JAMA Surg. 2014; 149 (3): 275 - 287

R2GE Ylse Gutiérrez Grobe

Autores

• Su-Hsin Chang, PhD; Carolyn R. T. Stoll, MPH, MSW; Jihyun Song, PhD; J. Esteban Varela, MD, MPH; Christopher J. Eagon, MD; Graham A. Colditz, MD, DrPH

• Division of Public Health Sciences, Department of Surgery, Washington University School of Medicine, Minimally Invasive and Bariatric Surgery, Department of Surgery, Washington UniversitySchool of Medicine, St Louis, Missouri

Antecedentes

• La prevalencia de sobrepeso y obesidad se incrementa globalmente

• EU tiene el IMC más alto para hombres y mujeres; mas de 66% de la población mayor a 20 años tiene sobrepeso u obesidad

• Salvo la cirugía, la mayoría de los tratamientos son poco efectivos para lograr el control de peso a largo plazo

• El tratamiento quirúrgico reduce el RR de comorbilidades

• El no. de procedimientos aumentó a más de 220, 000 del 2008 al 2009

• Diversos ensayos clínicos han mostrado datos sobre los procedimientos en diferentes poblaciones

• Determinar el impacto de la cirugía bariátrica en la pérdida de peso, desenlaces de mortalidad y comorbilidades

• Búsqueda en bases de datos

• 136 estudios; 22,094 pacientes

• 72.6% mujeres

• Edad media 39 años

• IMC promedio 46.9 (32.3 – 68.8)

Banda gástrica 47.4% de exceso de peso perdido

Bypass gástrico 61.6% de exceso de peso perdido

Diversión bilio-pancreática 70.1% de exceso de peso

perdido

Gastroplastía 68.2% de exceso de peso perdido

Mortalidad perioperatoria (<30 días)

0.1% en procedimientos restrictivos

0.5% para bypass gástrico

1.1% para derivación biliopancreática

Diabetes se resolvió por completo en 76.8%Mejoró en 86%

Dislipidemia resolvió en 70%

HAS resolvió en 61.7%Mejoró en 78.5%

SAOS resolvió en 85.7%

• Pérdida de peso de 20 a 30 kg

• Mantuvieron hasta 10 años

• Mejoría en algunas comorbilidades

• Bypass gástrico > gastroplastía

• Mortalidad <1%

• Eventos adversos en 20%

• 31 ensayos clínicos aleatorizados

• 2619 pacientes

• Bypass yeyuno-ileal -11.4 kg/m2

• Bypass mini-gástrico -11.3 kg/m2

• Diversión biliopancreatica -11.2 kg/m2

• Gastrectomia con manga -10.1 kg/m2

• Y de Roux – 9 kg/m2

• Gastroplastia horizontal -5kg/m2

• Gastroplastia vertical -6.4kg/m2

• Banda gástrica ajustable -2.4 kg/m2

Justificación

• Debido a los avances en las técnicas y en la experiencia de los cirujanos, la información de los meta-análisis previos esta desactualizada

Objetivo

• Cuantificar los riesgos y beneficios de los diversos procedimientos de cirugía bariátrica en adultos

• Reportar los riesgos:– Mortalidad peri y post operatoria

– Complicaciones

– Reoperaciones

• Reportar la efectividad

Métodos

• Se realizó de acuerdo a las guías establecidas

• Búsqueda:

– Diseñada por un maestro en bibliotecología calificado en ciencias

– Medline, Embase, Scopus, Cochrane, Clinicaltrials.gov

– Enero del 2003 a marzo del 2012

– Mozilla firefox

– EndNote X5

Métodos

• Criterios de exclusión:– Abstracto únicamente

– Reportes de casos

– Cartas al editor

– Comentarios

– Revisiones

– Meta-análisis

– Estudios en animales

– No en inglés

– No adultos > 18 años

• Obtención de datos:

– Estudios que reportaran procedimiento y al menos una de las variables de interés para el estudio

– Datos pre-quirúrgicos y post-quirúrgicos: metabólicos, de comorbilidades y antropométricos

• Evaluación escala de calidad de 6 categorías:1. Definición clara de las cirugías

2. Desenlaces

3. Ajustado a variables confusoras

4. Cálculos de muestra definidos a priori

5. Pérdida del seguimiento menor a 20%

6. Reporte de fuentes de fondo para el estudio y/o conflictos de interés

• 1 - 4 : 0 o 1 punto

• 5 – 6: 0 o 0.5 o 1 punto

Análisis estadístico

• Estadística descriptiva para los datos individuales

• Se agruparon los procedimientos en 5 categorías:1.- bypass gástrico

2.- banda gástrica ajustable

3.- gastroplastía vertical con banda

4.- gastrectomía con manga

5.- intervención no quirúrgica

• Desenlace quirúrgico se comparó en términos de porcentaje de pérdida del exceso de peso

• Cambios en IMC, mortalidad, tasa de complicaciones y reoperación, porcentaje de remisión de las comorbilidades asociadas a la obesidad

• Se realizó meta análisis por separado a los ECA y los observacionales

• Desenlace de pérdida de peso

– Anual postquirúrgico, comparado con prequirúrgico

– I2 para cuantificar el grado de heterogeneidad

– Análisis de meta-regresión de diferencia de IMC ( IMC)

– Se realizó un meta-análisis de comparación de tratamientos mixtos mediante un modelo Bayesiano para comparar entre los métodos quirúrgicos ( IMC MTC)

25,060 citas

24,023 rechazadas(criterios de exclusión)

1037 estudios

778 rechazados (Criterios de inclusión)

259 estudios

95 no contribuyeron al meta-análisis

164 estudios

164 estudios37 ECA; 127 obs

Desenlace de peso:

IMC MTC 17 ECA

IMC anual14 ECA; 70 obs

IMC %EPP14 ECA; 66 obs

Desenlaces de comorbilidades:

DM2 remisión8 ECA, 43 Obs

HAS remisión8 ECA; 37 Obs

Dislipidemia5 ECA; 20 obs

SAOS5 ECA; 27 obs

CVD remisión1 ECA; 3 obs

Desenlaces de riesgos quirúrgicos

Mortalidad < 30d15 ECA; 48 obs

Mortalidad >30d15 ECA; 32 Obs

Complicaciones16 ECA; 48 obs

Reoperación12 ECA; 25 Obs

161, 756 pacientes

Meta-análisis: MortalidadPerioperatoria:

ECA 0.08% (95%CI, 0.01% - 0.75%)

Obs 0.22% (95% CI, 0.14%-0.31%)

Post-operatoria:

ECA 0.31% (95% CI, 0.01%-0.75%)

Obs 0.35% (95% CI, 0.20%-0.52%)

Banda ajustable:

Pre 0.07% (95% CI, 0.02%-0.12%)

Post 0.21% (95% CI, 0.08% - 0.37%)

Meta análisis: Complicaciones

ECA 17% (95% CI, 11%-23%)

Obs 10% (95% CI, 7%-13%)

Manga gástrica 13% (95% CI, 1%-44%)

Banda ajustable 13% [95% CI, 5%-26%]

Bypass gástrico 21% [95% CI, 12%-33%]

Meta análisis: Reoperación

ECA 7% (95% CI, 3%-12%)

Obs 6% (95% CI, 4%-8%)

Manga gástrica 9% [95% CI, 1%-35%]

Bypass gástrico 3% [95% CI, 1%-5%]

Banda ajustable Tasa más elevada: 12% [95% CI, 4%-24%]

Meta- análisis: pérdida de peso

Meta análisis: pérdida de peso %EPP

• 48 estudios 1 año después

• 18 estudios 3 años después

• ECA – 1er año % EPP 60% (95% CI, 50%-70%), I2 = 85%

– 2º año % EPP 71% (95% CI, 63%-79%), I2 = 63%

– 3er año % EPP 57% (95% CI, 52%-62%), I2 = 0%

• Obs– 1er año % EPP 46%(95%CI,44%-48%),I2 =90%

– 2º año % EPP 64% (95% CI, 55%-73%), I2 = 90%– 3er año % EPP 67% (95% CI, 65%-69%), I2 = 0%

Pérdida de peso

Banda ajustable

Bypass gástrico

Meta análisis de comparación mixtaIMC MTC

Meta análisis: comorbilidades

• Remisión de diabetes:– ECA 92% (95% CI, 85%-97%)

– Obs 86% (95% CI, 79%-92%)

• HAS remisión:– ECA 75% (95% CI, 62%- 86%)

– Obs 74% (95% CI, 67%-81%)

• Dislipidemia:– ECA 76% (95% CI, 56%-91%)

– Obs 68% (95% CI, 58%-77%)

• SAOS:– ECA 96% (95% CI, 87%-100%)

– Obs 90% (95% CI, 81%-95%)

Discusión

• La mortalidad estimada en este estudio fue menor que la reportada anteriormente

• Bypass gástrico es mejor en la reducción de peso en comparación con otros métodos

• Mayor mortalidad en estudios observacionales vs ECA

Limitaciones

1. Los resultados deben de ser interpretados con el conocimiento de que los resultados son individuales

2. El número de estudios no fue balanceado

3. El número limitado de ECA restringe la capacidad de estimación

4. No se excluyeron las muertes por causas no especificadas

5. Gran heterogeneidad en los estudios