SİGARA BAĞIMLILIĞI veBİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ (BDT)

Prof. Dr. Ercan ABAY

• Giving up smoking is the easiest thing in the world. I know because I've done it thousands of times.

– Mark Twain

• ‘Sigarayı bırakmak dünyanın en kolay şeyi. Kendimden biliyorum çünkü binlerce kez bıraktım’

• "Cennette sigara içmeye izin yoksa, ben kesinlikle gitmiyorum"

Nikotin bağımlılığı

• Yaygın bir halk sağlığı sorunu, önemli bir sağlık tehdidi ve önlenebilir bir hastalık (DSÖ: Dünya Sağlık Raporu 2003)

• İyileşme ve depreşmelerle (3-4 defa) yıllarca sürer. • 20. yy; 100 milyon erken ölüm nedeni.• Her yıl 6 milyon kişi ölüyor.• 21. yy; önlem alınmazsa, 1 milyar ölüm bekleniyor.• Dünyada E %40, K %20 (1.5 milyar) sigara içiyor.

Nikotin bağımlılığı

• Ölüm sıralamasında ilk 8 hastalıktan 6’sı sigaraya bağlı. • Bağımlılık etkisi, 1. sıra, yoksunluk etkisi 3. sırada. • %70’i bırakmak istiyor.• Her yıl %35’i bırakmayı deniyor.• Türkiye, sigara içme oranı %27 • Tedavi: Farmakoterapi ve psikoterapi (BDT)• Tedaviye rağmen bir yıllık iyileşme oranı: %25-30

Çeşitli tedavilerde sigarayı bırakma oranları

Tedavi %Kendi Kendine Bırakma 3-5

Yardımcı Basılı Materyaller 10

Hekim Önerisi 10

İlaçlar 15

İlaç + Hekim Önerisi 20

Davranış Terapisi 20

İlaç + Grup Terapisi 30

Hastalık ve Ölüm Riski Oluştuğunda 50-60

Kaplan&Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 2015 (s.683)

• Sağlığı iyileştirmeye yönelik davranış değişimi için geçerli, • Prochaska ve DiClemente’nin “Transteorik Model”i,• Sigarayı bırakma sürecinde 5 değişim evresi tanımlar.

Transteorik Model : Değişim AşamalarıProchaska J ve DiClemente C. (1982)

Kalıcı değişim

Relapse(Depreşme)

• 1. Evre: BIRAKMAYI DÜŞÜNMEZ• 2. Evre: BIRAKMAYI DÜŞÜNÜR• 3. Evre: BIRAKMAYI PLANLAR• 4. Evre: BIRAKMAYI DENER• 5. Evre: BIRAKMAYI SÜRDÜRÜR

“Transteorik Model”Davranış Değişim Evreleri

1. Evre: BIRAKMAYI DÜŞÜNMEZ•Gelecek 6 ay bırakmayı düşünmez. •Bilişsel yeniden yapılandırma,

• “Stresle baş etmemi sağlıyor, tek keyfim” düşüncesi • “Bırakırsam sağlığımı kazanırım, pis kokuyorum”a değiştirilir.

•Psikoeğitim, bırakmanın yararı üzerine verilir. 2. Evre: BIRAKMAYI DÜŞÜNÜR•Gelecek 6 ay bırakmayı düşünür.•Motivasyonel görüşme, bırakma kararını verdirecek yaklaşım.

“Transteorik Model”Davranış Değişim Evreleri

3. Evre: BIRAKMAYI PLANLAR•Bir ay içinde bırakmayı planlar. •Bilişsel görüşmede,

“iradem zayıf, güçlü değil”, “nikotin yoksunluğu ile baş edemem”, “kilo alırım, şişmanlarım” ara inançlar, bırakmaya engeldir.

4. Evre: BIRAKMAYI DENER•Sigarayı bırakma 6 ay olmamıştır. •Farmakoterapi ve/veya psikoterapi (BDT) ile bırakır.

5. Evre: BIRAKMAYI SÜRDÜRÜR •Sigarayı bırakma 6 ayı geçmiştir. •Tekrar başlama niyeti yok.

• Hekime başvuran her hastada sigara kullanımı değerlendirilir.• 1. ve 2. evrede, bırakma başvurusu olmaz. • Sigarayı bırakmayı önermek, “bırakmayı düşünmeyen (1. evre)” kişiyi

“düşünen (2.) evresine” geçirebilir. • Bırakmayı isteksizlere (1. evre) farkındalığı arttırıcı yaklaşımlar kullanılır. • Sigarayı bırakmayı düşünmeyen (1. evre) olgularda: ‘TeRKET’ (İng. 5R)

Modeli• Bırakmayı düşünme (2.) evresinde, hekimin desteği daha etkili ve

Motivasyonel görüşme yararlıdır.• 2. evrede, ‘5Ö’ (İng. 5A) Basamak Yöntemi• Sigarayı bırakmak için baş vuranlar, bırakmayı planlama (3.) evresindedir.

1. Evrede Yaklaşım: ‘TeRKET’ Modeli

• 1R: Tüm etkiler ilişkilendirilerek gözden geçirilir (Relevance): Sigara zararları, kişinin sağlık durumuyla ilişkilendirilir.

• 2R: Riskler (Risks): Sigara içmeye bağlı riskler konusunda bilgi verilir.• Akut: Nefes darlığı, • Kronik: Kalp krizi, • Çevresel: Çocuklarında AC kanseri

• 3R:Kazançlar=Ödüller(Rewards):Sigara bırakmanın yararları açıklanır:– Sağlık durumu düzelir.

1. Evrede Yaklaşım: ‘TeRKET’ Modeli• 4R: Engeller (Roadblocks): Sigara bırakma önündeki engeller

– Yoksunluk belirtileri vb. bilgi verilir.

• R5: Tekrar (Repetition): – Başarısız bırakma girişiminde “her bırakma ilk bırakmadır” denir ve

motivasyonel destek verilir.

2. Evrede Yaklaşım:‘5Ö’ Basamak Yöntemi 1A: Ask (Öğren)•Günlük içilen sigara sayısı ve süresi, 2A: Advise (Öner)•Açık olarak: “Sigarayı bırakmanızın önemli olduğunu düşünüyorum. ʺ•Güçlü olarak: “Sigarayı bırakmanızın sizi hastalıklardan koruyacağını düşünüyorum.”•Kişisel olarak: Sağlık durumu ile oluşacak sorunların bireye ait durumlarla ilişkilendirerek bırakma cesaretlendirilir.

2. Evrede Yaklaşım:‘5Ö’ Basamak Yöntemi

3A: Assess (Ölç)•Bırakma kararlılığı ve bağımlılık düzeyi belirlenir. •Eski bırakma girişimleri, remisyon süresi ve depreşme nedenleri belirlenir.•Bırakmaya hazırsa motivasyonel destek sağlanır.

2. Evrede Yaklaşım:‘5Ö’ Basamak Yöntemi 4A: Assist (Önderlik) •İçme isteği geldiğinde söndürme davranışları konusunda bilgilendir:

• Derin nefes alıp verme, • Gevşeme egzersizleri,

•Bırakdıktan sonra, “bir nefes içmekten bir şey olmaz” düşüncesi risklidir. •İlk 3 hafta, yoksunluk nedeniyle böyle bir depreşme olabileceği hatırlatılır. 5A: Arrange (Örgütle)•Görüşmeler yüz yüzedir. Telefon vd. iletişim araçlarıyla görüşmeler olabilir.•Kontrollerde ilaç yan etkileri değerlendirilir ve çözümler üretilir.

BDT : Nikotin Bağımlılığı Tedavisinde Önemli Seçenektir: Nedenleri

• Zamana sınırlı: Belirli bir seans çerçevesinde çalışma yapılır ve tamamlanır.

• Hasta odaklı terapi: Duygu, düşünce ve davranış (ABC) üçlüsüne odaklanır.

• Klinik uygulamalara uygun• Etkinliği kanıtlanmış yöntem• Yapılandırılmış terapi• Hedefe yöneliktir.• Soruna odaklıdır.• Esnektir.

BDT : Nikotin Bağımlılığı Tedavisinde Önemli Seçenektir: Nedenleri

• Öğrenme kuramlarına dayanır.• Terapistin rolü yönlendiricidir. Hasta kararına saygılı ve yargısız bir tutum.• Terapist-Hasta ortak çalışır: Hastanın sorumluluğu terapiste bırakıp

değişiklik istemesi değil, birlikte sürdürülen bir keşif çalışmasıdır. Bu süreçte, bireyin kendisine soru sorması ve kendisini geliştirmesi amaçlanır.

• Diğer tedavi yöntemleri (farmakoterapi) ile uygulanabilir.• Bireysel, grup ortamında uygulanabilir.

SİGARA BIRAKMADA BDT UYGULAMALARI• Sigara içmek, öğrenilen bir davranış • BDT ile “sigara içmeme davranışı öğrenilebilir” • Nikotin güçlü psikomotor uyarıcı ve ödül 10 sn.de gelir (Olumlu

pekiştireç).• Nikotin düzeyi azalınca, sıkıntı ortaya çıkar. Sigara içerek nikotin belli bir

düzeyde tutulmaya çalışılır (Olumsuz pekiştireç). • ‘Yemek sonrası kahve içilir’ ve otomatik düşünce: ‘Kahve yanında sigara

içilir’ (Klasik koşullanma). • Deneme yanılmayla sigaranın uyarıcı etkisi öğrenilir. Etkisi geçince oluşan

sıkıntıdan kurtulmak için sigara içilir ve ödül gelir (Edimsel koşullanma). • Sosyal öğrenme: Sigara içenleri görmek ve modelleme ile sigaraya

başlanır. Keyif vermese de, “sigara içmek beni çekici yapar” düşüncesi ile sigara içmeye devam edilir.

• BDT: Temel amaç, bireyde sigara içmeyi veya sigara isteğini arttıran temel bilişleri değiştirmek ve bunu başardıktan sonra nüksü önlemektir.

• Yüksek riskli ortamlarda başa çıkmayı güçlendirmek ve nüksü önlemek önemli.

• Sigarayı bırakmak bir çok kez denenir.• Bırakmaya karar vermek ve bırakmayı sürdürmek zordur. • Sonuçta, sigarayı bırakmak başarılabilir.

• Önce, hasta sigara içme örüntüsünü günlük kaydeder.• Sigara kullanan birey, duygu-düşünce-davranış ilişkisini ABC

modeli üzerinden değerlendirir. • ABC modelinde, bir olay vardır ve bu olaya bir tepki verilir. • Bu tepkiler; duygusal, davranışsal ve fizyolojik olabilir.• Ev ödevlerinde ABC modeli üzerinden sigara içme davranışına

ilişkin otomatik düşünceler, ardından yansıması olan bedensel tepkiler, sıkıntılar (duygular) kaydedilir.

• Sonra, değişik alternatif düşünceler geliştirilir. • Seans aralarında ev ödevlerinin yapılması ve seanslarda

gözden geçirilmesi önemlidir.

TEMEL İNANIŞLAR (ŞEMALAR)

ARA İNANIŞLAR(Varsayımlar/İşlevsiz düşünceler)

OLAY(A)

‘Tetikleyiler’

OTOMATİK DÜŞÜNCE

(B)‘İradem zayıf, güçlü

değil’‘Nikotin yoksunluğu

ile baş edemem’ ‘Kilo alırım,

şişmanlarım’ ‘Dikkatim dağılır’

DUYGU ‘Sıkıntı’

DAVRANIŞ ‘Sigara içme’ FİZYOLOJİK‘Nabız artışı’

(C)

BECK’in Bilişsel Modeli

• Birey olayı, otomatik düşüncelerle değerlendirir. • Bu düşünceler, temelde kendisine ve dünyaya ilişkin

şemalarla bağlantılıdır. • Bu şemalar, ara düzeyde bireyin varsayımlarını, beklentilerini

ve çarpık algılamalarını belirler ve bireyin o anda o duruma ya da olaya ilişkin yorumlar yapmasını sağlar.

• BDT ile, bireye sigara içme davranışını tetikleyen uyaranları fark etmesi ve ona uygun tepkiler vermesi öğretilir.

• BDT’de, – Bireyin sigara içmesine neden olan otomatik düşünceler nasıl bir

duyguya yol açıyor, onun bedensel yansımaları nelerdir? – Ev ödevleri çalışmaları ile uygun tepkileri nasıl kazanabilir? – Alternatif düşünceler nasıl geliştirebilir? – Bireyler, özellikle stresle bağlantılı olarak sigara içmeye yöneldikleri

için stres-sigara kısır döngüsünü kırmak önemlidir.

Sigara Bağımlılık Döngüsü (Basit)

Sıkıntı (Stres) Sigara Kullanma

Tıbbi, maddi ve sosyal sorunlar

• Hastanın izlenmesi çok önemli. • Önce, hastanın gün içinde sigara içme örüntüsü çıkarılır. • Bu nedenle, günlük kayıt tutması istenir. • Hangi saatlerde, nerede, ne kadar sigara içtiğini, neyle ilişkili sigara

içtiğini, bir form üzerine kaydetmesi istenir.

• Kayıt formunda şunlar görülebilir:

– Bireyin günün hangi bölümünde daha çok içtiği ve sıkıntılı durumlarla içmenin ilişkisi ortaya çıkarılır.

– Sonra, bilişsel değerlendirmede, bu kayıtlarda gözlenen olumsuz otomatik düşünceler değerlendirilir.

– Daha sonra, tetikleyici sigara içme uyaranlarına karşı uygun davranışlar geliştirilir.

• Değişik sigara markası önerilir. • Bu, haz vermeyen, kötü tat veren sigara olmalıdır ve bir süre

bu sigara ile devam edilmelidir. • Bu, içilen sigaranın yarıda bırakılmasına neden olabilir ve

bitmeden yeni paket almaması istenir.• Günün bir anında biter diye sigara bağımlısı paket paket,

karton karton sigara alıyor olabilir. • Bağımlının sınırlı ve az sayıda sigara bulundurması ve sigaraya

ulaşmasını zorlaştırmalıdır.

• Hasta, en uygun sigara bırakma gününe karar verir. • En uygun günler, hafta sonuna yakın ve hafta sonu günleridir. • Neden? Bu günler, hasta egzersizlerini ve ev (düşünce kayıt)

ödevlerini daha rahat yapabilir. • Hafta başı, işbaşı yapıldığı için uygun değil, stres düzeyi

yüksektir. • Motivasyon önemli. Motive olmayan, kararlı olmayan kişide

yol almak zor.

• Bırakmaya karar verilir.• 2 hafta içinde belirli bir günde sigara içmemek üzere bırakılır.

• Sigarayla ilgili hazzın en yoğun yaşandığı bir anda, sigaranın bırakılması önemli rol oynar (Yüzleştirme).

• Bırakmanın ardından ortaya çıkan sıkıntıyı aşmayı başarabilirse önemli yol almış olur.

• Bu, OKB’deki tepki önlemeye benzer. Kompulsiyonu yapma arzusu hissettiğinde onu durdurup, obsesyonla yüzleşmesi artan sıkıntıyı aşmasını sağlar.

RELAPS = NÜKS (DEPREŞME)

• Slip (Kayma): Sigarayı bıraktıktan sonra tek bir sigara içilmesi.

• Laps (Hata): Birkaç adet veya birkaç gün az miktarda sigara içilmesi.

• Relaps = Nüks (Depreşme): Sigarayı bıraktıktan sonra eskisi kadar sigara içilmesi.

Depreşme nedenleri– Genç yaş, – Düşük eğitim düzeyi, – Ağır sigara bağımlılığı, – Alkol ve kahve kullanımı,– Çevresinde sigara içenlerin olması, – Depresyon, – Motivasyon azlığı, – Tedavi uyumsuzluğu ve – Aşırı özgüven.

• Hastalar, nerede ve nasıl depreşme yaşıyor, öğrenilmelidir. • Depreşme nedeniyle kendilerini suçlar, özgüvenleri sarsılabilir.• Yoksunluk belirtileri konusunda bilgilendirilir.• Stres azaltıcı yaşam tarzı önerilir.

DEPREŞMEYİ ÖNLEME MODELİ

• Marlatt “Depreşme Önleme Modeli”, bilişsel davranışçı bir modeldir. • Buna göre; riskli sigara içme ortamları içme isteği ile baş etmeyi zorlaştırır. • Baş etmesi yetersiz kalan hasta sigara için olumlu gidiş beklentisi içine

girer. “Bir kereden bir şey olmaz” düşüncesi ile sigara içebilir. • Sigaranın keyif verici etkisini hatırlar ve perhizi bozmanın olumsuz etkileri

ile etrafı suçlar (dışsallaştırma) ve pişmanlık ve suçluluk duyguları yaşar. • Mücadeleden vazgeçme aşamasında “kaymaya müdahale” etkili bir

“depreşme önleme” stratejisidir.

Marlat Depreşmeyi Önleme Modeli

Yüksek Riskli

Durumlar

Baş Etme Yanıtı

Kendine Güven Artışı

Relaps Olasılığında

Azalma

Baş Etme Yanıtı Kaybı

Kendine Güven

Azalması veya Kaybı

Olumlu Gidiş

Beklentisi

Maddeye Başlama

Perhizi Bozmanın

EtkileriDEPREŞME

KAYMAYA MÜDAHALE İLKELERİ

1.Dur ve izle: Olayların akışını durdur, neler olduğuna odaklan. Sonuç: “Kayma” tehlike sinyalidir ve tekrar bırakmaya odaklanır. 2.Sakinleş ve rahat ol: “Kayma” sadece bir hatadır. Sonuç: Tedavi aksamış değil, öğrenmek için iyi bir fırsat. 3. Girişimi yenile: “Kayma” sonrası yeniden motive ol. Sonuç: Bırakma nedenleri hatırlanır ve yeniden anahtar bilişlere odaklanır 4.Kaymayı tetikleyen (Yüksek riskli) durumları gözden geçir. Sonuç: Kaymanın erken uyarı sinyalleri belirlenir.

KAYMAYA MÜDAHALE İLKELERİ

5.Acil durum planı yap: ‘Hatırlatma kartları’nda kayıtlı telefonlara, alternatif etkinliklere ve arkadaşlara acil durumlarda başvurulur. Sonuç: Kayma durumunda yardım istemek, terapistle iletişime geçmek hastayı yeniden tedaviye yönlendirir ve sorun çözmeye başlanır.

6.Perhiz bozma durumunda; hastaya anlayışlı yaklaşım. Pişmanlık ve kendini suçlama yerine, bu durumla baş etmeye ilişkin bilişsel yeniden yapılandırma süreci çalıştırılır.

Psikoeğitim

– Sigara bağımlılığı ve yoksunluk belirtilerini, – Sigarayı içmenin zararlarını ve bırakmanın yararlarını ve – Bağımlılıkla ilgili yanlış bilgileri ve inanışları gözden geçirmek, – İlaç ve psikoterapi hakkında bilgi vermek ve seçenekleri sunmak. – Depreşme erken belirtileri ile ilgili bilgilendirmek.

• “Sevdiği için sigara içtiğini, hasta olmadığını” ileri süren birine terapi yerine psikoeğitim uygulamak daha uygun.

• Hastanın bilişsel hatalarını tanımasına yardımcı olur.• BDT yönelimli psikoeğitim aktif bir süreçtir.

Relaksasyon (Gevşeme) Eğitimi

• Öfke, sıkıntı ve stres gibi sigara isteğini tetikleyen duygularla baş etmede yardımcı bir tekniktir.

• Öğrenmeye dayalı bu teknik, ne kadar çok uygulanırsa o kadar etkin olacaktır.

BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA

• Bir an, bilgisayar karşısında olduğumuzu düşünelim. • Sistemi yavaşlatan işlevsiz programı silebilir, uygun programı

güncelleyebiliriz. • Bilgisayar gibi sigara içmemizi sürdüren işlevsiz düşünceleri, sigara

bırakma düşünceleri ile değiştirebiliriz (düşünce modifikasyonu). • “Sigarasız yaşanmaz, tek keyfim” gibi işlevsiz düşünceyi “sigara

temel gereksinim değildir” gibi işlevsel düşünceye değiştirebiliriz.

Avantaj-Dezavantaj analizi

• Sigara bağımlıları, dezavantajları küçümseme, avantajları önemsemek eğilimindedirler.

• Bilişsel görüşmede, – Sigara bıraktığında yarar ve zararları ve – Sigara bırakmadığında yarar ve zararları (dört yönden)

kaydetmenin ve konuşmanın analizi önemlidir. • Bu analiz başarılı olursa, sigara kullanımı ile ilgili daha nesnel

ve dengeli bir bakış açısı gelişir.

Alternatif düşünceler geliştirmek

• Alternatif düşünce geliştirme soruları:

• ‘Bir başkası senin yerinde olsaydı bu konuda ne düşünürdü?’ • ‘Senin yerinde birisi olsa ne yapardı?’ • ‘Biri aynı şeyi yaşasa sen ona ne önerirdin?’

• Alternatif düşünceler farkındalığı artırır.

Kullanmayı erteleme

• Sigara içmek istendiğinde içilmemesi, alıştığı aralıklarla değil, daha ileri saatlerde içilmesi, sigara içme isteğinin ertelenmesi.

• İlk istek geldiğinde sigarayı içmemek, bir süre sonra ikinci istek geldiğinde içmek, giderek erteleme süresi uzatılarak sigara içme arzusuna karşı koymayı ve buna alışmayı öğreten bir süreç yaşanır ve bir süre sonra sigara içilmesi azalmış olur.

İmajinasyon (İmgeleme)• Bir sigara içme anı imgelenir:• ‘Sigarayı paketten alış, sigarayı tutuş, sigarayı yakış, içine çekiş ve o

anda hissedilen haz’• Bu imge, sigarayı kötü algılatacak imge ile değiştirilir. • ‘Sigara içerken içeri giren birinin onu görmesi ve utanç duyması’ • ‘Topluluk önünde sigara içerken kendisine olumsuz gözle bakılması’

• Belirli ortamlarda akıldan geçen otomatik düşünceleri bulmak;• ‘En son ne zaman sigara içmiştin, ne düşünüyordun, aklından ne geçti

de yakmıştın sigarayı. Nasıl bir ortamdı, o yer ve o ana dönelim, o an hayallerin neydi?’ gibi imgeleme ile görüşmede hatırlanamayan düşünceler ortaya çıkarılabilir.

Exposure (Yüzleştirme)

‘Pakette son bir sigara kaldığında onu yak, bir puf çek ve söndür’,‘İzmarit dolu kül tablalarını ve boş sigara paketlerini atmayın biriktirin’ ve ‘İçtiğiniz her sigarayı atmayın, yanınızda taşıyın ve kavanozda biriktirin’ davranışları exposure (yüzleştirme) olarak kullanılır. Kavanozlar dolusu izmariti görmenin tiksindirici etkisi olabilir.

Sosyal Destek Sistemleri

• Destek sistemlerini harekete geçirici sigara bırakma töreni, bir ödül olarak kabul edilebilir.

• Bir parti düzenleme töreni ile, arkadaşlarına “ben bugünden itibaren sigarayı bırakacağım” ilanı, destek almasını sağlayabilir.

Kendine yardım materyalleri

• Hazır sigara bağımlılığı ile ilgili yazılı ve görsel materyalleri, hastalara vererek kendi kendilerine yardımcı olmaları sağlanabilir.