Upload
jescarra
View
285
Download
9
Embed Size (px)
DESCRIPTION
3er. curs de ventilació mecànica a domicili SOCAP
Citation preview
1
Dr. Joan EscarrabillDirector Plan Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori
PDMAR (Departament de Salut)
Institut d’Estudis de la SalutBarcelona
Diàleg sobre aspectes ètics i legals
Barcelona, 15 de desembre de 20101
5 circumstàncies
No en sap No vol demanar ajuda No ho entén No pregunta al pacient No sap esperar
2
1 Ignorància perpètua
3
Postgrad Med J 2008;84:339–343.
"veient el savi a l'escenari"les lliçons magistrals
"envoltat de savis"
molt sovint s'assisteix com un simple espectador passiu
"l'aprenentatge per humiliació"
el clàssic passi de visita multitudinari seguint el "cap"
al cap d'una setmana es recorda menys del 3%
4
Volem la perfecció
sense pràctica5
THE NEW YORKER, December 6, 2004
L’objectiu és la mitjana o l’excel·lència?
6
BMJ 2009;338:b1046
Simplificació i estandadització de processos. Checklists i recordatoris (aide memoires) Tecnologies de la informació i de la comunicació Entrenament d’equips Programes de gestió del risc Mecanismes per millorar la incorporació d’evidencies
Tractar els primers pacients amb un expert al costat
7
2 Arrogància imprudent
8
9
Hi ha pneumòlegs que diuen que ventilar és senzill i que tothom ho hauria de poder fer….
Els aparells són assequibles. Moltes regulacions es fan per assaig i error El control es pot fer amb un polsioxímetre
10
11
El problema NO és ventilar….
…allò que és difícil és resoldre les complicacions
Coses que es poden fer…
Demanar ajuda Traslladar el pacient a un altre centre Treballar en equip Formar part d’una xarxa
12
3 Intel·lectualdesorientat
13
(1941-2002)
14
15
Lancet Neurol 2006;5:140-7
16
Algú dubta dels beneficis de la VNI en pacients amb ELA sense afectació bulbar?
Servera E. Sancho S. Lancet Neurol 2006;5:140-7
Cal avaluar tot el «paquet» terapèutic no només un element.
Aspectes ètics
• Pacients no bulbars en el grup control
• Aturar l’estudi en funció dels resultats
Aspectes tècnics
• Valoració dels efectes de la VNI
• Ventiladors: pressió vs volum
• Maneig de les secrecions
4 Responsableesbiaixat
17
18
Chest 2007;127:2132-8
Superviència dels pacients sense afectació bulbar
Protocol
Pre-Protocol
L’avaluació sistemàtica precoç millora els resultats
de la VMD en la ELA
19
Superviència dels pacients amb ELA i VNI
Laub & Midgren. Respir Med 2007;101:1074–8
n=1526
Mediana: < 12 mesos
No hi ha més alternatives?
20
21
ELA + VM traqueotomia
Marseche et al . Respir Med 2008;102:430-6
Mediana: 49 mesos
22
23
Mediana: 49 mesosMediana: < 12 mesos
Ventilació invasiva
Ventilació no invasiva
Supervivència (mediana)
1-3 anys > 4 anys
5 Innovador impacient
24
Conseqüències de crear falses eexpectatives, involutàriament…
26
Schmiesing CH et al J Clin Anesthesia 2010;22:549–552
Estudien el risc anestèsic en 3 pacients
No hi ha complicacions cardíaques, però no queda clar quin és l’impacte sobre la ventilació
27
Am J Surgery 2009;97:386–390
NO hi ha dades d’evolució de la funció pulmonar
Implantació en 51 pacients
FVC: 20-87%No hi ha complicacions
perioperatòries
28
Onders RP. Surg Endosc 2009;23:1433–1440
38 pacients amb ELA
El marcapàs manté la força diafragmàtica?
29
•Minimitzar la corba d’aprenentatge
Aprendre
•Xarxa•De
rivar pacients
Col·laborar•Mit
jana vs mediana
Estudiar
•Escoltar el pacient
Decidir
•“De res massa”
Innovar
www.slideshare.net/jescarra
31
Bibliografia Diaphragm Pacing Stimulator (DPS)
• Schmiesing CA, Lee J, Morton JM, Brock-Utne JG. Laparoscopic diaphragmatic pacer placement--a potential new treatment for ALS patients: a brief description of the device and anesthetic issues. J Clin Anesth. 2010 Nov;22(7):549-52.
• Onders RP, Carlin AM, Elmo M, Sivashankaran S, Katirji B, Schilz R. Amyotrophic lateral sclerosis: the Midwestern surgical experience with the diaphragm pacing stimulation system shows that general anesthesia can be safely performed. Am J Surg. 2009 Mar;197(3):386-90.
• Onders RP, Elmo M, Khansarinia S, Bowman B, Yee J, Road J, Bass B, Dunkin B, Ingvarsson PE, Oddsdóttir M. Complete worldwide operative experience in laparoscopic diaphragm pacing: results and differences in spinal cord injured patients and amyotrophic lateral sclerosis patients. Surg Endosc. 2009 Jul;23(7):1433-40.
32