1. Dr. Arnulfo Vega Vzquez Mdico psiquiatra. Trastornos de
conducta en el menor.
2. Los jvenes hoy en da son unos tiranos. Contradicen a sus
padres, devoran su comida, y le faltan al respeto a sus maestros.
Adquirir desde jvenes tales o cuales hbitos no tiene poca
importancia: tiene una importancia absoluta. Scrates 470-339 a.C.
Aristteles 384 -332 a.C.
3. Durante la niez los problemas de conducta son causa de
malestar de los nios, de sus familias y sus escuelas y se asocian
con discapacidad en el aprendizaje y con mala adaptacin social.
Durante la adolescencia y la adultez, el antecedente de problemas
de conducta implica un riesgo mayor de presentar personalidad
antisocial, problemas legales, menor educacin, problemas econmicos,
consumo de sustancias, promiscuidad sexual y trastornos
psiquitricos. Los adultos y adolecentes con estos trastornos son
mas vulnerables a presentar violencia familiar, casamientos y
embarazos a edades menores, lo que predispone a sus hijos a
presentar estos trastornos.
4. Muchas de las caractersticas de estos trastornos son
observadas en el contexto social, principalmente a travs de las
agresiones verbales y fsicas.
5. Social BiolgicoPsicolgico
6. Los sntomas no pueden explicarse sin antes entender el
contexto en que se desarrolla la persona. Los factores biolgicos,
psicolgicos y sociales interactan en la perpetuacin, tratamiento y
etiolgica de los sntomas.
7. Historia En 1812 Benjamn Rush describi:Total perversin de
las facultades morales En 1896 Douglas Morrison escribi: A menos
que un hombre haya obtenido los hbitos criminales temprano en su
vida es poco probable que se degenere en un criminal habitual
8. August Aichorn en los 30`s enfatizo a travs de la teora
psicoanaltica las influencias sociales del comportamiento
antisocial. Fritz Redl y otros retomaron el enfoque biolgico del
trastorno En la segunda mitad del siglo XX estudios longitudinales
y la investigacin gentica, psicolgica y biolgica expandieron el
entendimiento de estos trastornos.
9. Definicin Patrn de conductas repetitivas caracterizadas que
violan los derechos de otros o las reglas sociales. No existe un
sntoma patognomnico para realizar el diagnostico sino ms bien un
abanico de actos que definen la condicin por su severidad,
repeticin y persistencia por al menos 12 meses.
10. Los comportamientos pueden agruparse en 4 categoras:
Agresin fsica o amenazas con agredir a otros.(animales o personas)
Destruccin de propiedades. Actos de robo o engaos. Violaciones a
las reglas
11. Clasificacin de los trastornos. Mencionados por primera vez
en el DSM-II los criterios diagnsticos han ido cambiando a travs
del tiempo. Se introdujo como diagnostico al CIE en 1977. La
principal diferencia entre las 2 clasificaciones es que en el
DSM-IV el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de la
conducta son diagnsticos separados mientras que en el CIE- 10 estn
en la misma clasificacin.
12. DSM-IV -Patrn de comportamiento repetitivo y persistente en
el que los derechos bsicos de otros o las normas sociales
establecidas son violadas. Manifestado por 3 o ms de los siguientes
criterios en los ltimos 12 meses con al menos uno de los criterios
presente durante al menos 6 meses. Grupo A.Agresiones a gente o
animales. A menudo intimida, amenaza o bullea a otros. A menudo
inicia peleas con agresin fsica. Ha utilizado algn arma que puede
causar lesiones severas a otros. Ha sido fsicamente cruel con otras
personas. Ha sido fsicamente cruel con animales. Ha robado,
confrontando a la victima. Ha forzado a alguien a tener actividad
sexual. Destruccin de propiedad. Ha iniciado incendios con la
intensin de causar dao severo. Ha destruido las propiedades de
otros (de otra forma diferente del fuego) Engaos y robos. Ha
entrado a la casa de alguien ms sin permiso. A menudo miente para
obtener bienes o el favor de los dems. Ha robado cosas no vitales
sin confrontar a la victima. Violaciones severas a las normas o
reglas. A menudo se queda despierto hasta tarde pese a la
prohibicin de los padres, iniciando antes de los 13 aos Ha escapado
de casa al menos 2 veces durante la noche, o una sola vez durante
un periodo prolongado. Falta a la escuela, iniciando antes de los
13 aos. Criterio B. La alteracin del comportamiento ha ocasionado
problemas en la escuela, sociales o en el trabajo.. Criterio C. Si
el individuo es mayor de 18 aos, no cumple con criterios de
trastorno de personalidad antisocial.
13. Basado en la edad de inicio. -De inicio en la infancia: Un
criterio diagnostico de previo a los 10 aos. -De inicio en la
adolescencia: Ausente de criterios previos a los 10 aos. -De inicio
sin especificacin. Especificar el tipo: Basado en la severidad.
-Leve: Algunos problemas de conducta y los problemas de conducta
causan problemas menores a los dems. -Moderado: Numero de problemas
conductuales y dao a los dems entre leve y severo. -Severo: Muchos
problemas de conducta y gran dao a las dems personas.
14. CIE-10 F91. Trastorno de conducta. G1: Existe un patrn
repetitivo y persistente en que los derechos bsicos de los dems o
las reglas sociales son violadas. Esta conducta persiste durante al
menos 6 meses. Durante este tiempo deben haberse presentado alguno
de los siguientes sntomas. Los sntomas en 11, 13, 15, 16, 20, 21 y
23 necesitan haber ocurrido en una sola ocasin para fundamentar el
diagnostico. F91. Trastorno de conducta. G2: El trastorno no cumple
con criterios de trastorno de personalidad antisocial,
esquizofrenia, episodio maniaco, episodio depresivo, trastorno del
desarrollo o trastorno hipercintico. Si se cumplen criterios para
problemas emocionales el diagnostico deber ser trastorno mixto de
la conducta y sus emociones.
15. 1.- Tiene frecuentes y severos problemas en el temperamento
con mltiples rabietas, inapropiado para su nivel de desarrollo. 2.-
Frecuentemente discute con adultos. 3.- Frecuentemente se niega a
las indicaciones de los adultos o desafa las reglas. 4.-
Frecuentemente, aparentemente, realiza acciones con el fin de
molestar a los dems. 5.- A menudo culpa a otros por los problemas
que causa. 6.- Tiene la piel delgada o se molesta fcilmente. 7.-
Usualmente es enojn o resentido. 8.- Usualmente es rencoroso o
vengativo. 9.- A menudo miente o rompe acuerdos con el fin de
obtener beneficios o esquivar obligaciones. 10.- Frecuentemente
inicia peleas fsicas (sin incluir 11.- Ha utilizado algn arma que
es peligrosa y puede causar dao severo a los dems. 12.- Se queda
despierto hasta tarde sin permiso de los padres. 13.- Exhibe
crueldad fsica en contra de otras personas. 14.- Exhibe crueldad
fsica en contra de los animales. 15.- Deliberadamente destruye la
propiedad de otros. 16.- Deliberadamente inicia incendios con
riesgo o intensin de causar daos severos. 17.- Roba objetos de
importancia no vital sin confrontar a la victima. 18.- Se ausenta
frecuentemente de la escuela (de inicio antes de los 13 aos de
edad) 20.- Comete crmenes que involucran el confrontamiento con
otra persona. 21.- Forza a otra persona a tener relaciones
sexuales. 22.- Usualmente bullea a otros. 23.- Entra a la casa,
edificio o carro de alguien ms. Especificar: -Hiperactividad. -
Problemas emocionales. - Severidad. -Leve. -Moderado. -Severo.
16. Subtipos. F91.0: Trastorno disocial limitado al contexto
familiar. F91.1 Trastorno disocial en nios no socializados. F91.2
Trastorno disocial en nios socializados. F91.3 Trastorno disocial
desafiante y oposicionista. F91.8 Otros trastornos disciales. F91.9
Trastorno disocial sin especificacin.
17. F91.0 Contexto familiar. - Debe reunir criterios generales.
- El problema de conducta se limita a la familia. F91.1: Trastorno
disocial en nios no socializados - Debe reunir criterios generales.
- Deben haber pobres relaciones con los pares, demostrado por
aislamiento, rechazo o impopularidad. F91.2: Trastorno disocial en
nios socializados. - Debe reunir criterios generales. - El
trastorno de conducta debe incluir situaciones fuera del contexto
familiar. - Las relaciones con los pares son adecuadas.
18. F91.3: Trastorno oposicionista desafiante. - Debe cumplir
criterios generales. - Cuatro o ms de los sntomas listados en F91
deben estar presentes, pero con no ms de 2 de entre el 9 al 23 .Los
sntomas del criterio B deben ser maladaptativos e inconsistentes
con el nivel de desarrollo - Al menos 4 sntomas deben haber estado
presentes en los ltimos 6 meses. El rasgo esencial de este
trastorno es una forma de comportamiento persistentemente
negativista, hostil, desafiante, provocadora y subversiva, que est
claramente fuera de los lmites normales del comportamiento de los
nios de la misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las
violaciones ms importantes de los derechos ajenos
19. El diagnostico de trastorno disocial solo debe aplicarse
cuando el comportamiento en cuestin sea sintomtico de una disfuncin
subyacente del individuo y no constituya una reaccin al contexto
social inmediato. La consideracin del contexto social y econmico
ayuda al diagnostico. En contexto donde el menor procede de algn
ambiente hostil (como pases en guerra) estas actitudes no
necesariamente representan un trastorno.
20. Epidemiologa La prevalencia vara dependiendo de los
criterios diagnsticos utilizados. La mayora de los estudios
epidemiolgicos hablan de una prevalencia de entre el 5 y el 10% En
Mxico se cuenta con estadstica que muestra una prevalencia de entre
6 y 16% en varones menores de 18 aos. En las mujeres se observan
tazas de entre 2 y 9% en menores de 18 aos. En la poblacin general
se observan tazas de entre 1.5 y 3.4%
21. La presentacin es ms temprana en hombres que en mujeres,
con una media de entre 10 y 12 aos de edad, mientras que en las
mujeres es de 14 y 16 aos. El trastorno es ms frecuente en varones
que en mujeres, con una proporcin de 4:1
22. Respecto a la clase social la investigacin no ha encontrado
asociacin entre clase social baja y un aumento en el numero de
casos de trastorno disocial. En los estados unidos se ha observado
un mayor numero de personas con este trastorno entre personas de
etnia afroamericana. Esto podra deberse a las diferencias entre las
oportunidades entre las etnias, con una mayor marginacin entre los
afroamericanos.
23. Etiologa. No se cuenta con una etiologa estricta para
desarrollar estos trastornos. Sin embargo, se han observado
factores de riesgo relacionados con el inicio de la
psicopatologa.
24. Factores de riesgo Individuales Genotipo: El candidato ms
estudiado es un polimorfismo encontrado en el gen que codifica para
MAO-A. Este gen anormal podra significar una vulnerabilidad para
las conductas agresivas. Complicaciones perinatales. Estudios
realizados a gran escala en la poblacin general han mostrado
asociacin entre problemas de comportamiento y complicaciones
perinatales, bajo peso al nacer y anormalidades fsicas menores. El
tabaquismo materno se ha asociado con problemas de conducta pero no
ha podido ser demostrado como una causa.
25. Temperamento. El temperamento, como fue conceptualizado,
habla acerca de la forma de reaccionar de forma hereditaria, sin
influencia por la experiencia. Se ha encontrado correlacin entre el
temperamento y el trastorno de conducta, as mismo tambin mostr ser
predictivo. La contribucin del temperamento pueden ser ms visibles
en combinacin con factores ambientales. Neurotransmisores Se han
asociado en adultos y modelos animales. Los hallazgos en nios no
han sido consistentes. No se ha podido asociar a ningn
neurotransmisor, pese a que sospecha de la serotonina en el
adulto.
26. Dficit Verbal. En los nios con trastornos del
comportamiento se han asociado mayores tazas de dficit en las
habilidades verbales. Esto tambin se ha asociado con IQ menor al
promedio con dificultades en reas del lenguaje y desempeo. Estudios
longitudinales han mostrado el papel predictor del IQ en el
trastorno de conducta. Acorde a la teora de Luria la habilidad de
razonar el lenguaje y comprender las expresiones abstractas brindan
un mejor autocontrol. Dficit ejecutivo Las funciones ejecutivas
incluyen a todas aquellas habilidades implicadas en conseguir metas
a travs de acciones efectivas. Las habilidades especificas incluyen
aprender y aplicar reglas, razonamiento abstracto, resolucin de
problemas, auto monitoreo, mantenimiento de la atencin y
concentracin, relacionar acciones previas con metas a futuro e
inhibir las respuestas inapropiadas. Estas habilidades se
relacionan a los lbulos frontales. Las conductas agresivas han sido
asociadas con disfuncin de la regin frontal.
27. Reactividad autonmica. Una frecuencia cardiaca baja en
reposo es el indicador biolgico ms relacionado con los trastornos
de conducta, siendo encontrado en convictos por actos violentos as
como entre los pacientes con mayor disfuncin. Procesamiento de
informacin y cognicin social. Este modelo habla que aquellos nios
ms propensos a la agresividad son aquellos que interpretan
equivocadamente las actitudes de los dems, tomndolas como
hostiles.
28. Riesgos fuera del entorno familiar. Riesgos en el
vecindario. Se ha asumido que los malos vecinos tienen el potencial
de promover las conductas inapropiadas en los nios y desarrollar
problemas de conducta. Procesos propios de los vecindarios como la
eficacia colectiva y el control social tienen influencia sobre los
jvenes y sus problemas de conducta. Esto a travs de ayudar a los
padres a educar a sus hijos. Influencia de los pares. Los nios con
problemas de conducta tienden a tener peores relaciones con nios
sanos de su edad y tienden a relacionarse con otros nios con
trastornos de comportamiento. Se manejan tres explicaciones: Los
comportamientos antisociales llevan a tener problemas con los
pares, las relaciones con otros nios con problemas de conducta
llevan a ms problemas de conducta o factores en comn llevan a
ambos.
29. Los grupos de pares promueven los problemas de conducta. Al
ser rechazados por los pares sanos, los nios con trastornos de
conducta (TC) se asocian con otros nios con TC. Un estudio
realizado mostr que los jvenes que se unen a pandillas incrementan
en intensidad sus conductas antisociales ya que son reforzadas por
los otros miembros. Aquellos que dejaron la pandilla mostraron
mejora en su comportamiento.
30. Influencias familiares. Concentracin del crimen en las
familias. Menos del 10% de las familias de alguna comunidad son los
responsables del 50% de los crmenes en la misma comunidad. Esto
habla acerca del riesgo gentico y ambiental presente en la familia.
Pobreza familiar. Existe asociacin entre la pobreza extrema y el
desarrollo de TC. Esto se observa a travs de los cambios dentro de
la familia. Cuando existen problemas econmicos aumentan los
problemas afectivos, conflictos entre los padres y hostilidad de
los mismo.
31. Disciplina y tutelaje. Patterson en sus trabajos encontr
que los padres de nios con TC eran inconsistentes con las reglas,
dar ms comandos ambiguos, responder ms hacia el humor de su hijo en
vez de su conducta, vigilar menos a sus hijos y a no responder a
las actitudes adecuadas de sus hijos. Tambin se ha observado que
los nios con TC suelen evocar un tutelaje ms negativo por los
padres que los sujetos sanos.
32. Exposicin a conflictos maritales y violencia familiar.
Davies & Cummings propusieron que los conflictos maritales
influencian el comportamiento del hijo por su efecto en la
regulacin de emociones. La exposicin repetida a la violencia se
cree que baja el umbral de desregulacin emocional resultando en una
mayor reactividad al estrs. La agresividad tambin puede presentarse
debido a que los nios son ms propensos a repetir los actos que
observan.
33. Maltrato. El maltrato fsico es muy utilizado por los padres
de nios con TC, frecuentemente como recurso en la desesperacin. Un
estudio encontr que el castigo fsico estaba asociado con TC en nios
blancos, pero no as con nios afroamericanos. En estudios se ha
observado que el abuso fsico y sexual tiene un efecto
predictor.
34. Factores protectores Ser mujer Tener IQ alto Tener un
umbral de activacin simptica bajo. Tener un temperamento tranquilo.
Tener una relacin con una pareja sana y que de apoyo Tener
habilidades extracurriculares Tener buenas habilidades acadmicas
Tener habilidades para planear Buenas relaciones
interpersonales.
35. Exploracin fsica y laboratorios No existe ningn marcador
biolgico confiable. Se debe realizar exploracin fsica completa para
buscar signos de traumatismos y abuso Se deben evaluar las
habilidades acadmicas, de aprendizaje y el IQ. Los estudios de
neuroimagen han sido utilizados con fines de investigacin, pero no
se recomiendan
36. Dx. Diferencial y desordenes comorbidos. T. Psicticos
Trastorno Oposicionista Trastornos de ansiedad. Trastornos
afectivos TDAH Trastorno Bipolar TOC Trastorno del desarrollo
37. Flecha punteada: Relacin de TDAH que acelera el dx. de TC.
Flecha sin direccin: Relaciones no claras
38. Curso y pronostico. Estudios longitudinales han mostrado
que la evolucin es muy estable, con hasta el 90% cumpliendo
criterios de dx. a los 4 aos. El inicio tpicamente es precedido por
actos de poca severidad que posteriormente aumentan en intensidad.
Se observa un contnuum de sntomas que se desarrollan en secuencia.
Estos se dividen en 3 clster de sntomas Conflicto Abierto.
Conflicto de autoridad. Conductas encubiertas.
39. Los actos de conflicto abierto incluyen agresiones fsicas,
que progresan al Bullying, peleas fsicas y actos ms severos. Los
conflictos de autoridad inician con conductas testarudas y
progresan en intensidad a conductas ms desafiantes como el escapar
de la casa o ausentismo escolar. Las conductas encubiertas inician
con las mentiras y robos de tiendas y progresan a el vandalismo o
el robo a mano armada.
40. Tratamiento. Tratamiento multimodal: Utilizan todos los
recursos mdicos, familiares y comunitarios disponibles. Existe una
gran variedad de tratamientos que han intentado utilizarse para el
manejo del TC. Pocos han sido efectivos. Parte de la dificultad del
tratamiento reside en los mltiples dficit que afectan a mltiples
dominios y reas de funcionamiento. Tambin se cuentan con mltiples
trastornos comorbidos
41. Se incluyen entrenamiento de resolucin de problemas para el
nio y el manejo conductual de los padres. Se busca tratar las
condiciones comorbidas presentes. Se buscar promover el aprender
habilidades sociales y de aprendizaje.
42. Terapias para el menor: Buscan intervenir en mltiples
aspectos: 1.- Reducir el comportamiento agresivo. 2.- Incrementar
las actitudes prosociales 3.- Corregir los dficit cognitivos,
distorsiones y las alteraciones en la autoevaluacin. 4.- Mejorar la
desregulacin emocional y autocontrol
43. Intervenciones escolares. 1.- Promover comportamientos
positivos como el aceptar las reglas y normas de la clase. 2.-
Prevenir los problemas de comportamiento como hablar en clase y
pelear con compaeros. 3.- Ensear habilidades sociales y emocionales
como resolucin de problemas. 4.- Prevenir la presencia de
comportamiento de enojo, y los actings
44. Medicamentos. Al momento no existen terapias farmacolgicas
especificas para el trastorno de conducta. Los frmacos pueden ser
tiles en situaciones de crisis y/o severidad de TC. Mientras exista
una comorbilidad el pronostico es menos favorable.
45. Los frmacos ms usados son: -ISRS: Cuando existe un
componente de ansiedad o conducta obsesiva. -Estimulantes
inhibidores selectivos de receptacin de dopamina: Cuando existe
comorbilidad con TDAH y el problema actual esta relacionado con
impulsividad, autocontrol y dificultad para procesar informacin del
entorno. Los frmacos ms usados son: -Inhibidores selectivos de la
recaptura de noradrenalina: Indicado en el TDAH cuando existe un
componente de ansiedad. -Antipsicticos de segunda generacin:
Muestran utilidad en el tratamiento de conductas agresivas e
impulsivas en la poblacin peditrica.
