TDA/H x TBH em crs. e adolesc

Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

Diagnóstico Diferencial entre TDAH x Transtorno Bipolar em

Crianças e Adolescentes


Diagnóstico Diferencial TDAH x TB

em Crianças e Adolescentes

Introdução– “Meu filho é hiperativo.”– “Esse menino tem problema de

atenção.”– “Dr., quase todos os meus alunos têm

aquela doença nova, Transtorno de Hiperatividade.”

– “Dr., descobri que tenho transtorno bipolar: levanto-me desanimado de manhã e, depois, fico animado.”




Essas são algumas falas que escutamos em consultório ou conversas sociais, demonstrando que:

- o rótulo de “hiperativo e desatento” está sendo aplicado indiscriminadamente a toda e qualquer criança que se apresenta com distúrbios vários de comportamento, mesmo a crianças normais;

- o auto diagnóstico se popularizou, a ponto de pessoas procurarem o médico para solicitarem medicamentos específicos!




Duas questões : a) é difícil discriminar as comorbidadesb) é importante estabelecer critérios

para um diagnóstico diferencial do TDAH com outras patologias

Todos os autores concordam que o índice de comorbidades da TDAH oscila entre 30 e pouco mais de 50%




Comorbidades mais comuns:

Transtornos Ansiosos – TAG (25%) Transtorno Bipolar Transtornos Disruptivos – Transt. de Conduta

e Transtorno Opositor Desafiante (30 a 50%) Depressão (15 a 20%) Transtornos Dissociativos Transtornos de Alimentação




• (Cont.) Comorbidades mais comuns:

Transtornos de aprendizagem (10 a 25%) Transtorno obsessivo compulsivoTOC Fobia Social Transtornos do sono Transtornos relacionados a abuso de

substância (9 a 40%)

• Montauk S. & Mayhall C. [2004] e • Rohde L.A. & Halpern R. [2004]




Diagnóstico diferencial:– TDAH x transtornos orgânicos:

• Intoxicação exógena (chumbo)• Distúrbios perceptivos (hipoacusia, baixa

de visão)• Abuso de substância• Efeitos colaterais por medicações (alguns

anti-alérgicos)• Transtornos pervasivos do

desenvolvimento• Transtornos de aprendizagem




(cont.) Diagnóstico diferencial:

– TDAH x transtornos funcionais:•Transtornos de conduta (TC)•Transtorno Desafiante Opositor (TODO)•Síndrome de Gilles de la Tourette•Transtornos de Personalidade ( > 18 a)•TOC




Diagnóstico diferencial:– TDAH x imaturidade do SNC– TDAH x problemas adaptativos,

situacionais ou familiares:• Ambiente familiar instável• Falta de estímulos adequados, falta de

limites• Família abandônica• Doenças nutricionais, verminoses




TDAH x Transtorno Bipolar - Dificuldades• Número crescente de estudos sobre este tema• Superestimação de ambos os diagnósticos?• Sintomas comuns aos dois quadros – p. ex.:

– Logorréia– Inquietação– Abuso de substância

• Co-ocorrência dos dois transtornos no mesmo paciente?




TB em crianças e adolescentes

• As classificações atuais (DSM-IV e CID-10) não especificam os transtornos de humor na infância e adolescência, embora reconheçam que se deve prestar atenção ao momento evolutivo

Há dificuldades para se distinguirem as manifestações clínicas de (hipo)mania de início precoce com as de TDAH e as de TC


TB-IA de TDAH são duas patologias distintas, mas há casos de TDAH que apresentaram posteriormente TB-IA:

• eram casos que desde o início tinham alto índice de comorbidades,

• piores escores nas entrevistas de diagnóstico e

• história familiar de transtornos afetivos, ou seja, eram casos de TDAH graves.

Biederman J. et alii, 1988






• O TB é incomum em crianças e adolescentes (ainda não teriam estrutura cognitiva e afetiva para ter tais sintomas)

• Kraepelin(1921): 0,4% dos pacientes com “PMD” iniciaram sintomas antes dos 10 anos

• Estudos atuais apontam como 1,0% o índice de prevalência de TB em Crianças e Adolescentes

,

Particularidades do TB em crianças e adolescentes




Particularidades do TB em Crianças e Adolescentes

• Valorização Psicopatológica dos Sintomas:

– Normal x patológico– Expressividade de acordo com as fases do

desenvolvimento infantil– Contextualização dos sintomas





• Dificuldades diagnósticas

– Casos leves ~ Transtornos neuróticos

– Casos moderados ~ TC e TDAH

– Casos severos ~ Esquizofrenia



• Apresentações “atípicas”

– Elação e depressão muitas vezes substituídas por irritabilidade

– Ciclos longos ou mesmo contínuos– Períodos intercríticos: pequenos ou ausentes– Ciclagem rápida, até ultradiana– Ciclos mistos– Recaídas: respostas pobres aos tratamentos– Sintomas sobrepostos a outros transtornos:

TDAH, TC, TDO






Sintomas de TB antes dos 12 anos

• Início insidioso• Irritabilidade: severa, persistente, violenta• Crianças descritas como chorosas e agitadas• Cicladores rápidos ou mistos• Elação mais rara• Flutuações constantes do humor• Impulsividade, agressividade, explosividade• Comportamento desafiador• Intrusividade



em Crianças e AdolescentesSintomas de TB antes dos 12 anos –cont.

• Comportamento desorganizado• Desordens de pensamento/linguagem• Hiperatividade• Distractibilidade• Desobediência• Dificuldades escolares• Colocam-se freqüentemente em situações de

risco• As alterações aparecem sempre em múltiplos

aspectos funcionais e contextos diversos



em Crianças e AdolescentesQuadro Clínico: de início após os 12 anos

• Quadro clínico mais semelhante ao do adulto• Início abrupto• Freqüentemente com sintomas psicóticos: idéias

deliróides-humor incongruente, paranóides

• Abuso de substâncias• Sintomas ansiosos• Intrusividade• Instabilidade do humor• Risco de acidentes graves e suicídio• Comportamentos anti-sociais


Sintomas do TBH

maniamania

Comportamento e humor Comportamento e humor maníacomaníaco•euforiaeuforia•grandiosidadegrandiosidade•pressão de discursopressão de discurso•impulsividadeimpulsividade libidolibido•imprudênciaimprudência necessidade de sononecessidade de sono

Sintomas PsicóticosSintomas Psicóticos•delíriosdelírios•alucinaçõesalucinações•hiperatividade sensorialhiperatividade sensorial

Disforia, humor eDisforia, humor ecomportamento comportamento negativonegativo •depressãodepressão•ansiedadeansiedade•irritabilidadeirritabilidade•hostilidadehostilidade•violência ou suicídioviolência ou suicídio

Sintomas cognitivosSintomas cognitivos•pensamento aceleradopensamento acelerado•distraibilidadedistraibilidade da críticada crítica•desorganizaçãodesorganização da atençãoda atenção•confusãoconfusão




Sintomas sobrepostos Sintomas afetivos

Irritabilidade Elação do humor

Hiperatividade Grandiosidade

Discurso acelerado Fuga de idéias

Distraibilidade Hipersexualidade

Inconstância nos objetivos Idéias deliróides

Dificuldades escolares Raro antes dos 7 anos

Menos necessidade de sono Curso pode ser episódico

Diagnóstico diferencial e Comorbidade com TDAH


Sintoma TB TDAH Transtorno deConduta

Auto-estimaAumentad

aAumentada/diminuída

Aumentada/diminuída

HumorEufórico =

maniaDisfórico = quadro

misto

Disfórico ou normal

Eufórico nas violações das regras, principalmente

quando não descoberto/punido

AtençãoDesatençã

oDesatenção Normal a Vigilante

HiperatividadeDirigida

ao objetivo

Improdutiva Dirigida ao objetivo


Sono

Transtornos episódicos:

diminuído na Mania

Crônica diminuição de necessidade de dormir: “ir tarde

para cama”

Alteração do sono ocorre quando há abuso de

substância

Fala

Pressão para falar ou

taquilalia na Mania

Bradilalia na depressão

Geralmente rápida; intervenções

intempestivas; interrupções da fala

do outro

Geralmente normal

ImpulsividadeDirigida ao

objetivo; reativa“Vem de dentro”“Parece que tem um motor, a pilha não acaba nunca!”

Atos predatórios, destrutivos, reativos

Sintoma TB TDAHTranstorno de

Conduta


Vida Social Geralmente OK

Geralmente prejudicada


Vida acadêmica

Geralmente OK



Atividade psicomotora

Alterada na mania e na depressão

Crônicamente agitada Facilmente agitada

Sintoma TB TDAH Transtorno de Conduta



em Crianças e AdolescentesPara diagnóstico diferencial, entretanto, alguns

autores sugerem alguns poucos sintomas principais que sugerem Transtorno Bipolar na

Infância:

– euforia– expansão do humor– grandiosidade– hipersexualidade (promiscuidade sexual em

adolescentes)história familiar positiva para TB

Geller B., Zimerman B. et alii, JAACAP,(12) 2002




Preditores para Transtorno Bipolar:

– História familiar positiva para TB

– Viragem do quadro com uso de antidepressivos e psicoestimulantes

– Presença de Distimia, Ciclotimia, Hipertimia



A questão do “Espectro Bipolar”

• Formas clássicas do TBFormas clássicas do TB– Depressão e ManiaDepressão e Mania

• Formas leves do TBFormas leves do TB– Distimia, Hipomania, CiclotimiaDistimia, Hipomania, Ciclotimia

• Aspectos temperamentais Aspectos temperamentais – precursores das formas mais gravesprecursores das formas mais graves

• Combinações entre sintomas maníacos e depressivosCombinações entre sintomas maníacos e depressivos– Estados MistosEstados Mistos

• Depressão Recorrente Depressão Recorrente – antecedente familiar de TB, alcoolismo ou ambasantecedente familiar de TB, alcoolismo ou ambas



A questão do “Espectro Bipolar”

Irritabilidade grave com Irritabilidade grave com explosões prolongadas de explosões prolongadas de Temperamento agressivo Temperamento agressivo

Curso crônico e contínuo de Curso crônico e contínuo de maniamania

Mania se mistura com Mania se mistura com sintomas de depressãosintomas de depressão

Comorbidade com Comorbidade com TDAH, T. conduta, e/ou TDAH, T. conduta, e/ou abuso de substânciasabuso de substâncias

TB é frequentemente sub-diagnosticado e inadequadamente tratado em TB é frequentemente sub-diagnosticado e inadequadamente tratado em crianças menores de 12 anoscrianças menores de 12 anos

Cassano GB et al. J Affect Disord 2000Cassano GB et al. J Affect Disord 2000




• Conseqüências do manejo inadequado:

– Piora do quadro e aumento de recorrência– Prejuízo no desenvolvimento e crescimento

cognitivo e emocional– Aumento do risco de abuso de substâncias,

promiscuidade sexual, suicídios, etc.• Subdiagnóstico x superdiagnóstico




Tendências

• Pesquisas etiológicas:– Genética molecular: estabelecimento dos genes

responsáveis = marcadores biológicos?– Neuroimagem: SPECT (?)

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