TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA

El síntoma primario de la isquemia es la angina de pecho.

Los episodios de isquemia se deben al desequilibrio de la relación entre aporte y demanda miocárdicos de oxigeno y pueden depender de:

Incremento de la demanda miocárdica Decremento del suministro miocárdico de oxigeno.

La angina tanto típica como variante se manifiesta como molestias retrosternales de pesantez y presión.

Se pueden irradiar a hombro izquierdo, maxilar o epigastrio.

Fármacos que se utilizan en el tratamiento de la angina:

Nitrovasodilatadores

Antagonistas de los receptores -adrenergicos

Antagonistas de los canales de Ca

Angina estable e inestable:

Antiplaquetarios

Inhibidores de la reductasa de la coenzima A 3-hidroxi-3-metilglutaril (HMG-CoA).

Los fármacos que se utilizan en la angina típica:

Incrementan el flujo sanguíneo hacia el corazón.

Disminuyen la tensión de la pared del ventrículo izquierdo, la frecuencia cardiaca o la contractilidad.

En la angina inestable:

Incrementan el flujo sanguíneo del miocardio.

Mediante el uso de antiplaquetarios y heparina, con el fin de reducir trombosis intracoronarias.

El acido acetilsalicílico (aspirina) se utiliza sistemáticamente en toda persona con isquemia del miocardio, y su uso diario aminora la incidencia de problemas clínicos agudos.

NITRATOS ORGANICOS

Nitrito de amilo (nitrito de isoamilo) Nitroglicerina (trinitrato de glicerilo) Dinitrato de isosorbide Isosorbide-5-mononitrato Tetranitrato de eritrilo

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS

MECANISMO DE ACCION: los nitratos orgánicos originan la formación de oxido nítrico (NO).

Efectos hemodinámicos: relajan el músculo liso (venas y arterias).

Presión arterial disminuye La FC no cambia. La resistencia vascular pulmonar y el gasto

cardiaco se reducen de manera escasa.

Dosis altas de nitratos orgánicos

Estancamiento venoso y disminuyen la resistencia arteriolar.

Aminora la presión arterial y el Gasto Cardiaco Palidez, debilidad, desvanecimiento y actividad de los

reflejos simpáticos compensadores.

EFECTO SOBRE EL FLUJO SANGUINEO: Puede haber incremento del flujo sanguíneo coronario debido a vasodilatación coronaria.

EFECTOS SOBRE LOS REQUERIMIENTOS MIOCARDICOS DE OXIGENO: reducen la demanda miocárdica de oxigeno.

Principales determinantes del consumo miocárdico de oxigeno son: tensión de la pared ventricular izquierda, frecuencia cardíaca y contractilidad del miocardio.

OTROS EFECTOS Relajación del músculo liso bronquial y del tubo digestivo Relajación de músculos de vías biliares

El alivio del dolor por nitrato de tipo anginoso se debe a un decremento del trabajo cardiaco, por la disminución de la presión arterial en la circulación general.

ABSORCION, BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION

La nitroglicerina es hidrolizada por la reductasa de glutation-nitrato orgánico hepática.

NITROGLICERINA:NITROGLICERINA: se encuentra en concentraciones plasmáticas en el transcurso de 4 min luego de su administración sublingual; tiene semivida de 1 a 3 min.

DINITRATO DE ISOSORBIDE: se administra vía sublingual. Produce cifras plasmáticas máximas hacia los 6 min.

5-MONONITRATO DE ISOSORBIDE: se dispone en forma de tabletas. Tiene mas semivida que el dinitrato de isosorbide.

TOLERANCIA Los nitratos orgánicos por vía sublingual deben

tomarse en el momento de una crisis de angina, o cuando se anticipa ejercicio o estrés.

La tolerancia puede ser consecuencia de la incapacidad del músculo liso de vasos para convertir nitroglicerina en oxido nítrico.

TOXICIDAD Y RESPUESTAS ADVERSAS Cefalea, crisis de desvanecimiento y

debilidad.

APLICACIONES TERAPEUTICAS ANGINA ADMINISTRACION SUBLINGUAL: tiene efecto rápido,

bajo costo, la nitroglicerina es el fármaco mas útil entre los nitratos orgánicos. El inicio de acción ocurre de 1 a 2 min.

ADMINISTRACION ORAL: se utiliza en la profilaxia contra crisis de angina.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA: para aliviar la congestión pulmonar e incrementar el gasto cardiaco.

ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL

Ca2+

Los canales del Ca2+ (tipo L o lentos) median la entrada de Ca2+ al músculo liso, los miocitos cardiacos y las células de nódulo SA y AV en respuesta a despolarización eléctrica.

Los antagonistas del canal del Ca (bloqueadores de entrada del Ca) inhiben la función del canal de Ca.

En el músculo liso da lugar a relajación.

MECANISMO DE ACCION: incremento de la concentración de Ca aumenta la contracción de las células del músculo liso cardiacas y vasculares.

Las concentraciones externas de K y estímulos eléctricos despolarizantes (incrementan la entrada de Ca).

BLOQUEADORES DEL CANAL DEL Ca2+

Amlodipina (NORVASC) Felodipina (PLENDIL) Isradipina (DYNACIRC) Nicardipina (CARDENE) Nifedipina (ADALAT, PROCARDIA) Diltiazem (CARDIZEM) Verapamilo (CALAN, ISOPTIN, VERELAN)

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS

EFECTOS EN EL TEJIDO VASCULAR: la despolarización de las células del músculo liso vascular depende principalmente del flujo de entrada del Ca.

Todos los bloqueadores de canales del Ca relajan el músculo liso arterial.

EFECTOS EN LAS CELULAS CARDIACAS: el Ca se une a troponina, se anula el efecto inhibidor de la troponina sobre el aparato contráctil, y la actina y la miosina generan contracción.

Los bloqueadores del canales del Ca producen un efecto inotropico negativo.

EFECTOS HEMODINAMICOS: disminuyen la resistencia vascular coronaria y aumentan el flujo sanguíneo coronario.

TOXICIDAD Y RESPUESTAS ADVERSAS: Los efectos adversos se deben a vasodilatacion

excesiva.

Vértigo, hipotensión, cefalea, rubor, disestesia digital, nausea.

Es posible que también haya estreñimiento, edema periférica, tos, sibilancias y edema pulmonar.

APLICACIONES TERAPEUTICAS: Angina variante: Resulta de un flujo reducido en lugar

de un incremento de una demanda de oxigeno.

Angina de esfuerzo: son eficaces en la terapeutica de la angina de esfuerzo o inducida por ejercicio.

Angina inestable

Infarto de miocardio (MI): No hay pruebas que indiquen que los antagonistas del canal del Ca tengan algún beneficio en el tratamiento o prevención del MI.

OTROS USOS: Antiarrítmicos, antihipertensivos, insuficiencia

cardiaca.

ANTAGONISTAS

DE LOS RECEPTORES

-ADRENERGICOS

Son eficaces para reducir la gravedad de los ataques de angina de esfuerzo.

Prolongan la supervivencia en personas que hayan sufrido MI.

Timolol,metoprolol, atenolol y propanolol generan efectos cardioprotectores.

APLICACIONES TERAPEUTICAS Angina inestable: son eficaces para reducir ataques

recurrentes de isquemia y el riesgo de progresión a MI agudo.

Infarto de miocardio (MI): Los antagonistas de receptores adrenergicos que no tienen actividad simpaticomimetica disminuyen la mortalidad por infarto.

ANTIPLAQUETARIOS, ANTIINTEGRINA Y ANTITROMBOTICOS

La aspirina aminora la incidencia de MI y mortalidad en pacientes con angina inestable.

La adición de clopidogrel al Tx con aspirina disminuye los síntomas y previene un infarto en la angina inestable.

La heparina también disminuye los síntomas y previene un infarto en la angina inestable.