Diarrea Aguda DIARREA AGUDA

Dra. Pérez.Hospital San Agustín.Dos Hermanas.

DIARREA AGUDA

INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS:

•Se define diarrea como el aumento del número de deposiciones o la disminución de la consistencia, respecto al ritmo habitual del paciente, (generalmente > 3 al día o >1 si es líquida).• Se considera aguda si no se prolonga más de 14 días, diarrea persistente cuando la clínica dura de 2 a 4 semanas, y crónica cuando excede de este tiempo.

La diarrea es uno de los procesos más frecuentes a nivel mundial. En los países desarrollados, la incidencia se estima en 1 episodio por persona y año, siendo esta cifra mucho mayor en países en vías de desarrollo. La morbilidad en nuestro medio es baja, pero hay que tener especial cuidado con los niños, ancianos e inmunodeprimidos.

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

La causa más frecuente de diarrea aguda es la infecciosa (90%), siendo el origen vírico el más frecuente, (hasta un 40%). La vía de contagio principal es la fecal-oral. Las etiologías no infecciosas sólo suponen un 10%, siendo la más frecuente la diarrea secundaria a medicamentos.

DIARREA

AGUDA

DIARREA AGUDA

Existen dos mecanismos básicos de infección entérica:

-Por toxinas:*Enterotoxinas: -Preformadas en los alimentos, S.aureus, C.

Botullinum y Bacillus cereus. -Liberadas en la luz intestinal: la toxina es liberada

provocando un aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal. (V. cholerae,…). Estas DA se caracterizan por ausencia de fiebre y de leucocitos, moco o sangre en heces.

*Citotoxinas: provocan una destrucción de la mucosa, facilitando la penetración y multiplicación de estos en la pared del intestino. (E.Coli citotóxico, C. difficile,…).Se manifiesta clínicamente por fiebre y se observan moco y sangre en las heces. -Por gérmenes enteroinvasivos: producen una invasión de la mucosa intestinal intacta por parte del germen causante, que se multiplica en las células linfáticas o del sistema reticuloendotelial, (Rotavirus, Salmonella, …). Da lugar a un cuadro clínico sistémico febril que inicialmente puede cursar sin diarrea.

FISIOPATOLOGIA

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INFECCIOSAS:

1.VIRUS: Rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entéricos, astrovirus.

2.BACTERIAS: Enteroinvasivas: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, e.Coli enteroinvasiva. Enterotoxigénico: Vibrio cholerae, C.perfrigens, C. difficile, etc. Toxinas preformadas: s. aureus, Bacillus cereus.

3.PARASITOS: Giardia, Dietamoeba fragilis, entamoeba hystolytica, Balantidium coli, etc.

4.HONGOS: Cándida albicans, histoplasma.

ETIOLOGIA

5. Según epidemiología:

* Viajeros: E. Coli, Shigela, Salmonella, Campylobacter, V. cholerae, Giardia. *Consumiciones especiales: arroz (B. cereus), mayonesas o natas (Salmonella, S. aureus), huevos (Salmonella), mariscos crudos (Vibrio o Salmonella), pollo (Salmonella, Campylobacter o Shigella), hamburguesas poco hechas, (E.Coli). *Inmunodeprimidos: Mycobacteryum, CMV, VHS, Adenovirus, Crystosporidium, Isospora belli, Microsporidia, Blastocystis hominis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema Pallidum y Chlamydia en contacto sexual rectal, (proctocolitis). *Pacientes institucionalizados y/o toma de antibióticos: Clostridium difficile *Guarderias: Rotavirus, Shigela, Giardia, Cryptosporidium.

DIARREA AGUDAETIOLOGIA

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NO INFECCIOSAS:

1.MEDICAMENTOS: analgésicos, antiácidos que contienen magnesio, antibióticos, antihipertensivos, digital, diuréticos, laxantes, lactulosa, colchicina, tiroxina, sales de potasio, quimioterápicos, quinidina, colinérgicos, teofilinas.2.METALES PESADOS: Pb, Cd, Mg, Cu, Zn.3.TÓXICOS: alcohol, aditivos alimentarios.4.ENDOCRINOMETABÓLICAS: uremia, acidosis metabólica, diabetes, hipertiroidismo, etc.5.ALERGIA ALIMENTARIA.6.POSTCIRUGÍA: vagotomía-piloroplastia, gastroyeyunostomía, Sd. Intestino corto, …7. EXPRESIÓN AGUDA DE UNA DIARREA CRÓNICA: síndrome de malabsorción, celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.8.MISCELÁNEA: abdomen agudo (fases iniciales), impactación fecal y obstrucción intestinal parcial (diarrea por rebosamiento), diverticulitis, isquemia intestinal.

ETIOLOGIA

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Clasificación de diarrea aguda:  *Según las características generales del cuadro:  No inflamatoria Heces acuosas sin sangre Virus, toxiinfección

ni pus, dolor abdominal mode- alimentaria. rado, sin fiebre.

  Inflamatoria Heces sanguinolentas, Salmonella, C. difi.,

Dolor abdominal grave, fiebre. E.coli, shigella. 

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*Según la gravedad en leve o grave, siendo esta última cuando posee uno o más de los

siguientes signos de alarma:

-Fiebre>38ºC. -Signos de deshidratación. -Heces sanguinolentas. -Más de 48h de duración. -Más de 6 deposiciones al día. -Dolor abdominal grave. -Tratamiento antibiótico u hospitalización previos. -Pacientes >70 años o inmunocomprometidos.

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EVALUACION CLINICA INICIAL

1.Anamnesis: dirigida a clasificar la gravedad y causa de la diarrea.

Se debe recoger edad, duración del cuadro, aspecto y frecuencia de las heces, factores epidemiológicos, (posible vía de transmisión, viajes recientes, afectación de otros miembros familiares, alimentos consumidos y preparación de dichos alimentos, etc), enfermedades concominantes, uso previo de antibióticos o laxantes, inmunodepresión, hospitalización reciente y relaciones sexuales. Preguntar por fiebre, vómitos y dolor abdominal, así como por características de las heces. Dolor abdominal en un paciente de más de 50 años debe hacernos pensar en un proceso isquémico.

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2.Exploración física: valorar datos de inestabilidad hemodinámica y grado de deshidratación Realizar toma de constantes vitales (TA; FC; FR; Tª). La TQ ( FC>90) puede ser un signos de deshidratación importante. La hipotensión ortostática, (descenso de 10 mmHg en la TA en bipe respecto al decúbito) y el aumento de la FC con la bipedestación son signos de deshidratación más objetivos que el signo del pliegue sequedad de mucosas, etc.

Debemos realizar un exploración clínica completa incluyendo exploración neurológica y tacto rectal. Generalmente suele existir dolor abdominal cólico, difuso y con aumento de ruidos hidroaéreos. Si el dolor es intenso es un criterio de gravedad. Descartar signos de peritonitis o defensa abdominal.

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DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Y DIFERENCIAL

Generalmente no se alcanza el diagnóstico etiológico preciso en urgencias, pero algunos datos clínicos nos pueden aproximar al germen causal y así guiar el manejo terapeútico:

Salmonella Shigella

S.aureus

Virus C.botulinum

E.coli V.cholerae

Mecansimo mixto Invasión toxinas invasión toxinas toxinas toxinas

P.incubación 8-72h 1-3 días 1-6 h 16-36h 8h-3d 4-24h 48h-5d

Duración 5-7d 2-20h <24h 1-2d Variable 1-3d 1-6d

Fiebre +++ +++ - ++ - ++ -Vómitos +- ++ +++ ++ + +- +++

Dolor abd. +++ +++ +++ + + + -Aspecto heces Acuosas

VerdosasMoco,Sangre,Pus

Acuosa Acuosa Inespecífica Acuosa Acuosa, en agua de arroz.

Otros síntomas Respiratorios

Neurológicos

Shock hipovolémico

Vehículo Salsas, mayonesas

Lácteos, carnes, bollería

Dulces, pescados

Carnes, conservas embutidos

Agua,alimentos

Tratamiento antibiótico

NO SI NO NO SI NO SI

DIARREA AGUDA

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.Enfermedad infamatoria crónica: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.2.Diarrea por fármacos o tóxicos: digital, colchicina, antibióticos, etc.3.Transgresión dietética.4.Hipersensibilidad medicamentosa.5.Colon irritable.6. Isquemia mesentérica.7. Apendicitis aguda, fundamentalmente retrocecal.8.Diverticulitis.9.Fase prodrómica de hepatitis vírica aguda.

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS

Solamente están indicadas en alguna de las siguientes situaciones:

1.Sospecha de germen enteroinvasivo: temperatura> 38º, escalofríos, tenesmo rectal, sangre, moco y/o pus en heces.2.Signos clínicos de deshidratación.3.Edad> 65 años o pacientes con enfermedad de base que condicione un estado de inmunosupresión (DM, IRC, hepatopatía crónica, etc.).4. GEA de >3 días de evolución.

Se solicitarán las siguientes pruebas complementarias: 1.Hemograma con fórmula y recuento leucocitario. 2.Bioquímica sanguínea: G, U, Creat., iones y GOT-GPT. 3.Gasometría arterial si criterios de shock.

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CRITERIOS DE INGRESO

*Datos de deshidratación. *Afectación hemodinámica, (criterio de shock) *Diarrea con riesgo vital(botulismo, cólera). *Pacientes con patología de base que puedan descompensarse. *Intolerancia oral o existencia de un importante nº de deposiciones. *Enfermos mayores de 65 años con sospecha de diarrea enteroinvasiva.

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TRATAMIENTO

1.Medidas generales: el pilar fundamental es la rehidratación, siendo esta la única terapia necesaria en la mayoría de las ocasiones. En aquellos pacientes con buena tolerancia oral la solución cuya composición se aproxima más a las recomendaciones de la OMS es el Sueroral. En pacientes sin comorbilidad, es admisible la rehidratación con bebidas isotónicas, caldos o zumos.En aquellos pacientes con mala tolerancia oral o con necesidad de un ritmo o volumen de reposición mayor, se debe recurrir a la sueroterapia intravenosa, preferiblemente con soluciones cristaloides, (suero glucosalino o suero salino fisiológico).La dieta debe ser progresiva con predominio inicial de patatas, arroz, galletas, plátanos y verduras hervidas, evitando lácteos (excepto yogures) por el déficit transitorios de lactasa intestinal. Tras la normalización de las heces se debe reintroducir una dieta normal.

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En pacientes con Diarrea no inflamatoria y sin signos de alarma se pueden emplear antidiarreícos que disminuyen el peristaltismo durante un corto periodo de tiempo:

-Loperamida, (el más empleado), 4 mg iniciales, seguido de 2 mgr tras cada deposición, hasta un máximo de 16 mgr/día y 5 días. -Racecadotrilo, (tiorfan), inhibidor selectivo de la encefalinasa con acción antisecretora sin efectos sobre la motilidad intestinal. Se usa con seguridad a dosis de 100 mgr/8h en adultos.

El uso de probióticos, (microorganismos no patógenos que estimulan la actividad inmunológica del epitelio intestinal e inhiben la adhesión de patógenos), empiezan a recomendarse en guías clínicas sobre todo pediátricas. Consiguen una reducción de entre 17-30h del cuadro diarreíco. (Ultra-levura, 6-8 caps/dia, Florintestin 1 caps/12h).

Antieméticos: metoclopramida.

Analgésicos y antitérmicos.

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2. Tratamiento específico: se recomienda tratamiento antimicrobiano empírico en

a) Pacientes con diarrea aguda inflamatoria.

b) Uno o más signos de alarma. c) Diarrea del viajero moderada o

grave. d) Diarrea nosocomial con sospecha de

infección por C. Difficile e) Diarrea persistente (>7-10 días) con

sospecha de infección por Giardia

DIARREA AGUDA

a)Diarrea aguda adquirida en la comunidad, inflamatoria/invasiva/ y/o con signos de alarma: tratar de 1-5 días con CIPROFLOXACINO 500 mgr/12h v.o, NORFLOXACINO 400 mgr/12h v.o., LEVOFLOXACINO oral 500 mgr/24h.

En pacientes inmunocomprometidos se debe valorar el tratar además con AZITROMICINA 500mgr/dia v.o o ERITROMICINA 500 mgr/6h durante 3 días, en previsión de infección por Campylobacter resistente a quinolonas.

b)Diarrea del viajero moderada o grave: tratar de 1 a 5 días con CIPROFLOXACINO 500/12h v.o, NORFLOXACINO 400 mgr/12h v.o., LEVOFLOXACINO oral 500 mgr/24h.

c)Diarrea grave nosocomial: METRONIDAZOL 500mgr/8h v.o, VANCOMICINA 125 MGR/6H o rifaximina 400MGR/6H, pendiente de resultados de toxina de Clostridium, si es positiva mantener 10-14 días.

d)Diarrea persistente, con sospecha de Giardiasis, METRONIDAZOL 250 mgr/8h durante 10 días.

Diarrea Aguda

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FISICA

Diarrea no Infecciosa

Diarrea infecciosa

No inflamatoria y sin signos de alarma

Inflamatoria y/o Signos de alarma

MEDIDAS GENERALES. ESTUDIO Y

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

INICIAR REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA

HOSPITALARIA. ESTUDIO BASICO.

MEDIDAS GENERALES. ESTUDIO Y

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

GRACIAS.