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TEC
TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
Mg. ANABEL ROXANA AGUAYO CABANAMg. ANABEL ROXANA AGUAYO CABANA
CEP 26208 REE 1242 RM 270 REC 877CEP 26208 REE 1242 RM 270 REC 877
Traumatismo Encefalo Traumatismo Encefalo CraneanoCraneano
Es el cuadro clínico ocasionado por la aplicación de fuerzas físicas (agresión mecánica de agentes externos) con características inusuales, comprendiendo los traumatismos del cuero cabelludo, cráneo y encéfalo
TEC
FISIOPATOLOGÍA
70% Intracelular
10% sangre10% FSC
10% Extracelular
http://www.fsm.ac.fj/sms/anaesthesia/WFSA/html/u09/u09_019.htm
(35% Neuronal - 35% glial)
TEC
SINDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANACOMPENSACION INTRACRANEAL PARA PROCESOS COMPENSACION INTRACRANEAL PARA PROCESOS
EXPANSIVOSEXPANSIVOS
75 mL75 mL
VolumenVolumenVenosoVenoso
VolumenVolumenArterialArterial CEREBROCEREBRO LCRLCR
75 mL75 mL
VolumenVolumenArterialArterial
VolumenVolumenVenosoVenoso CEREBROCEREBRO
CEREBROCEREBROVolumenVolumenArterialArterial
LCRLCR
MASAMASA
MASAMASA
VolumenVolumenVenosoVenoso
Estado Compensado - PIC NormalEstado Compensado - PIC Normal
Estado Descompensado - PIC ElevadaEstado Descompensado - PIC Elevada
DOCTRINA DE MONRO - KELLIE:DOCTRINA DE MONRO - KELLIE: Vk = V parénquima + V sangre + V lcrVk = V parénquima + V sangre + V lcr
Trauma cerebral
Edema Lesión estructural
Isquemia
Déficit Neurológico
SP Goripnath, CS Robertson: Manegement of Severe Head
Injury, Anesthesia and Neurosurgery: Third Edition: 661 - 84
PIC Falla Energética
FISIOPATOLOGÍA
Hipoxia/Hipoxemia
FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍAA
Hipotensión
Glutamato
Liberación Ca+
Activación proteasas
MUERTE CELULAR
Anesthasiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39
Radicales libres
INJURIA POST TEC
Lesiones Primarias y Secundarias
El daño producido por la injuria primaria es imposible de revertir, sin embargo, los eventos de la injuria secundaria son potencialmente manejables.
El daño provocado por un TEC se divide en dos fases:
Injuria Primaria (daño inmediato al trauma)1. Concusión : Violenta sacudida del cerebro
provocando lesiones tisulares mínimas, perdida de la conciencia abrupta y transitoria.
2. Contusión: Es una lesión visible del encéfalo, resultado de un traumatismo y perdida de sangre de los vasos pequeños.Puede producir una perdida de la conciencia de mayor duración.
Lesiones Primarias y Secundarias
Contusión Hemorrágica Frontal
Contusión Hemorrágica (RM)
Fisiopatología
3. Lesión Axonal Difusa.-Es producto de las Fuerzas de aceleración y desaceleración causan el desgarro de las fibras nerviosas al momento del impacto, pueden existir Áreas múltiples de pequeñas hemorragias y llegar al Coma profundo.FORMASFORMASPacientes de corta supervivencia (días)
Pacientes de supervivencia intermedia (semanas)
Pacientes con discapacidad severa o vegetativa(meses)Clínicamente hay coma desde el momento de la injuria y no hay lesiones de expansión intracraneal
2. Injuria Secundaria (cascadas metabólicas post-trauma). Forman una lesión con efecto de masa que produce elevación de la PIC.
Hematoma Epidural :entre la tabla interna del cráneo y la capa mas externa de la duramadre se asocia mas con fracturas de cráneo Y por Lesión de vasos extracerebrales por laceración de arterias y venas meníngea media.
Hematoma Subdural : Bajo la duramadre por laceraciones de venas que atraviesan el espacio subdural.
se clasifican en :
Agudo.-síntomas se presentan en 48 horas, los síntomas son: cefalea, somnolencia, agitación, confusión, hemiparesia, alteraciones pupilares o coma profundo.
Subagudo.- de 2 días a 2 semanas, síntomas similares al HSD agudo, excepto en que los síntomas pueden aparecer mas lentamente.
Crónico.-2 semanas a meses, síntomas son letárgica progresiva, mentalidad ausente, cefalea vómitos, convulsiones, dilatación de la pupila ipsilateral o hemiparesia contralateral.
HEMATOMAS SUBDURALES
HEMATOMA EPIDURAL
Hematoma Intracerebral : Se produce cuando existe hemorragia en el interior del tejido encefálico, laceración cerebral que provoca edema en tejido circundante.Las causas traumáticas de la HIC son las fracturas craneales con hundimiento,las lesiones penetrantes (bala, cuchillo) o las fuerzas de aceleración-desaceleración bruscas. Otras Lesiones secundarias: hipertensión endocraneana, herniación, edema, hidrocefalia, vasoespasmo, infección o convulsiones.
LESIONES SECUNDARIAS
EDEMA
HEMATOMA
HIDROCEFALIA
Clasificación Conceptual de los TEC
De acuerdo a esta escala los traumatismos craneanos pueden ser clasificados en:
a. Leve : Glasgow entre 14 a 15b. Moderado : Glasgow entre 9 a 13c. Severo : Glasgow entre 3 a 8
ALTERACION DE CONSCIENCIA: DEPRIMIDO, CONFUSIÓN, DELIRIO, LETARGIA, INQUIETUD, IRRITABILIDAD, OBNUBILACIÓN, ESTUPOR, COMA
DIFICULTAD O PARO RESPIRATORIO
CAMBIOS PUPILARES.
ALTERACION EN RESPUESTAS OCULOMOTORAS.
RESPUESTA MOTORA: APROPIADA O NO, AUSENTE , DECORTICACIÓN, DESCEREBRACIÓN.
OTROS : CEFALEA, NAUSEAS, VOMITOS, FUGA DE LCR ETC.
AUMENTO DE PIC: CEFALEA, VÓMITOS EN PROYECTIL SIN NAUSEAS, LETARGIA, EMBOTAMIENTO MENTAL O SOMNOLENCIA.
MANIFESTACIONES CLINICAS DELMANIFESTACIONES CLINICAS DEL
TECTEC
EVALUACION Y MANEJO INICIAL DEL TEC
1. En el Lugar del Accidente o en el primer centro medico asistencial
2. Durante su Transporte
3. En sala de Emergencia
4. Durante Hospitalización en Neurocirugía
NOTA IMPORTANTE:
“ El paciente con TEC no debe ser movilizado sin antes haberse
estabilizado la dinámica circulatoria asi como la
permeabilidad de las vías respiratorias ”
MANEJO INICIAL DEL TEC
Transporte al HospitalTransporte al HospitalPacientes con trauma severo deben ser Pacientes con trauma severo deben ser
transportados directamente a una unidad de transportados directamente a una unidad de traumatrauma– TAC disponible 24 horasTAC disponible 24 horas– Sala de cirugía disponible 24 horasSala de cirugía disponible 24 horas– Equipo de neurocirujanosEquipo de neurocirujanos– Monitor de PICMonitor de PIC
OBJETIVOOBJETIVO
Identificación y tratamiento simultáneo de las injurias que
atenten contra la vida
MANEJO DE POLITRAUMATIZADO
A Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical
B Respiración y VentilaciónC Circulación con control de hemorragiasD Déficit neurológicoE Exposición con control ambiental
EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN
REVISION PRIMARIA
MANEJO DE POLITRAUMATIZADO
A Asegurar vía permeable
y ventilación rica en O2 Inmovilización cervical Vía aérea definitiva.
Intubación ECG: <8
EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN
MANEJO DE POLITRAUMATIZADO
B Función pulmonar, pared
torácica y diafragma. Identificar factores que
alteren la ventilación Neumotórax a tensión,
hemotórax y tórax inestable.
EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN
MANEJO DE POLITRAUMATIZADO
C Funciones vitales Hemorragias visibles y ocultas Asegurar vías intravenosas
venosas Reposición de volumen con
Fluidos adecuados. Necesidad de sangre PPC = PAM
– PIC
PAM > 90 mmHg
PPC > 70 mmHgEVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN
FUNCIONES VITALES
Hipotensión + taquicardia Hipotensión + bradicardia Hipertensión +
bradicardia
Detección de oxigenación y ventilación adecuadas
MANEJO DE POLITRAUMATIZADO
D Identificar lesiones
traumáticas Conciencia, pupilas,
focalización, lesión medular
Las alteraciones traducen alteraciones en la perfusión cerebral o en la oxigenación
EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN
MANEJO DE POLITRAUMATIZADO
E Identificar otras lesiones Prevenir la hipotermia
EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN
VALORACION NEUROLÓGICA
ESTADO DE CONCIENCIAESCALA DE ESCALA DE COMA DE COMA DE
GLASGOWGLASGOW
TEC LEVETEC LEVE 14 – 1514 – 15
TEC TEC MODERADOMODERADO
9 – 139 – 13
TEC TEC SEVEROSEVERO
3 - 83 - 8
ECG al ECG al IngresoIngreso
Ingreso Ingreso adultosadultos
13-1513-15 43%43%
8-128-12 37%37%
<7<7 20%20%
TotalesTotales 100%100%
EVALUACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA
ESCALA DE GLASGOWApertura ocular (O) Espontánea: 4 Al estimulo verbal (al pedírselo): 3 Al recibir un estimulo doloroso: 2 No responde: 1 Respuesta verbal (V) Orientado: 5 Confuso: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1 Respuesta motora (M) Cumple órdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estímulo doloroso: 5 Retira ante el estímulo doloroso: 4 Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3 Respuesta en extensión (postura de descerebración).: 2 No responde: 1 Valores: Máximo: 15 Ptos. (O: 4 + V: 5 + M: 6), Paciente sano. Mínimo: 3 Ptos. (O: 1 +V: 1 + M: 1), Paciente coma.
SIGNOS DE FOCALIZACIONSIGNOS DE FOCALIZACION
DEFICIT MOTOR O ASIMETRIA EN RESPUESTA AL DOLOR
ANISOCORIA
CONVULSIONES
AFASIA
REFLEJOS ANORMALESSIMETRÍA
RESPUESTA A LA LUZ
EVALUACION DE POSTURA ANATOMICA
Postura de Descerebración
Indica lesión Cerebral severa a
nivel del Tronco encefálico.
Postura de DecorticaciónIndica daño del fascículoCorticoespinal (comunicaciónentre el cerebro y la médula espinal).
Evaluación PupilarEvaluación Pupilar
Simetría.Simetría.
Respuesta al estimulo luminoso.Respuesta al estimulo luminoso.
VALORACION:EVALUACION DE PUPILAS
PUPILAS MIDRIATICAS
Mayor de 6 mm. GrandesIndican compresión deAmbos lados del cerebro
PUPILAS MIOTICAS
Menor A 2 mm, pequeñas.
PUEDEN INDICAR:
Intoxicación Sedación Compresión Coma barbitúrico
TEC: Diagnostico Diferencial
Radiografías de cráneoContribuyen a mostrar
lesionesóseas, lineales o deprimidas.
TAC de cráneoExamen no invasivo que
evidencia lesiones intracraneales que ocupan
espacio, examen de elección.Resonancia
magnéticaEs más sensible en
lesiones subagudas
crónicas mayores de 72 horas postinjuria.
QUE HACERQUE HACER
TEC GraveTEC Grave
(GCS 8 o menos(GCS 8 o menos))
TEC GraveTEC Grave
(GCS 8 o menos(GCS 8 o menos))EvaluaciónEvaluaciónEvaluaciónEvaluación
EXAMENES EXAMENES DE DE
LABORATORILABORATORIO E O E
IMAGENESIMAGENES
EXAMENES EXAMENES DE DE
LABORATORILABORATORIO E O E
IMAGENESIMAGENESInmovilización cervical
Intubación
Resucitación con fluidos
Ventilación (PCO2 = 35)
Oxigenación
Sedación
Inmovilización cervical
Intubación
Resucitación con fluidos
Ventilación (PCO2 = 35)
Oxigenación
Sedación
¿Herniación?¿Herniación?
¿Deterioro?¿Deterioro? Manitol (1g/kgManitol (1g/kg))Manitol (1g/kgManitol (1g/kg))
¿Resolución?¿Resolución?TACTACTACTACSíSíSíSí
NoNoNoNo
¿¿Lesión quirúrgica?Lesión quirúrgica? CirugíaCirugía CirugíaCirugía
SíSíSíSí
UTI UTI Monitoreo PICMonitoreo PIC
UTI UTI Monitoreo PICMonitoreo PIC
SíSíSíSí
GSC 13-15
Sin signos
Rx normalCon signos
Rx normal
Con signos o
Fractura cráneo
Fuga LCR
Focalización
Hospitalización > 24h TAC TAC
Alta domiciliaria Centro neuroquirúrgico
Mejoría clínica Persistencia o
empeoramientoNormal Patológica
MEDIDAS ESPECÍFICAS NPO SOLUCIONES ISOTÓNICAS ANALGESIA PREVENCIÓN DE ULCERA DE CURLING ANTIBIÓTICOS ANTICONVULSIVANTES MANITOL SOLUCIONES HIPERTÓNICAS CIRUGÍA
EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN