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L’Indication du traitement du L’Indication du traitement du reflux veineux profond: limitée reflux veineux profond: limitée
aux ulcères rebelles?aux ulcères rebelles?
Oscar Maleti
Hesperia Hospital - Modena
Dipartimento Chirurgia Cardio-Toraco-Vascolare
www.chirurgiavascolaremodena.it
Università degli Studi di Ferrara
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Les indications codifiées à la Les indications codifiées à la Chirurgie du reflux veineux profondChirurgie du reflux veineux profond
reposent sur reposent sur des critères des critères
Maleti O., Lugli M., Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009.
reposent sur reposent sur des critèresdes critères
- cliniques
Maleti O., Lugli M., Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009.
Les indications codifiées à la Les indications codifiées à la Chirurgie du reflux veineux profondChirurgie du reflux veineux profond
reposent sur reposent sur des critèresdes critères
- cliniqueclinique
- hémodynamiques
Maleti O., Lugli M., Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009.
Les indications codifiées à la Les indications codifiées à la Chirurgie du reflux veineux profondChirurgie du reflux veineux profond
reposent sur reposent sur des critèresdes critères
- cliniqueclinique
- hémodynamiqueshémodynamiques
- d’imagerie
Maleti O., Lugli M., Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009.
Les indications codifiées à la Les indications codifiées à la Chirurgie du reflux veineux profondChirurgie du reflux veineux profond
reposent sur reposent sur des critèresdes critères
- cliniqueclinique
- hémodynamiqueshémodynamiques
- d’imageried’imagerie
- étiologiques
Maleti O., Lugli M., Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009.
SPTSPT
IVPPIVPP
Les indications codifiées à la Les indications codifiées à la Chirurgie du reflux veineux profondChirurgie du reflux veineux profond
Données cliniquesDonnées cliniques
- Patients symptomatiques
Données cliniquesDonnées cliniques
- Patients symptomatiquesPatients symptomatiques
+ Insuffisance veineuse chronique sévère
C 6 syndrome post-thrombotique
Données cliniquesDonnées cliniques
- Patients symptomatiquesPatients symptomatiques
+ Insuffisance veineuse chronique sévère+ Insuffisance veineuse chronique sévère
+ Non contrôlée par le traitement conservateur
(compression)
Données cliniquesDonnées cliniques
CC 6 syndrome post-thrombotique 6 syndrome post-thrombotique
Données hémodynamiquesDonnées hémodynamiques
- Reflux veineux profond de IV degré
Données hémodynamiquesDonnées hémodynamiques
- Reflux veineux profond de IV degréReflux veineux profond de IV degré
+ Exclusion d’une insuffisance veineuse superficielle ou des perforantes
Données hémodynamiquesDonnées hémodynamiques
- Reflux veineux profond de IV degréReflux veineux profond de IV degré
+ Exclusion d’une insuffisance veineuse + Exclusion d’une insuffisance veineuse superficielle ou des perforantessuperficielle ou des perforantes
+ Altérations pléthysmographiques (VFI - VFT - RV)
Augmentation de la pression veineuse ambulatoire
ou
Données hémodynamiquesDonnées hémodynamiques
- Exclusion d’occlusions ségmentaires
+ Confirmation du reflux profond
Données d’imagerieDonnées d’imagerie
- Exclusion d’occlusions ségmentaires Exclusion d’occlusions ségmentaires
+ Confirmation du reflux profond+ Confirmation du reflux profond
Données d’imagerieDonnées d’imagerie
+ Critères anatomiques
- Distinction entre la forme primitive et celle post-thrombotique en fonction du résultat
Données étiologiquesDonnées étiologiques
Après exclusion desAprès exclusion descontre-indicationscontre-indications
absolues limitation sévère de la limitation sévère de la mobilité de la chevillemobilité de la cheville
Après exclusion desAprès exclusion descontre-indicationscontre-indications
absolues limitation sévère de la limitation sévère de la mobilité de la chevillemobilité de la cheville
relatives thrombophiliesthrombophilies
Essais contrôlés randomisés: Essais contrôlés randomisés: association d’une valvuloplastie association d’une valvuloplastie
au traitement chirurgical des au traitement chirurgical des varices.varices.
Makarova NP, Lurie F, Hmelniker SM. Does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease. J Vasc Surg 2001;33:361-8.
Wang SM, Hu ZJ, Li SQ, Huang XL, Ye CS. Effect of external valvuloplasty of the deep vein in the treatment of chronic venous insufficiency of the lower extremity. J Vasc Surg 2006;44:1296-300.
Nous ne disposons que d’études Nous ne disposons que d’études observationnellesobservationnelles
Perrin M. Classification clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP) et scores de sévérité des affections veineuses chroniques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniqueschirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-159, 2005.
(cependant ils permettent des (cependant ils permettent des reccomandations fortes)reccomandations fortes)
1. Ni la chirurgie veineuse superficielle
Mais il faut souligner que Mais il faut souligner que
Stuart WP,Adam DJ, Allan PL, Ruckley VC, Bradbury AW. Saphenoussurgery does not correct perforator incompetence in the presence ofdeep vein reflux. J Vasc Surg 1998;28:834-8.
1. Ni la chirurgie veineuse superficielle1. Ni la chirurgie veineuse superficielle
Mais il faut souligner que Mais il faut souligner que
2. Ni la sclérothérapie suppriment le reflux dans les perforantes
Stuart WP,Adam DJ, Allan PL, Ruckley VC, Bradbury AW. Saphenoussurgery does not correct perforator incompetence in the presence ofdeep vein reflux. J Vasc Surg 1998;28:834-8.
3. La ligature 3. La ligature des perforantes des perforantes n’a pas fourni n’a pas fourni les résultats les résultats espérésespérés
4. Le traitement compressif efficace pour traiter une insuffisance veineuse sévère n’est pas bien toléré
Masuda EM, Kistner RL. Long-term results of venous valve reconstruction: a four to twenty-one year follow-up. J Vasc Surg 1994;19:391-403.
Perrin M. Reconstructive surgery for deep venous reflux. A report on 144 cases. Cardiovasc Surg 2000;8:246-55.
4. Le traitement compressif efficace pour 4. Le traitement compressif efficace pour traiter une insuffisance veineuse sévère traiter une insuffisance veineuse sévère n’est pas bien tolérén’est pas bien toléré
5. Le reflux axial est le responsable de la maladie veineuse chronique sévère
Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A, Kistner RL, Masuda EM, Sato DT. Reflux from thigh to calf, the major pathology in chronic venous ulcer disease: surgery indicated in the majority of patients. Vasc Endovasc Surg 2004;39:218.
Masuda EM, Kistner RL. Long-term results of venous valve reconstruction: a four to twenty-one year follow-up. J Vasc Surg 1994;19:391-403.
Perrin M. Reconstructive surgery for deep venous reflux. A report on 144 cases. Cardiovasc Surg 2000;8:246-55.
La chirurgie du RVP reste La chirurgie du RVP reste l’apanage de quelques centres l’apanage de quelques centres spécialisés.spécialisés.
Pourquoi y’a t-il tant de réticence Pourquoi y’a t-il tant de réticence à soumettre le patient à la à soumettre le patient à la
chirurgie du système veineux chirurgie du système veineux profond?profond?
- La chirurgie du système profond est-elle dangereuse?
- La chirurgie du système profond est-elle dangereuse?
- Elle ne présente aucune mortalité et donc elle n’est pas dangereuse
- Est-ce que la chirurgie du système veineux profond est lourde pour le patient ?
- Est-ce que la chirurgie du système veineux profond est lourde ?
- Elle n’est pas comparable à la chirurgie des varices mais bien tolerée par le patient
- Est-ce que les résultats à long terme ne sont pas satisfaisants?
- Les résultats à long terme sont partiellement détériorables mais il faut souligner que l’indication est posée au stade C 6 avancé.
- Est-ce que les résultats à long terme ne sont pas satisfaisants?
Résultats des valvuloplasties (%)
PerrinPerrin
RajuRaju
SottiuraiSottiurai
RajuRaju
20002000
20002000
1996199619961996
12-9612-96
1-421-42
9-1689-16812-14412-144
29
37
21
26
7777
5959
75754242
Suivi en Suivi en moismois
Ulcère non cicatrisé ou
récidivé
Valve Valve compétentecompétente
TriphatiTriphati 20042004 2424 32 79,879,8
LehtolaLehtola 20082008 24-7824-78 / 5555
MasudaMasuda 19941994 48-25248-252 28 7777
Résultats des transplantations (%)
EriksonErikson
MackiewiczMackiewicz
BryBry
PerrinPerrin
SottiuraiSottiurai
19881988
19951995
19951995
20002000
19881988
6-606-60
43-6943-69
15-13215-132
12-12412-124
7-1447-144
/
36
21
41
67
3131
//
8787
2525
3333
Suivi en Suivi en moismois
Ulcère non cicatrisé ou
récidivé
Valve Valve compétentecompétente
RajuRaju 19991999 12-18012-180 41 2525
TriphatiTriphati 20042004 2424 45 4141
LehtolaLehtola 20082008 24-7824-78 / 1616
Suivi en Suivi en moismois
Ulcère non cicatrisé ou
récidivé
Valve Valve compétentecompétente
Résultats des transpositions (%)
JohnsonJohnson 19811981 1212 33 //
MasudaMasuda 19941994 48-25248-252 50 7777
SottiuraiSottiurai 19961996 9-1499-149 54 4040
CardonCardon 19991999 24-12024-120 44 7575
PerrinPerrin 20002000 12-16812-168 25 5353
LehtolaLehtola 20082008 24-7824-78 / 4343
Première Première sèriesèrie
2000-2000-20042004
2005-2005-20082008
48-9648-96
1-471-47
16
7
6868
9797Seconde Seconde sériesérie
Résultats des nèovalves (%)
Suivi en Suivi en moismois
Ulcère non cicatrisé ou
récidivé
Valve Valve compétentecompétente
La réticence à La réticence à soumettre le patient soumettre le patient à la chirurgie du à la chirurgie du système veineux système veineux profond a contaminé profond a contaminé le stenting veineux.le stenting veineux.
Stenting de la veine iliaque dans les Stenting de la veine iliaque dans les patients avec reflux veineux profondpatients avec reflux veineux profond
CEAP 2
3
4 a
4 b
5
6
4%
44%
14%
6%
7%
25%
Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2009 (Article in Press)
Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2009 (Article in Press)
Les résultats sont beaucoup plus Les résultats sont beaucoup plus favorables dans les stades C 3-C 4, favorables dans les stades C 3-C 4,
mais au contraire ils sont moins mais au contraire ils sont moins favorables dans les patients avec favorables dans les patients avec
ulcères (C 6) surtout dans les ulcères (C 6) surtout dans les formes qui persistent depuis formes qui persistent depuis
plusieurs années. plusieurs années.
L’indication devrait donc être L’indication devrait donc être posée plus précocement dans de posée plus précocement dans de
jeunes patients ou dans les jeunes patients ou dans les patients avec une activité socialepatients avec une activité sociale
Donc l’indication au traitement ne devrait pas être limitée aux ulcères rebels mais, au contraire, il faut informer le patient que, dans ce cas-là, la reconstruction veineuse pourrait être inefficace.
Plateau diagnostiqueCLINIQUE
- Douleur significative VAS ≥ 5
- Oedème important
QoL questionnaireavec altération de
- sommeil- travail- humeur- activité sociale
Plateau diagnostiqueCLINIQUE
- Douleur significative VAS ≥ 5
- Oedème important
QoL questionnaireavec altération de
- sommeil- travail- humeur- activité sociale
INSTRUMENTAL
- Échodoppler- A.V.P. - V.F.T.- V.F.I. (90, mL/sec)
- Phlébographie ascendante
- Phlébographie transfemorale
- IVUS- TC scan
- R.V.
Reflux detailsReflux details
Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2009 (Article in Press)
Deep reflux alone 33%
65%
24%
42%
+ superficial
+ perforator
Axial deep reflux
Il faut considerér le système veineux du Il faut considerér le système veineux du membre inferieur comme un système uniquemembre inferieur comme un système unique
À ce point là il faut prédisposer un plan À ce point là il faut prédisposer un plan stratégique afin de traiterstratégique afin de traiter
Reflux superficiels
Reflux profonds
Sténo-obstructions profondes
de la veine principale
des axes paralléles
Il faut admettre que:
- les connaissances hémodynamiques sont très limitées
Il faut admettre que:
- les connaissances hémodynamiques sont très limitées
- les sténoses et le reflux sont souvent associés mais il est difficile d’apprécier la signification de chacun.
- la corrélation entre le reflux et les symptômes cliniques est encore peu connue
- les sténoses et le reflux sont souvent associés mais il est difficile d’apprécier la signification de chacun.
Il faut admettre que:
- les connaissances hémodynamiques sont très limitées
Pour ces raisons le plan stratégique doit être redéfini après chaque action thérapeutique
Le réticence envers la correction d’un système veineux profond se base sur des racines tenaces.
que phlébologues et chirurgiens devraient combattre ensemble
Le réticence envers la correction d’un système veineux profond se base sur des racines tenaces.
Merci de votre attention