrés intratable en el proceso de Muerte inminente: Muerte inminente: Krakauer E. Oncologist 2000.Krakauer E. Oncologist 2000.

Sedación en Fase Final: Sedación en Fase Final: Muller-Busch HC.Muller-Busch HC.no publicadono publicado

Sedación en el Estadío Final o Terminal de la Vida: Sedación en el Estadío Final o Terminal de la Vida: Muller-Busch HC BMC Palliative Care 2003Muller-Busch HC BMC Palliative Care 2003

Sedación Paliativa: Sedación Paliativa: Brown TC J Palliat Med 2003Brown TC J Palliat Med 2003 Terapia de Sedación Paliativa: Terapia de Sedación Paliativa: Morita T. J Pain Symptom Morita T. J Pain Symptom

Mange 2003Mange 2003 Bajar la Persiana:Bajar la Persiana: Frase informal que podría ser interpretada Frase informal que podría ser interpretada

como sedación sin consentimiento; no publicada, en general como sedación sin consentimiento; no publicada, en general enunciada por profesionales que no ejercen cuidados paliativos enunciada por profesionales que no ejercen cuidados paliativos

SEDACIÓN PALIATIVASEDACIÓN PALIATIVA

Es la administración de fármacos que Es la administración de fármacos que disminuyen el nivel de conciencia, superficial o disminuyen el nivel de conciencia, superficial o profundamente, de forma transitoria o profundamente, de forma transitoria o permanente, con la intención de aliviar el permanente, con la intención de aliviar el sufrimiento físico y/o psicológico sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable inalcanzable con otras medidascon otras medidas, con el consentimiento , con el consentimiento implícito, explícito o delegado por el paciente implícito, explícito o delegado por el paciente en fase avanzada o terminal (sedación en fase avanzada o terminal (sedación terminal) de su enfermedadterminal) de su enfermedad

SEDACIÓN PALIATIVASEDACIÓN PALIATIVA

El propósito es disminuir el nivel de El propósito es disminuir el nivel de conciencia / estado de alerta con el conciencia / estado de alerta con el objetivo de objetivo de aliviar síntomasaliviar síntomas que causan que causan distress. No se busca acortar la vida del distress. No se busca acortar la vida del paciente. paciente.

SEDACIÓN TERMINALSEDACIÓN TERMINALooSEDACIÓN EN LA AGONÍASEDACIÓN EN LA AGONÍA

Es la administración deliberada de Es la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio inalcanzable fármacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un sufrimiento físico con otras medidas de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda e irreversible de suficientemente profunda e irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o consentimiento explícito, implícito o delegado.delegado.

Síntoma RefractarioSíntoma Refractario

No puede ser adecuadamente controlado No puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que plazo de tiempo razonable sin que comprometa la consciencia del pacientecomprometa la consciencia del paciente

RefractariedadRefractariedad

La determinación de refractariedad ha de La determinación de refractariedad ha de incluir, siempre que sea posible, el incluir, siempre que sea posible, el consenso con otros miembros del equipo consenso con otros miembros del equipo terapéutico (con el mayor número terapéutico (con el mayor número posible) y/o el asesoramiento de otros posible) y/o el asesoramiento de otros especialistasespecialistas

ConsentimientoConsentimiento

No es necesario el consentimiento informado por No es necesario el consentimiento informado por escrito.escrito.

En Cuidados Paliativos no sólo es difícil obtenerlo, sino En Cuidados Paliativos no sólo es difícil obtenerlo, sino a veces nocivo e inoportuno.a veces nocivo e inoportuno.

El consentimiento verbal del paciente debe El consentimiento verbal del paciente debe considerarse suficiente, pero debe quedar registrado considerarse suficiente, pero debe quedar registrado en la Historia Clínica.en la Historia Clínica.

Si no puede participar de las decisiones debe ser la Si no puede participar de las decisiones debe ser la familia o cuidador principal sobre los deseos que familia o cuidador principal sobre los deseos que explícitamente o implícitamente ha manifestado explícitamente o implícitamente ha manifestado previamente ante situaciones parecidas a las actuales.previamente ante situaciones parecidas a las actuales.

SEDACIÓN PALIATIVASEDACIÓN PALIATIVA

Condiciones dramáticas en las que Condiciones dramáticas en las que podría estar indicada sedación terminal:podría estar indicada sedación terminal:

Dolor intratable Estridor agudoDolor intratable Estridor agudo Hemorragia masiva ConvulsionesHemorragia masiva Convulsiones Disnea terminalDisnea terminal Delirio terminalDelirio terminal Deben haber fracasado los medios Deben haber fracasado los medios

actualmente disponibles para el controlactualmente disponibles para el control

DILEMA ÉTICODILEMA ÉTICO

Existe debate ético, pero siempre deben Existe debate ético, pero siempre deben estar presentes los principios de la estar presentes los principios de la bioética: no maleficencia bioética: no maleficencia beneficencia beneficencia autonomía autonomía

La acción de sedar desde el punto de La acción de sedar desde el punto de vista bioético no es buena ni mala, es vista bioético no es buena ni mala, es necesaria en algunas situacionesnecesaria en algunas situaciones

SEDACIÓN PALIATIVASEDACIÓN PALIATIVA

Grado de sedación: superficial-profundaGrado de sedación: superficial-profunda Duración: reversible-irreversibleDuración: reversible-irreversible Fármacos que la inducen: efecto1° Fármacos que la inducen: efecto1°

efecto2°efecto2°

Principio de Doble Efecto o Principio de Doble Efecto o Efecto Voluntario IndirectoEfecto Voluntario Indirectoen la Agoníaen la Agonía

El efecto deseado (alivio del sufrimiento El efecto deseado (alivio del sufrimiento refractario) se logra con un efecto no refractario) se logra con un efecto no deseado (pérdida de la conciencia)deseado (pérdida de la conciencia)

La muerte no se considera el efecto La muerte no se considera el efecto indeseado, ya que ésta ocurrirá indeseado, ya que ésta ocurrirá inexorablemente con la progresión de la inexorablemente con la progresión de la enfermedadenfermedad

SEDACIÓN SEDACIÓN ÉTICAMENTE CORRECTAÉTICAMENTE CORRECTA

Detectar los síntomas, miedos y situaciones Detectar los síntomas, miedos y situaciones que preocupen al paciente y la causaque preocupen al paciente y la causa

Utilizar todos los medios disponibles para Utilizar todos los medios disponibles para para aliviar la sintomatología estresante y/o para aliviar la sintomatología estresante y/o facilitar la adaptación a la nueva situaciónfacilitar la adaptación a la nueva situación

Quién es el que sufre? Paciente. Familia. Quién es el que sufre? Paciente. Familia. Equipo tratanteEquipo tratante

No olvidarNo olvidar

Causas reversibles de delirio – agitación en la fase terminalCausas reversibles de delirio – agitación en la fase terminal Desarrollo gradual en semanas o en los últimos días / horas?Desarrollo gradual en semanas o en los últimos días / horas? DolorDolor Retención urinariaRetención urinaria Impactación fecalImpactación fecal Ansiedad y miedoAnsiedad y miedo Efectos colaterales de medicamentosEfectos colaterales de medicamentos InfecciónInfección HipercalcemiaHipercalcemia Posición incómodaPosición incómoda

SEDACIÓNSEDACIÓNÉTICAMENTE CORRECTAÉTICAMENTE CORRECTA

Si se percibe la posibilidad de sedar en el Si se percibe la posibilidad de sedar en el futuro conocer la opinión del paciente ante esa futuro conocer la opinión del paciente ante esa posibilidadposibilidad

Hacer partícipe a la familia de las decisionesHacer partícipe a la familia de las decisiones Maximizar la autonomía del paciente para Maximizar la autonomía del paciente para

consensuar con él la decisiónconsensuar con él la decisión Evaluar posible depresiónEvaluar posible depresión Anotar todo el proceso de la toma de decisión Anotar todo el proceso de la toma de decisión

en la historia clínicaen la historia clínica

Sedación TerminalSedación TerminalRevisión LiteraturaRevisión LiteraturaDra. Argelia Lara. Congreso ALCP 2004Dra. Argelia Lara. Congreso ALCP 2004

13 trabajos descriptivos con análisis 13 trabajos descriptivos con análisis retrospectivo o prospectivoretrospectivo o prospectivo

Metodología heterogéneaMetodología heterogénea En 5 trabajos definición de STEn 5 trabajos definición de ST 6 trabajos ST como objeto de estudio pero 6 trabajos ST como objeto de estudio pero

no principal objetivo no principal objetivo Frecuencia de ST: 1 a 52%. Mediana 25%Frecuencia de ST: 1 a 52%. Mediana 25%

SEDACIÓN TERMINALSEDACIÓN TERMINALREVISIÓN DE LA LITERATURAREVISIÓN DE LA LITERATURA

Razón más frecuente para sedar: disnea, dolor, Razón más frecuente para sedar: disnea, dolor, delirio hiperactivodelirio hiperactivo

Lugar de atención: hospital o domicilio, no influye en Lugar de atención: hospital o domicilio, no influye en STST

Fármacos más utilizados: Midazolam o Haloperidol Fármacos más utilizados: Midazolam o Haloperidol por vía subcutáneapor vía subcutánea

Sobrevida media a partir de ST: 2,4 díasSobrevida media a partir de ST: 2,4 días SV media: igual en pacientes con ST o no (dos SV media: igual en pacientes con ST o no (dos

trabajos)trabajos) Consentimiento de paciente y familia (cinco Consentimiento de paciente y familia (cinco

trabajos)trabajos)

Tratamiento Tratamiento FarmacológicoFarmacológico

REVISIÓN DE LITERATURA (SECPAL)REVISIÓN DE LITERATURA (SECPAL) Midazolam: 0,42- 20 mg/horaMidazolam: 0,42- 20 mg/hora Levomepromazina: 2-25 mg/horaLevomepromazina: 2-25 mg/hora Clorpromazina: 0,54- 21,9 mg/horaClorpromazina: 0,54- 21,9 mg/hora Haloperidol: 0,21 mg/hora (dosis media)Haloperidol: 0,21 mg/hora (dosis media) Tiopental: 20- 120 mg/horaTiopental: 20- 120 mg/hora Propofol: 10- 400 mg/horaPropofol: 10- 400 mg/hora Pentobarbital: 1 a 2 mg/kgPentobarbital: 1 a 2 mg/kg Fenobarbital: hasta 33 mg/horaFenobarbital: hasta 33 mg/hora

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológicoRevisión de la literatura (SECPAL)Revisión de la literatura (SECPAL)

El fármaco más utilizado fue el midazolam, y la El fármaco más utilizado fue el midazolam, y la mayoría recibió opioides en forma mayoría recibió opioides en forma concomitante.concomitante.

Ninguna droga fue superior a otra para Ninguna droga fue superior a otra para sedación y toxicidad.sedación y toxicidad.

El fallo primario a una droga no impidió la El fallo primario a una droga no impidió la respuesta a otra.respuesta a otra.

Los resultados no son concluyentes ya que Los resultados no son concluyentes ya que fueron extraídos de 27 trabajos: 13 series de fueron extraídos de 27 trabajos: 13 series de casos y 14 case reports.casos y 14 case reports.

Por lo tanto no existe un nivel de evidenciaPor lo tanto no existe un nivel de evidencia

Recomedaciones de SedaciónRecomedaciones de SedaciónManual de Control de Síntomas en Manual de Control de Síntomas en pacientes con cáncer avanzado y pacientes con cáncer avanzado y terminal. J. Portaterminal. J. Porta

Revisar, periódicamente, el nivel de sedaciónRevisar, periódicamente, el nivel de sedación Evaluar sistemáticamente y dejar constancia Evaluar sistemáticamente y dejar constancia

en la Historia Clínica: en la Historia Clínica: Nivel de sedaciónNivel de sedación Respuesta ante el estímuloRespuesta ante el estímulo : : Despertar tranquilo , angustiado, movimientos Despertar tranquilo , angustiado, movimientos erráticos erráticos TemperaturaTemperatura Secreciones bronquiales Secreciones bronquiales Movimientos faciales o Movimientos faciales o corporales corporales

Proporcionar siempre: presencia, comprensión, Proporcionar siempre: presencia, comprensión, privacidad, disponibilidad.privacidad, disponibilidad.

Ajuste de dosisAjuste de dosis

Krakauer, Hawryluck, Cherny, Portnoy.Krakauer, Hawryluck, Cherny, Portnoy. La titulación de la dosis debe realizarse La titulación de la dosis debe realizarse

según: según: Petición del paciente Petición del paciente Persistencia de distrés respiratorio Persistencia de distrés respiratorio Signos fisiológicos: taquicardia, HTA, Signos fisiológicos: taquicardia, HTA, diaforesis, llanto (lágrimas) diaforesis, llanto (lágrimas) Vocalización con movimientos, Vocalización con movimientos, muecas faciales, inquietud.muecas faciales, inquietud.

ConclusiónConclusión

Sedación Paliativa: debe considerarse Sedación Paliativa: debe considerarse como medida extrema en el control de como medida extrema en el control de síntomas, durante la fase terminal de la síntomas, durante la fase terminal de la enfermedad , siempre con una toma de enfermedad , siempre con una toma de decisiones adecuada , contemplando la decisiones adecuada , contemplando la situación clínica y el deseo del paciente y situación clínica y el deseo del paciente y la familiala familia

Recordar siempreRecordar siempre

Nunca es fácil tomar decisiones al final de la Nunca es fácil tomar decisiones al final de la vida. Puede constituir un dilema ético:vida. Puede constituir un dilema ético:

Continuar un tratamiento oncológicoContinuar un tratamiento oncológico Continuar con antibióticosContinuar con antibióticos HidrataciónHidratación Asistencia Respiratoria MecánicaAsistencia Respiratoria Mecánica Sedación terminal o Sedación terminal o “bajar la persiana”“bajar la persiana” Siempre será una decisión compartida: tomada Siempre será una decisión compartida: tomada

con tiempo, respeto, valores humanoscon tiempo, respeto, valores humanos