TRAUMA ABDOMINAL

Dr. Guilherme Muniz Nunes

CONSIDERAÇÕES GERAIS

• Distribuição• Custos• Incidência• Causas• Atendimento pré-hospitalar e hospitalar• Mortalidade

AVALIAÇÃORADIOLÓGICA INICIAL

• ATLS:

– Radiografia da coluna cervical em perfil

– Radiografia do tórax supina em AP

– Radiografia da pelve supina em AP

TRAUMA ABDOMINAL

• Tipos• Avaliação diagnóstica inicial:

– Objetivo– Diferença na abordagem

• Trauma penetrante• Trauma fechado• Métodos diagnósticos

RADIOGRAFIASCONVENCIONAIS

LAVADO PERITONEALDIAGNÓSTICO

• Indicado pelo ATLS• Vantagens: rápido, barato e sensível para

hemoperitônio• Desvantagens: invasivo, inespecífico,

insensível para lesões retroperitoneais,baixa acurácia para vísceras ocas,resultados falso-positivos, problema emcrianças

• Complicações

ULTRA-SONOGRAFIA

• FAST (Focused Assessment Sonographyfor Trauma)

• Transdutor setorial de 3.5MHz• 6-point study: espaço subfrênico D;

espaço hepatorrenal; espaço subfrênico E;espaço periesplênico; recesso peritonealda pelve; pericárdio

• Janelas acústicas

ULTRA-SONOGRAFIA

• Lesão em órgãos parenquimatosos• Baixa sensibilidade p/ pequenos volumes• Não é confiável p/ lesões retroperitoneais

e vísceras ocas• Limitações: gás intestinal, obesidade,

tubos e escoriações• Observador dependente• Grande utilidade em crianças

ULTRA-SONOGRAFIA

TOMOGRAFIACOMPUTADORIZADA

HELICOIDAL• Método de escolha• Condições hemodinâmicas• Todo o abdômen, incluindo

retroperitônio e pelve• Parte óssea e outras áreas do

corpo(crânio, tórax, coluna vertebral)• Baixa sensibilidade p/ lesões intestinais e

mesentéricas

TOMOGRAFIACOMPUTADORIZADA

HELICOIDAL

• Não invasivo; muito sensível e específicop/ lesões parenquimatosas e p/planejamento cirúrgico

• Valor preditivo negativo 99.63%• Técnica adequada• Supervisão do paciente na sala de TC• Dado relevante

OUTROS MÉTODOS DEIMAGEM

• RM– Nenhuma vantagem em relação a TC– Tempo de exame prolongado– Ambiente não é “trauma friendly”

• Angiografia– Embolização de lesões c/ sangramento ativo– Embolização de sangramentos pós-

operatórios

RESSONÂNCIAMAGNÉTICA

TRAUMA ABDOMINAL• Pct hemodinamicamente instável

– Cirurgia– FAST ou LPD

• Cirurgia• Hemodinamicamente estável

• Pct hemodinamicamente estável: TC– Necessidade de intervenção terapêutica

• Embolização por angiografia• Cirurgia

– Sangramento pós-cirúrgico» Embolização por angiografia

TÉCNICA DATOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA

• Helicoidal: rápido, menos artefatos derespiração e movimento, melhoraproveitamento do contraste venoso

• Espessura de corte: 5mm• Velocidade da mesa: 15mm/rotação• Pitch: 1.5• Intervalo de reconstrução: 5mm• Posicionamento e orientação do paciente

TÉCNICA DATOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA• Janelas

– Partes moles– Óssea: fraturas pélvicas e vertebrais– Pulmão: gás peritoneal e retroperitoneal– Partes moles fechada e com nível alto

• Meios de contraste– Venoso– Oral– Retal– Vesical

CONTRASTE ORAL

• Administrado logo que for decidida arealização da TC, oral ou pela sondanaso-gástrica

• Hidrossolúvel diluído em água a 2-5%(melhor tolerado pelo peritônio)

• 500ml de uma só vez ou 3 copos de250ml(emergência, transporte, sala)

• Geralmente só chega no jejuno

CONTRASTE VENOSO• Acesso venoso: 19G ou maior• 120-150ml numa velocidade de 3ml/s• Contraste de baixa osmolalidade(não iônico)

– Via aérea desprotegida– Contra-indicações usuais p/ contrastes iônicos

• TC crânio deve ser realizada sem contraste• Fases

– 1 fase: 70s “delay”, portal ou venosa– Tardia: 5min, avaliação de vias urinárias

• Lesão vascular x lesão vias urinárias

CONTRASTE VESICAL• Bexiga deve estar cheia p/ realização da TC,

especialmente em pacientes com hematúriamaciça e fraturas pélvicas

• Fechar sonda vesical Foley, após a decisão derealizar a TC

• Exclusão de lesão uretral na emergência

• Esvazia a bexiga e injeta 300-400ml de contrastehidrossolúvel diluído a 4% em soro fisiológico

CONTRASTE RETAL

• 1 litro de contraste hidrossolúvel diluído a 4%em soro fisiológico, para opacificar todo o cólon.Isso ocorre em 5 a 7min

• 400-500ml é suficiente p/ o cólon esquerdo

• Perfuracões em flanco ou posteriores

• Hematoquezia em pacientes com fraturaspélvicas

INTERPRETAÇÃORADIOLÓGICA

ESTADIAMENTO

• Tabelas daAssociaçãoAmericana paraCirurgia doTrauma(AAST)

• Tabela criada porTaylor et al.

• Sangramento ativo

HEMORRAGIA ATIVA

• Indica com precisão anecessidade de intervençãoangiográfica ou cirúrgica

• Definição: coleção focal intra-ou peri-parenquimatosa, comatenuação similar à da Aortaou de grandes vasosadjacentes, e maior que a doparênquima do órgão emquestão

HEMORRAGIA ATIVA

LESÕES COMBINADAS

• Pacote do lado D: contusão do pulmão D,fratura de costelas D, pneumo/hemotórax D,lobo D do fígado, rim D, adrenal D ehemidiafragma D

LESÕES COMBINADAS

Pacote do lado E:Pacote do lado E: contusão do pulmão E, contusão do pulmão E,fratura de costelas E, fratura de costelas E, pneumopneumo/hemotórax E,/hemotórax E,baço, rim E, adrenal E, pâncreas ebaço, rim E, adrenal E, pâncreas ehemidiafragmahemidiafragma E E

LESÕES COMBINADAS

Pacote da linhaPacote da linhamédia:média: lobo E do lobo E dofígado, esternofígado, esternocostelas inferiores,costelas inferiores,coração, pericárdio,coração, pericárdio,cólon transverso,cólon transverso,intestino delgado,intestino delgado,mesentério, pâncreas,mesentério, pâncreas,duodeno, Aorta eduodeno, Aorta eVCIVCI

CAVIDADE PERITONEAL

• PNEUMOPERITÔNIO– Perfuração– Locais– Janela de pulmão

• LÍQUIDOPERITONEAL– Apresentações– Locais– Achado isolado– Pode ser normal

TRAUMA ESPLÊNICO• Orgão mais lesado• Grau de lesão tem boa

correlação com indicaçãocirúrgica

• Sangramento tardio• Lesões: contusão, laceração,

fratura, hematoma intra-parenquimatoso, hematomasubcapsular, lesão dopedículo vascular

• Pitfalls: lobulações, fissuras,artefatos, fragmento captante

TRAUMA ESPLÊNICO

TRAUMA ESPLÊNICO

TRAUMA HEPÁTICO

• 2 órgão mais lesado

• lobo D > lobo E

• Envolvimento de vasos portaise veias hepáticas(intervençãocirúrgica perigosa)

• Hipoatenuação peri-portal

• Embolização angiográfica

TRAUMA HEPÁTICO

TRAUMA HEPÁTICO

VESÍCULA BILIAR• Lesões são raras• Ruptura• Avulsão• Contusão• Achados tomográficos:

contornos maldefinidos, hemorragiaintra-luminal, vesículacolabada com líquidoperi-vesicular, efeitode massa no duodeno

TRATOGASTROINTESTINAL E

MESENTÉRIO

• Diagnóstico difícil• Líquido livre na ausência de lesão

parenquimatosa(excluir LPD prévio e rupturavesical intra-peritoneal)

• Achados: gás fora de alça, hematoma intra-mural ou mesentérico, infiltração mesentérica,extravasamento de contraste oral ou retal

• Intestino delgado > grosso

TRATOGASTROINTESTINAL E

MESENTÉRIO

• Duodeno retroperitoneal é a porção maisacometida(gás ou contraste oral noespaço pararrenal anterior D). Verpâncreas

• Peritonite e sepse• Lesões associadas ao uso de cinto de

segurança• Embolização angiográfica é contra-

indicada

TRATO GASTROINTESTINAL EMESENTÉRIO

TRATO GASTROINTESTINAL EMESENTÉRIO

TRAUMA PANCREÁTICO

• Mecanismo de lesão• Incomum. Crianças e adultos jovens >

homens casados• Associações• Tipos: contusão, laceração, fratura e

hematoma• Lesões do ducto pancreático principal.

ERCP• Níveis de amilase sérica c/ dados clínicos

TRAUMA PANCREÁTICO

TRAUMA RENAL

• Contusão, laceração, fratura, fragmentaçãorenal, hematoma subcapsular, oclusãotraumática da artéria renal e trombosetraumática da veia renal

• Hemorragia peri-renal, extravasamento deurina e contraste excretado(fase tardia)

• Tratamento conservador quase sempre• Urografia excretora tem papel importante• Atenção a crianças com hematúria

TRAUMA RENAL

TRAUMA RENAL

VEIA CAVA INFERIOR

• Sua forma e calibresão indicativos dovolume de fluidointravascular,principalmente emTC convencional

• Hematoma

TRAUMA ADRENAL

• Raro• Geralmente unilateral• Hematoma, hemorragia difusa,

edema e opacificação da gorduraperi-adrenal

• Insuficiência adrenal é consequênciarara

TRAUMA VESICAL• Contusão: hematoma na parede vesical• Ruptura intra-peritoneal(15-20%):

– Tratamento cirúrgico– Laceração envolve a cúpula vesical– Extravasamento p/ cavidade peritoneal de urina

e contraste excretado• Ruptura extra-peritoneal(80-90%):

– Tratamento conservador– Mecanismos de lesão– Extravasamento p/ tecidos moles pré-vesicais,

períneo, escroto, coxas, espaço pré-sacralretroretal e parede abdominal anterior

TRAUMA VESICAL

TRAUMA VESICAL

TRAUMA VESICAL