Servicio de Medicina InternaDepartamento de Medicina

Hospital Regional Docente de Trujillo

Photograph used with permission from

Janice L. Zimmerman, MD

Reconocimiento precoz de la enfermedadPronto inicio de terapia antimicrobianaControl de focos primarios de infecciónApoyo hemodinámico, ventilatorio y metabólico cuando son necesarios

Shock séptico.- Piedra angular de tratamiento

Patrones Hemodinámicos en el Patrones Hemodinámicos en el ShockShock

TIPO GC RVS PCWP PVC SvO2Hipovolémico (oligémico) ↓ ↑ ↓ ↓ ↓

CardiogénicoIM ventrículo izquierdo ↓ ↑ ↑ N o ↑ ↓IM ventrículo derecho ↓ ↑ N o ↓ ↑ ↓

Obstructivo extracardiacoTaponamiento cardiaco ↓ ↑ ↑ ↑ ↓Embolia pulmonarmasiva

↓ ↑ N o ↓ ↑ ↓

DistributivoTemprano ↓, N o↑ ↑, N o↓ N N o ↑ N o ↓Temprano post fluidos ↑ ↓ N o ↑ N o ↑ ↓, N o↑Tardío ↓ ↑ N N ↓ (raro ↑)

SHOCK SÉPTICO

INFECCIÓN INFLAMACIÓN COAGULACIÓN DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS

Respuesta del organismo a múltiples insultos-Infección-Pancreatitis-Isquemia-Politraumatismos-Hemorragias-Quemaduras-Lesión autoinmune-Administración exógena de mediadores.- citoquinas

SRIS.- definición

InfecciónRespuesta inflamatoria a la

presencia de microorganismos o la invasión de tejidos estériles por estos organismos

BacteremiaPresencia de bacterias viables en la

sangre

definiciones

SRIS, SEPSIS SEVERA, SHOCK SÉPTICO S T: >38 C < 36 C R FC: >90 lat/min I FR: > 20 pm ó pCO2 < 32 mm Hg. S Hm: leucocitos > 12000 ó < 4000 mm 3 ó > de 10 % de formas inmaduras

Es la sepsis grave en la que persiste la hipotensión (presión arterial media [PAM] < 60 mmHg, en caso de hipertensión arterial previa < 80 mmHg o presión arterial sistólica [PAS] < 90 mmHg o caída de 40 mmHg respecto la basal) a pesar de la adecuada reposición de líquidos (20-30 ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solución cristaloide) que obliga a realizar tratamiento con agentes inotrópicos y/o vasopresores (dopamina > 5 μg/kg/min o noradrenalina > 0,25 μg/kg/min).

Las manifestaciones deben representar una alteración aguda y no responder a causas conocidas

Se recomienda el empleo concomitante de score de severidad de enfermedad.- SAPS, APACHE SOFA.

SRIS. recomendaciones

InfecciónSIRS Sepsis

SeveraShockSéptico

Estas definiciones no implican una infección más severa, sino mas bien, un incremento en la severidad de la respuesta humana en contra de la infección (un continuum en la progresión de la misma enfermedad)

Griego Pepsis = maduración y fermentaciónSepsis era sinónimo de putrefacción y caracterizada por mal olorFrancés Choquer = chocar contra

Shock séptico.- Colisión de las defensas del cuerpo contra un organismo invasor

Etimología

Shock séptico

Conjunto de manifestaciones sistémicas causadas por la respuesta inmune del huésped a la infección, destinados en un principio a favorecer la defensa.

Se caracteriza por la inflamación y la activación de la coagulación que puede progresar a hipoperfusión generalizada y falla multiorgánica.

Sepsis severa: un desafio creciente

>750,000 casos de

sepsis severa / año en US*

HoyHoy FuturoFuturo

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

1,800,000

2001 2025 2050

Año

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

Severe Sepsis CasesU Population

Cas

os

de

Sep

sis

To

tal

US

Po

pu

lati

on

/1,0

00

*Angus DC. *Angus DC. Crit Care Med.Crit Care Med. 2001 2001

Severe Sepsis Cases

EPIDEMIOLOGÍA

Faltan estudios de prevalencia > 50 % en UCI, 33 % en hospitalizados 1/3 de los pacientes con SRIS va a sepsis 2 de 100 ingresos a hospitalización Incidencia en EE UU 400 000 al año En Europa 450 000 al año

Factores que aumentan riesgo de sepsis

Aumento de pacientes inmunodeprimidos Aumento de procedimientos invasivos Aumento de resistencia a antimicrobianos Número creciente de ancianos Existencia de UCI Aumento de enfermedades neoplásicas Uso de dosis elevadas de corticosteroides Uso de quimioterapia

Etiología del Shock séptico

Gram negativos ( E coli, Klebsiella, Proteus y Pseudomona aeruginosa)

Gram positivos (S aureus y S pneumoniae) Anaerobios 10 % (Bacteroides) Mycobacterium

Focos: pulmonar, abdominal, TCSC y renal

Shock séptico

Vasodilatación Vasoconstricción Maldistribución del flujo Injuria endotelial

Fases del shock séptico

Fase caliente.- con patrón hiperdinámico: con vasodilatación arteriolar y venular, resistencia sistémica baja y GC elevado, con precargas normales o bajas por aumento de capacitancia

Fase fría.-patrón hipodinámico, infrecuente y difícil de observar : vasoconstricción con RS y GC bajo

Presencia de alteraciones en la función de un órgano en un paciente agudamente enfermo cuya hemostasia no puede ser mantenida sin la intervención terapéutica

La disfunción no debe estar previamente como afección crónica y no explicarse por otra razón ajena a la sepsis

Disfunción orgánica

Disfunción y fallo orgánico (1)

Pulmonar Hipoxia que precisa ventilación mecánica al menos 2-5 días

SDRA progres. precisa PEEP > 10, o FiO 0.5>

Hepático Bilirrubina > 3 mg/d Transamin.>2veces N

Ictericia clínica

Renal Diuresis < 500 ml día Creatinina > 3 mg día

Necesita depuración extrarrenal

Intestinal Ileo o intolerancia a dieta > 5 dias

Úlceras de stress Colecistitis alitiásica

Disfunción y fallo orgánico (2)

Hematológico TP o TPT >25% plaquetas < 80000x mm3

CID

SNC Obnubilación. Irritabilidad

Coma

Cardiovascular F. eyección Permeabilidad capilar

Rpta hipodinámica Pese a soporte inotrópico

Sistema Parámetro Normal Leve Mod Severo Extremo

Cardiov Sistólica > 90 < 90RespVol

< 90No resp

Vol

< 90No resp

Vol

< 90No resp

Vol

pH ≥ 7.3 ≥ 7.3 ≥ 7.3 < 7.3 < 7.2

Pulm P/F > 400 301-400 201-300 101-201 < 100

SNC Glasgow 15 13-14 10-12 7-9 ≤ 6

Coag Plaq > 120 81-120 51-80 21-50 ≤ 20

Renal

Hepát

Cr

Bilis

< 1.5

< 1.2

1.5-1.9

1.2-3.5

2.0-3.4

3.6-7.0

3.5-4.9

7.1-14

≥ 5.0

> 14

DEFINICIONESDISFUNCION ORGANICA

Marcadores en sepsis

Hasta hoy, ningún marcador ha demostrado especificidad o sensibilidad para Dx sepsis, aun cuando proteína reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) o la IL-6 posean cierto valor

PCR- Media 136 mg/ml en sepsis. 44 (no sepsis) P. de corte > 25 mg/ml (sens 0.78 esp 0.57)

PCT.- Media 15.9 ng/ml en sepsis, 0.69 (no sep.) P. De corte > 1 ng/ml (sens. 0.61, esp. 0.94)

MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones de la respuesta séptica se

superponen a los signos y síntomas de la enfermedad primaria

Hiperventilación , desorientación , confusión ; hipotensión y CID predisponen a acrocianosis y necrosis isquémica e tejidos periféricos especialmente dedos; cuando bacterias u hongos se diseminan vía hematógena en piel ó tejidos blandos subyacentes puede haber pústulas , ampollas , hemorragia ó celulitis

náusea , vómito , diarrea , íleo --- sospechar de gastroenteritis aguda

Ictericia colestásica con aumento de bilirrubinemia (conjugada) y fostatasa alcalina --- suelen ser de los primeros signos de septicemia

La sepsis se detecta casi siempre por la aparición de taquipnea o hiperventilación e hipoxemia.

La sepsis provoca demandas extremas a los pulmones, requiriendo un volumen minuto alto precisamente en un momento en el que la compliance del sistema respiratorio está disminuida y la resistencia en la vía aérea aumentada por broncoconstricción.

Respuesta inflamatoria anormal del huésped

No fiebre o hipotermia Mortalidad 17% vs 5%

Leucopenia Mortalidad 15% vs 7%

La mortalidad aumenta un 15-20% por cada órgano afectado

Medios de ayuda diagnóstica

Hto > 30 %, Hm, plaquetas AGA, electrolitos séricos, G, U, C Lactato, déficit de base Cultivos Imágenes Procedimientos

Focos de sepsis

Difícil de encontrar, no se puede llegar a determinar en un 20 a 30 % de pacientes

Hemocultivos positivos entre 28 a 45 % con una media de 40 %.

DISTRIBUCION POR SITIO DE INFECCION

05

101520253035404550

Pulmonar

Abdominal

DesconocidoITU

Piel, M-E SNC

% Total

Mortalidad en sepsis

Mortalidad de shock séptico sin foco conocido es superior al conocido .

Mortalidad del shock séptico con hemocultivo positivo es ligeramente superior al negativo.

Primera causa de muerte en UCI no coronaria

Mortalidad a corto plazo

En UCI no coronarias.- 60 % Se evalúa a los 28 días del proceso séptico SRIS.- 10 % Sepsis 20 % S grave 20-40 % S séptico 40-60 %

Mortalidad a largo plazo

Sands.- S. grave 34 % a 28 d. y 45 % a 5 meses Quartin.- 93,000 pacientes seguidos x 8 años Sepsis no solo mata a corto plazo, sino que

incrementa el riesgo en los sgtes 5 años. Brun Buison.- 3 de cada 4 muertes ocurren en el

primer mes. Se estima una reducción de la expectativa de vida en un 50 % durante los 5 años siguientes

Mientras que 2/3 de la mortalidad global puede atribuirse a la sepsis, el tercio restante se atribuye a otras causas.

TRATAMIENTO La meta del tratamiento del shock es salvar la vida

del paciente, por lo tanto, todos los conceptos de reanimación no tienen sentido si no hay simultáneamente un intento de pesquisa y corrección de la causa que motiva el shock.

TRATAMIENTO SIEMPRE RECORDAR EL ABC !!!!! APORTAR 02 EN ALTO FLUJO (15 LT/MIN) Y

MONITORIZAR SAT %. ACCESO VASCULAR RAPIDO (EV-IO). APORTE DE VOLUMEN (CRISTALOIDES,

COLOIDES, SANGRE). DROGAS VASOACTIVAS. MONITORIZAR .

Presión Venosa Central: 8 – 12 mmHg Presión Arterial Media: ≥ 65 mmHg Gasto Urinaria: ≥ 0.5 mL/Kg/h Saturación Venosa Central ≥ 70 % Saturación Venosa Mixta ≥ 65 % (PVC hasta 12 -15 mmHg en algunas condiciones

SHOCK SÉPTICOObjetivos

1. Erradicar la infección

2. Proveer cuidado de soporte

3. Neutralizar las toxinas

Tratamiento de Shock Séptico Tratamiento de soporte o sintomático

Tratamiento etiológico

Tratamiento fisiopatológico

Intoxicación por nitrógenoIntoxicación por monóxido de carbono Hipotensión prolongada y severa del S. hemorrágicoEmbolia o taponamientoShock cardiogénicoReacción anafilácticaBy pass cardiopulmonarIntoxicacioón por metformina o cianuroInsuficiencia hepáticaInsuficiencia suprarrenal

Diagnóstico diferencial

SHOCK SEPTICO

Objetivo 1: Erradicar la infección

Antibioticoterapia empírica

Identificar la fuente de infección

Remover el foco séptico

Control de infección

Identificar Foco Infeccioso Buena historia y E/F Pancultivar

Hemocultivar 2-3 sitios diferentes (ana- y aeróbico) Gram de cualquier colección sospechosa

Guiar ATB´s

Control de infección

Erradicación de infección Drenar, debridar o resecar Iniciar ATB de amplio espectro tempranamente

Preferible combinación sinergística Según clínica, Gram y sensibilidades de cada

institución Evaluar respuesta y cambiar conducta según

cultivos y evolución clínica

Control de la Infección

Terapia antibiótica Tipicamentela terapia se limita a 7 – 10 días Terapia mas larga en

Respuesta lenta al tratamiento Focos no posibles de drenar Inmunocompromiso

Suspender el tratamiento si la causa no es infecciosa

Antibióticoterapia

El inicio debe ser lo más precoz posible Debe ser el más adecuado para el germen

productor de la infección (origen) Debe conocerse las características y

disponibilidad de los antibióticos a usar (penetración y patrón de sensibilidad)

El tratamiento puede agravar el shock El tratamiento debe individualizarse En etiología incierta debe usarse combinaciones

de amplio espectro

SHOCK SEPTICO

Objetivo 2: Proveer soporte adecuado Cuidado Intensivo

Enfermera, técnico, médico, terapista respiratorio a tiempo completo

Monitoreo intraarterial: Cuidadoso Análisis “latido a latido” Gasometría arterial frecuente

Cateterismo derecho: Confirmación del diagnóstico Optimas presiones de llenado y mediciones de flujo Monitorizar efectos de la terapia

Monitoreo cardiaco: Antiarrítmicos Cardioversión eléctrica

APORTE DE VOLUMEN La principal consideración a tomar en cuenta para

decidir qué fluido usar es el nivel de hemoglobina. Aunque existe bastante controversia sobre este punto, se ha demostrado que caídas de hemoglobina (Hb) hasta 6 ó 7 g% (18 ó 21% de hematocrito) son bien toleradas en pacientes sanos, en la medida que se mantenga una volemia normal o aumentada

APORTE DE VOLUMEN Probablemente, la mejor manera de expandir

el volumen sea con soluciones cristaloides isotónicas como S.F. o Ringer Lactato

Oxigenación tisular

Demandas de oxígeno están ↑ en sepsis Resucitación de perfusión

ScvO2 (EGDT) ⇒ Dobutamina y transfusiones

Corregir anemia Hb 7.0 tolerable en Pt no cardíaco1 vs transfundir como en

EGDT

Lactato Tonometría gástrica Capnometría sublingual2

Volúmenes tidales bajos(6-8 cc/kg) y PEEP altos3

1. NEJM 1999;340:4092. CCM 2003;31:8183. NEJM 2000;342:1301

SHOCK SEPTICO

Objetivo 2: Proveer cuidado de soporte Resucitación con fluidos:

Eliminar otras causas de depresión cardiovascular: anemia, hipoxemia, acidosis, hipoglicemia, hipofosfatemia, hipocalcemia, hipoalbuminemia

Si PAM < 60 mm Hg: optimizar la precarga: Expansión de volumen PCWP 12-18 mm Hg Cristaloides/Albúmina/Coloides sintéticos Terapia trasnfusional para Hb alrededor de 10 g/dl Evitar edema pulmonar

Vasopresores: Si PAM < 60 mm Hg a pesar de PCWP 12-18 mm Hg

PERFUSION TISULARRESUCITACION Líquidos Intravenosos

Infusión de grandes volúmenes en bolusMonitoreo frecuente de P/A, FC, EU, Estado mental,

Presencia de congestión pulmonar, cambios en PVC o PCWP

Mejor errar en dar más volumen que no suficiente Cristaloides vs Coloides

Meta-Análisis Controversia si ↑ mortalidad con albúmina Mayor costo y reacciones anafilácticas

BMJ 1998;316:961CCM 1999;27:200Ann Intern Med 2001;135:149Ann Surg 2003;237:319NEJM 2004;350:2247-56

Soporte Hemodinámico

Terapia de fluídos Uso de cristaloides o colides Cristaloides a 1000 mL en 30 min Coloides a 300 – 500 mL en 30 min

Objetivo PVC ≥ 8 mmHg

Soporte Hemodinámico

Vasopresores Noradrenalina 5 -15 µg/min Dopamina Epinefrina como primer alternativa si no responde

a NA o DA Objetivo PAM ≥ 65 mmHg (Colocación de catéter arterial tan rápido como sea posible)

SHOCK SEPTICOModalidades de Soporte Hemodinámico

FluidoterapiaFluidoterapia

VasopresoresVasopresores

InotrópicosInotrópicos

Fármacos vasoactivos (1)

Deben usarse cuando persiste la inestabilidad hemodinámica, una vez corregida la volemia.

Tienen acción de corta duración y requieren amplias modificaciones en su aporte dado que el shock es una situación cambiante

Su acción requiere de ausencia de marcada acidosis y no debe infundirse con soluciones alcalinas porque pueden inactivarse

Usar y controlar de cerca bajo monitorización EKG

Dopamina

Catecolamina endógena precursora de Nad Efectos tienen gran variabilidad individual Estimula dopa beta 1 y alfa periféricos: 1-5 mcg/kg/min, nivel renal coronario y

esplácnico, mejora perfusión renal y filtrado glomerular

5-10 mcg/Kg/min, efecto beta 1 por lo que eleva el GC y aumenta la contractilidad

>10 mcg/Kg/min, efecto alfa adrenérgico y da vasoconstricción y aumento de la P arterial.

Dobutamina

Catecolamina sintética que se une a receptores alfa 1 y beta, pero es más selectivo sobre beta 1

Aumenta el GC sin alterar la RVS Elección en shock con disfunción cardíaca

Noradrenalina

Catecolamina endógena, actúa sobre los receptores beta 1 y alfa con buen efecto en vasoconstricción por lo que puede favorecer la isquemia

Potencia Relativa de algunos Potencia Relativa de algunos InotrópicosInotrópicos

Agente Dosis FC Contractili-dad

Vasocons-tricción

Vasodilata-ción

Dopami-nérgico

Dopamina 1-4ug/Kg/min4-20 ug/Kg/min

1+2+

1+2-3+

02-3+

1+0

4+2+

Noradrenalina 2-40 ug/min 1+ 2+ 4+ 0 0

Dobutamina 2-20 ug/Kg/min 1-2+ 3-4+ 0 2+ 0

Isoproterenol 1-4 ug/min 4+ 4+ 0 4+ 0

Epinefrina 1-20 ug/min 4+ 4+ 4+ 3+ 0

Fenilefrina 20-200 ug/min 0 0 3+ 0 0

vasopresina

Deficiencia durante shock sépticoOxido nitroso lo suprime

Estudios pequeños, no randomizados, a dosis bajas (0.01-0.03U/min) demostraron

↑ sobrevivencia↑ P/A↑ EU (2.5x) y CrCl↓ RVPulm↓ uso de otras aminas

CCM 1997;25:1279CCM 2000;28:2729-32, 2758Anesthesiology 2003;98:793

Circulating Vasopressin Levels in Circulating Vasopressin Levels in Septic ShockSeptic Shock

Figure 2, page 1755 reproduced with permission from Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, et al. Circulating vasopressin levels in

septic shock. Crit Care Med. 2003;31:1752-1758.

SHOCK SEPTICO

Objetivo 3: Neutralizar toxinas Terapia investigacional en humanos:

Corticosteroides (tardío) Anticuerpos monoclonales (E5, HA-1A) Anticuerpos para TNF, receptores de TNF solubles Anticuerpos par IL-1, antagonista del receptor IL-

1 Ibuprofen Inhibidores de la sintetasa de óxido nítrico Azul de metileno (inhibidor de la guanilato ciclasa)

Uso de corticoides

Esteroides Hidrocortisona IV ≤ 300 mg / 24h

En adultos cuando la hipotensión no responde a fluidos y vasopresores

Fluorocortisona VO 50 µg/24 h si no se usa hidrocortisona, y el sustituto no tiene buena

actividad mineralocorticoide

No usar esteroides sin shock séptico, a menos que exista antecedentes

Retirar la terapia con esteroides cuando los vasopresores ya no sean necesarios

Glucocorticoides Razonamiento para el uso de GC en shock

séptico Insuficiencia adrenal relativa en 50-70% de

pacientes Resistencia tisular periférica a GC

↓ Globulina que transporta cortisol ↓ en el # y afinidad de los receptores de GC

Uso de GC restaura la sensitividad a los vasopresores

Dosis bajas no causan inmunosupresión severaJAMA 2000; 283: 1038-1045Intensive Care Med 2001; 27:1584-1591JAMA 2002; 288: 862-971AJRCCM 2003; 167: 512-520

Hidrocortisona 50 mg IV c/6 hrs + 50 µg Fludrocortisona/d X 7dAnnane et al: JAMA 2002;288:862-871

19 Centros Franceses; RCT 300 Pts Pacientes > 18 años con

Infección documentada 35.6°C < T ° > 38.3 °C FC > 90 x´ P/A Sistólica < 90 mm Hg por 1 hr a pesar de reposición de

líquidos y Dopamina > 5 µg/kg o Norepinefrina/Epinefrina EU < 0.5 cc/kg por 1 hr o PaO2/FiO2 < 280 o Lactato > 2 mmol/L Requerimiento de ventilación mecánica

250 µg IV Tetracosactrin: Cortisol Basal, 30 y 60 min Respondedores > 9 µg/dl

No Respondedores ≤ 9 µg/dl (IA)

Terapia de soporte

• Productos sanguíneos– Paquetes globulares cuando la Hb < 7.0 g/dl

• Meta 7.0 - 9.0 g/dl en adultos– No usar plasma fresco congelado para corregir

anormalidades, con excepción de sangrado activo o antes de procedimientos invasivos

– Administrar plaquetas cuando:• < 5000 / mm3 aún sin sangrado evidente• 5000 – 30000 / mm3 con alto riesgo de sangrado• ≥ 50000 / mm3 pre-quirurgico

Moduladores de la coagulación en Shock séptico

Proteína C activada 24 ug/Kg/h por 4 dias Drotrecogin C activada Disminuye riesgo absoluto de muerte en 6.1

% Dar solo en Shock séptico con APACHE II

Proteina C activada humana recombinante

Estudio multi-centrico, aleatorizado, doble-ciego y con control (PROWESS)• 164 centros en11 países 1520 Pts (suspendió estudio antes por ↓ mortalidad en

grupo de estudio) Mortalidad 28d 24.7 vs 30.8% (p=0.005)

Salva 1 vida adicional por cada 16 Pts tratados Complicaciones

Hemorragia severa 3.5 vs 2.0% (p=0.06) 1 sangrado serio adicional por cada 66 Pts tratados

NEJM 2001;344:699-709

Placebo(n-840)

Drotrecoginalfa

(activated)(n=850)

35

Mor

talit

y (%

)

30

25

20

15

10

5

Bernard GR et al. N Engl J Med 2001; 344:699-709.

Primary analysis results0.00519.4%

Resultados2-sided P-valueAdjusted relative risk risk reduction

6.1% absolutereduction in

mortality

30.8%

24.7%

Increase in Odds of Survival 38.1%

2-sided P-valueAdjusted relative risk risk reduction

Increase in Odds of Survival 38.1

Mortalidad Según SeveridadMortalidad Según Severidad

APACHE II

30 to 53 25 to 29 20 to 24 3 to 19

Shock Shock

No Shock

Relative Risk (%)Relative Risk (%) -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30

DrotrecoginDrotrecogin Alfa Alfa N (activado) PlaceboN (activado) Placebo

451 38.1% 49.0%451 38.1% 49.0%

366 23.5% 35.8%366 23.5% 35.8%

440 22.5% 25.7%440 22.5% 25.7%

433 15.1% 12.1%433 15.1% 12.1%

1200 26.3% 34.2%1200 26.3% 34.2%

490 21.0% 22.3%490 21.0% 22.3%

TotalTotal

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0 1m 2m 3m

Meses

Mo

rtal

idad

Log rank P = 0.048

Placebo

Drotrecogin alfa

Mortalidad a 3 Meses (Todos los Pacientes)

37.6%

33.9%30.8%

24.7%

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0 3m 6m 1yr 1.5yrs 2yrs 2.5yrs

Tiempo

Rat

a M

ort

alid

ad

Beneficio Sostenido Drotrecogín (Todos los Beneficio Sostenido Drotrecogín (Todos los Pacientes)Pacientes)

Placebo

Drotrecogín Alfa

Log rank P = 0.097Placebo Mediana Sobrevida = 846 daysDrotrecogín Mediana Sobrevida = 1113 days

50.7%

47.4%

REDUCCION MORTALIDAD ABSOLUTA

SK en IAM 2.3% SK + ASA en IAM 5.2% tPA vs SK en IAM 6.2% Drotrecogin alfa en sepsis

Todos 6.1% Más de 1 órgano disfuncional 7.4% APACHE > 24 13%

Data on file, Eli Lilly and Company

Mortalidad y Número de Órganos Disfuncionantes

6161 32.3%32.3% 53.3%53.3%

235235 38.7%38.7% 46.6%46.6%

432432 26.2%26.2% 34.4%34.4%

543543 20.7%20.7% 26.0%26.0%

418418 19.5%19.5% 21.2%21.2%

Drotrecogin alfaDrotrecogin alfaNN (activated) (activated) PlaceboPlacebo

OverallOverall

FiveFive

FourFour

ThreeThree

TwoTwo

OneOne

Relative Risk (%)

| | | | | | | | |-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30

Ventilación mecánica

Objetivo es un volumen tidal de 6 mL/kg en lesión pulmonar aguda/SDRA.

Presión superior de meseta ≤ 30 cmH2O Permitir hipercapnia para mantener los valors

anteriores en rango Presión positiva de final de espiración > 5 cmH2O

Evita colapso pulmonar Posición semirecumbent (cabeza elevada a 45⁰)

Control de glucemia

Después del control en UCI, pacientes con hiperglucemia deben recibir insulina para reducir los valores de glucemia

Objetivo el glucemia < 150 mg/dL Administración de glucosa y su monitorización

cada 1 – 2 h hasta que los valores de infusión de insulina y glucosa sean esytables.

Correcta interpretación de la glucemia capilar, estos valores pueden estar sobreestimados.

Control estricto de glicemiaTerápia intensiva con insulina en infusión para mantener glicemias entre 80-110 redujo morbi-mortalidad en pacientes criticamente enfermos

1548 pacientes (No solo shock séptico)

NEJM 2001;345:1359-1367

Razonamiento del uso de insulina

Efecto Anti-inflamatorio ↓ IL-1β yIL-6 y TNF ↓ Factor inhibitorio del macrófago Supresión Factor κβ intranuclear, ICAM-1 y la

proteina quimiotáctica del monocito ↑ NO

Profilaxis contra ulcera por estrés Bloqueadores H2 Inhibidores de la bomba de protones

nutrición

Esencial para optimizar Sistema inmune Acelerar cicatrización

Iniciar lo antes posible (no más de 2 d) Enteral vs Parenteral

Preferir enteral, si es posible Menor translocación intestinal Protección mucosa GI Menos complicaciones Más barata

Terapia de soporte

Sedación, analgesia, bloqueo. Sedación en pacientes críticos con ventilación

mecánica Usar sedación en bolo o infusión contínua,

alternando con despertares para revaloración. Evitar bloqueo neuromuscular en lo posible.

Riesgo de bloqueo prolongado seguido de su suspensión

Otros aspectos terapéuticos Fluconazol Tratamiento de la acidosis metabólica Hemofiltración Sedación relajación y analgesia

Tratamiento de soporte

Profilaxis antitrombótica Heparinas

Dosis bajas de heparina no fraccionada 2 – 3/ 24 h Heparina de bajo peso molecular 1 /24 h

En contraindicación para heparinas Medidas mecánicas compresivas

Alto riesgo de trombosis Combinación farmacologicas/medicas mecánicas

Terapia de soporte

Bicarbonato No usar bicarbonato con la finalidad de mejorar

hemodinámicamente o reducir la necesidad de vasopresores, al tratar hipoperfusión inducida por lactato con un pH ≥ 7.15

Promedio de estancia hospitalaria 19 diasCosto por paciente $22,100Costo anual total estimado $ 19.7 billones

SHOCK SÉPTICO. COSTOS

MUCHAS GRACIAS