Tiroidectomía y paratiroidectomía

Tiroidectomía y Para/roidectomía: Técnica Quirúrgica

Dr. Juan Pablo Cárdenas 2015

Historia

•  Primera mención de Bocio se registra en

China cercano al 2700 AC. •  Primera resección de un Bocio en

500 DC por Abdul Kasan Kelebis Abis en Baghdad. •  Primera ilustración anatómica de

la >roides fue realizada por Leonardo da Vinci en 1503. •  Termino acuñado por Thomas

Wharton en 1646 (Adenographiaà thyreos del griego escudo)

Historia: Revolución Quirúrgica

•  Desarrollos claves de la cirugía de >roides fueron en los 1800s.

•  1era Revolución: descubrimiento Anestesia: –  Primera >roidectomía bajo anestesia general à Nikolai Pirigov en 1847.

•  2nda Revolución: introducción de An/sép/cos. –  Joseph Lister en 1867.

•  3era Revolución: mejora en la Hemostasia. –  Nuevo instrumental introducido por Spencer Wells en los 1870s.

–  Uso de ligaduras.

PADRES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA MODERNA.

Albert Theodor Billroth (1829-‐1894): –  En sus inicios con alta mortalidad à sepsis

postop y hemorragia intraop. –  Con la aparición de la ANTISEPSIA y mejora de

HEMOSTASIA. •  Mortalidad baja de un 40% a un 8%.

–  Realizaba división del Musculo ECM y drenaje de cualquier quiste >roideo à incisiones oblicuas y restringidas.

Theodor Kocher (1841-‐1917):

–  5000 /roidectomías durante su carrera. –  Me>culoso, con gran énfasis en hemostasia. –  Reducción de mortalidad de un 12,6% a un

0,2%. –  Preservaba musculatura y usaba incisión

cervical transversa. –  Publica en 1883 complicaciones severas de

/roidectomías totales à Mixedema à Cachexia struma priva. –  1908 à Premio Nobel por sus trabajos en fisiología, patología y cirugía de la /roides.

Anatomía

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TEJIDO CONJUNTIVO PERITIROIDEO

Anatomía

TUBÉRCULO DE ZUCKERKANDL

Anatomía

Anatomía

•  Variaciones anatómicas A. Tiroidea Inferior y NLR.

Anatomía

LINFONODOS CERVICALES: 6 NIVELES.

INDICACIONES DE TIROIDECTOMIA

•  Carcinomas Tiroideos –  Carcinomas Diferenciados.

•  Carcinomas mixto Papilar / Folicular.

•  Carcinomas Puros: –  Papilar. –  Folicular. –  Medular. –  De células de Hurtle.

–  Carcinomas Indiferenciados o Anaplásicos

•  Lesiones Benignas sin respuesta a tratamiento médico.

TECNICA CLÁSICA TIROIDECTOMIA TOTAL

•  Instrumental: –  Almohada Tiroidea (si esta disponible). –  Ligasure. –  Electrobisturí. –  Bisturí. –  Separadores: Langenbeck, Volkmann, Richardson. –  Tijeras: Metzenbaum, Mayo, Iris. –  Pinzas Halstead, Quirurgicas / Anatomicas, Adson. –  Disector, Porta agujas. –  Clamps Allis. –  Drenajes: Hemosuc, Jackson-‐Praf.

Equipo Quirúrgico

Posición, Preparación de piel y campos estériles.

•  Decúbito dorsal con brazos a ambos costados del cuerpo.

•  Hiperextensión cervical, cubrir cabello y pabellones auriculares.

•  Tubo endotraqueal fijado a cefálico.

•  Asepsia y An/sepsia: –  Angulo Mandibular bilateral –  Reborde Mandibular hasta mentón. –  Borde anterior de trapecio. –  Cara anterior de tórax hasta Línea Intermamilar.

•  Campos estériles deben cubrir: –  Cabeza y cara. –  Desde hombros hacia abajo.

Incisión de Piel y Disección

•  Marcar puntos de referencia: –  Horquilla esternal. –  Cabezas claviculares. –  Carhlago cricoides. –  Escotadura carhlago >roides.

•  Incisión transversa arciforme

de concavidad superior. –  1 a 2 cm sobre horquilla

esternal y cabezas claviculares. –  4 a 6 cm de longitud.

•  Con>nuar incisión inicial hasta M. Pla>sma y transección de sus fibras.

•  Separadores Volkmann para disección de colgajo superior con tracción ver>cal superior y contra tracción inferior.

•  Limite superior es la escotadura >roidea.

•  Disección similar de colgajo inferior hasta borde superior de clavículas y horquilla esternal. Incisión de Piel y

Disección

Incisión línea media

•  Se iden>fica palpando prominencia carhlago >roides y tráquea.

•  Abrir con incisión fascia cervical desde escotadura >roidea hasta horquilla esternal (rafe).

•  Separar en línea media músculos esternohioideos y esterno>roideos.

•  Iden>ficar istmo >roides y dividir grasa bajo él hasta tráquea.

Disección del Lóbulo Piramidal

•  Disección de los tejidos circundantes para ser removido con el resto de la >roides.

•  Carcinoma papilar à puede recurrir por su mul>focalidad y mf intraglandulares.

•  Basedow-‐Graves à puede recurrir la enfermedad.

•  Un lóbulo hipertrófico además puede terminar en un resultado esté>co no deseado.

Disección del lóbulo lateral

•  Tracción medial de lóbulo >roideo y contra tracción lateral de plano muscular.

•  Disección roma separando plano muscular de la >roides.

•  Rotación medial y elevación de lóbulo >roideo permi>endo visualizar vena/s /roideas medias. –  Usar ligadura o ligasure.

•  Procurar iden>ficar y excluir de disección a glándula para/roidea inferior y nervio laríngeo recurrente.

Disección de polo superior.

•  Iden>ficar para/roides inferior y nervio laríngeo recurrente.

•  Siempre tracción y contra tracción. •  Disección cara lateral de polo superior

–  Tracción medial de polo. •  Disección cara medial de polo superior

–  Tracción lateral del polo superior separándolo del M. Crico>roideo. –  Evitar lesionar rama ext de N. Laríngeo sup.

•  En cara anterior de polo se observan vasos /roideos superiores (pedículo de polo superior).

•  Dividir pedículo cercano a la glándula, liberando así el polo (ligadura o ligasure).

•  Iden>ficar glándula para/roidea superior.

Preservar Glándulas Para/roides

Para/roides Superior (GPS) •  Llevar polo superior hacia antero

medial.

•  Iden>ficar NLR, rama ext NLS y GPS.

•  GPS en relación a 1/3 superior de la glándula, cricoides y en contacto directo con capsula >roidea.

•  Crear plano con disección roma entre capsula y GPS.

•  Dejar GPS con pedículo superior remanente.

Para/roides Inferior (GPI) •  85% se encuentra dentro de 1 cm

en relación a cruce de NLR y arteria >roidea inferior (ATI).

•  Dividir vasos >roideos inferiores lo más cercano a la GT, en sus ramas terminales.

Preservar N. Laríngeo recurrente.

Disección de Cara Anterolateral de la Tráquea

•  Punto crí/co de la técnica por alto riesgo de lesión de NLR.

•  Disección cuidadosa de Ligamento de Berry (banda fibrosa densa que cubre NLR) con objeto de destecharlo.

•  Disección de tejido remanente que une glándula a cara anterolateral de tráquea puede ser realizada con seguridad (plano avascular).

Cierre

•  Una vez realizada la >roidectomía à aseo con solución salina.

•  Hemostasia Prolija.

•  Instalación de drenajes por contra abertura en lecho quirúrgico.

•  Cierre de Fascia Cervical (rafe).

•  Cierre de Pla>sma.

•  Cierre de Piel.

Cierre

Disección Cervical Central

•  En pacientes con Carcinoma Papilar o Medular. •  Metástasis linfonodal es frecuente.

•  Indicaciones: –  Tumor primario extenso. –  Compromiso de Cápsula >roidea o la sobrepasa. –  Afectación de ambos lóbulos. –  Iden>ficación de un crecimiento ganglionar en una >roidectomía de ru>na.


•  Lugar de mf más frecuente es el compar>mento

linfonodal central à VI (60% CPT).

•  Limites: –  Superior à Hioides. –  Inferior à Horquilla Esternal. –  Lateral à A. Caró>das. –  Medial à Surco Traqueo esofágico. –  Anterior à Lamina Superficial de Fascia Cervical Profunda. –  Posterior à Lamina Profunda de Fascia Cervical Profunda.


•  Antes de iniciar disección se debe iden/ficar trayecto de NLR.

•  Disección del tejido fibro adiposo ganglionar respetando limites mencionados.

•  En caso de resección de Para>roides à re implantar (ECM).

Neumomonitorización en /roidectomia total

•  Incidencia de parálisis de nervio recurrente en Cirugía Tiroidea es baja. –  Varía entre el 0 y 18% en la literatura publicada. –  Meta análisis por Higgins à

•  0,59 a 0,75% à 1era intervención. •  2,81 a 3,72% à re intervenciones. •  1,91 a 2,22% à Tu malignos

•  Alta repercusión en calidad de vida del paciente.

•  Repercusiones potencialmente graves (tos, disfonía, disfagia, bronco aspiración, obstrucción vía aérea pudiendo requerir TQT).

•  Principal causa de demandas en cirugía de >roides.

•  Evaluar la u>lidad de la neuromonitorización en la iden>ficación del nervio laríngeo recurrente.

•  259 NLR estudiados en >roidectomias. •  2 grupos:

–  Grupo A con NM –  Grupo B sin NM

•  Resultados: –  Grupo A 18% no se iden>fica visualmente NLR. –  Grupo B 20% no se iden>fica visualmente NLR. –  En grupo A luego con NM se iden>fican el 100%.

Recomiendan uso ru;nario de NM para iden;ficar NLR ya que incrementa la seguridad en la técnica qx y disminuye el riesgo de lesión.

Tiroidectomía Mínimamente Invasiva

•  Loa inicios de la Cirugía Tiroidea con Accesos Mínimos se encuentran en Europa y Asia.

•  Dis>ntas técnicas prac>cadas, la más difundida es la Tiroidectomía Mínimamente Invasiva Video Asis/da (Miccoli et al).

•  Caracterís/cas: –  Incisiones pequeñas. –  Uso de elevadores romos. –  Cierre cutaneo sin sutura (Cyanoacrylato).

•  Ventajas: –  Menor disconfort post op. –  Mejor resultado esté>co. –  Herida op con cicatrización más rápida. –  Posibilidad de no usar drenajes. –  Posibilidad de ser un procedimiento ambulatorio.

•  Estudio prospec>vo no randomizado. •  4 cirujanos de 4 centros dis>ntos. •  228 pacientes à 216 >roidectomías.

•  Resultados: –  Bajos índices de conversión (5,3%). –  Parálisis permanente de cuerdas vocales (0%). –  Hipopara>roidismo permanente (0%). –  20% demostraron malignidad.

•  Conclusión: –  En esta experiencia impresiona ser una técnica segura, apoyando su

posibilidad de expansión en ins>tuciones de mayor volumen de pacientes.

•  Búsqueda bibliográfica sistema>ca (Embase, Medline, Cochrane, Pubmed, Google Scholar).

•  Conclusiones: –  MIVAT es una alterna>va segura y viable para remover enfermedad >roidea

benigna de pequeño volumen y carcinomas papilares de bajo riesgo. –  Mejor resultado cosmé>co. –  Menor dolor post operatorio. –  Tiempo quirúrgico significa>vamente mayor en comparación con CT. –  Mayor costo. –  Se requieren mas estudios para evaluar situaciones más complejas:

•  Cáncer de riesgo intermedio. •  Disección ganglionar. •  Tiroidi>s. •  Basedow – Graves.

Tiroidectomía Mínimamente invasiva

OTROS ACCESOS: 1.  BILATERAL AXILLO-‐BREAST APPROACH -‐ BABA

CIRUGIA ROBOTICA: 1.  BILATERAL AXILO-‐BREAST APPROACH – BABA 2.  BILATERAL AXILO-‐POST AURICULAR APPROACH -‐ BAPA

•  INSTRUMENTO DE DISECCION IDEAL: –  Seguro. –  Selec>vo. –  Poder cortar y coagular. –  Fácil uso. –  Costeable.

•  Tijeras Harmónicas: –  Usan 55.000Hz de vibración para cortar y coagular. –  Daño colateral, quemadura y desecación mínimo. –  Mínimo humo à mejor visibilidad. –  No pasa electricidad al paciente.

Elementos de disección ultrasónicos

•  Ondas sónicas de alta frecuencia: –  Pueden ser usadas para disección, cortar y coagular. –  Onda de shock extracorpórea se han usado en litotripsia como en coleli>asis y nefroli>asis.

•  Tijeras Harmónicas: –  Usan el ultrasonido para disección de tejido con mínimo daño colateral.

–  Vibración de alta frecuencia de los tejidos stress y fricción, produciendo calor y así desnaturalización de las proteínas.

–  Al aplicar presión, produce colapso de vasos y hemostasia. –  Popularidad esta dada ya que puede diseccionar y coagular simultáneamente.


•  Cavitación Ultrasónica: – Usa ultrasonido de baja frecuencia, con objeto de fragmentar y aspirar tejido bajo en colágeno pero alto en agua.

– Usos en cirugía hepá>ca y pancreá>ca (resección de lesiones no cirró>cas y tumores libres de fibrosis).

– Usos en nefrectomías parciales, esplenectomía, cx cabeza y cuello, tumores ginecológicos.



•  VENTAJAS SOBRE ELECTROCAUTERIO: –  No pasa energía eléctrica por el paciente. – Mínimo daño térmico, no hay tejido chamuscado o desecado.

–  Alta precisión en cortar y coagular. – Mínimo sangrado. – Mínima emisión de humo.

GRACIAS

Health & Medicine

Tiroidectomía y paratiroidectomía