Terapia de combinaciónen los LUTS (STUI)

Paco MerencianoUrólogo

¿Podemos juntar en el tratamiento de un paciente alfabloqueantes y anticolinérgicos?

¿Cuándo y como?

HBP

STUI o LUTS

Terminología

Fisiopatología

AnatomíaHBP

Fisiologíaobstrucción

ClínicaLUTS

LUTS Trastornos de la próstata

Disfunción del cuello

de la vejiga

Disfunción de la

próstata

Disfunción de la vejiga

Trastornos psicógenos

Insuficiencia cardiaca

congestiva

Polimedicación

LUTS: Diagnóstico diferencial

Estenosis de uretra

Cáncer de

próstata

Obstrucción del cuello

vesical

Obstructivos

Detrusor hipoactivo

Vejiga neurógena

Tumor vesical

Cistitis (infecciosa u otras)

Prostatitis

Irritativos

Litiasis

Vejiga neurógena

Detrusor hiperactivo

HBP

Polaquiuria

Nicturia

Urgencia

Incontinencia

Síntomasde

almacenamiento

Síntomasde

almacenamiento

Hesitación

Chorro flojo

Estranguria

Goteo

Síntomasde

vaciado

Síntomasde

vaciado

Tenesmo

Disuria

Goteo

SíntomasPost-miccionales

SíntomasPost-miccionales

LUTS Síndrome miccional

Patología de los LUTS

El 11% y el 16% de los hombres de Europa y de América del Norte,

respectivamente, tienen síntomas de VHA y muchos hombres con OSV o con obstrucción prostática tienen simultáneamente hiperactividad del

detrusor y VHA, cuya prevalencia aumenta con la edad.

Síntomas de vaciado

… aunque la prevalencia de los síntomas miccionales es más alta que la de los síntomas de almacenamiento, a los pacientes les molestan más estos últimos, entre los que se incluye los de la vejiga hiperactiva (VHA)

Síntomas de almacenamiento

Peters TJ, Donovan JL, Kay HE, et al. The International Continence Society ‘Benign Prostatic Hyperplasia’ Study: the bothersomeness ofurinary symptoms. J Urol 1997; 157:885–889.Sexton CC, Coyne KS, Kopp ZS, et al. The overlap of storage, voiding and postmicturition symptoms and implications for treatment seeking in the USA, UK and Sweden: EpiLUTS. BJU Int 2009; 103 (Suppl 3):12–23.

Temor

Anticolinérgicos

Ancianos

Obstrucción del cuello

vesical

Hesitación

Aumento del residuo

Retención urinaria

Anticolinérgicos (combinados) en los LUTS en los ensayos clínicos

“Sólo se observó una mejoría significativa de la calidad de vida en

los hombres tratados con tamsulosina y tolterodina a la vez (p = 0,0003).

No se observó RAO, y la tolterodina no afectó a la calidad del flujo urinario ni

el volumen residual de orina”

Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, et al. Combination treatment with an alpha–blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J Urol 2003; 169:2253–2256.

Anticolinérgicos (combinados) en los LUTS en los ensayos clínicos

… estudios sugieren que es posible alcanzar mejorías clínicamente significativas en hombres con síntomas persistentes de almacenamiento (síntomas de vejiga hiperactiva) si se añade un

antimuscarínico a un alfabloqueante.Administrar un anticolinérgico solo en

monoterapia a este grupo de pacientes ha resultado decepcionante.

Blake–James BT, Rashidian A, Ikeda Y, Emberton M. The role of anticholinergics in men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta–analysis. BJU Int 2007; 99:85–96

En la Consulta

Anamnesis Recomendada

Puntuación de síntomas (IPSS) Recomendada

Exploración física incluyendo tacto rectal (TR) Recomendada

Antígeno prostático específico (PSA) Recomendada

Determinación de la creatinina Recomendada

Análisis de orina Recomendada

Flujometría Recomendada*

Volumen residual postmiccional Recomendada*

Estudios de presión- flujo Opcional

Técnicas de imagen del tracto urinario superior Opcional

Técnicas de imagen de la próstata Opcional

Gráficos miccionales Opcional

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554

IPSS

PSA

… pero esto es tema para otra charla

Conclusión

7 ensayos controlados aleatorizados han examinado la seguridad y eficacia de los anticolinérgicos en varones.

Los efectos adversos urinarios graves no son prevalentes a corto plazo.

Siempre que se utilice un anticolinérgico en varones con sintomatología mixta debe asociarse a un alfa-bloqueante.

No deben de prescribirse en pacientes con residuo postmiccional elevado.

Se necesitan más estudios aleatorizados y controlados con placebo para evaluar la seguridad a largo plazo del ttº

combinado de anticolinérgicos y alfa-bloqueantes.

SenthyV. Sellaturay, Ben Blake-James, Current Urology Reports; 2009, 8:1-6

Conclusión

En pacientes con LUTS irritativos que no mejoran solo con los alfabloqueantes

Si descartamos un residuo postmiccional > 50 cc

Podemos asociar con bastante seguridad y eficacia un anticolinérgico al alfabloqueante

Controlando estrechamente al paciente

Por ejemplo: Tamsulosina Ocas + Solifenacina10 ó 5 mg

PSA

… pero esto es tema para otra charla

Elaboración del PSA

Vasos sanguíneos

Célulaglandular prostática

Conducto glandular

Elaboración del PSA

Célulaglandular prostática

Vasos sanguíneos

Conducto glandular

Utilidad del PSA

Paciente sintomático

PSA

¡Sin considerarlo con el paciente!

Error (y horror) de PSA

Paciente

asintomático

Soy un médico

simpático

Le hago analíticas completas

Me preocupo

por su salud

Le hago screening de cáncer

PSA

A considerar con el paciente

A mayor edad, mejor pronóstico

En autopsias 4,5 % conocía CP45 % padecía CP

Para evitar 1 muerte 16 tratamientos

En mayores de 65 años hay

menos diferencias

Está por demostrar que la

Prostatectomía mejore los

resultrados de la espera vigilada

Importancia relativa

En autopsias

No C de PCdP clínicoCdP indolente

Verdad absoluta

Estamos diagnosticando

DEMASIADOS

cánceres de próstata

la época del PSA

… marcadores de pronóstico,

que puedan predecir los

pacientes que necesitan ser

diagnosticados y los que no, seran

de gran importancia.

… ha llevado a la detección del cáncer de

próstata en una fase potencialmente curable, pero también ha dado

lugar a un sobrediagnóstico

sustancial, es decir, la detección de cánceres

que no saldrían a la superficie clínicamente

en ausencia de cribado.

Utilidad del PSAPacient

e Asintomático

Biopsia?

?

Conoce el cáncer de próstata

Quiere saber si lo

tiene

Menos de 70-75 años

Candidato a diagnóstico

precoz

Poca comorbilidad

Candidato a tto.

radical

Utilidad del PSAPaciente Asintomático

¿¿??

Conoce el cáncer

de próstata

Quiere saber si lo

tiene

Menos de 70-75 años

Candidato a

diagnóstico precoz

Poca comorbilidad

Candidato a tto.

radical

Biopsia

PSA

Menos de 4

No precisaBiopsia

4(o más)