SUY HÔ HẤP VÀ THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG

BS.CKII PHAN THỊ XUÂN

Khoa HSCC- BV Chợ Rẫy

Bộ môn Hồi Sức-Cấp Cứu–Chống Độc

I. Suy hô hấp ở bệnh nhân chấn thƣơng:

Nguyên tắc xử trí chung ABC: Airway – Breathing – Circulation

Đánh giá sự toàn vẹn của đường thở, tình trạng hô hấp, tuần hoàn của bệnh nhân để xử trí

là bước đầu tiên phải làm khi tiếp nhận bệnh nhân chấn thương.

1. Các bƣớc đánh giá sự toàn vẹn đƣờng thở ở bệnh nhân chấn thƣơng:

- Đầu tiên phải trả lời câu hỏi: bệnh nhân còn thở không ?

Quan sát lồng ngực có cử động hay không? Quan sát mặt nạ oxy bệnh nhân đang

thở có phủ một lớp hơi nước như sương mù hay không? Có cảm nhận được luồng

khí đi ra từ mũi, miệng bệnh nhân hay không?

- Quan sát chuyển động của lồng ngực và bất cứ dấu hiệu nào của suy hô hấp: phập

phồng cánh mũi, môi tím, co kéo cơ hô hấp, ngực bụng chuyển động nghịch chiều

nhau, vã mồ hôi. Tìm các dấu hiệu của tổn thương đường thở.

- Nhìn trong miệng bệnh nhân xem có máu, chất ói, mảnh xương gãy, răng gãy, răng

giả và vật lạ không.

- Lắng nghe bệnh nhân thở có tiếng rít hay khò khè không.

- Nếu bệnh nhân nói được là một dấu hiệu chứng tỏ đường thở toàn vẹn.

2. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn đƣờng thở ở bệnh nhân chấn thƣơng:

Lưỡi Tụt lưỡi là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở thường gặp ở

bệnh nhân hôn mê

Mô trên nắp thanh

quản

Gặp ở bệnh nhân béo phì gây tắc nghẽn đường thở vùng hạ họng

và trên nắp thanh quản

Phù nề đường thở Gặp ở bệnh nhân bỏng, hít khói trong đám cháy

Bướu máu vùng cổ

chèn vào đường thở

Gặp ở bệnh nhân chấn thương kín hoặc hở ở vùng cổ

Chấn thương vùng

hàm mặt

Gãy xương hàm dưới có thể gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn

toàn đường thở, làm cho bệnh nhân thở khò khè

Chấn thương thanh

quản

Chấn thương kín vùng cổ có thể gây chấn thương thanh quản, gây

tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn đường thở

Đứt rời thanh quản –

khí quản

Chấn thương kín hoặc hở vùng cổ có thể gây đứt rời thanh quản –

khí quản một phần hoặc hoàn toàn. Thường phải đặt nội khí quản

qua máy nội soi phế quản.

Hít máu và chất ói

vào đường thở

Hít lượng lớn máu và chất ói có thể gây tắc nghẽn hoàn toàn

đường thở. Hít lượng nhỏ chất ói có độ acid cao gây bỏng hóa

chất và ARDS. Nội soi phế quản để làm sạch chất ói.

Răng gãy và những

vật lạ khác

Chấn thương vùng hàm mặt có thể làm răng bị gãy và bệnh nhân

hít răng gãy vào đường thở, chẩn đoán dựa vào thăm khám và X

quang ngực. Khi thăm khám cần phải chú ý để lấy răng gãy và vật

lạ ra khỏi họng bệnh nhân. Khi răng hoặc vật lạ lọt vào đường thở

phải dùng máy nội soi phế quản để lấy ra.

3. Các biện pháp kiểm soát đƣờng thở:

- Bất động cột sống cổ cho đến khi loại trừ chấn thương cột sống cổ.

- Cho bệnh nhân thở oxy lưu lượng cao qua mặt nạ oxy.

- Mở đường thở: thao tác ngửa cổ hoặc ấn hàm. Ấn hàm dành cho những trường hợp

nghi ngờ chấn thương cột sống cổ.

- Hút nhẹ nhàng để lấy sạch máu, chất ói và vật lạ.

- Đặt ống mũi hầu hoặc miệng hầu ở bệnh nhân hôn mê.

Caùc thao taùc ñöôøng thôû ñôn

giaûn: ngöûa coå, aán haømCaùc

thao taùc ñöôøng thôû ñôn giaûn:

ngöûa co

- Kiểm soát đường thở chắc chắn: đặt ống nội khí quản, mở khí quản.

Chỉ định đặt ống nội khí quản: để kiểm soát đường thở và để thở máy.

Chỉ định đặt ống nội khí quản để kiểm soát đường thở:

Bệnh nhân hôn mê, điểm Glasgow ≤ 8.

Gãy nặng xương hàm mặt.

Nguy cơ hít máu và chất ói vào phổi.

Tắc nghẽn hoặc nguy cơ tắc nghẽn đường thở: bướu máu lớn vùng cổ,

chấn thương thanh quản, khí quản, bỏng nặng, thở rít, thở khò khè.

Thao tác ngửa cổ Thao tác ấn hàm

Đặt ống miệng hầu Đặt ống mũi hầu

Bệnh nhân chấn thương cột sống cổ không thể ngửa cổ để đặt nội khí quản

qua đường miệng sẽ được đặt nội khí quản qua đường mũi hoặc qua ống

nội soi phế quản.

Đặt mặt nạ thanh quản để thông khí khi đặt nội khí quản thất bại, sau đó đặt

nội khí quản qua mặt nạ thanh quản.

Mở khí quản được thực hiện khi không thể đặt nội khí quản, như trong

trường hợp chấn thương hàm-mặt nặng và không thể đẩy ống nội khí quản

vào được như trong trường hợp bỏng đường thở.

Đặt nội khí quản qua đƣờng mũi Đặt nội khí quản qua máy nội soi phế quản

Đặt mặt nạ thanh quản

không có

không có

có không

có không

có

không

Sơ đồ xử trí suy hô hấp ở bệnh nhân chấn thƣơng

Bệnh nhân thở bình

thường lại ?

Thở oxy

Theo dõi sinh hiệu

Thêm các điều trị khác tùy

tình trạng BN

Chuẩn bị đặt nội khí quản

Có chỉ định đặt

nội khí quản ?

Có yếu tố đặt nội khí quản khó:

- Chấn thương mặt, cổ

- Béo phì, cổ ngắn

- Không thể ngửa cổ, há rộng miệng,

không nhìn được thành họng sau.

- Tắc nghẽn thanh quản.

- Dị tật đường thở

Có thông khí qua mặt nạ được

không nếu đặt nội khí quản khó ?

Cân nhắc đặt nội khí quản:

- Qua máy nội soi phế quản

- Gây tê tại chỗ hoặc tê vùng.

- Đặt đường mũi

Đặt nội khí quản như bình thường, nếu

thất bại đặt qua mặt nạ thanh quản

- Mở khí quản.

- Đặt nội khí quản ngược dòng.

Đặt nội khí quản thất bại

không có

có không

có không

có

không

Thở máy nếu có chỉ định

không

Bệnh nhân bị suy hô hấp

Cung cấp oxy

Nâng cằm

Làm sạch đường thở

Bệnh nhân còn thở không ? - Bóp bóng giúp thở qua

mặt nạ.

- Ép vào sụn nhẫn.

- Ngưng tim? xử trí

ngưng tim.

Đánh giá thông khí

có đầy đủ không dựa

vào

- Tri giác

- Dấu sinh tồn

- Da, đầu chi

- Âm phế bào

- Phản xạ đường thở

- SpO2

- Khí máu động mạch

có

4. Nguyên nhân gây giảm oxy máu ở bệnh nhân chấn thƣơng:

Nguyên nhân Ví dụ PaCO2 Đáp ứng với

oxy 100%

Xử trí

Môi trƣờng

(nồng độ FiO2

thấp)

Áp lực khí quyển thấp

(độ cao).

Bình thường PaO2 Cung cấp oxy

Nồng độ FiO2 thấp

(cháy nhà, giếng sâu)

Bình thường PaO2 Cung cấp oxy

Giảm thông khí Mảng sườn di động

Ngộ độc heroin

Chấn thương cột sống

PaO2 Cung cấp oxy rồi tăng

thông khí phế nang

Bất tƣơng hợp

thông khí / tƣới

máu

Giảm thể tích máu

Vt cao quá

PEEP cao quá

Bình thường PaO2 Cung cấp oxy, bù đắp

thể tích tuần hoàn, điều

chỉnh thông khí

Shunt tại phổi Tràn khí màng phổi,

tràn máu màng phổi.

Bình thường PaO2 Cung cấp oxy

Dẫn lưu màng phôi

Xẹp phổi

Viêm phổi hít.

Dập phổi.

Thuyên tắc mỡ.

ARDS.

Quá tải tuần hoàn

Cung cấp oxy

PEEP

Thêm lợi tiểu trong

trường hợp có quá tải

tuần hoàn

Mất máu Xuất huyết Bình thường PaO2 Cung cấp oxy, truyền

HC.

Giảm cung lƣợng

tim

Giảm thể tích máu.

Chèn ép tim.

Tràn khí, tràn máu

màng phổi.

khi có toan

chuyển hóa

PaO2 Cung cấp oxy, sau đó

điều trị nguyên nhân.

Ức chế hô hấp tế

bào

Ngộ độc cyanide, ngộ

độc khí CO

Lúc đầu sau

đó

PaO2 Cung cấp oxy, sau đó

dùng Nitrit - thiosulfate

đối với ngộ độc cyanide

và oxy cao áp đối với

ngộ độc khí CO

5. Những tổn thƣơng ở lồng ngực gây suy hô hấp có thể dẫn đến tử vong nhanh

chóng trên bệnh nhân chấn thƣơng nếu không đƣợc chẩn đoán và xử trí kịp

thời

- Tràn khí màng phổi áp lực

- Tràn máu màng phổi lượng lớn

- Vết thương ngực hở

- Mảng sườn di động

- Tràn máu màng tim

II. Thở máy ở bệnh nhân chấn thƣơng:

1. Chỉ định thở máy ở bệnh nhân chấn thƣơng:

- Thở chậm, thở hước, ngưng thở.

- Thở nhanh trên 35 lần/phút.

- SpO2 < 90% (PaO2 < 60 mmHg) dù đang thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ.

- PaCO2 > 45 mmHg và khí máu động mạch có toan hô hấp.

2. Cài đặt ban đầu và điều chỉnh các thông số máy thở:

2.1. Mục tiêu của thở máy: là duy trì khí máu động mạch trong giới hạn bình

thường (pH 7,35 - 7,45, PaO2 80 - 100 mmHg, PaCO2 35 - 45 mmHg), với ít

biến chứng nhất, bao gồm ổn định huyết động và hạn chế tổn thương phổi do

thở máy. Để hạn chế tổn thương phổi do thở máy cần cài mức FiO2 < 70%, duy

trì áp lực bình nguyên của đường thở (P plateau) ≤ 30 cmH2O, cài PEEP ở mức

thích hợp.

2.2. Cài đặt ban đầu:

- Mode thở: A/C.

- Vt: 8 ml/kg.

- Tần số thở: 14 – 16 lần/phút.

- FiO2: 100%.

- PEEP: 5 cmH2O.

Sau 30 phút thở máy, thử KMĐM để điều chỉnh các thông số máy thở.

2.3. Điều chỉnh các thông số máy thở:

- Đổi sang mode thở SIMV hoặc PSV khi tình trạng bệnh nhân tương đối ổn

định, có khởi phát nhịp thở tự nhiên tốt.

- Giảm Vt xuống 6 - 7 ml/kg nếu áp lực bình nguyên đường thở > 30 cmH2O,

hoặc KMĐM có PaCO2 < 35 mmHg.

- Tăng tần số thở nếu KMĐM có PaCO2 > 45 mmHg, sau khi đã kiểm tra xem

bóng chèn nội khí quản có bị thủng không, dây máy thở có bị thủng hoặc các

chỗ nối đã kín chưa.

- Giảm dần FiO2 tùy theo SpO2, duy trì SpO2 95 - 98%.

- PEEP: tăng mức PEEP khi bệnh nhân có biến chứng ARDS.

2.4. Thở máy ở bệnh nhân ARDS:

Hội chứng này gặp ở các bệnh nhân chấn thương có dập phổi, truyền nhiều máu,

viêm phổi hít, bội nhiễm phổi, nhiễm khuẩn huyết nặng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân bị ARDS bao gồm:

- Oxy máu giảm nặng, tỉ lệ PaO2/FiO2 ≤ 200.

- X quang ngực thẳng có tổn thương dạng phù mô kẽ phổi và phế nang 2 bên.

- Không có bằng chứng lâm sàng và X quang của gia tăng áp lực nhĩ trái.

Khi bệnh nhân bị ARDS, để giảm tổn thương phổi do thở máy, có thể phải chấp

nhận oxy máu ở mức tối thiểu PaO2 55-60 mmHg (SpO2 88-90%), và chấp nhận

PaCO2 > 45 mmHg với điều kiện huyết động ổn định.

Cài đặt máy thở ở bệnh nhân bị ARDS như sau:

- Mode thở A/C.

- Vt 5 - 7 ml/kg, duy trì áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH2O.

- Tần số thở có thể tăng đến 35 l/phút để đưa PaCO2 về mức bình thường hoặc

gần bình thường.

- PEEP tăng dần mỗi 2 – 3 cmH2O, tối đa 23 cmH2O, để đạt mục tiêu oxy máu

và có thể giảm FiO2 đến mức < 70%.

- Giảm dần FiO2 tùy theo SpO2, sau khi đã tăng PEEP.

Bảng gợi ý cài đặt cặp FiO2 – PEEP ở BN ARDS để đạt mục tiêu oxy máu

FiO2 % 30 40 50 60 70 80 90 100

PEEP 5 5-8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-23

Ở bệnh nhân bị ARDS, cần hút đàm kín để giảm thời gian mất PEEP gây giảm oxy

máu nặng trở lại.

2.5. Thở máy ở bệnh nhân chấn thƣơng sọ não:

- Thở máy làm giảm áp lực tưới máu não do giảm cung lượng tim, giảm huyết áp

động mạch trung bình và tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm làm cho lượng máu

từ não về tim giảm, làm tăng áp lực nội sọ. Vì thế bệnh nhân chấn thương sọ

não có thở máy cần được duy trì cung lượng tim và huyết áp bình thường.

- Mục tiêu thở máy ở bệnh nhân chấn thương sọ não là duy trì oxy hóa máu đủ

và PaCO2 ở mức bình thường 35 – 40 mmHg nếu không có tăng áp lực nội sọ,

nếu có tăng áp lực nội sọ duy trì PaCO2 ở mức 30 - 35 mmHg.

- Nếu cần phải dùng PEEP để cải thiện oxy máu nên cài PEEP ở mức ≤ 10

cmH2O, nếu cần phải dùng mức PEEP cao hơn cân nhắc thở máy tần số cao.

- Tăng thông khí: được sử dụng để giảm áp lực nội sọ trong phù não, tăng tần số

thở hoặc Vt để PaCO2 từ 25 – 30 mmHg trong 30 phút, được sử dụng sau khi

đã dùng an thần, dẫn lưu dịch não tủy và TTM mannitol nhưng chưa giảm được

áp lực nội sọ. Không sử dụng biện pháp này kéo dài, vì tăng thông khí gây

giảm áp lực nội sọ thông qua cơ chế co thắt mạch máu não gây giảm lưu lượng

máu tưới não, làm nặng hơn tình trạng thiếu máu não.

3. Sử dụng thuốc an thần, giảm đau ở bệnh nhân thở máy:

- Phần lớn bệnh nhân thở máy đều cần dùng thuốc an thần, giảm đau để giảm

tình trạng kích động, chống máy thở gây ra do đau, cảm giác khó chịu, bất an,

lo lắng, hốt hoảng, tình trạng thiếu oxy máu.

- Thuốc thường được sử dụng là giảm đau nhóm á phiện và an thần nhóm

benzodiazepin. Chọn lựa loại thuốc nào tùy theo tình trạng bệnh nhân, cần

giảm đau hay cần an thần ? có thể phối hợp cả hai loại thuốc trên. Khởi đầu cho

dưới dạng bolus tĩnh mạch, nếu phải tiêm tĩnh mạch hơn 1 lần trong 2 giờ nên

duy trì thuốc dưới dạng truyền tĩnh mạch. Thuốc giãn cơ chỉ sử dụng khi bệnh

nhân còn kích động nhiều mặc dù đã phối hợp thuốc giảm đau nhóm á phiện và

an thần nhóm benzodiazepin.

- Thuốc được duy trì để bệnh nhân trong tình trạng ngủ, đáp ứng khi có kích

thích đau. Thường chỉ cần dùng trong một vài ngày đầu của thở máy.

Liều lượng một số loại thuốc thường dùng:

Thuốc Liều TM Liều TTM

Thuốc giảm đau nhóm á phiện

Morphin 2 – 5 mg 1 – 10 mg/giờ

Fentanyl 25 – 50 g 1 – 2 g/kg/giờ

Thuốc an thần nhóm benzodiazepin

Diazepam 5 – 10 mg 1 – 10 mg/giờ

Midazolam 1 – 2 mg 1 – 10 mg/giờ

4. Chống máy thở:

Chống máy thở là tình trạng mất đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân, còn được gọi

là tình trạng suy hô hấp ở bệnh nhân đang thở máy mà trước đó tình trạng suy hô

hấp đã được cải thiện.

Xử trí chống máy thở: nguyên tắc là bảo đảm thông khí hiệu quả cho bệnh nhân

trong khi tìm nguyên nhân để xử trí.

- Ngưng giúp thở bằng máy. Bóp bóng giúp thở với oxy 100%, cảm nhận sức

cản đường thở và độ đàn hồi của phổi qua bóp bóng.

- Đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân và các thông số theo dõi trên máy thở.

- Kiểm tra sự toàn vẹn của đường thở: hở, tụt, xoắn, nghẹt ống nội khí quản hoặc

ống mở khí quản, tình trạng của bóng chèn.

- Nếu tính mạng bệnh nhân bị đe dọa, chú ý đến 3 nguyên nhân thường gặp nhất

là tắc hoặc tụt ống nội khí quản, ống mở khí quản, tràn khí màng phổi.

- Bóp bóng bằng tay với oxy 100% là một biện pháp vừa điều trị, vừa chẩn đoán.

Nếu tình trạng suy hô hấp cải thiện, nguyên nhân có thể do máy thở hoặc dây

máy thở. Nếu tình trạng này vẫn còn, nguyên nhân liên quan đến ống nội khí

quản hoặc bệnh nhân.

5. Cai máy thở:

Tiến hành cai máy thở khi bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

- Nguyên nhân gây suy hô hấp đã được điều trị.

- Tiêu chuẩn về oxy hóa máu: PaO2 ≥ 60 mmHg với FiO2 ≤ 40%, hoặc tỉ lệ

PaO2/FiO2 ≥ 150 – 200 mmHg, hoặc mức PEEP ≤ 5-8 cmH2O, FiO2 ≤ 40 -

50%, pH ≥ 7,25.

- Ổn định huyết động, nếu đang dùng thuốc vận mạch thì liều vận mạch đang

dùng là liều thấp.

- Bệnh nhân có khởi phát nhịp thở tự nhiên tốt.

Cách cai máy thở:

- Ngưng thở máy, để bệnh nhân thở tự nhiên, cung cấp oxy cho bệnh nhân thông

qua ống nối vào nội khí quản có hình chữ T.

- Hoặc sử dụng các mode thở SIMV, PSV, ASV, nguyên tắc là giảm dần mức hỗ

trợ của máy thở, theo dõi sự dung nạp của bệnh nhân cho đến khi có thể ngưng

thở máy, với mode thở SIMV là khi tần số thở có thể giảm đến 6, với PSV là

khi mức hỗ trợ áp lực 8 cmH2O.

Cai máy thở thất bại khi trong quá trình cai máy xuất hiện 1 trong các dấu hiệu sau:

- Tần số thở > 30-35 lần/phút.

- Vt < 5 ml/kg.

- Thay đổi huyết áp: HA tâm thu giảm 20 mmHg hoặc hơn; HA tâm thu tăng 30

mmHg hoặc hơn; HA tâm trương thay đổi ≥ 10mmHg.

- Nhịp tim tăng > 20%, hoặc nhịp tim ≥ 140 lần/phút.

- Xuất hiện ngoại tâm thu thất > 4-6 lần/phút.

- Vã mồ hôi.

- SpO2 < 90%; khí máu động mạch có PaCO2 > 45 mmHg.

Tùy tình trạng bệnh nhân, có thể quay lại mức hỗ trợ thông khí trước đó mà bệnh

nhân dung nạp được, hoặc phải dùng mode thở A/C.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kollef MH, Bedient TJ (2008), The Washington manual of critical care,

Lippincott Williams & Wilkins.

2. Stone CK, Humphries RL (2007), Current Diagnosis & Treatment Emergency

Medicine, 6ed

, The McGraw-Hill Companies.

3. Tobin MJ (2006), Principle and practice of mechanical ventilation, 2ed

, The

McGraw-Hill Companies.

4. Wilson WC, Grande CM (2007), Trauma, Informa Healthcare USA.