JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5 AÑOMAT: 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

Estados Hipertensivos del EmbarazoComplicaciones

PrevenciónManejo postparto

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Complicaciones

Complicaciones

Maternas

Fetales

Hellp

CID

Edema Agudo de Pulmón

Insuficiencia Renal

DPPNI

Eclampsia

Eclampsia

Hemorragia cerebral

Feto

Neonato

RCIUOligohidramnios

Hipoxia fetaAsfixia fetal

DPPNI: Hipoxia / óbito

PrematurezBajo pesoHipoxia neonatalHemorragia cerebralEnterocolitis necrotisanteDaño neurológico

Síndrome de HELLPDisfunción del hepatocito peri portal y apoptosis que causa zonas de isquemia-necrosis-ruptura peri portal y hemorragia secundaria. Es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

El síndrome HELLP es una complicación obstétrica severa considerada como una variedad de preeclampsia que se caracteriza por :

• (H de "hemolysis" en inglés): hemólisis (la descomposición de glóbulos rojos)

• (EL de "elevated liver enzymes" en inglés ): enzimas hepáticas elevadas

• (LP de "low platelet count" en inglés): conteo de plaquetas bajo

Cuadro clínico y Diagnostico

•Cefalea (30%)•Visión borrosa (90%), •Náuseas y vomito 30%,•Dolor epigástrico 65% •Parestesias.•Perfil de coagulación normal, Trombocitopenia aguda: > 25 000, DHL, TGO y TGP aumentan de forma proporcional a la Trombocitopenia.

Los síntomas que se presentan de forma típica son

Puede presentarse edema y su ausencia no descarta el síndrome de HELLP. La hipertensión es condición para el diagnóstico aunque puede ser leve. Si las pacientes presentan convulsiones o coma, la enfermedad progresa a eclampsia.

La coagulación intravascular diseminada es observada en aproximadamente el 20% de todos los casos de HELLP,2 y el 84% cuando se complica con insuficiencia renal aguda.

1. Hemolisis: frotis de sangre periférica anormal (presencia de esquistocitos); bilirrubina ≥1.2 mg/dL o ≥ 17 μmol/L; LDH ≥ 600 U/L.

2. Aumento de los enzimas hepáticos: Aspartato aminotranferasa (AST≥70 U/L o mayor a 3DS según la media para el laboratorio de referencia) y aumento de LDH

3. Plaquetas bajas: recuento de plaquetas ≤100x109 cel/L.

Los criterios diagnósticos se establecieron por Sibai en1990 y se consideran los siguientes:

Diagnóstico diferencial

1. PTT: Cursa con fiebre, clínica NRL, hemólisis microangiopática, alteraciones de la coagulación y Insuf. Renal.

2. Sdr. Hemolítico-Urémico: Cursa con Insuf. Renal aguda, anemia hemolítica microangiopática, HTA y trombocitopénia.

Manejo y TXEl tratamiento generalmente está basado en el uso de medicamentos antihipertensivos, transfusiones de componentes sanguíneos.

• Esteroides: Dexametazona: 8 a 12 mgs c/8 hrs i.v.

• Control de crisis Hipertensiva: Vasodilatador periférico, Calcioantagonista

• Evitar eclampsia: Uso de MgSo4

Desprendimiento prematuro de la placenta

Debido al vasoespasm sistémico, la hipoxia placentaria y la gravedad del cuadro clínico preeclamptico, se presentan alteraciones severas en la circulación materno-fetal, con la formación de coagulo retroplacentario, lo que ocasiona la separación de la placenta de su zona de inserción, constituyendo una emergencia obstétrica para el feto y la madre; suele asociarse con síndrome de HELLP y se debe realizar la interrupción del embarazo en forma urgente mediante cesárea

Insuficiencia renal aguda

Edema Pulmonar AgudoEs una complicación muy frecuente de la preeclampsia grave y de la eclampsia, en el último trimestre de la gestación, que afecta aproximadamente a un 6 % de las pacientes que la padecen, a menudo se localizan aéreas focales de bronconeumonia; la muerte suele producirse en el periodo posparto y se caracteriza por un intenso sufrimiento respiratorio, hipoxemia grave y estertores difusos a la auscultación

Edema Cerebral La hipertensión arterial es la precursora de la elevación de la

presión intracraneal de que daña al endotelio vascular intracraneal, habiendo extravasación de líquidos hacia el tejido del sistema nervioso central, que desencadenan hipoxia cerebral, ocasionan perdida parcial o total de la autorregulación cerebral, alterándose el sistema vegetativo, llegando hasta la perdida del estado de relación del medio ambiente y puede manifestarse el cuadro convulsivo

Coagulación intravascular diseminada

Se caracteriza por metabolismo acelerado de los factores de la coagulación, destrucción plaquetaria, activación del sistema fibrinolitico, formación de trombos en la micro circulación y actividad incontrolada de la trombina, detectándose por la prolongación de los tiempos de tromboplastina, del tiempo de protrombina, detección de los productos de degradación del fibrinógeno/ fibrina, hemorragia peri vascular, necrosis en cerebro, riñones, hipófisis, placenta

Hemorragia cerebral

Fetales Los trastornos hipertensivos durante la gestación se asocian a

complicaciones neonatales importantes, con resultó de la alteración en el flujo sanguíneo o por infartos placentarios, siendo los mas frecuentes la prematurez, retardo en el crecimiento intrauterino, oligohidramnios, además de mayor riesgo para desprendimiento de placenta y cesárea. La incidencia de estos efectos secundarios adversos depende de la severidad de la hipertensión, así como de la cronicidad

Evaluación FetalDiagnóstico Prenatal

Consiste en la aplicación de técnicas físicas, bioquímicas y citológicas encaminadas a la detección de alteraciones cromosómicas, congénitas o estructurales del feto

La metodología diagnostica de estudio aplicable puede ser

invasiva

no invasiva

Sus alcances dependen de los criterios de selección para la inclusión de las poblaciones y la experiencia de quienes las aplican.

Cada una tiene un sitio especifico de aplicación, la cual depende de la disponibilidad del procedimiento y evaluación riesgo, beneficio, costo, eficiencia.

• Fetoscopia• Fotografía • Amniografía

• Ultrasonido convencional• Ultrasonido Doppler de color• Ultrasonido tridimensional• Radiografía• RMN

PERFIL BIOFÍSICO

Un perfil biofísico (PBF) es una prueba que combina una prueba sin estrés con una ecografía(NST).

HISTORIA

Frank A Manning. 1980 Definio un sistema de puntuación:• Tono fetal • Movimientos corporales • Movimientos respiratorios fetales • Liquido amniotico • NST

30 MINUTOS

PUNTUACION: 2 – NORMAL; 0 - ANORMAL

1983,Dr.Anthony Vintzileos

Incluye la madurez placentaria (sin puntuación)

Puntuación: • 0 – anormal • 1 – dudoso • 2 - normal

1987 Manning condiciona el NST

1990 Manning modifica la puntuación del liquido amniotico • Ventana Mayor (VVM) 2 cm – 2

puntos • VVM – menor de 2 cm – 0 puntos

• MADURES PLACENTARIA

• CORRELACION CON ASFIXIA

El objetivo del perfil biofísico fetal es de identificar oportunamente aquellos fetos con hipoxia y acidosis

Incluye la monitorización ecográfica de los movimientos fetales, tono y respiración fetal, así como la evaluación ecográfica del volumen de líquido con o sin evaluación de la FCF.

PERFIL BIOFÍSICO

ULTRASONOGRAFÍA• Despues de la 28sdg• Para dx de asfixia o problema fetal• Patología de líquido amniótico y placenta

CARDIOTOCOGRAFÍA• Comenzó a usarse en 1962 por

Hammacher• 2 variantes: Prueba sin estrés y Prueba de

tolerancia a la oxitocina

FUNDAMENTO FISIOPATOGÉNICO: la presencia de asfixia fetal determina una alteración de la respuesta neurovegetativa regulada por los tonos simpático y parasimpático en alternancia.

LA FCF SE VE ALTERADA MEDIEANTE ESTÍMULOS INTERNOS O EXTERNOS

PROCEDIMIENTO: Px en cama semisentada en decubito lat izq luego que haya ingerido alimeto normal (dentro de 3 hrs previas)

• Se colocan los transductores con cinturón sobre la pared abdominal y el correspondiente para el foco fetal

• Se realiza registro por 30 minutos• 2 posibilidades: reactiva y no reactiva

PRUABA SIN ESTRÉS

REACTIVO: presencia de 2 aceleraciones de la FCF de 15 latidos de amplitud y 15 s de duración en un periodo de 10 min

NO REACTIVO: Incumplimiento de los criterios de reactividad

En algunos casos se adiciona estímulo externo con vibroacústica para eliminar posibiliad de no reactividad por sueño fetal

FUNDAMENTO FISIOPATOGÉNICO: Durante la contracción uterina la irrigación sanguínea del espacio intervelloso disminuye y ante esto el feto responde con modificaciones en la FCF

Se administra sol con oxitocina y una vez obtenida la respuesta contráctil se realiza registro cardiotocográfico

PRUABA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA

POSITIVA• Desaceleraciones uterinas tardias taquicardia

persistente• Amplitud de oscilaciones menores de 10lpm bradicardia

persistente

NEGATIVA• Ausencia de cambios anteriores

CONTRAINDICACIONES: riesgo de

embarazo pretérmino, y si hay

antecedente de cesárea u otro tipo

de histerorrafias

Estudio en liq amniótico obtenido por amniocentesis diferentes elementos para evaluar el grado de madurez pulmonar del feto

Se determinan cuantitativa y cualitativamente los fosfolípidos PERFIL PULMONAR FETAL

PERFIL BIOQUÍMICO

MADUREZ: fosfatidilglicerol, 10% o mayor, relación lecitina/esfingomielina

de 2 o másLIMÍTROFE: fosfatidilglicerol, menor a 9%,

relación lecitina/esfingomielina de 2 o más

INMADURO: fosfatidilglicerol negativo, relación lecitina/esfingomielina menor de

2

CARACTER 2 1 0

Movimientos Respiratorios

2 o mas en 15 min. 1 en 15 min. Ausentes

Movimientos fetales 3 o mas en 30 min. 1 o 2 en 30 min. Ausentes

Tono fetalMov. Extensión-flexión

2 o mas en 15 min 2 en 30 min. Ausentes

FCF 120 a 160 lpm2 aceleraciones en 15 min de mas de 15 lpm en relación a movimientos fetales

2 aceleraciones en 30 min de más de 15 lpm en relación a movimientos fetales

Bradicardia sostenidaAusencia de aceleraciones

Índice de liquido amniótico

1 VVM de 2 cm o mayor

1 VVM de 1 a 1.9 cm

1 VVM de menos de 0.9 cm

8 o mas: bien7: limítrofe 6 a 5: Daño moderado 4 y menos: Grave

Puntuación:

Perfil Biofísico como marcador

• Reactividad cardíaca • Movimientos respiratorios • Movimientos corporales • Tono fetal

Marcadores agudos :

Marcadores Cronicos: • Liquido amniótico • Madurez placentaria • Asfixia perinatal

Prematurez Fetal-Es la primera causa de muerte perinatal.

-La Preeclampsia es la Primera causa de complicación gestacional

-Menor edad gestacional mayor riesgo de secuelas

-Menor Edad Gestacional / Mayor riesgo de hipoxia perinatal:

Medidas de tratamiento postparto

Mantener vigilancia estrecha

Control estricto en UCI

Control estricto de líquidos

Control de cifras tensiónales

El manejo postparto consta de los siguientes apartados

Signos vitales monitorizados, cambios a complicaciones obstétricas, medidas de laboratorio si requeridasHasta que se recupere

completamente de cualquier complicación como S. de Hellp o eclampsiaMantener buena hidratación y presión osmorica para evitar edema agudo de pulmónControl con esquema de antihipertensivos, vigilar normalidad durante las 3 semanas siguientes

• Alta hasta su recuperación total • Cita con perfil toxémico en 4 o 7 días en consulta externa

• Repetir controles cada 7 a 10 días hasta recuperación total.

• Establecer metodo anticonceptivo• Establecer manejo adecuado de secuelas en caso

de haberlas

Prevención

Bibliografía Guía Clinica IMSS 2009. Preclampsia

Bajo Arenas JM Melchor Marcos JC/ Fundamentos de Obstetricia(SEGO/ PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE/ pp 525-530

Llaca-Fernandez/ Obstetricia clinica/ segunda edicion/ Enfermedades cardiovasculares y nefropatias/ pp 170- 181

GRACIAS