Toracocentesis y biopsia pleuralEmergencias Neumológicas

Dr. José Abraham AvilésCirujano Torácico

AGENDA

• DEFINICION DE LOS TEMAS• CONDICIONES PARA REALIZAR CADA PROCEDIMIENTO.• CUANDO NO HACER LOS PROCEDIMIENTOS.• PROCEDIMIENTO.• ESTUDIOS CON LAS MUESTRAS OBTENIDAS

DEFINICION• La toracocentesis es la técnica que permite la extracción de una

muestra de la acumulación de líquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica hasta el espacio pleural.

 

•    La toracocentesis puede realizarse con fines terapéuticos o diagnósticos. Se realiza con fines terapéuticos cuando la extracción de aire o líquido se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por la compresión del pulmón; es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital. La realización de la toracocentesis con fines diagnósticos tiene como  finalidad la obtención de una muestra de líquido para su análisis bioquímico y microbiológico. Con ello se establecerá el diagnóstico.

• La cavidad pleural es una cavidad virtual. El acúmulo en ella de aire, sangre, líquido u otras materias, comprometen la expansión de los pulmones, produciéndose un colapso pulmonar parcial o total. Los problemas que podemos encontrar en la cavidad pleural derivados de estas situaciones son:

• Neumotórax (aire en la cavidad pleural). • Hemotórax (sangre en la cavidad pleural). • Hemoneumotórax (sangre y aire en la cavidad pleural). • Hidrotorax.• Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en

la mayoría de ocasiones por un neumotórax a tensión).

• La toracocentesis (también conocida como pleurocentesis o punción pleural) se define como la técnica que permite la extracción de una acumulación anormal de aire o líquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural. Hablamos, por tanto, de una punción transtorácica. Por definición, la toracocentesis es una técnica médica.

• La toracocentesis diagnóstica se realiza a fin de obtener líquido para su posterior análisis (a nivel bioquímico y microbiológico). Se practica siempre que existe derrame pleural. Sus indicaciones son:

• Obtención de muestra en el derrame pleural. • en los derrames pleurales paraneumónicos, con el fin

de definir el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten.

• en derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milímetros de grosor en la radiografía realizada en decúbito lateral).

• La toracocentesis terapéutica es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acúmulo de líquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son:

• presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado.

• neumotórax de gran tamaño (aquel que ocupa más del 20% del volumen del hemitórax afecto o, a efectos prácticos, cualquiera que sea sintomático).

• Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión, caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinámica brusco y severo. Es una situación clínica que supone riesgo vital y requiere una evacuación inmediata.  Es un procedimiento de emergencia.

Contraindicaciones de la toracocentesis:

• Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.

• Presencia de alteraciones de la coagulación. • Diátesis hemorrágica. • Sangrado. • Ventilación mecánica a presiones elevadas. • Insuficiencia cardíaca conocida. • Enfermedad cutánea en el punto de punción. • Empiema tuberculoso: su evacuación aumenta el

riesgo de infección bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural.

CONDICIONES PARA NO REALIZAR UNA TORACOCENTESIS

• Son muy escasas las causas por las cuales una toracocentesis no debe ser realizada :

• a) problemas de coagulación, • b)dermatosis en el área cutánea a puncionar.• c) creatinina en sangre mayor de 6, • d) persona inquieta.• e) Laboratorio y Patología que no esten listos.• POSTERGACIÓN DEL PROCEDIMIENTO.

PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

• BUEN DIAGNOSTICO CLINICO Y RADIOLOGICO.• ENFERMO CON DERRAME PLEURAL LIQUIDO O GASEOSO.• CONOCER ANATOMÍA BASICA DEL TORAX.• OXIGENO SUPLEMENTARIO AL ENFERMO ENTRE 1 – 6 LTS.• CONOCEDOR DEL PROCEDIMIENTO Y ESTAR ENTRENADO.• TENER TODO EL EQUIPO Y MATERIAL A LA MANO.• EXPLICAR AL ENFERMO Y OBTENER SU APROBACIÓN.• COLOCAR AL ENFERMO.• UBICAR POR CLINICA EL PUNTO MEJOR A PUNCIONAR EN

CORRELACION CON LA RX TORAX• MATERIAL Y EQUIPO• EXAMENES

Toracocentesis • Explicar al enfermo• Colocar en posición y ubique el sitio de punción.• Colocarse el gorro y mascarilla• Lavarse las manos.• Colocarse el gabachon.• Ordenar el material y equipo.• Asepsia con la solución correspondiente.• Cargar y aplicar 10 cc lidocaína 2 % en el punto elegido con la

técnica descrita. Espere 2 minutos, luego…• Con jeringa de 60 cc y aguja 18f puncione en el mismo sitio de la

anestesia, extraiga 60 cc para citologico,20cc para las diferentes pruebas.

• Retire la jeringa y cubra con torunda el sitio de punción haciendo masaje aplicando esparadrapo sobre la torunda.

• NO TOME Rx TORAX, SOLO SI TIENE DUDAS POR ALGUN ACCIDENTE DURANTE EL PROCEDIMIENTO.

• ASEGURE LAS MUESTRAS Y SU DESTINO.

PACIENTE

• SI ESTA CONCIENTE DEBE DE EXPLICARLE LA NECESIDAD DEL PROCEDIMIENTO

• EN QUE CONSISTE EL PROCEDIMIENTO• QUE FIRME LA INFORMACION CONSENTIDA• MONITORIZAR AL PACIENTE• USO DE OXIGENO DURANTE EL

PROCEDIMIENTO

Punción biopsia

• Es la toma de muestras de pleura parietal utilizando una aguja diseñada para tal fin, en el hospital contamos con dos tipos : Abrams y COPE.

• Se toma penetrando la pared torácica en el punto elegido.

• Condición para realizar la punción biopsia pleural: que tenga derrame pleural liquido suficiente.

Indicaciones • El objetivo principal es establecer si es pleuritis tuberculosa

y /o malignidad de la pleura.• La biopsia puede ser hecha a ciegas o dirigida por imágenes• Usualmente se hace a ciegas, el diagnóstico de pleuritis

tuberculosa en la actualidad se hace con niveles de A.DA. (adenosin deaminasa) y interferon gamma en liquido pleural.

• Se recomienda punción biopsia pleural cuando el diagnostico de pleuritis tuberculosa no se determina con ADA e Interferon gamma.

• Cuando se sospecha malignidad la punción biopsia es la elección pero cuando el estudio citológico es negativo.

• Se recomienda que la mayoría de las punciones biopsias pleurales sean realizadas guiadas por imágenes.

Los objetivos de la técnica son:

• La obtención de líquido del espacio pleural para su posterior análisis.

• Drenaje de aire o líquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad respiratoria.

MATERIAL Y EQUIPO

1. GABACHON ESTERIL2. GORRO, MASCARILLA,GUANTES ESTERILES3. CAMPO ESTERIL HENDIDO4. JERINGAS DE 60CC Y DE 5CC CON AGUJAS 18

Y 22 , VALVULA DE TRES VIAS,DESCARTABLE DE SUERO

5. XILOCAINA 2% SIN EPINEFRINA 5 CC

EQUIPO

• EQUIPO PARA ASEPSIA• SOLUCION YODADA• TORUNDAS• SILLA CON RESPALDO• BANQUILLO• Aguja de COPE / ABRAMS

ACTIVIDADES PREVIAS

• REVISAR RADIOGRAFIAS DEL TORAX Y ASEGURAR SOBRE EL DIAGNOSTICO Y LADO PATOLOGICO

• MONITORIZAR AL PACIENTE• COLOCARLO ADECUADAMENTE• EXPLICARLE DE NO MOVERSE A PARTIR DE ESE

MOMENTO• PERCUTA EL HEMITORAX AFECTADO Y ELIJA EL

PUNTO DE MATIDEZ,MARQUELO

POSICION DEL PACIENTE• PAC SENTADO A HORCAJADAS CONTRA EL ESPALDAR

DE LA SILLA O SNETADO DE LADO CON EL BRAZO DEL LADO ENFERMO TOMANDOSE EL HOMBRO CONTRARIO.

• DESNUDE EL HEMITORAX AFECTADO• ENTRE EL Pac. Y EL ESPALDAR COLOCAR UNA

ALMOHADA Y QUE LA TOME CON SUS BRAZOS EL PAC.• PIDALE QUE SE RELAJE Y SE ACOMODE , LUEGO DE

ELLO NO MOVERSE.• COLOQUE LAS LUCES DE MANERA ADECUADA PARA

USTED.• PERCUTA Y MARQUE EL SITIO DE PUNCION• DIGALE AL PACIENTE QUE USTED LE AVISARA CUANDO

APLIQUE LA ANESTESIA

Atención ¡

Contraindicaciones • Diátesis hemorrágica es la principal contraindicación.• En quienes estén tomando anticoagulantes o tengan valores

prolongados de sangramiento.• Si el conteo de plaquetas es menor de 50,000/mm cúbico, en

este caso transfusión de plaquetas debe realizarse previamente.

• Paciente al borde de una insuficiencia respiratoria ante el riesgo de que un neumotórax precipite una insuficiencia respiratoria aguda.

• Presencia de empiema pues los abscesos en el sitio de punción es la regla.

• Que el enfermo no colabore.• Piodermia.• Herpes zoster.

Cuidados durante y después del procedimiento

• No olvidar colocar al enfermo, elegir el sitio, asepsia y anestesia local.

• Debe adiestrarse en la apertura y cierre de la aguja moviendo la cánula externa. Así como el movimiento de corte traccionando y girando la aguja en contra del sentido de agujas del reloj.

• Poner atención en la cantidad de presión que realizará para introducir la aguja.

• Aprender el sonido de ruptura pleural con la punta roma de la aguja.• La falla de pasar la aguja a la cavidad pleural es por el tamaño de la

incisión en la piel. Recuerde la buena practica del bloqueo anestésico.

• También dificulta el volver introducir la aguja cuando el enfermo pierde la posición y los espacios intercostales se cierran, solvéntelo pidiéndole que pase todo el brazo por atrás del la cabeza y alguien le ayudará recolocarlo.

• Al final del procedimiento tome una Rx tórax P-A solo si tiene duda.

Recordatorios para la punción biopsia pleural

1. La aguja trae un canal que es obturado con el estilete para tomar muestra de líquido pero este paso es riesgoso al girar la cánula y producir neumotórax, se aconseja que una vez concluido el procedimiento con la jeringa y aguja tome la cantidad de líquido deseado, pues el liquido hace la función de trampa de agua.

2. Introduzca toda la aguja en la dirección del espacio accesado y tome aquí las muestras en el sentido del espacio en el que trabaja, de forma escalonada y descendentes, de esta forma no dañará los vasos y nervios intercostales.

3. Nunca tome biopsias en sentido superior horizontal a las costillas pues desgarrará los vasos intercostales; precaución al tomar muestras de pleura a la entrada de la aguja externa pues casi siempre será de músculo la muestra.

4. Debe procurar no causar neumotórax, pues la pleura pierde la capacidad de absorción, de producirse tenemos que evacuar con una toracotomía.

5. Recuerde de no gastar todo el derrame líquido hasta no tener el diagnostico del estudio.6. Al final se retira la aguja con el estilete obturando7. Al cortar la pleura parietal sentirá alguna resistencia del tejido de biopsia, esto es porque la cánula interna

ha atrapado el tejido que cortará.8. Tome al menos 4 fragmentos de pleura parietal, 3 envíelos en frasco con formalina a estudio

anatomopatológico y el cuarto envíelo en frasco con SSN en tubo estéril para buscar micobacterios y hongos.

9. En enfermos delgados y poca grasa tenga cuidado que es más fácil producir neumotórax.10. Al retirar definitivamente la aguja de biopsia coloque un apósito estéril con esparadrapo , este en sentido

vertical para hacer la función de “mariposa” y ocluir el orificio.11. Masajee sobre el área trabajada para favorecer la perdida del tracto de la punción.

Complicaciones • Tiene las mismas complicaciones que la toracocentesis diagnóstica :• Neumotórax , pero se espera mas frecuente con la aguja de biopsia por dos

razones: 1. la presión atmosférica tiene mucho mas oportunidad de estar en

comunicación con el espacio pleural durante el procedimiento de biopsia y es mayor con la aguja de Cope.

2. cuando la muestra de biopsia es obtenida la pleura visceral puede ser inadvertidamente lacerada produciendo pequeñas fístulas broncopleurales que causan grandes neumotórax.

• Las necesidades de toracostomía después de toracocentesis diagnostica y punción biopsia son comparables.

• Sangramiento ,es la segunda mayor complicación por laceración de vena, arteria aun producir fistulas arteriovenosas intercostales.

• Biopsias de hígado, bazo, o riñón.• En el hemitorax izquierdo no biopsiar por abajo del sexto espacio intercostal

con el enfermo en posición sentado, caso contrario hágalo bajo ayuda ultrasonográfica.

Gracias…..