Traitement endovasculaire des varicocèles

Traitement endovasculaire des varicocèlesJM BigotM TassartA Le BlancheF Kirsch Noir

Résumé. – Le traitement endovasculaire des varicocèles est la méthode à utiliser, en première intention, vuson efficacité, l’absence d’hospitalisation et d’anesthésie générale et son moindre coût. Ses indications sontl’hypofertilité, le caractère douloureux ou inesthétique de la varicocèle. L’anatomie et les variations de laveine cave inférieure et des veines rénales sont importantes à connaître pour le cathétérisme.L’exploration est toujours bilatérale (varicocèle droite 20 à 30 %). La voie fémorale droite est la plus aisée. Onutilise des sondes différentes pour les côtés droit et gauche. Des systèmes coaxiaux sont indispensables àdroite et utilisés à gauche.L’embolisation utilise des ressorts, placés bas dans le pelvis et du produit sclérosant pour obtenir unethrombose de l’axe testiculaire au niveau pelvien haut et lombaire.L’iconographie importante précise la technique et les éventuelles difficultés : des effractions et des spasmessont sans conséquence. Quelques douleurs lombaires ou pelviennes peu intenses (6 à 12 h) sont possibles,une rare réaction du plexus pampiniforme à la sclérose sera traitée par anti-inflammatoires.L’échec technique est inférieur à 1%. La récidive vraie (1%) est rare. La réalimentation de la varicocèle par desveines pelviennes ou inguinales peut survenir (3%).La prise en charge (diagnostic et suivi) des patients est pluridisciplinaire.© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : varicocèle, anatomie, phlébographie rétrograde, techniques chirurgicales, embolisation,sclérothérapie, résultats, complications du traitement, algorithme diagnostique etthérapeutique.

Introduction

La varicocèle est une pathologie fréquente atteignant au moins 15 %des hommes pubères, 35 % des hommes présentant une infertilitéprimaire et 75 % de ceux présentant une infertilité secondaire. Unevaricocèle primitive (et non secondaire à un cancer du rein) est duehabituellement à une incontinence valvulaire de la veine testiculaireentraînant un reflux et une distension progressive du plexuspampiniforme. Les conséquences sont variables, certaines sontévidentes : esthétiques en cas de volumineuse varicocèle, douleursscrotales, simple gêne à l’effort ou en cas de forte chaleur, enfin etsurtout, une hypo- ou une infertilité. Le traitement a pour but destopper la progression des lésions testiculaires, d’améliorer laspermatogenèse et la fonction endocrine et de contrôler les douleurspar un contrôle anatomique des varicosités et échographique dureflux veineux vers les testicules.

Circonstances de découverte

DOULEURS

Elles surviennent à l’effort et à l’orthostatisme, parfois lors desrapports sexuels. Elles sont surtout présentes chez le jeuneadolescent [29, 63, 71] lorsque la varicocèle est d’assez fort calibre, enparticulier chez les jeunes pratiquant un sport de façon intensive.Elles sont majorées par la chaleur.

CARACTÈRE INESTHÉTIQUE DES VARICES

La varicocèle déformant la bourse, gênant le patient ou sonenvironnement est plus rare. Elles apparaissent le plus souvent à lapuberté.

HYPOFERTILITÉ OU INFERTILITÉ[17, 26, 32, 36, 37, 41, 42, 46, 67, 83, 91, 92]

Le retentissement de la varicocèle sur la fertilité a été longtempsdiscuté. Plusieurs facteurs sont incriminés : hyperthermie, anoxie parstase veineuse, reflux des hormones surrénaliennes du côté gauchepouvant entraîner une diminution de la fertilité ainsi quel’augmentation de la pression hydrostatique. Un profil particulierdu spermogramme est en faveur de la varicocèle : oligo-asthéno-spermie avec une diminution importante de la mobilité et unetératospermie, en particulier des malformations de la tête du

Jean Michel Bigot : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Marc Tassart : Praticien hospitalier.Alain Le Blanche : Praticien hospitalier.Service de radiologie.F Kirsch Noir : Praticien hospitalier.Service d’urologie.Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.Assistance Publique – Hôpitaux de Paris.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Bigot JM, Tassart M, Le Blanche A et Kirsch Noir F. Traitement endovasculaire des varicocèles. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droitsréservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-450-D-10, 2003, 25 p.

spermatozoïde. L’existence de ces corrélations avec l’infertilité estune indication à traiter une varicocèle même en cas d’azoospermie,car le traitement peut faire espérer une amélioration de laspermatogenèse dans 50 % des cas. Les troubles de la fertilité etl’hypotrophie testiculaire s’accentuent avec l’âge et l’exposition autabac et au haschich.Quoi qu’il en soit, en cas d’hypofertilité ou d’infertilité, le patientdoit être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire associantle gynécologue, l’urologue, le radiologue et bien entendu tous lesmédecins intervenant dans les procédures d’assistance médicale à laprocréation. Devant toute infertilité, un arrêt du tabac et des autrestoxiques inhalés, parallèlement à la prise en charge de la varicocèledoit être proposé. La décision finale de traitement de la varicocèleasymptomatique dans le cadre de l’infertilité revient au patient,éclairé sur les bénéfices à attendre de cette prise en charge et sur lesrisques respectifs des différentes possibilités thérapeutiques.

RÉCIDIVES POST-TRAITEMENT CHIRURGICAL

Elles peuvent recouvrir les trois circonstances de découverteprécédentes. Elles peuvent être très précoces à différencier de l’échecimmédiat, ou demander quelques mois. Il s’agit alors d’unedilatation de collatérales réalisant un pont entre les deux zonesligaturées de la veine testiculaire. Il existe ainsi une réinjection de lavaricocèle. Cet aspect est parfaitement visible en phlébographiespermatique et est facilement traité par la techniqueendovasculaire [49].

Bilan

CLINIQUE

Les varicocèles peuvent être classées en trois grades :

– grade I : varicocèles infracliniques non manifestées avec refluxfugace au doppler ;

– grade II : varicocèles patentes mais non visibles à la manœuvre deValsalva sans hypotrophie testiculaire ;

– grade III : varicocèles largement dilatées saillant sous la peau desbourses, spontanées, à l’orthostatisme, avec hypotrophie testiculaire.En fait, il existe manifestement plusieurs classifications non validées.Le traitement est dans tous les cas identique, quelle que soit la causede la consultation.

ÉCHODOPPLER

L’étude en échographie doppler confirme les données cliniques etprécède la phlébographie testiculaire. L’examen clinique est inférieurà l’exploration échographique pour la mise en évidence desvaricocèles [34, 62, 69, 89, 90]. Les veines du plexus pampiniforme ontnormalement un calibre inférieur à 2 mm. À partir de 3 mm, onconsidère qu’il existe une distension et au-dessus de 4 mm lediagnostic de varicocèle est certain. Le doppler couleur est utile pourvérifier la circulation dans ces vaisseaux, en s’aidant de la manœuvrede Valsalva tant en position couchée qu’en position debout, pourobtenir la meilleure distension mesurable de ces veines au niveaudes bourses. L’exploration est évidemment bilatérale.Le doppler permet d’étudier le reflux ; il s’agit d’un reflux persistantet important. Le reflux affirme la varicocèle ; cela est important pourle suivi. L’étude avec un doppler bidirectionnel permet de distinguerdeux types de varicocèles : celles qui n’ont qu’un reflux dans laveine testiculaire et celles d’ un degré supplémentaire où existe undrainage important par les autres veines du plexus pampiniforme[85].Même si la concordance est la règle, il peut y avoir des discordancesentre l’échographie et les données de la phlébographie. On peutavoir une varicocèle modérée ou peu importante mais certaine enphlébographie alors que l’échographie était négative. À l’inverse, il

peut y avoir un reflux positif sans mise en évidence d’insuffisancevalvulaire ni d’opacification du système veineux testiculaire par desveines collatérales. Cette notion est importante à retenir pourl’interprétation des contrôles échographiques après traitement.

PHLÉBOGRAPHIE TESTICULAIRE [20, 21, 58, 59, 60, 66]

La varicocèle est due à un reflux à contre-courant par insuffisancevalvulaire, dans la veine testiculaire jusqu’au plexus pampiniforme.La phlébographie a un but diagnostique afin de repérer lesvariations anatomiques. Certains la préconisaient avantl’intervention chirurgicale [21]. La taille de la veine spermatique estvariable, pouvant atteindre un très gros calibre dans les varicocèlescliniquement très marquées.Cet examen permet de préciser :

– l’existence ou non de valvule ;– les voies d’opacification de la varicocèle ;– l’importance de la varicocèle ;– l’existence ou non de drainage pelvien.La varicocèle est surtout marquée du côté gauche, mais lesvaricocèles bilatérales autrefois niées sont maintenant mieuxconnues. Lorsque l’exploration phlébographique estsystématiquement bilatérale, le taux de varicocèle bilatérale varie(selon les auteurs) de 10 à 30 % [28], mais il peut y avoir une égalitéde volume entre les deux côtés. La varicocèle gauche esthabituellement de volume nettement supérieur à la varicocèle droite.Les pourcentages variables selon les publications s’expliquent carde nombreuses études ne s’intéressent qu’aux varicocèles gauches.Il est à noter qu’il existe aussi des varicocèles droites isolées dans1 à 3 % des cas [9, 30, 64, 70, 81].

ThérapeutiquesHuit techniques sont possibles : sept chirurgicales et le traitementradiologique endovasculaire (fig 1) (tableaux I, II).

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Les indications thérapeutiques restent discutées. S’il est évident pourtous qu’une varicocèle symptomatique et volumineuse doit êtretraitée, les indications de prise en charge de varicocèles

1 Les différentes techniques de traite-ment.1. Voie rétropéritonéale ; 2. voie cœliosco-pique ; 3. embolisation radiologique ;4. voie inguinale classique ou microchirur-gie ; 5. voie subinguinale classique ou mi-crochirurgie ; 6. libération testiculaire ; 7.voie scrotale ; 8. sclérothérapie antegrade.

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asymptomatiques sont toujours discutables en termes de risques etde bénéfices. Il existe sept techniques chirurgicales de cure de lavaricocèle : aucune n’a pu s’imposer car la littérature, pourtant richesur le sujet ne comporte pas d’étude rigoureuse, comparant de façonprospective les différentes pratiques, en termes de coût, de récidive,de morbidité et d’amélioration du spermogramme et du taux degrossesse. D’une part, une telle étude serait difficilement réalisable,car cette pathologie est peu invalidante et les patients sontrapidement perdus de vue. D’autre part, lorsqu’ils consultent enPMA de nombreux intervenants médicaux ont des discours parfoiscontradictoires quant à ce problème. Les médecins et chirurgienssont également peu sensibilisés à cette pathologie et la réalisationde ce travail laborieux est peu gratifiante.

Le principe du traitement est d’abord de contrôler le reflux de laveine testiculaire tout comme pour les varices des membresinférieurs il faut contrôler le reflux de la crosse de la saphène internevers le membre inférieur.

Les premières techniques rétropéritonéales supra-inguinales(Palomo) permettent le contrôle du reflux, là où la veine estnormalement unique, en aval du plexus pampiniforme.L’intervention est simple et rapide, au prix d’une incision de 3-5 cm.Une phlébographie peropératoire peut être réalisée. La voiecœlioscopique [2] propose le même traitement anatomique, avec unemagnificence de l’image, mais également des risques digestifs etvasculaires propres à cette technique, sans possibilité dephlébographie peropératoire. Les lésions de l’artère spermatique àce niveau sont compensées par la vascularisation de l’artèredéférentielle et n’induisent pas d’atrophie testiculaire en cas desection artérielle.

Notons que l’embolisation radiologique [3] agit également à ce niveauanatomique.

La voie inguinale [22, 45] au niveau de l’orifice interne permet d’isolerle déférent et sa vascularisation d’un pédicule moins importantqu’en subinguinal, au niveau de l’orifice externe. La nuance entreces deux voies d’abord est minime. En revanche, l’utilité d’une loupebinoculaire ou d’un microscope, permettant de préserver au mieuxl’artère et les vaisseaux lymphatiques, a été démontrée. La duréeopératoire de cette technique est significativement la plus longue.Elle peut être associée à la libération du testicule, ou technique deGoldstein, par la même voie, qui seule permet de contrôler les veinescollatérales à destinée du Santorini, des saphènes ou dugubernaculum testis lorsqu’elles sont présentes.

La voie scrotale chirurgicale pure est abandonnée en raison durisque de dévascularisation et donc d’atrophie secondaire dutesticule.La sclérothérapie antégrade par voie scrotale ou technique de Tauberaurait un coût faible et serait de réalisation simple. La scléroseantégrade de la veine testiculaire par dénudation à l’orifice externedu canal inguinal ne présente pas d’intérêt sur le planphlébographique et de la sclérose par rapport à la voie rétrograde,méthode non agressive. Elle a pour seul mérite d’être pratiquée parle chirurgien [15, 24, 27, 33, 43, 50, 57, 65, 87].Ces deux techniques ne traitent pas le reflux de la veine spermatiqueet exposent donc à la récidive par reperméabilisation de petitesveinules.Au total, lorsque l’indication de traitement de la varicocèle est posée,quelles que soient les conditions locales, ils faut retenir que letraitement doit traiter le reflux dans la veine spermatique, avec lemoindre risque, pour le coût social le plus faible : le traitementendovasculaire répond à ces critères en premier lieu. S’il n’est pasaccessible, la chirurgie rétropéritonéale ou inguinale haute aura lapréférence en fonction de l’opérateur. La cœlioscopie n’a pas ici saplace, sauf si une autre intervention pour laquelle elle est indiquéedoit être réalisée dans le même temps. En cas de récidive oud’insuffisance du premier traitement, le contrôle des veinescollatérales, souvent en cause, doit être réalisé : seule la voieinguinale avec libération du testicule permet ce résultat.

TRAITEMENTS ENDOVASCULAIRES

La première phlébographie spermatique remonte à Ahlberg [2, 3] en1965. Cette technique a suscité de nombreux travaux anatomiquesjusqu’en 1985 tant sur les techniques de cathétérisme que sur lesvariations anatomiques. Le développement de la thérapeutiqueendovasculaire a mis en exergue les difficultés rencontrées selon lamorphologie anatomique [53, 55].La thérapeutique endovasculaire de sclérose du système veineuxtesticulaire par phlébographie rétrograde, sous anesthésie locale, aété publiée en 1977 par Iaccarino [39] et par Lima [55] en 1978. Depuis1980, de nombreuses études ont porté sur différents moyenstechniques pour emboliser le système veineux testiculaire.

¶ Agents liquidiensIls ont l’immense avantage de diffuser dans les collatérales, atteintesen premier, et donc d’éviter les récidives.

Tableau I. – Avantages et inconvénients des différentes interventions. (D’après Goldstein pour Cambell’s urology.)

Embolisationradiologique Cœlioscopie Rétropéritonéale Inguinale Microchirurgie

subinguinale et libération TSclérothérapie

antégrade

Échec 5 % 5-15 % 15-25 % 5-15 % 1-5 % 7,5 %

Phlébographie Oui Non Possible Non Non Oui

AG/ALR Non Oui Oui Oui Oui Oui

Durée hôpital 4 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 6 h

Arrêt de travail 24 h 7 j 7 j 7 j 7 j 24 h

AG/ALR : anesthésie générale/anesthésie locorégionale.

Tableau II. – Complications des différentes techniques. (D’après Goldstein pour Cambell’s urology.)

Embolisationradiologique Cœlioscopie Rétropéritonéale Inguinale Microchirurgie

subinguinale et libération TSclérothérapie

antégrade

Potentielle mortalité Allergie Plaie digestive Non Non Non AllergieEmbolie ou de gros vaisseau Embolie

Atrophie testiculaire Non Non Non Potentielle Potentielle Potentielle

Hydrocèle < 5 % 12 % 5-7 % 3-30 % < 5 % 5 %

Hématome scrotal Non Non Non Potentiel 10 % Potentiel

Récidive ++ +++ +++ + + + ++

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Agents sclérosants

Le sel d’un acide gras provenant de l’huile de foie de morue(Varicocidt en Allemagne) ; ce produit n’est pas admis aux États-Unis, non reconnu par la Food and Drug Administration (FDA).Des agents sclérosants [49] de type sodium tétradécyl sulfate à 3 %,(Trombovart), le plus utilisé, très économique, avec une expérienceclinique de plus de 50 ans.Les produits chauds [73, 86] (100 °C) : qu’il s’agisse de produit decontraste ou de sérum physiologique. L’injection peut entraîner desdouleurs.L’alcool absolu est douloureux et peut être dangereux car il peutdiffuser dans des veines anastomotiques, entraînant des nécroses.Cela est surtout vrai en secteur artériel.

Colles plastiques [51]

Elles comportent toujours le risque d’un blocage de la sonde dans lacolle ; il faut donc une certaine habitude de leur maniement. Lareperméation de la colle est possible comme cela a été démontré enterritoire artériel.

¶ Agents solides

Ballonnets gonflables [47, 81, 93, 95]

Ils n’ont qu’une action temporaire et peuvent migrer.

Cylindres d’Ivalon de gros volume

Il n’y a pas d’obturation des collatérales et le résultat est aléatoire.

Ressorts ou spires métalliques [64, 94]

Ils n’atteignent pas les collatérales mais, associés aux sclérosants,permettent une excellente obturation du système veineuxtesticulaire.À l’heure actuelle, la majorité des auteurs, tout au moins en Europe,utilisent soit les agents sclérosants isolés ou associés à des ressorts,soit la colle plastique.Cette technique d’obturation par phlébographie rétrograde nenécessite qu’une anesthésie locale, n’entraîne pas d’hospitalisation,sans incision cutanée. Il n’y a pas d’arrêt de travail (habituellement).Cette méthode n’entraîne qu’une irradiation minime, voirenégligeable. Elle est la moins invasive, la moins coûteuse et doitdonc être utilisée en première intention [1, 22, 43, 50].

Anatomie [3, 6, 9, 12, 14, 17, 19, 38, 53, 54, 74]

La pratique de cette technique implique des connaissancesanatomiques précises (fig 2). En effet, le système veineux estcaractérisé par des variations extrêmement importantes et desanastomoses multiples. Un schéma mental préétabli est doncnécessaire de façon à naviguer au mieux et aisément dans le systèmeveineux. Nous décrivons l’anatomie en sens rétrograde, selon lesconstatations phlébographiques et leurs conséquences sur lecathétérisme et le traitement.

TERMINAISON

¶ À gauche

La veine testiculaire se termine dans la veine rénale à son bordinférieur, à angle droit ou légèrement obtus, à environ 1 cm du rachis(fig 2).En cas de double veine rénale gauche (fig 3, 4A, B, 5A, B)(l’inférieure étant rétroaortique), la veine testiculaire peut seterminer avant la division de la veine rénale, le plus souvent auniveau du départ des deux veines rénales, ou au-delà plus souventdans la veine rénale inférieure que dans la veine rénale supérieure.Si la terminaison de la veine testiculaire n’est pas trouvée dans laveine rénale préaortique, il faut faire une injection globale dans laveine rénale pour repérer d’éventuelles variations de la veinetesticulaire [88].

La veine rénale gauche unique (fig 6A) rétroaortique se terminenettement plus bas dans la veine cave inférieure que le niveauhabituel de la veine rénale préaortique. Il faut connaître cettevariation anatomique pour la rechercher sur la face gauche de laveine cave inférieure en L2-L3 ou L4.

3 Veine testiculaire gau-che : variations anatomi-ques. VCI : veine cave infé-rieure.

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2 Schéma anatomique.1. Veine cave inférieure ; 2.Veine rénale gauche ; 3.Rein ; 4. Veine testiculairegauche ; 5. Veine iliaque ex-terne ; 6. Veine iliaque in-terne ; 7. Veine épigastriqueinférieure profonde ; 8.Veine épigastrique superfi-cielle ; 9. Veine crémasté-rienne ; 10. Canal inguinal ;11. Veine pudendale ex-terne ; 12. Veine déféren-tielle ; 13. Veine saphène in-terne ; 14. Veine fémorale ;15. Plexus pampiniforme


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¶ À droite (fig 7)

La veine testiculaire se termine dans 95 % des cas dans la veine caveinférieure en regard du pédicule de L2 (fig 8, 9), mais sa terminaisonest variable allant du pédicule de L1 jusqu’à L4. En outre, la veinetesticulaire peut se terminer directement dans la veine rénale trèsprès de sa terminaison, à son bord inférieur, cela dans 10 % des cas.Dans 5 % des cas, il existe donc une terminaison double à la foisdans la veine cave inférieure et dans la veine rénale (fig 10, 11, 12).Il faut donc pour gagner du temps, injecter immédiatement enscopie du contraste dans la veine rénale droite de façon à éliminerla possibilité d’une terminaison de la veine testiculaire à ce niveau,avant de la rechercher sur la face antérodroite de la veine caveinférieure. Rappelons que la veine rénale droite peut être double : laveine testiculaire s’abouche le plus souvent dans l’inférieure mais saterminaison dans la supérieure n’est pas exclue.

¶ Valvules (fig 8, 9, 13, 14, 15)

Normalement présents, les appareils valvulaires permettent à lacolonne sanguine de ne circuler que dans le sens antégrade de basen haut. Leur insuffisance ou leur absence sont à l’origine d’unreflux générateur de varicocèle.Les valvules sont présentes plus fréquemment à droite (60 % descas) qu’à gauche au niveau ostial. En général, elles se situent trèsprès de la terminaison. Il peut exister des valvules supplémentairesau niveau lombaire, voire pelvien bas.

VARIATIONS DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE (fig 3)

Des variations anatomiques de la veine cave inférieure modifient lesrepères de terminaison de la veine testiculaire.La veine cave inférieure gauche donne une image en miroir avecune veine droite s’abouchant dans la veine rénale, et une veinegauche se terminant dans la veine cave inférieure gauche, ou à sonconfluent avec la veine rénale.En cas de double veine cave inférieure, la veine testiculaire gauchepeut se jeter dans la partie terminale de la veine cave inférieuregauche ou à son confluent avec la veine rénale.

AU NIVEAU LOMBAIRE

¶ Calibre - nombre

La largeur de la veine spermatique est d’environ 5 à 8 mm à gaucheet peut dépasser 12 mm en cas de varicocèle importante.

La veine testiculaire peut être unique (fig 5, 10, 16, 17). Unevariation importante est le caractère double (fig 18), voireplexiforme, de la veine testiculaire.

¶ Collatérales parallèles

Des collatérales parallèles au tronc spermatique (fig 4C, 5C, 6A), trèsfines, étagées sont très fréquentes. Ces collatérales peuvent se dilateret être la cause d’une varicocèle, avec un tronc veineux testiculairevalvulé (plus ou moins haut). Les récidives postchirurgicales [47] sontdues à ces collatérales.

¶ Anastomoses [17, 19]

Avec le système veineux lombaire

Elles siègent au niveau de l’arc réno-azygo-lombaire ou plus bassituées avec le système veineux périvertébral. Ces anastomoses sontplus fréquentes à gauche (40 %) qu’à droite (8-10 %) [9, 12] (fig 19).

Avec le système veineux urétérique

Les veines urétériques rejoignent l’hypogastrique. Les anastomosessont assez fréquentes (19 % à gauche, 8 % à droite).Toutes ces anastomoses sont de petite taille.

Avec le système veineux rénal

Ces anastomoses peuvent se faire par des petites collatérales avecles veines du hile du rein, avec les branches péricapsulaires ets’associent aux anastomoses pariétales. Ces anastomoses en cas detronc valvulé se dilatent et prennent un aspect sinueux, habitueldans ces circulations de suppléance. Leur cathétérisme est le plussouvent impossible (fig 4B, 12, 20, 21, 25, 27, 28).

Anastomoses pariétales

Rétropéritonéales, de trajet externe, elles se jettent dans les dernièresintercostales. Ces anastomoses sont habituellement fines, peumarquées mais elles peuvent être la cause principale d’unevaricocèle lorsque le tronc veineux testiculaire est valvulé (fig 21).

Avec le système veineux splanchnique [6, 14, 78]

À gauche, il s’agit de la veine mésentérique inférieure, parfois de laveine splénique et à droite de la veine grande mésentérique. Cesanastomoses sont le plus souvent alimentées par de très finescollatérales transpéritonéales et ne sont visibles que si l’injection estfaite à un débit important dans la partie terminale de la veine.En outre, il existe des anastomoses par un tronc pariétocoliquenaissant au niveau de la crête iliaque ; ce tronc est valvulé

4 (A, B, C) Variations anatomiques de laveine rénale gauche. Double arc veineux rénal :la veine testiculaire s’abouche en Y dans laveine rénale inférieure. Le cathétérisme montrela présence de collatérales (flèches) importantesà différents niveaux. 1 : veine cave inférieure ;2 : veine rénale inférieure ; 3 : terminaison en Yde la veine testiculaire ; 4 : anastomose.

*A *B *C


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empêchant un reflux vers le système colique et pariétal. Lors de lasclérose, une opacification du système veineux colique peut ainsiêtre visualisée à ce niveau.Enfin, il existe des communications rares directes entre le systèmetesticulaire et le système veineux grande mésentérique. Ainsi, en casd’hypertension portale, certaines dérivations utilisent comme voiede retour à partir du système mésentérique, le système veineuxtesticulaire chez l’homme (utéro-ovarien chez la femme), puis laveine cave inférieure.

Entre les veines spermatiques

Des anastomoses entre les deux veines testiculaires sont possiblesau niveau lombaire, en prérachidien (inférieures à 1 %).

AU NIVEAU PELVIEN

La veine à partir de l’orifice profond du canal inguinal monteascendante en suivant la concavité du bassin puis se rapproche del’axe des vertèbres pour se positionner en avant du psoas. La veinetesticulaire souvent est double, voire triple, prenant parfois unaspect plexiforme dans sa partie pelvienne basse.

Il peut exister des anastomoses directes avec le système veineuxiliaque externe ou interne.

LA VARICOCÈLE ELLE-MÊME

La varicocèle est de taille variable, le plus souvent en corrélationavec l’aspect clinique et échographique. Il peut ne s’agir que d’uneopacification du plexus pampiniforme ou, au maximumvisualisation de grosses varices se drainant lentement (fig 22, 23).L’opacification des varicocèles importantes montre des systèmesanatomiques de drainage complémentaire largement anastomosésentre eux.

¶ Veines superficielles

Elles se rendent au système pudendal externe vers la crosse de lasaphène interne et la veine fémorale commune. Les veinespudendales sont souvent doubles et se projettent sur le trouobturateur avec un trajet transversal (fig 22B, D1, 23D-I).Elles se rendent au système pudendal interne par les veinespérinéales superficielles, ascendantes qui se projettent à la partieinterne du trou obturateur (fig 23H).

5 Variations anatomiques de la veine rénale gauche. Double arc veineuxrénal.

A. La veine rénale supérieure (1) ne reçoit que la veine surrénalienne etest de très petit calibre, cela doit immédiatement faire envisager l’exis-tence d’une veine rénale inférieure (2).B. Le cathétérisme de la veine rénale inférieure montre le reflux vers laveine testiculaire (2) et l’opacification de l’hémiazygos inférieure gauche(1). veine lombaire (3).C. Cathétérisme sélectif, avec la sonde droite, de la veine testiculaire gau-che. 1 : collatérales ; 2 : tronc pariétal.D. Remplacement de la sonde droite par la sonde gauche à grande cour-bure que l’on arrive à descendre jusqu’au milieu de la sacro-iliaque. Uti-lisation d’un guide-cathéter (1) pour pouvoir scléroser bas.E. Après une première ampoule de sclérosant, deux ressorts ont été misplus haut.

Intérêt majeur de la connaissance des variations anatomiques, de l’uti-lisation de différentes sondes et des différentes techniques d’embolisation(guide-cathéter, ressort et sclérosant).

*A *B *C

*D *E


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Le drainage prépubien superficiel à la base de la verge ou sus-pubien vers le système pudendal opposé est fréquent (fig 23E, F, I).

¶ Veines profondes

Elles comprennent, outre le système veineux testiculaire, les veinescrémastériques qui se jettent directement dans l’origine de la veineiliaque externe ou par la crosse de la veine épigastrique inférieure(fig 23 B, C, I).

Les veines déférentielles suivent le trajet des déférents jusqu’auplexus veineux vésicoprostatique (fig 23F).

¶ Drainage transeptal

Peu fréquent, il se voit dans moins de 1 % des cas, normalementnon connu des anatomistes. Les constatations phlébographiquesmontrent qu’il peut s’agir soit de varicocèle gauche alimentant unevaricocèle droite sans incontinence de la veine testiculaire droite. Lemême phénomène peut exister dans l’autre sens (fig 22C). Lesanastomoses peuvent fonctionner dans les deux sens : chez un mêmepatient, l’opacification de chaque côté montre en outre l’opacificationpartielle de la varicocèle du côté opposé (fig 22D).

AU TOTAL

Il faut retenir plusieurs variations anatomiques [5, 53, 83, 85] de la veinetesticulaire qui peuvent plus ou moins compliquer la thérapeutique(fig 24).

– La veine unique non valvulée ne posant aucun problèmetechnique (fig 16, 17).

– La veine double où deux types existent (fig 18) :

– le premier où les deux veines sont avalvulées ne posant pas deproblème sauf si les deux troncs ne s’anastomosent pas. Il fautcathétériser les deux et les scléroser ;

6 Variations anatomiques de la veine rénale gauche.A. Veine rénale rétroaortique (1) avec cathétérisme testiculaire par la sonde droite.(2) tronc veineux ; collatérale (3).B. Changement de sonde pour descendre bas, mettre en place des ressorts (flèche)puis injecter du sclérosant (contrôle B).

*A *B

7 Veine testiculaire droite : variations anatomiques. VCI : veine cave inférieure.

8 Valvule de la veine tes-ticulaire droite. Valvule (1)tout près de la terminaisonde la veine testiculaire dansla veine cave inférieure, enregard du pédicule de L2(2), aspect le plus fréquent.

9 Valvule de la veine tes-ticulaire droite. Valvule à3 cm de la terminaison de laveine testiculaire, aspect ty-pique. Dans ce cas il n’y apas de varicocèle alimentéepar reflux veineux testicu-laire.


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– le deuxième où le tronc principal est valvulé et c’est l’autrebranche qui permet l’opacification de la varicocèle et laréopacification du tronc veineux testiculaire dans le sensphysiologique en dessous de la valvule. Dans ce cas, le plussouvent, la valvule est à quelques centimètres de la terminaisonet peut donc être franchie.

– L’aspect plexiforme de la veine testiculaire dû à d’importantesanastomoses est nettement plus rare : le cathétérisme bas peut êtredifficile (fig 21, 25, 26, 27).– L’existence d’anastomoses importantes avec le système pariétal ourénal peut être associée à une veine testiculaire incontinente, la

11 Variations de termi-naison de la veine testicu-laire droite.Double terminaison dans laveine cave inférieure et laveine rénale. Le cathété-risme peut être réalisé parl’un ou l’autre des troncsqui sont de taille identique(ici injection dans la bran-che rénale).

12 Variations de terminaison de la veine testiculaire droite.Terminaison double dans la veine cave inférieure et la veine rénale. L’injection dans letronc testiculaire montre une anastomose ascendante (1), externe, allant se terminerdans la veine rénale (3) collatérale (2). Dans ce cas, le cathétérisme du tronc principalva permettre aisément la sclérose.

A. Centrage bas.B. Centrage montrant la veine rénale (3).

*A *B

13 Valvules de la veinetesticulaire gauche. Injec-tion dans la veine rénale(deux cas différents) mon-trant, sous manœuvre deValsalva, la visualisationd’une valvule (flèche) à laterminaison de la veine tes-ticulaire.

*A

*B

10 Variations de terminaison de la veinetesticulaire droite.Terminaison directement dans la veine ré-nale, près de sa terminaison dans la veinecave inférieure à son bord inférieur. Dansce cas, il y a deux veines rénales, la veinetesticulaire se termine dans l’inférieure(flèche) mais elle pourrait se terminer dansla supérieure.


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sclérose basse ne posant aucun problème. À l’inverse, ces collatéralestrès dilatées sont la seule cause de la varicocèle et la veinetesticulaire est valvulée, le plus souvent très près de sa terminaison.Ces collatérales peuvent être une cause d’échec car elles sont le plussouvent non cathétérisables et la valvule très proche de la veinerénale peut être difficile à franchir, voire cause d’échec technique(fig 21, 25, 26, 27, 28, 29).Une terminaison exceptionnelle dans le système lombaire de la veinespermatique (fig 30) peut être une cause d’échec.

Techniques de l’embolisation [10, 13, 31, 32, 35, 42, 48,

51, 53, 56, 71, 72, 80, 83, 94]

La phlébographie spermatique rétrograde est une méthode à la foisdiagnostique et thérapeutique. Le temps diagnostique permet lebilan, apprécie les variations anatomiques et permet le choix dutraitement adapté.

VOIES D’ABORD

Trois voies d’abord veineuses sont possibles.

¶ Abord brachial [70]

Cela ne nous semble pas une méthode à recommander car desspasmes veineux ou des réactions veineuses sont possibles sur letrajet de la sonde au bras. Son seul intérêt est une plus grandefacilité pour pénétrer bas dans le territoire testiculaire droit mais lecathétérisme gauche n’est pas toujours aisé par cette voie.

¶ Voie jugulaire [30]

Elle est très aisée (surtout pour la veine testiculaire droite), mais ellesemble un peu agressive pour le patient et ne mérite guère d’êtreutilisée sauf dans des cas très particuliers de variation du système cave.

¶ Voie fémorale

Elle permet d’accéder aisément aux deux territoires veineuxtesticulaires, elle est très facile à réaliser, ne présente pas de risqueparticulier pour le patient. Il s’agit habituellement de la voiefémorale droite car la majorité des opérateurs sont droitiers. Lescourbures de sonde sont adaptées à cette voie.Nous n’utilisons pour notre part quasiment que cette voie.

SONDES (fig 31) (tableau III)

Les sondes ont des impératifs.La veine cave inférieure est large, souple.Les veines rénales sont d’un bon calibre et de ce fait, il ne faut pasprendre des sondes trop souples : les sondes à grande courburepermettent des adossements sur ces vaisseaux pour autoriser uncathétérisme le plus bas possible. À l’inverse, des sondes trop rigidesou à courbure non adaptée ne permettent pas de descendre bas dansle système veineux testiculaire gauche.Nous utilisons habituellement des sondes 160 (6,5 F), permettantl’utilisation d’un guide de 0,35, mais effilées à 0,38 à leur extrémité,pour un cathétérisme aisé du système veineux testiculaire (GuerbetMédical). Des sondes de 5 F ou de 4 F plus fines peuvent être utilisées.Le seul impératif est de réaliser l’embolisation et la sclérose bas auniveau pelvien, en regard de la projection de l’épine sciatique ou dela partie basse de l’interligne sacro-iliaque. Avec des sondesprécourbées, ce niveau peut aisément être atteint à gauche. À droite,en revanche, l’angulation très aiguë de la veine testiculaire, à saterminaison dans la veine cave inférieure, nécessite des sondes trèsanglées qui ne peuvent pas progresser dans la veine testiculairedroite. Il faut donc utiliser un guide-cathétert ou un coaxial [7, 8, 60]

que l’on va faire progresser dans la veine testiculaire, pour que sonextrémité atteigne le même niveau qu’à gauche. Ils peuvent êtreaussi utilisés à gauche en cas de difficultés de cathétérisme.D’autres auteurs utilisent des sondes à ballonnet gonflable [7, 74]

permettant d’obturer la veine à sa partie terminale.

CATHÉTÉRISME

Après ponction de la veine fémorale droite, le cathétérisme estréalisé de chaque côté.

¶ À droite

Grâce à une sonde très anglée, la veine rénale est opacifiée sousscopie, sous manœuvre de Valsalva. Cette opacification permet demettre en évidence la veine testiculaire dans 10 % des cas. Il fautque la sonde soit à l’entrée de la veine rénale, de façon à bienprofiter de l’abaissement du rein lors de la manœuvre de Valsalva.L’opacification de la veine testiculaire peut n’être que transitoire, àsaisir si besoin par un cliché.Si la veine testiculaire n’a pas été décelée à ce niveau, elle estrecherchée dans la veine cave inférieure. Habituellement, elles’abouche sur la face antérodroite de la veine cave inférieure auxalentours de L2. Mais elle peut s’aboucher plus haut, à partir de L1,et plus bas jusqu’à L4. Une injection dans la veine cave en scopie

14 Valvules de la veine testiculaire gauche. Différents aspects de valvules (flèches) dela veine testiculaire au niveau lombaire, proches de sa terminaison (A, B).

*A *B

15 Valvules de la veine testiculaire gau-che. Il existe ici deux valvules (flèches)successives sans aucun reflux sous-jacent.


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sous manœuvre de Valsalva peut faire apparaître ce reflux. Si laveine testiculaire n’est pas retrouvée, toute collatérale découvertedoit être injectée car elle peut permettre par de petites anastomosesle repérage de la veine testiculaire.

Deux hypothèses :

– si la veine est valvulée et qu’il n’y a pas d’ abouchement de veinetesticulaire au niveau de la veine rénale, l’exploration est arrêtée dece côté. La veine peut être valvulée à sa terminaison, ou à 2 ou 3 cmde sa terminaison avec un léger reflux sous-jacent. Dans tous cescas, l’injection permet de montrer l’absence de reflux net en dessousde la valvule ;

– s’il existe une incontinence valvulaire et un reflux bas, on varéaliser la sclérose de la varicocèle droite grâce à un cathéter coaxialou à un guide-cathéter permettant par retrait de l’âme du guide, depouvoir pousser le produit sclérosant à la partie distale de cecathéter.

Les abords par voie haute (jugulaire ou brachiale) peuvent permettrela mise en place de ressorts. Il en est de même si on utilise dessondes 5F avec un coaxial de 3F ou un microcathéter.

¶ À gauche

Avec la sonde droite, la veine rénale gauche est cathétérisée ens’appuyant sur le bord inférieur de cette veine. Un guide souple surses 10 cm distaux est utilisé pour entrer dans la veine rénale. Lasonde est remontée, de façon à s’appuyer sur la partie haute de laveine rénale. Du fait de la courbure de la sonde, l’extrémité du guidese présente à peu près en regard de la terminaison de la veinetesticulaire et dans les deux tiers des cas le guide descenddirectement dans cette veine. Si le guide est descendu assez bas, aumoins jusqu’à la crête iliaque, il n’y a plus qu’à changer de sondesur le guide en faisant glisser la sonde gauche grande courbure surle guide.

16 Traitement du côté droit (deux cas différents).A, D. Opacification.B, E. Mise en place d’un microcathéter (1), dont l’extré-mité (flèche) est en regard de l’épine sciatique.C, F. Contrôle en fin de traitement : thrombose du sys-tème veineux testiculaire au niveau lombaire.

*A *B *C

*D *E

*F


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Lorsque le guide ne pénètre pas dans la veine testiculaire, l’échangede sonde a lieu dans la veine rénale : le maniement de la sondepermet le cathétérisme qui n’est pas toujours facile ; la sonde peutêtre redressée en s’appuyant sur la veine surrénalienne pour luiredonner la courbure adéquate, cette petite manœuvre permettantsouvent le cathétérisme.En cas de difficulté, une injection sous scopie dans la veine rénalesous manœuvre de Valsalva décèle la veine testiculaire. En cas denon-visualisation, il faut injecter avec un débit de 8-9 mL/s (30 mLtotal) avec un cliché toutes les 2 secondes sous manœuvre deValsalva, de façon à rechercher des collatérales provenant du hiledu rein, réopacifiant le système veineux testiculaire sous-jacent et àdémontrer une valvule à la terminaison de la veine testiculaire.

Il faut être prudent lors du cathétérisme de la veine testiculaire avecle guide, pour éviter de s’engager dans une collatérale. En cas degêne à la progression, il faut s’arrêter et opacifier l’ensemble dusystème veineux testiculaire, la sonde étant proche de la terminaisonde la veine, un ou deux clichés hauts et un ou deux clichés centréssur le pelvis fournissant le bilan anatomique. Cette technique évitedes effractions par le guide, des spasmes veineux ou desengagements de la sonde dans des collatérales. Ce n’est qu’aprèsces opacifications que le guide sera descendu assez bas au niveaupelvien sous scopie en comparant avec l’image anatomique.Pour descendre la sonde à grande courbure, il faut, en faisant unpoint fixe avec le guide, secouer la sonde sur le guide très proche deson point d’entrée de façon à la faire progresser. La progression n’est

17 Traitement du côté gauche (3 cas différents).Cathétérisme aisé de la veine testiculaire unique sans problème. En (A, C, E) aspectavant traitement, en (B, D, F) après traitement, mise en place de ressorts (flèche) et in-jection de sclérosant.

*A *B *C *D

*E *F


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pas toujours aisée d’autant que la sonde a tendance à vouloirremonter dans la veine cave inférieure. Habituellement, la sondepeut être positionnée assez bas en regard de l’épine sciatique (fig 32).L’avantage essentiel est d’être nettement en dessous desanastomoses lombaires précitées, et d’autre part, d’être au-dessusdes bifurcations ou des multiples petites branches pelviennes.

DIFFICULTÉS DU CATHÉTÉRISME

¶ À droite

L’instabilité de la sonde : une manœuvre de Valsalva trop intensepeut entraîner un abaissement de la veine cave inférieure et unesortie de la sonde du tronc testiculaire.Les difficultés à descendre le guide-cathéter ou le coaxial : en effet, ilpeut s’engager dans une collatérale, d’où l’intérêt d’avoir côte à côtesur l’écran de contrôle l’image d’opacification et l’image scopiquedu guide descendant dans la veine testiculaire. En cas d’engagementdans une collatérale, il faut retirer le guide et s’aider des

mouvements respiratoires pour sa progression, voire le courber àson extrémité de façon à le descendre plus aisément dans le troncveineux principal.

¶ À gauche

En cas de valvule sur le tronc veineux principal, soit très proche dela veine rénale, soit plus bas située, il faut passer la valvule grâce àun guide en « J » hydrophile en se servant des manœuvresrespiratoires. Habituellement, ces valvules peuvent être franchies, lasonde étant alors placée au niveau adéquat. Si la sonde est gênéedans sa progression par la valvule, un guide-cathéter ou un coaxialpermettra de traiter au bon niveau.Il est facile de cathétériser un deuxième tronc testiculaire ou unebranche de moindre calibre qui peut permettre la sclérose avec unguide-cathéter, mais quand il s’agit de collatérales provenant du hiledu rein le cathétérisme est extrêmement difficile et ne permet pas lasclérose sans risque. Dans certains cas, l’injection d’une ampoule de

18 Difficulté technique du cathétérisme.Veine testiculaire double au niveau lom-baire. Le guide-cathéter est descendujusqu’en regard de la crête iliaque (flèche).Il a été impossible de le descendre au-delàcar il s’est produit une petite effraction(produit de contraste se projetant sur lacrête iliaque) due à l’engagement du mico-cathéter dans une collatérale).

19 Difficulté technique : collatérales.A. Volumineuse veine testiculaire (1) avec une anastomose lombairebasse très volumineuse (2).B. Un gros ressort a été tout d’abord placé dans cette collatérale lom-baire, puis deux ressorts sous-jacents dans le tronc veineux testiculaire(flèche). On peut alors scléroser sans problème la veine testiculaire.

*A

*B

20 Difficulté technique : présence d’unevalvule à la terminaison du tronc testicu-laire.L’injection dans la veine rénale montre letronc spermatique en dessous de la val-vule, injecté par une grosse collatérale pro-venant du hile du rein. 1 : veine testicu-laire.


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sclérosant dans une collatérale peut permettre de passersecondairement la valvule si elle n’a pu être franchie auparavant.Le traitement par voie endovasculaire d’une varicocèle est possiblechez l’enfant et a fortiori chez l’adolescent. Les cathéters coaxiauxavec des sondes de 4 ou 5 F sont généralement utilisés, les spiresmétalliques l’étant moins. Il vaut mieux, vu l’agitation habituelle desenfants ou des adolescents, les contraindre à un repos allongé les24 premières heures [27, 28, 29, 65, 71].

CLICHÉSNous nous contentons de deux clichés hauts sans soustraction avecle système numérique et deux clichés bas (pelvis avec les bourses),là aussi sans soustraction. Il est important de ne pas se presser pour

la réalisation de ces clichés et d’attendre plusieurs secondes, voiredavantage, pour réaliser le deuxième cliché car souvent de petitescollatérales n’apparaissent ou ne se remplissent que secondairement.Cela est particulièrement vrai au niveau de la varicocèle où lesdrainages ne sont souvent visibles qu’une dizaine de secondes aprèsl’injection de 20 à 25 mL de contraste.

ÉTAPE THÉRAPEUTIQUE

De petits ressorts (fig 5, 6, 17, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38) sont souventutilisés du côté gauche, adaptés au calibre de la veine. Des ressortsde 3 et 4 mm de long et de 3 à 5 mm de diamètre sont le plussouvent utilisés, rarement de plus grande taille. Deux ressorts

21 Difficulté technique : valvule et collatérales (flèches).A. Injection dans la veine rénale : veine testiculaire valvulée, très volumineuses collatérales, multiples provenant duhile du rein et réinjectant la veine testiculaire assez bas.B. La valvule a pu être franchie. La sonde est descendue dans une collatérale, avec de larges anastomoses vers le hiledu rein.C. La sonde a pu être descendue seulement en regard de la crête iliaque.D. À noter l’opacification d’une branche pariétale importante. En dessous de la crête iliaque, la veine est plexiforme.Ces cas sont difficiles à traiter vu le nombre de collatérales et l’aspect plexiforme.

*A *B *C

*D


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peuvent être mis soit côte à côte en cas de veines volumineuses, soitun dans chaque branche, en cas de bifurcation précoce.Le produit sclérosant est injecté au-dessus du ressort ou seul. Nousutilisons du Trombovart à 3 % en ampoule de 2 mL. L’injection estpratiquée en comprimant le système veineux testiculaire sur labranche iliopubienne pour deux raisons :

– éviter un reflux du produit directement vers le plexuspampiniforme ;

– isoler le système veineux testiculaire en arrêtant le flux veineux,donnant la meilleure possibilité d’agir, par stagnation, au produitsclérosant.Au bout de 10 minutes, la compression est interrompue. Sanscontrôle scopique, le cathéter est retiré d’environ 2 à 3 cm et unedeuxième ampoule est injectée avec la même compression de 10minutes. Pour la troisième ampoule, la sonde est remontée en regardde la crête iliaque, en comprimant 5 minutes, puis nous remontonsensuite la sonde très près de la terminaison de la veine testiculaire.Cela permet au trajet lui-même de la sonde d’être obturé. Le contrôle5 minutes après se fait à faible débit, manuellement pour bienconfirmer l’obturation du système veineux testiculaire. Au pire, onvoit un aspect très irrégulier de la veine au niveau lombaire avec laprésence de caillots ; dans la majorité des cas, la veine est déjàobturée (fig 16, 17).À droite, nous n’utilisons que le produit sclérosant avec les mêmesprécautions et les mêmes contrôles en fin de compression. Uncoaxial de 3F permet la mise en place de ressorts.

Au total, compte tenu des temps de compression, cet examendemande donc quand il est unilatéral environ 1 heure 15 minutes, et2 heures quand il est bilatéral.

IRRADIATION

L’irradiation est minime, voire négligeable, si l’on respecte uncertain nombre de règles. Nous ne pratiquons plus de séries,uniquement un ou deux clichés lombaires et un ou deux sur le pelviset les bourses. La moyenne de l’irradiation des gonades est de 0,01mSv [75] calculée en intégrant d’une part la scopie par minute etd’autre part les clichés. Un article plus ancien [95] indiquait 0,260 mSVen sachant que la sensibilité d’un dosimètre débute à 0,2 mSV.

Un élément essentiel, pour réduire l’irradiation au minimum, estl’utilisation des grands champs de 40 cm en diaphragmantconsidérablement pendant la scopie et d’une scopie pulsée avec unmaximum de 7,5 images/s. Chez l’enfant et l’adolescent, uneprotection plombée des bourses est recommandée. Les appareilsmodernes permettent le relevé des doses à la sortie du tube et devérifier que l’on travaille dans des zones de sécurité habituelle. Lesfeuilles étant conservées, une traçabilité de la dose peut être fournie.

INCIDENTS [5] (tableau II)

Le système veineux a une résistance beaucoup moindre que lesystème artériel.

22 Différents types de varicocèle et de drainage : varicocèles droites.A. Varicocèle de moyen volume, sans drainage patent.B. Varicocèle plus importante avec un drainage veineux pudendal externe se projetant sur le trou obturateur avec une opacifica-tion de la veine saphène interne et un drainage prépubien (flèche).C. Varicocèle volumineuse avec un drainage veineux de la droite vers la gauche, transeptal, il s’agit d’une varicocèle droite ali-mentant une varicocèle gauche.D1-D2. Varicocèle bilatérale, l’opacification du côté droit (D1) montre bien le drainage transeptal vers la varicocèle gauche. Aprèssclérose de la veine testiculaire droite, l’opacification de la veine testiculaire gauche (D2) montre l’opacification en sens contrairede la gauche vers la varicocèle droite.

*A *B *C

"D1

"D2


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¶ Au cours du cathétérismeDeux incidents peuvent se produire assez facilement au cours ducathétérisme :

– L’effraction (fig 18) : il s’agit soit d’une effraction au niveau de laveine cave lors de la recherche de la veine testiculaire droite ; il s’agitd’une petite injection de produit de contraste au niveau pariétal,sans conséquence.Mais, ces effractions peuvent être un peu plus importantes si l’ons’engage en particulier à gauche dans une petite collatérale. Il fauttoujours être très prudent lors de l’injection, comme on l’a indiquédans la technique, et vérifier que l’extrémité du cathéter est biendans le tronc veineux principal. L’effraction n’a pas en soi deconséquence mais elle peut entraîner un spasme de la veine. Il fautdonc essayer de dépasser cette zone avec un guide souple afin dereprendre le traitement habituel.

– Un spasme peut se produire sur le guide ou la sonde, ce qui n’aen général pas de conséquence, voire au contraire permet unmeilleur effet du produit sclérosant, injecté en sous-jacent. Il est rareque le spasme empêche le cathétérisme soit par la sonde, soit par unguide-cathéter (fig 29, 39) Un vasodilatateur (Fonzylanet) injecté parla sonde peut aider pour lever ou franchir la zone spasmée.

¶ Réactions douloureuses

Il est à noter que quelques patients peuvent avoir une petite douleurtransitoire d’environ 1 minute lors de l’injection du sclérosant, soit àla première, soit à la deuxième injection.

Des réactions de faible intensité se produisant dans les 2-3 heuressuivant l’examen sont banales dans les suites de la scléroseendovasculaire :

23 Différents types de varicocèle et de drainage : varicocèles gauches.A. Petite varicocèle.B. Varicocèle d’assez gros volume avec un drainage veineux le long du cordonspermatique vers le système iliaque externe.C. Drainage par la veine du gubernaculum testis (1), directement le long du cor-don vers le système veineux iliaque externe (2).D. Drainage par le système pudendal externe vers le système fémoral. 1 : veine il-iaque externe ; 2 : veine pudendale.

*A *B *C *D

*E *F *G

E. Drainage prépubien vers le côté opposé (1), le long du canal inguinal, et par le sys-tème pudendal externe vers la veine saphène interne et la veine fémorale (2).F. Drainage prépubien volumineux vers le côté opposé, pudendal externe et par des vei-nes déférentielles (flèche).G. Drainage pudendal externe, le long du cordon et vers le plexus de Santorini (1).


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– une gêne dorsale le long du rachis due à une douleur projetée dela veine sclérosée ;

– de petites manifestations au niveau abdominal liées à une réactiondu péritoine, tout proche de la veine testiculaire, peuvent donnerquelques réactions gazeuses au niveau de l’intestin grêle, sansconséquence, mais dont le patient doit être informé,

– une réaction plus douloureuse plus importante peut survenir dansun faible pourcentage de cas. Le malade doit être soumis à untraitement banal à type de paracétamol ou d’aspirine.La seule réaction importante qui peut survenir est l’extension duprocessus inflammatoire, voire de la thrombose vers la partie hautedu plexus pampiniforme. Cela se manifeste dans les quelques heuresou au plus tard 24 heures après l’examen, par une douleur et uneaugmentation de volume de la bourse. Au maximum, le patient peutsentir une douleur assez vive au palper de la partie haute du cordonveineux près du canal inguinal. Tous les malades sont prévenus decette éventualité et partent avec une ordonnance prescrivant untraitement anti-inflammatoire à prendre dans les plus brefs délaisau cas où cela se produirait car il faut traiter immédiatement cetteréaction. La gêne, voire la douleur, peuvent durer quelques jours :un contact téléphonique doit pouvoir être assuré systématiquementavec les patients après l’examen de façon à être prévenu et les

conseiller au mieux. Dans les cas d’extension de la thrombose à lapartie haute du plexus pampiniforme, le cordon veineux serasensible au palper pendant 1 à 2 semaines.Cette réaction se produit environ dans 0,5 à 1 % des cas, sansconséquence sur le testicule.

¶ Migration des ressortsL’utilisation d’agents sclérosants, au-dessus d’une embolisation parressorts, élimine le risque de migration. La perforation des veinespar le ressort est un accident dû à un mauvais positionnement. Enplaçant bas les ressorts au niveau pelvien, on se situe à distance del’uretère sans aucun retentissement à ce niveau. Les incidents décritsinitialement concernaient la mise en place de ressorts de façon isoléeà la partie haute de la veine testiculaire, pouvant retentir surl’uretère ou migrer vers le système pulmonaire.

¶ Embolie pulmonaireIl n’a pas été décrit d’embolie pulmonaire après ce traitement.

¶ Hématome au point de ponctionIl peut, rarement si la compression locale à la fin du cathétérismedure au moins 5 minutes, se produire un petit hématome au point

23 (Suite) Différents types de varicocèle et de drainage : va-ricocèles gauches.

H. Drainage à la partie haute de la bourse par le systèmepudendal interne du côté opposé. 1 : veine pudendale in-terne ; 2 : veine pudendale externe.I. Drainage par les veines du gubernaculum testis (2),pudendale externe (1) et prépubienne.Selon l’importance de ces drainages et leur volume, ilspeuvent parfois réalimenter la varicocèle, malgré le trai-tement du reflux provenant de la veine testiculaire.

*H *I

Type I Type II Type III Type IV A Type IV B

58,3% 4,7% 5,4% 8,3% 18,9%

24 Différents types de varicocèle gauche avec insuffisance veineuse (d’après Bähren), le type I est le plus habituel dans presque 60 % des cas, le type II et le type III sont des veinesassez plexiformes, plus ou moins aisées à cathétériser. Dans le type IV, il existe de nombreuses collatérales réinjectant la varicocèle : dans le type A, il existe une insuffisance valvu-laire et dans le type B il n’y a pas d’insuffisance valvulaire, seules les collatérales opacifient le tronc testiculaire. Le type IVB nécessite le passage de la valvule pour pouvoir traiterla varicocèle.


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de ponction inguinal. Il est exceptionnel d’avoir un hématome plusimportant, sauf en cas de troubles de la coagulation. Il s’agit d’unincident banal.

Il s’agit donc d’une méthode confirmée, existant depuis plus de20 ans, qui s’est affinée et améliorée, ce qui explique les variationsdans les techniques décrites et dans les résultats.

ÉCHECS TECHNIQUES

Les échecs techniques, c’est-à-dire par défaut de cathétérisme, parnon-passage de valvule, par variation anatomique, semblentactuellement inférieurs à 1 %.Dans la littérature, les chiffres varient selon l’expérience desopérateurs et selon l’ancienneté des statistiques. Aujourd’hui, lesdifférentes possibilités qu’offrent les guides hydrophiles permettenten général de passer les obstacles anatomiques ou les valvules.Parfois, un spasme au niveau ou une effraction au contact d’unevalvule peut empêcher la réalisation de l’examen, le malade pouvantêtre repris 1 mois plus tard.

Résultats de l’embolisation/sclérosedes veines testiculaires [4, 10, 13, 30, 32, 35, 42, 48, 56, 72, 80]

Ils doivent être appréciés avec un esprit critique car les séries sontextrêmement différentes ; certains n’exprimant leurs résultats que ducôté gauche avec des taux de succès ou de récidive très variables,d’autres ne font qu’un cathétérisme haut de la veine avec injectiond’une ampoule de sclérosant. Cela n’a rien à voir avec uneobturation (avec ou sans ressort) par une injection basse desclérosant. La plupart des grandes séries donnent des taux derécidive allant de 1 à 4 %.

RÉSULTATS IMMÉDIATS

En cas de varicocèle de gros volume, inesthétique, le volumes’effondre en quelques jours à la grande satisfaction du patient. Lesdouleurs éventuelles disparaissent.

RÉSULTATS TARDIFS [75, 79]

Le suivi sera normalement clinique et échographique pendant12 mois. Il comporte également un contrôle du spermogramme etun suivi de la fertilité.En échographie [90, 96, 97, 98], on note des divergences : certaines équipestrouvant une amélioration des critères échographiques dans l’année,d’autres à l’inverse trouvant une détérioration entre 3 et 12 mois.Quoi qu’il en soit, l’appréciation doit être faite avec rigueur et sipossible avec le même opérateur en comparant avec les résultatsantérieurs à la sclérose.

25 Difficultés techniques : collatérales (flèches), valvule.A, B, C. L’injection dans la veine rénale montre une veine testiculaire (1) valvu-lée et l’injection progressive, par des collatérales provenant du hile du rein, d’unecollatérale verticale (flèche) opacifiant en regard de L4 le tronc veineux testicu-laire dans le sens physiologique.

*A *B *C *D

D. Après avoir franchi la valvule, la sonde est placée dans le tronc veineux testiculaire(1). On réopacifie dans le sens ascendant la collatérale (flèche) et les anastomoses pro-venant du hile du rein.

26 Difficultés techniques : collatérales, valvule.A. Cathétérisme d’une collatérale (1) anastomosée avec le hile du rein. La collaté-rale injecte en regard de l’aileron sacré le tronc veineux testiculaire (2) dans lesens ascendant. 3 : veine pariétale.B. Il existe un spasme (1) à la terminaison commune de cette collatérale et de laveine testiculaire (2).

*A *B


17

Le contrôle échographique peut montrer la disparition de ladistension en particulier sous manœuvre de Valsalva ou en positiondebout des veines du plexus pampiniforme et la disparition dureflux. Lorsque la partie pelvienne basse de la veine testiculaire estencore libre, sous la poussée abdominale il peut y avoir un légerreflux mais sans distension du plexus pampiniforme. Il faut doncapprécier ces éléments avec une équipe pluridisciplinaire, spécialiséeet entraînée à l’appréciation des résultats du traitementendovasculaire.Dans les cas d’infertilité, le spermogramme [16, 31, 37, 44, 61, 86] peut êtreréalisé à 3 ou (mieux) à 6 mois. Trois types de modification sontdécrits : une quasi-normalisation, une amélioration, ou une absenced’effet, nettement plus fréquente en cas d’azoospermie.Quoi qu’il en soit, les taux de fertilité [16, 23, 31, 37, 41, 61, 86] relevés seraientde l’ordre de 35 à 40 % à la suite du traitement, mais cela est difficileà apprécier car les patients peuvent bénéficier d’autres

thérapeutiques associées pour obtenir une grossesse. Pour autant,l’indication est portée et la thérapeutique réalisée.

RÉCIDIVES [68]

¶ Récidives postchirurgicales

Après une chirurgie de type Ivanissevich (ligature haute au niveaude l’aileron sacré du système veineux testiculaire) [40, 47, 63, 68], lesrécidives sont classiques, de l’ordre de 6 à 9 % (dans les meilleuresmains), dues à la distension des collatérales réopacifiant en dessousde la ligature la zone sous-jacente du système veineux testiculaire.Cela est très bien vu en phlébographie et parfaitement accessible àla technique endovasculaire (fig 40, 41, 42).Il peut s’agir également de collatérales à destinée saphène,prépubienne, du Santorini ou du gubernaculum testis.

27 Difficultés techniques : collatérales, valvule.A. Veine testiculaire valvulée, cathétérisme d’une colla-térale dilatée (2) avec des anastomoses hilaires (1).B. Cette collatérale décrit une courbe en double S en re-gard de l’aileron sacré et réopacifie le tronc testiculaire (2)en dessous. 1 : valvule.C. Un guide-cathéter (1) a pu être descendu par la colla-térale au pied du S, ce qui a permis la sclérose. Contrôleaprès une ampoule.

*A *C*B

28 Difficultés techniques : collatérales, valvule.A. L’injection dans la veine rénale permet la mise en évidence de volu-mineuses collatérales provenant du hile du rein et opacifiant le troncveineux testiculaire valvulé à sa terminaison.B. Après le passage de la valvule, opacification d’un tronc veineux tes-ticulaire unique.

*A *B


18

La récidive est plus fréquente semble-t-il lorsque la varicocèle est dehaut grade.

¶ Récidives après sclérose [4, 84]

Il faut distinguer deux cas.

Récidives vraies

Il faut les distinguer les échecs de la technique et les cas aprèsembolisation correcte.La récidive vraie (1 %) est due à des variations anatomiques :alimentation multiple, veine double, alimentation très externe pardes veines pariétales. Tout cela doit être normalement évité entraitant bas la varicocèle.

Persistance de la varicocèle

Dans 2 à 4 %, la varicocèle persiste ou réapparaît et est alimentéepar d’autres veines que le système veineux testiculaire. Dans ces cas,des contrôles phlébographiques montrent une thrombose dusystème veineux testiculaire dans la zone lombaire et l’absence de

réinjection de ce système lors de l’injection dans la veine rénale. Ils’agit de varicocèles alimentées par des veines pelviennes, des veinespudendales externes ou des anastomoses avec le système iliaqueexterne à son origine. Cela est à rapprocher des varicocèles oùexistent de très nombreux drainages injectés à partir du plexuspampiniforme, non accessibles par voie percutanée. Dans ces cas, ladissection du cordon est le plus souvent normale, sans varicerésiduelle.

Conclusion

Au total, la technique endovasculaire est une technique simple, sûre,qui permet de contrôler anatomiquement la varicocèle etéchographiquement le reflux dans la veine spermatique dans letraitement de la varicocèle. Elle devrait être utilisée en premièreintention. En cas de récidive alimentée par des veines collatérales àdestinée du plexus de Santorini, des saphènes ou du gubernaculumtestis, aucune technique radiologique ou chirurgicale supra-inguinalene peut contrôler ces varices. Dans notre expérience, la techniquechirurgicale de Goldstein, qui associe une dissection du cordon à la

29 Spasme.A. Veine testiculaire valvulée au bord inférieur de L2.B. La valvule a pu être franchie mais il se produit un spasme (1) sur la sonde en regard de L4, la sonde n’a pas pu être descendueplus bas.C. On réussit la descente d’un guide-cathéter mais il se produit là encore un deuxième spasme (1) en regard de l’aileron sacré.D. Extrémité du guide-cathéter (1) en regard de l’épine sciatique permettant un traitement très correct de la veine testiculaire mal-gré les spasmes.

*A *B *C

*D


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libération du testicule par voie inguinale, permet un traitementcomplémentaire sûr et efficace après embolisation initiale insuffisante.Le geste endovasculaire de première intention ne gêne pas uneéventuelle reprise en charge chirurgicale, ce qui n’est pas le cas si legeste initial est chirurgical.

Tous ces malades doivent être suivis, dans le cadre de l’hypofertilité oud’infertilité, par une équipe pluridisciplinaire. Il semble importantd’organiser une étude prospective méthodologiquement correcte pourrépondre aux questions toujours d’actualité sur cette pathologie, dont laprise en charge reste relativement empirique.

30 Variation anatomique. L’injection dans la veine rénale(A) montre une collatérale dilatée. Son cathétérisme (B) per-met l’opacification de la veine testiculaire qui se termine dansle système lombaire (résidu d’une veine rénale inférieure atro-phique). 1 : veine lombaire ; 2 : tronc spermatique.Grâce au cathétérisme sélectif, on a pu descendre un guide-cathéter et scléroser ce système veineux testiculaire.

*A *B

31 Matériel utilisé pour letraitement.

A. 6,5 F. 1 : droite à beclong ; 2 : droite à bec court(la plus utilisée) ; 3 : gau-che à grande courbure (laplus utilisée) ; 4 : gauche àcourbure réduite.B. 5 F1 : droite à bec court.2 : gauche.

*A

*B


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Tableau III. – Caractéristiques du matériel.

Sondes

Sondes spermatiquesA. Laboratoire GuerbetÁ calibre : 6,5 F ; guide 0,35 ; longueur 60 cm ; débit 18 mL/s à 580 PSI- droite :

- petit bec court 3655 (la plus souvent utilisée)- bec long 3656

- gauche :- grande courbure 3658 (la plus souvent utilisée)- petite courbure 3657

Cathéter veine spermatique

B. Laboratoire CookÁ calibre : 5 F ; guide 0,38 ; longueur 80 cm ; pas d’orifice latéral

Débit 13 mL/s à 1 200 PSI- Sonde gauche VSC1

C. Laboratoire MeritÁ calibre : 5 F ; guide 0,38 ; longueur 65 cm- gauche 18 J2- Droite petite courbure 1628 J1- Droite grande courbure 1628 J3

Compléments

Guide de perfusion coaxialLaboratoire Cath Net ScienceÁ Diamètre interne, 0,24 ; guide 0,35 ; longueur 145 cmÂme mobile ;1046602

Cathéter coaxialLaboratoire CookÁ Calibre : 3 F ; 0,25 diamètre interne ; Admet embole de 0,25 de diamètreSKS-3-0-100

GuidesNewton :Laboratoire CookÁ 0,35 ; 150 cmSouple : 15 cm en distalitéTSF NB-35-145

Guide hydrophileLaboratoire Cath Net ScienceÁ Higlide ; 150 cm ; 0,035 angle ;1049966

34 Technique de traitement. Après mise en place d’un ressort (2) et injection d’unepremière ampoule de sclérosant, la sonde (1) est en partie retirée de façon à scléroserplus haut le système veineux testiculaire.

32 Technique de traitement. La sonde a été descendue bas en regard de l’épine sciatique.Le tronc veineux testiculaire sus-jacent n’est pas visible, suite à un spasme sur la sonde.

33 Technique de traitement. Position respective de la sonde et des ressorts (flèche)après leur largage.

35 Technique de traitement. Il existait deux branches importantes au niveau pelvien,on a d’abord placé dans la première branche cathétérisée un ressort (flèche) ; puis lasonde a été descendue bas dans le tronc principal pour la sclérose.


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36 Technique de traitement. La sonde n’a pas pu être descendue en dessous de l’aile-ron sacré, il a été mis en place un ressort (flèche). Puis un guide-cathéter (1) a été placébas de façon à compléter cette première thérapeutique par la sclérose.

37 Technique de traitement. Mise en place de deux ressorts, assez bas, dans une veinetesticulaire d’assez grande taille.

38 Technique de traitement. Très volumineuse veine testiculaire ayant incité à lamise en place de deux ressorts de grande taille.

39 Technique de traitement. Mise en place dans deux branches pelviennes, à deux ni-veaux différents, de trois ressorts (flèches).


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40 Aspect postopératoire et récidives. Suspicion de récidive postopératoire.A. L’injection dans la veine rénale ne montre pas de reflux vers le sys-tème veineux testiculaire. 1 : anastomose veine cave inférieure.B. Son cathétérisme a cependant été réalisé et l’on constate une veinetesticulaire de petite taille parfaitement ligaturée en regard de la sacro-iliaque (1).La varicocèle est peut-être alimentée par des veines superficielles ou pel-viennes.

*A *B

41 Aspect postopératoire et récidives.Récidive après traitement chirurgical, les clips (1) sont visibles en regard de l’aileron sacré.Une collatérale dilatée (2) réinjecte le tronc testiculaire un peu au-dessus de l’épine sciati-que. La sclérose est facilement réalisée.


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Références[1] Abdulmaaboud MR, Shokeir AA, Farage Y, Abd El-Rahman

A, El-Rakhawy MM et al. Treatment of varicocele: a com-parative study of conventional open surgery, percutane-ous retrograde sclerotherapy, and laparoscopy. Urology1998 ; 52 : 294-300

[2] Ahlberg NE, Bartley O, Chidekel N. Retrograde contrastfilling of the left gonadal vein. A roentgenologic and ana-tomical study. Acta Radiol Diagn 1965 ; 3 : 385-392

[3] Ahlberg NE, Bartley O, Chidekel N. Right and left gonadalveins.Ananatomicalandstatistical study.ActaRadiolDiagn1966 : 4 : 593-601

[4] Bähren W, Biehl C, Danz B. Failed sclerotherapy trials withthe v. spermatica interna. A retrospective analysis in 1141patients with idiopathic varicocele. ROFO 1992 ; 157 :355-360

[5] BährenW,LenzM,PorstH,WierschinW.NebenwirKunger,komplikationen und kontraindikationen der perkutanensklerotherapie der v. spermatica interna zur Behandlundder idiopathischen varikozele. ROFO 1983 ; 138 : 172-179

[6] Bensussan D, Huguet JF. Radiological anatomy of the tes-ticular vein. Anat Clin 1984 ; 6 : 143-154

[7] Berger T, Sörensen R. Varicoceles: distal occlusion withcoaxial catheter system. Radiology 1987 ; 162 (1 Pt 1) : 271

[8] Berkman WA, Price RB, Wheatley JK, Fajman WA, Sones PJ,Casarella WJ. Varicoceles: a coaxial coil occlusion system.Radiology 1984 ; 151 : 73-77

[9] Bigot JM, Barret F, Hélénon C. Phlebography of the rightspermatic vein in varicoceles. In : Jecht EW, Zeitler E eds.Varicocele and male infertility. Berlin : Springer Verlag,1982 : 59-67

[10] Bigot JM, Carette MF, Toueg C, Le Breton C. Sclérose ettraitements endovasculaires des varicocèles. In : Duvaufer-rier R, Ramée A, Guibert JL éd. Radiologie et échographieinterventionnelles. Montpellier : Axone, 1986 : 604-610

[11] Bigot JM,ChatelA.Thevalueof retrograde spermaticphle-bography in varicocele. Eur Urol 1980 ; 6 : 301-306

[12] Bigot JM, Chatel A, Dectot H, Hélénon CH. Phlébographiespermatique rétrograde. Technique et anatomie radiolo-gique. À propos de 152 explorations. Ann Radiol 1978 ; 21 :515-523

[13] Bigot JM, Jousse D, Carette MF, Delafontaine D. Sclérosedes varicocèles. Ann Urol 1985 ; 6 : 393-397

[14] Bigot JM, Le Blanche AF, Carette MF, Gagey N, Bazot M,Boudghène F. Anastomoses between the spermatic andvisceral veins: a retrospective study of 500 consecutivepatients. Abdom Imaging 1997 ; 22 : 226-232

[15] BrunsT,BornO,ErgunS,TauberR.Antegradescrotalphle-bography of the v. spermatica in left-sided testicular vari-cocele - are retrograde phlebographic classifications suit-able for typing. ROFO 1997 ; 166 : 44-50

[16] Cayan S, Lee D, Black LD, Reijo Pera RA, Turek PJ. Responseto varicocelectomy in oligospermic men with and withoutdefined genetic infertility. Urology 2001 ; 57 : 530-535

[17] Chatel A, Bigot JM, Barret F, Hélénon CH. Veines spermati-ques, voies de suppléance. J Radiol 1979 ; 60 : 121-127

[18] Chatel A, Bigot JM, Dectot H, Hélénon CH. Intérêt de laphlébographie spermatique dans le diagnostic des stérili-tés d’origine circulatoire (varicocèle). Comparaison avecdes données cliniques thermographiques et anatomiques.Ann Radiol 1978 ; 21 : 565-570

[19] ChatelA,Bigot JM,DectotH,HélénonCH.Anatomieradio-logique des veines spermatiques. À propos de 152 phlébo-graphies spermatiques rétrogrades. J Chir 1978 ; 115 :443-450

[20] Comhaire F, Kunnen M. Selective retrograde venographyof the internal spermatic vein: aconclusiveapproach to thediagnostic of varicocele. Andrologia 1976 ; 8 : 11-24

[21] Coolsaet BL. The varicocele syndrome: venography deter-mining the optimal level for surgical management. J Urol1980 ; 124 : 833-839

[22] Corvin S, Liedl B, Adam C, Zaak D, Reich O, Sturminger P etal. Simultaneous microsurgical spermatic vein ligation andsclerotherapy. A combined procedure for the treatment ofrecurrent or persistent varicocele. Eur Urol 2001 ; 40 :350-353

[23] Daitch JA, Bedaiwy MA, Pasqualotto EB, Hendin BN, HallakJ, Falcone T et al. Varicocelectomy improves intrauterineinsemination success rates in men with varicocele. J Urol2001 ; 165 : 1510-1513

[24] Ergun S, Bruns T, Tauber R. Vascular organization of thepampiniformis plexus in the man and its significance forantegrade sclerosing of testicular varicocele. UrologeA1996 ; 35 : 463-467

[25] Falappa P, Cotroneo AR. Varicocele: percutaneous sclero-therapyofgonadalveinescomparedtosurgical treatment.Eur J Radiol 1982 ; 2 : 119-121

[26] FernandoN,Leonard JM,PaulsenCA.Theroleofvaricocelein male fertility. Andrologia 1976 ; 8 : 1-9

[27] Fette A, Mayr J. Treatment of varicoceles in childhood andadolescence with Tauber’s antegrade scrotal sclero-therapy. J Pediatr Surg 2000 ; 35 : 1222-1225

[28] FicolaF,CiaccioV.Bilateral andsubclinical varicocele: clini-cal experience. Minerva Chir 1995 ; 50 : 999-1003

[29] FontaineE,BenoitG, JardinA,BeurtonD.Varicocele inado-lescents. Prog Urol 2000 ; 10 : 1099-1107

[30] FormanekA,RusnakB,ZollikoferC,Castaneda-ZunigaWR,Narayan P, Gonzalez R et al. Embolization of the spermaticvein for treatment of infertility: a new approach. Radiology1981 ; 139 : 315-321

[31] Fuochi C, Moser E, Dalla Palma F, Andermarcher M, DefantG, Failoni G et al. Sclerotherapy of varicocele. Efficacy ofradiological, clinical and seminal treatment. J Urol 1990 ;96 : 217-222

[32] Fuochi C, Moser E, Dalla Palma F, Defant G, AndermarcherM, Luciani L. Value of percutaneous sclerotherapy in thetreatment of varicocele. Techniques and results. Ann Urol1986 ; 20 : 252-256

[33] GollA,AlbersP,SchoeneichG,HaidlG,BurgerR.Testicularlossduetohemorrhagic infarct inTauberantegradescrotalvaricocele sclerotherapy. Urologe A 1997 ; 36 : 449-451

[34] Gondra RL Jr, Karo JJ, Forte RA, O’Donnell KT. Diagnosis ofsubclinical varicocele in infertility. AJR Am J Roentgenol1987 ; 148 : 71-75

[35] Gonzalez R, Narayan P, Formanek A, Amplatz K. Trans-venous embolization of internal spermatic veins: nonop-erativeapproach to treatmentof varicocele.Urology1981 ;17 : 246-248

[36] Hargreave TB. Debate on the pros and cons of varicoceletreatment in favour of varicocele treatment. Hum Reprod1995 ; 10 : 151-157

42 Aspect postopératoire et récidives.A. Traitement par clips (2) avec interruption de la veinetesticulaire, mais importante dilatation d’une collatérale(1) donnant l’aspect d’un tronc veineux.B. Le traitement par un guide-cathéter (1) a permis aisé-ment de retrouver le tronc principal et de le scléroser.

*A *B


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[37] Hauser R, Paz G, Botchan A, Yogev L, Yavetz H. Varicoceleandmale infertility:part II.Varicocele:effectonspermfunc-tions. Hum Reprod Update 2001 ; 7 : 482-485

[38] HovelacqueA.Veines spermatiqueetovarienne. In : PoirierP,CharpyAéd.Traitéd’anatomiehumaine.Paris :Masson,1920 : 175-191

[39] Iaccarino V. Trattamento conservativo del varicoseles; fle-bografia selettiva o scleroterapia delle vene gonadiche. RivRadiol 1977 ; 17 : 107-117

[40] Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux, experiencewith 4470 operative cases in forty-two years. J Int Coll Surg1960 : 34 : 742-755

[41] Jarow JP. Effects of varicocele on male fertility. Hum ReprodUpdate 2001 ; 7 : 59-64

[42] Jecht EW, Zeitler R. Varicocele and male infertility. Berlin :Springer-Verlag 1982

[43] JohnsenN,TauberR.Financialanalysisofantegradescrotalsclerotherapy for men with varicoceles. Br J Urol 1996 ; 77 :129-132

[44] Jungwirth A, Gogus C, Hauser G, Gomahr A, Schmeller N,Aulitzky W et al. Clinical outcome of microsurgical subin-guinal varicocelectomy in fertile men. Andrologia 2001 ;33 : 71-74

[45] Kadioglu A, Tefekli A, Cayan S, Kandirali E, Erdemir F, Tel-laloglu S. Microsurgical inguinal varicocele repair inazoospermic men. Urology 2001 ; 57 : 328-333

[46] KamischkeA,NieschlagE.Varicocele treatment in the ligthof evidence-based andrology. Hum Reprod Update 2001 ;7 : 65-69

[47] Kaufman SL, Kadir S, Barth KH, Smyth JW, Walsh PC, WhiteRI. Mechanisms of recurrent varicocele after balloon occlu-sion or surgical ligation of the internal spermatic vein.Radiology 1983 ; 147 : 435-440

[48] Kiilholma P, Nikkanen V, Nurmi M, Satokari K. Percutane-ous sclerotherapy for varicocele embolization. Tech Urol1998 ; 4 : 18-21

[49] Kinnison ML, Kadir S, Strandberg JD, Anderson JH, WhiteRI. Percutaneous spermatic vein occlusion: evaluation ofsclerosing agents in experimental animals. Radiology1986 ; 161 : 299-301

[50] Kuenkel MR, Korth K. Rationale for antegrade sclero-therapy in varicoceles. Eur Urol 1995 ; 27 : 13-17

[51] Kunnen M. Neue Technik zur Embolisation der Vena sper-matica interna : intravenöser Gewebekleber. ROFO 1980 :133 : 625-629

[52] Lenk S, Fahlenkamp D, Gliech V, Lindeke A. Comparison ofdifferent methods of treating varicocele. J Androl 1994 ; 15(suppl) : 34S-37S

[53] Lenz M, Hof N, Kersting-Sommerhoff B, Bautz W. Ana-tomicvariantsof the spermatic vein: importance forpercu-taneous sclerotherapy of idiopathic varicocele. Radiology1996 ; 198 : 425-431

[54] Lenz M, Hof N, Strotzer M, Bandstetter K, Bautz W. Sclero-therapy of the internal spermatic vein in varicocele. Signifi-cance of normal anatomical variants. ROFO 1994 ; 161 :531-539

[55] Lima SS, Castro MP, Costa OF. A new method for the treat-ment of varicocele. Andrologia 1978 ; 10 : 103-106

[56] Lopez C, Serres-Cousine O, Averous M. Varicocele in ado-lescents. Treatment by sclerotherapy and percutaneousembolization: reflections on the method. A propos of 23cases. Prog Urol 1998 ; 8 : 382-387

[57] Luciani L, Bosetti S, Failoni GL, Menichelli E, Nicolini M,PeterlongoPetal.Preoperative″dynamic″antegradephle-bography of the spermatic vein: physiological detection ofspontaneous reflux in clinical and subclinical varicocele. Astudy of 142 patients. Diagn Imaging Clin Med 1984 ; 53 :149-157

[58] Mali WP, Oei HY, Arnot JW, Kremer J, Coolsaert BL, SchuurK. Hemodynamics of the varicocele, part 1: correlationamong the clinical, phlebographic, and scintigraphic find-ings. J Urol 1986 ; 135 : 483-488

[59] Mali WP, Oei HY, Arnot JW, Kremer J, Coolsaert BL, SchuurK. Hemodynamics of the varicocele, part 2: correlationamong the results of renocaval pressure measurements,varicocele scintigraphy and phlebography. J Urol 1986 ;135 : 489-493

[60] MaliWP,SchuurK.Deepspermatic veinembolizationwitha straight catheter. AJR Am J Roentgenol 1983 ; 140 : 168

[61] Marsman JW. Clinical versus subclinical varicocele: veno-graphic findings and improvement of fertility after embo-lization. Radiology 1985 ; 155 : 635-638

[62] Metin A, Bulut O, Temizkan M. Relationship between theleft spermatic vein diameter measured by ultrasound andpalpated varicocele and Doppler ultrasound. Int UrolNephrol 1991 ; 23 : 65-68

[63] Misseri R, Gershbein AB, Horowitz M, Glassgerg KI. Theadolescent varicocele. II: the incidence of hydrocele anddelayed recurrent varicocele after varicocelectomy in along-term follow-up. BJU Int 2001 ; 87 : 494-498

[64] MoragB,RubinsteinZJ,Madgar I, LunnenfeldB.Theroleofspermaticvenographyafter surgicalhigh ligationof the leftspermatic veins: diagnosis and percutaneous occlusion.Urol Radiol 1985 ; 7 : 32-34

[65] Mottrie AM, Matani Y, Baert J, Voges GE, Hohenfellner R.Antegrade scrotal sclerotherapy for the treatment of vari-cocele in childhood and adolescence. Br J Urol 1995 ; 76 :21-24

[66] Nataf R, Leclere J. Intérêt de la phlébographie spermatiqueper-opératoire dans la cure des varicocèles. J Urol Nephrol1975 ; 81 : 187-200

[67] Naughton CK, Kangia AK, Agarwal A. Varicocele and maleinfertility: part II. Pathophysiology of varicoceles in maleinfertility. Hum Reprod Update 2001 ; 7 : 473-481

[68] Niedzielski J, Paduch DA. Recurrence of varicocele afterhigh retroperitoneal repair: implications of intraoperativevenography. J Urol 2001 ; 165 : 937-940

[69] Petros JA, Andriole GL, Middleton WD, Picus DA. Correla-tion of testicular color doppler ultrasonography, physicalexamination and venography in the detection of left vari-coceles men with infertility. J Urol 1991 ; 145 : 785-788

[70] Pieri S, Minucci S, Morucci M, Giuliani MS, De’Medici L.Percutaneous treatment of varicocele. 13-year experiencewith the transbrachial approach. Radiol Med 2001 ; 101 :165-171

[71] Pintus C, Rodriguez Matas MJ, Manzoni C, Nanni L, PerrelliL.Varicocele inpediatricpatients: comparativeassessmentof different therapeutic approaches. Urology 2001 : 57 :154-157

[72] Regine R, D’Agata A, Nardi P, Brettoni A, Boncompagni G,VeneziaSG.Ourexperience inthepercutaneoustreatmentof varicocele. G Chir 1997 ; 18 : 823-826

[73] Rholl KS, Rysavy JA, Vlodaver Z, Cragg AH, Castaneda-Zuniga WR, Amplatz K. Spermatic vein obliteration usinghot contrast medium in dogs. Radiology 1983 ; 148 : 85-87

[74] Riedl P. Selektive Phlebographie und Katheterthrom-bosierung der Vena testicularis bei primärer Varikocele.Eine angiographisch-anatomische und klinische Studie.Wien Klin Wochensch1979 ; 99 (suppl) : 1-20

[75] Riedl P,KumpanW,MaierU,StacklW,LunglmayrG. Long-term results after sclerotherapy of the spermatic vein inpatients with varicocele. Cardiovasc Intervent Radiol 1985 ;8 : 46-49

[76] Riedl P, Lunglmayr G, Stackl W. A new method of trans-femoral testicular vein obliteration for varicocele using aballoon catheter. Radiology 1981 ; 139 : 323-325

[77] Rieger J, Kierse R, Maier U, Bauml A, Pfeifer KJ. Studies onradiation exposure in retrograde sclerotherapy of the tes-ticular vein. ROFO 1996 ; 165 : 170-175

[78] SalernoS,CannizzaroF, LoCastoA,RomanoP,BentivegnaE, Lagalla R. Anastomosis between the left internal sper-matic and splanchnic veines. Retrospective analysis fo 305patients. Radiol Med 2000 ; 99 : 347-351

[79] Salgarello G, Cagossi M, Salgarello TL, Cotroneo AR, DeCinqueM,PataneDetal. Transvenous sclerotherapyof thegonadal veins for treatment of varicocele: long-termresults. Angiology 1990 ; 41 : 427-431

[80] Seyferth W, Jecht E, Zeitler E. Percutaneous sclerotherapyof varicocele. Radiology 1981 ; 139 : 335-340

[81] Shuman L, White RI, Mitchell SE, Kadir S, Kaufman SL,Chang R. Right-sided varicocele: technique and clinicalresults of balloon embolotherapy from the femoralapproach. Radiology 1986 ; 158 : 787-791

[82] Siber SJ. The varicocele dilemma. Hum Reprod Update2001 ; 7 : 70-77

[83] Sigmund G, Bähren W, Gall H, Lenz M, Thon W. Idiopathicvaricoceles: feasibility of percutaneous sclerotherapy.Radiology 1987 ; 164 : 161-168

[84] Sigmund G, Bähren W, Gall H, Thon W. Percutaneous scle-rotherapy of testicular vein insufficiency persistent andrecurrent varicocele. Radiologe 1986 ; 26 : 534-541

[85] Sigmund G, Gall H, Bähren W. Stop-type and shunt-typevaricoceles: venographic findings. Radiology 1987 ; 163 :105-110

[86] Smith TP, Hunter DW, Cragg AH, Darcy MD, Castaneda-Zuniga WR, Sinclair TR et al. Spermatic vein obliterationusing with hot contrast material: fertility results. Radiology1988 ; 168 : 137-139

[87] Tauber R, Johnsen N. Antegrade scrotal sclerotherapy forthe treatment of varicocele: technique and late results. JUrol 1994 ; 151 : 386-390

[88] Tay KH, Martin ML, Mayer AL, Machan LS. Selective sper-matic venography and varicocele embolization in menwith circumaortic left renal veins. J Vasc Interv Radiol 2002 ;13 : 739-742

[89] Trombetta C, Liguori G, Savoca G, Siracusano S, BelgranoE. Color Doppler echographic monitoring of retrogradeand anterograde sclero-embolization of a left varicocele:report of 76 casesArch Ital Urol Androl 1996 ; 68 : 141-146

[90] TrombettaC,Salisci E,DeriuM,PaoniA,SannaM,GanauAet al. Echo-flowmetric control 6 years after percutaneoustreatment of varicocele. Arch Ital Urol Androl 1993 ; 65 :363-367

[91] Tulloch WS. Varicocele in subfertility: results of treatment.Br Med J 1955 ; 2 : 356-368

[92] Velez de la Calle JF, Rachou E, Le Martelot MT, Ducot B,Multigner L, Thonneau PF. Male infertility risk factors in afrenchmilitarypopulation.HumReprod2001:16:481-486

[93] Walsh PC, White RI. Balloon occlusion of the internal sper-matic vein for the treatment of varicoceles. JAMA 1981 ;246 : 1701-1702

[94] Weissbach L, Thelen M, Adolphs HD. Treatment of idio-pathic varicoceles by transfemoral testicular vein occlu-sion. J Urol 1981 ; 126 : 354-356

[95] White RI, Kaufman SL, Barth KH, Kadir S, Smyth JW, WalshPC. Occlusion of varicoceles with detachable balloons.Radiology 1981 ; 327 : 327-334

[96] Winkelbauer FW, Ammann ME, Karnel F, Lammer J.Doppler sonography of varicocele: long-term follow-upafter venography and transcatheter sclerotherapy. JUltraound Med 1994 ; 13 : 953-958

[97] Wolverson MK, Houttuin E, Heiberg E, Sundaram M,Gregory J. High-resolution real time sonography in scrotalvaricocele. AJR Am J Roentgenol 1983 ; 141 : 775-779

[98] Zuckerman AM, Mitchell SE, Venbrux AC, Trerotola SO,Savader SJ, Lund GB et al. Percutaneous varicocele occlu-sion: long-term follow-up. J Vasc Interv Radiol 1994 ; 5 :315-319


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Health & Medicine

Traitement endovasculaire des varicocèles