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TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL.
Dra. Pilarcita A. Dr. Iván M.
Alumna: Anita Belén C.
ATLS. Medicina.
Describir la anatomía y fisiología de la columna vertebral vertebral
Evaluar a um paciente em quien se sospecha lesión de columna
Identificar los tipos más comunes de lesiones de la columna vertebral y sus hallazgos radiológicos
Lograr el manejo adecuado del paciente conlesión de la columna vertebral, durante la primera hora posterior de la lesión
Determinar el traslado adecuado del paciente com trauma de columna vertebral.
OBJETIVOS
INTRODUCCÍON
• Accidentes de transito : colisión /atropellamiento• Violencia• Caídas• Deportes• Trauma penetrante
Etiología:
Cualquier lesión traumática del raquis y de la medula espinal que resulta de algún grado de compromiso transitorio o permanente de las funciones neurológicas.
Definición:
Aproximadamente
el 5% de los pacientes con
trauma craneoencefálico, tienen lesión
de columna asociada.
Región cervical ≈ 55%
Región torácica ≈ 15%
Unión toracolumbar ≈
15%
Lumbosacra ≈ 15%
En pacientes con trauma múltiple, siempre debe considerarse la lesión de la columna vertebral, con o sin déficit neurológico.
Evaluación 10% de los pacientes con una lesión de columna cervical, tiene una segunda fractura no contigua de la columna vertebral.
La inmovilización excesiva y la inmovilización inadecuada de un paciente con lesión de la columna vertebral, pueden causar daño neurológico adicional y empeorar el pronóstico general del paciente.
Al menos el 5% de los pacientes con daño medular, comienzan a presentar síntomas neurológicos ó empeoran luego de llegar al departamento de urgencias. Esto se debe a ISQUEMIA o a la PROGRESIÓN DEL EDEMA MEDULAR, ó INMOVILICACIÓN INADECUADA.
RIESGOS DE INMOVILIZACIÓN PROLONGADA:
Tabla espinal
Úlceras graves por decúbito
Utilizar la tabla espinal
únicamente como medio de trasporte
Realizar la evaluación en las
primeras dos horas
Se debe cambiar al paciente de posición cada 2 horas, siempre manteniendo la integridad de la columna.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA: LA COLUMNA VERTEBRAL
Está formada por: 7 cervicales 12 torácicas 5 lumbares Sacro y cóccix.
Poseen cuerpos vertebrales:
Que están separados por los discos intervertebrales y están unidos anterior y posteriormente por ligamentos
longitudinales anterior y posterior.
POSTERIORMENTE: Hay 2 pedículos
Forman los pilares en los que descansan las paredes del canal vertebral. Eje: la lámina.
La mayoría de los pacientes que sobreviven a una lesión a nivel de la C2, están neurológicamente intactos cuando llegan al hospital.
Sin embargo cerca del tercio de los pacientes con la lesión a ése nivel, mueren en el lugar del accidente, por apnea causada a la pérdida de inervación central de los nervios frénicos, debido a la lesión de la médula espinal en C1.
LA COLUMNA CERVICAL DE LOS NIÑOS, tienen una marcada diferencia con la columna cervical de los adultos.
Cuerpos vertebrales acuñados en su parte anterior y que tienden a deslizarse hacia adelante con flexión.
LA UNIÓN TORACO-LUMBAR es el punto de apoyo entre la región torácica inflexible y los niveles lumbares más fuertes.
Esto hace más vulnerable la lesión y el 15% de todas las lesiones de la columna vertebral ocurren a ese nivel.
MÉDULA ESPINAL: Se origina en el extremo caudal del bulbo
raquídeo a nivel del foramen magno.
En el adulto la médula espinal termina a nivel de L1 en el cono medular.
Por debajo encontramos la cola de caballo, y es más resistente a lesiones.
TRACTOS MEDULARES: De muchos tractos medulares, solo se pueden evaluar clínicamente de forma rápida 3:
Tracto corticoespinal Tracto espinotalámico Columnas posteriores
Lesión completa de la médula espinal
Y durante los primeros días del traumatismo, no se puede hacer con seguridad un diagnóstico porque existe un shock espinal.
Lesión incompleta
y una recuperación significativamente mejor que los que presentan una lesión completa.
Si no existe
función sensori
al o motora, demost
rable: Si
existe alguna
función motora
o sensori
al:
TRACTO UBICACIÓN EN MÉDULA ESPINAL
FUNCIÓN FORMA DE EVALUACIÓN
TRACTO CORTICOESPINAL
En el segmento posterior de la médula
Controla la fuerza motora ipsilateral
Por contracciones musculares voluntarias o respuesta involuntaria al estímulo doloroso
TRACTO ESPINOTALÁMICO
En el aspecto antero lateral de la médula
Trasmite dolor y temperatura del lado opuesto del cuerpo
Prueba con alfiler y tacto ligero
COLUMNAS POSTERIORES
En el aspecto postero medial de la medula
Lleva propiorecepción, vibración y tacto suave ipsilateral
Sentido de posición en los dedos del pie y las manos o vibración, utilizando un diapasón.
EXÁMEN SENSORIAL ¿CÓMO VALORO EL ESTADO NEUROLÓGICO DEL PACIENTE?
DERMATOMA: es el área de la piel que va a estar inervada por axones sensoriales, dentro de un segmento en particular de la raíz nerviosa.
LOS DERMATOMAS El área de la piel inervada por una raíz o nervio dorsal de la médula espinal.
UN MIOTOMA Es un área muscular inervada por uno o más de un nervio raquídeo.
FORMA PRÁCTICA: Los dermatomas
cervicales superiores (C1 a C4) son variables en la distribución cutánea, pero su localización no
suele ser necesaria. Pero
debe de recordarse que los
nervios supraclaviculares
(C2 a C4) dan inervación
sensorial a la región sobre el
músculo pectoral.
La presencia de sensación en esta
región, puede confundir al
examinador que trata de
determinar el nivel sensorial en
pacientes con lesiones de la
columna cervical baja.
ÁREA DE INERVACIÓN C5 Área sobre el deltoides C6 Pulgar C7 Dedo medio C8 Meñique T4 Pezón T8 Apéndice xifoides T10 Ombligo T12 Síntesis púbica L4 Aspecto medial de la pantorrilla L5 Pliegue entre el primer y
segundo dedo del pie
S1 Borde lateral del pie S3 Área de tuberosidad isquiática S4-S5 Región perianal
SEGMENTO DE NERVIO ESPINAL
MIOTOMAS:
C5 – Deltoides C6 – Flexiona el antebrazo (bíceps) C7 – extiende el antebrazo (tríceps)
LOS DERMATOMAS El área de la piel inervada por una raíz o nervio dorsal de la médula espinal.
UN MIOTOMA Es un área muscular inervada por uno o más de un nervio raquídeo.
Cada nervio inerva más de un musculo y cada musculo es inervado por más de una raíz.
C8 – flexiona la muñeca y los dedosT1 – abductor de los dedos pequeños L2 - flexor de la cadera L3 - extensores de la rodilla – (cuádriceps, reflejos rotulianos)L4 – flexor de la rodilla
L5 – flexores plantares del tobillo
PELIGROS LATENTES:
El examen sensorial puede ser confundido por el dolor.
A veces, los pacientes observan la
exploración, lo que puede alterar
los hallazgos.
El nivel de conciencia alterado
limita la capacidad de llevar a cabo
una exploración neurológica
definitiva.
SHOCK NEUROGÉNICO:
Resultado de la alteración de las vías simpáticas descendientes en la médula espinal cervical o torácica alta. Se caracteriza por la pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón.
Se produce por una lesión aguda de la medula espinal que afecta al SNS, dejando actuar al SNP
Es infrecuente en una lesión de la médula espinal por debajo de T6
La pérdida del tono vasomotor ocasiona vasodilatación visceral, y los miembros inferiores, que a su vez ocasionan estancamiento sanguíneo e hipotensión.
LA PÉRDIDA DEL TONO SIMPÁTICO CARDIACO PUEDE PRODUCIR:
Bradicardia y una taquicardia menor en respuesta a la hipovolemia.
En este estado la presión arterial no se restaura solo por una infusión de líquidos, y una sobrecarga de volumen puede producir edema pulmonar
EL SHOCK ESPINAL:
Hace referencia a la flacidez, que es la pérdida del tono muscular. Y a la pérdida de los reflejos después de una lesión medular. Puede hacer que parezca del todo carente de función, aún cuando no estén completamente destruidas todas sus zonas.
SHOCK NEUROGÉNICO VS. SHOCK ESPINAL: ¿CÓMO PUEDO TRATAR EL SHOCK NEUROGÉNICO Y ESPINAL?
EFECTOS EN OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS:
Cave recalcar que la incapacidad de sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias en otras partes del cuerpo, como por ejemplo signos de un abdomen agudo.
HIPOVENTILACIÓN POR LA PARÁLISIS DE LOS
MÚSCULOS INTERCOSTALES, puede ser el
resultado de una lesión que afecta la médula
espinal cervical baja o torácica alta.
El diafragma también se paraliza debido al
compromiso medular del segmento C3 a C5 que
lo inerva a través del nervio frénico.
EVALUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR
PUN-TAJE
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
0 Parálisis total 1 Contracción palpable o visible 2 Rango completo de movimiento con
gravedad eliminada
3 Rango completo de movimiento, en contra de la gravedad.
4 Rango completo de movimiento, pero con fuerza menor a la normal
5 Fuerza normalNE No evaluable
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL.
¿Cuándo debo sospechar de una lesión de la médula espinal?
Las lesiones de la médula espinal pueden ser clasificadas de acuerdo a:
Nivel Severidad del déficit neurológico Síndromes de la médula espinal morfología
TÉRMINO NIVEL SENSORIAL Se refiere al segmento más caudal de la médula espinal con función sensorial normal.
EL NIVEL MOTOR Se refiere a las funciones motoras, cuando algunas funciones sensoriales y motoras se encuentran alteradas por debajo del segmento normal más inferior, esta se define como zona de preservación parcial.
Las lesiones por encima y por debajo de T1 Primeros ocho segmentos cervicales: Cuadriplejía, paraplejía
EL NIVEL OSEAO DE LESIÓN Es la vértebra en la cual el hueso está dañado, causando lesión en la médula espinal.
EL NIVEL NEUROLÓGICO DE LA LESIÓN Está determinado por el examen clínico.
Paraplejía incompleta (lesión torácica incompleta)
Paraplejia completa. (Lesión torácica completa)
Cuadriplejía incompleta (lesión cervical incompleta)
Cuadriplejía completa (lesión cervical completa)
Severidad del déficit neurológico. Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse como:
EL NIVEL NEUROLÓGICO DE LA LESIÓN está determinado por el examen clínico.
Sentido de posición, movimiento voluntario en las extremidades inferiores, preservación sacra ejemplo la sensación perianal, contracción voluntaria del esfínter anal, flexión voluntaria de los dedos de los pies.
LESION COMPLETA: Cualquier función motora o sensorial por
debajo del nivel de lesión.
SÍNDROMES MEDULARES:
Lesión de la médula espinal.
La lesión de médula espinal o mielopatía, es una alteración de la médula espinal que puede provocar una pérdida de sensibilidad y/o de movilidad.
Las dos principales causas de lesión medular son por:
Traumas por accidente de coche, caídas, disparos, rotura de disco intervertebral, etc.
SINDROME MEDULAR CENTRAL:
Causado por un compromiso vascular en la distribución arterial, de la arteria vertebral anterior que irriga la porción central de la médula. Los brazos y manos se afectan con mayor gravedad.
Se puede presentar en pacientes con antecedentes habitualmente el de una caída hacia adelante con impacto facial
CAUSAS Se debe a lesión central de la médula por edema, necrosis, o hemorragia, respetando el área correspondiente a las extremidades inferiores del haz corticoespinal lateral, por lo que la parálisis es "suspendida" por predominar en miembros superiores.
La fuerza en las extremidades inferiores.
La función vesical
La parte proximal de las extremidades superiores y de las
manos.
LA RECUPERACIÓN SÍNTOMAS Trastorno más acentuado en MMSSRetención de orinaTrastornos sensitivos dependiendo del grado de lesión (sensaciones anormales).
Se caracteriza por paraplejía y pérdida sensorial con pérdida de sensación al dolor y la temperatura.
Se debe al infarto medular en el territorio irrigado por la arteria espinal anterior. Tienen el peor pronóstico de todas las lesiones mencionadas.
SINDROME MEDULAR ANTERIOR:
Suele asociarse con lesiones por hiperflexión, en las que se producen desplazamientos de la parte posterior del cuerpo vertebral o del disco hacia atrás, con compresión de los haces corticoespinal y espinotalámico.
Se produce tetra o paraplejía según el nivel afectado.
Hipoalgesia e hipoestesia (dolor y temperatura), conservándose la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y táctil.
No tiene buen pronóstico en cuanto a la recuperación neurológica.
SINDROME DE BROWN-SÉQUARD:
Resultado de un traumatismo penetrante.
Se trata de una lesión de la mitad lateral de la médula, con lesión unilateral de los haces corticoespinal y espinotalámico.
La parálisis motora es homolateral a la lesión, y según el nivel afectado puede tratarse de una monoplejía de un miembro inferior o una hemiplejía.
Pérdida del poder motor de las extremidades superiores, desproporcionalmente mayor en comparación con las extremidades inferiores.
MORFOLOGÍA:
Tipos específicos de las lesiones de la columna vertebral.
Las lesiones de la columna cervical pueden ser consecuencia de uno o
de la combinación de varios de estos mecanismos de lesión:
Sobrecarga axial.
Las lesiones de la columna pueden ser descritas como: Fracturas, Fracturas luxaciones, Lesiones de la médula espinal sin anormalidades
radiológicas. (LMESAR) y Lesiones penetrantes. Cada una de ellas, pueden ser estables o inestables.
LUXACIÓN ATLANTOCCIPITAL:
Son el resultado de un traumatismo grave con flexión y distracción.
La mayoría de estos pacientes mueren por destrucción del tallo cerebral y apnea, o tienen una alteración neurológica muy grave. (Dependencia del respirador o cuadriplejía) a veces el paciente puede sobrevivir si las maniobras de reanimación se realizan rápidamente.
Morbilidad 19% Síndrome sacudida del bebé
FRACTURA DEL ATLAS. C1 Consiste en una fractura por estallido (Fractura de Jefferson)
Se observa mejor en una proyección de la región de C1-C2 con la boca abierta y en la TAC.
El mecanismo de lesión es por lo general una sobrecarga axial, como cuando un gran peso cae verticalmente sobre la cabeza, o en una caída donde el paciente cae sobre la punta de la cabeza en una posición relativamente neutral.
Las fracturas del atlas
representan aproximadamente 5%
de las fracturas
traumáticas de la
columna cervical.
Cerca del 40% de las
fracturas del atlas se
asocian con fractura del
axis C2.
SUBLUXACIÓN ROTATORIA DE C1 Se ve con mayor frecuencia en niños, puede ocurrir espontáneamente después de un traumatismo mayor o menor, con una infección de vías respiratorias altas.
El paciente se presenta con una rotación persistente de la cabeza (tortícolis)
FRACTURA DEL AXIS C2
El axis es la vértebra cervical más grande, por lo tanto es susceptible de lesiones variables dependiendo de la fuerza y dirección del impacto. Las fracturas agudas de C2 representan aproximadamente el 18% e todas las lesiones de la columna cervical.
FRACTURA DE LA APÓFISIS ODONTOIDE.
Aproximadamente el 60% de las fracturas de C2 afectan a la apófisis odontoide, que es una protuberancia ósea en forma de gancho que se proyecta hacia arriba y normalmente contacta con el arco anterior de C1.
Fractura de odontoide tipo l afecta la punta de al odontoide.
Fractura de odontoide tipo ll ocurre a través de la base y es más común en niños menores de 6 años
Fractura de odontoide tipo lll ocurre en la base y se extiende oblicuamente hacia el cuerpo del axis.
FRACTURA DE LOS ELEMENTOS POSTERIORES:
Representa cerca del 20% de
todas las fracturas del axis.
Se producen por una
extensión forzada.
Los pacientes con este tipo de lesión
deben ser mantenidos
con inmovilización externa
hasta contar con
un especialista
.
FRACTURAS Y LUXACIONES DE C3 A C7
La columna cervical más móvil C5 y C6 donde ocurre la mayor flexión y extensión de la columna cervical.
En los adultos el sitio
más común de la
fractura vertebral
cervical es C5, y el
nivel más común de su
luxación es C5 y C6
Encontramos el 80% con lesión neurológica,
El 30% solo lesión de las
raíces.
El 40% lesión medular
incompleta.
El 30% lesión medular
completa.
La morbilidad es el 16% de
lesiones medular incompletas y un 84% completas.
EN PRESENCIA DE UNA LUXACION FACETARIA UNILATERAL
FRACTURA DE LA COLUMNA TORÁCICA T1 A T10
Lesiones en cuña por compresión anterior
Lesiones por estallidos Fracturas de Chance Fracturas - luxaciones
Las fracturas de la columna torácica pueden ser clasificadas en cuatro grandes categorías:
LA LESIONES POR ESTALLIDO: Es causada por una compresión axial vertical.
LAS FRACTURAS DE CHANCE: Son fracturas transversas a través del cuerpo vertebral, por flexión alrededor de un eje anterior a la columna vertebral, accidente de tránsito en los que el paciente llevaba solo el cinturón de dos puntos, (solo de cintura) Lesiones viscerales retroperitoneales y abdominales:
LAS FRACTURAS LUXACIONES: Se deben a una flexión extrema o a un traumatismo cerrado muy severo de la columna, que causa disrupción de los elementos posteriores o de la vértebra, pedículos, facetas y láminas.
LAS FRACTURAS SIMPLES POR COMPRESIÓN Suele ser estables y se tratan con un soporte rígido Las fracturas por estallido, de chance y luxaciones son muy inestables y casi siempre requieren fijación interna.
FRACTURA DE LA UNIÓN TORACOLUMBAR T11 A L1
Las fracturas se deben a la relativa inmovilidad de la columna torácica comparada con la columna lumbar.
Los pacientes que caen de cierta altura o los conductores sujetos por el cinturón de seguridad que sufren una flexión forzada con trasmisión severa de la energía, tiene un alto riesgo de sufrir ese tipo de lesión.
La medula espinal termina en el cono medular, aproximadamente a nivel de L1, una lesión a este nivel produce disfunción vesical a intestinal, sensibilidad y fuerza disminuida en las extremidades inferiores, los pacientes con estas fracturas son vulnerables a los movimientos de rotación.
FRACTURAS LUMBARES:
Como solo la cola de caballo está involucrada, la probabilidad de un déficit neurológico completo es mucho menor con estas lesiones. Lesiones penetrantes:
Más frecuentes son las causadas por arma de fuego o por arma blanca, Es importante determinar la trayectoria del proyectil o del arma blanca, historia, examen clínico. (Sitios de entrada y salida) Estudios radiográficos simples y un tac.
LESIONES CONTUSAS DE ARTERIAS CARÓTIDAS Y VERTEBRALES:
Los traumatismos contusos de cabeza y cuello, factor de riesgo para las lesiones de las arterias carótidas y vertebrales.
Reconocer y tratar tempranamente estas lesiones pueden reducir el riesgo de un derrame cerebral. Criterios para realizarla:
Fracturas de C1 y C3 Fracturas de columna cervical con
subluxación Fracturas que involucran el foramen
trasverso
Tratamiento anticoagulante o el uso de antiagregantes plaquetarios cuando no se encuentran contraindicados.
Aproximadamente un tercio de estos pacientes mostraran lesiones
vasculares, contusas, carotideas y vertebral (BCVT) en la angioTAC del
cuello.
COLUMNA CERVICAL:
La radiografía de columna cervical está indicada en todos los pacientes poli
traumatizados que presenten dolor en la línea media del cuello a la
palpación, déficit neurológico relacionado a la columna cervical, alteración al nivel de conciencia.
Los sitios donde la tecnología está disponible:
Tomografía axial. Multicorte desde el occipucio hasta T1, con
reconstrucciones sagitales y coronales.
Donde esto no está disponible se debe de tomar Radiografías simples en proyecciones lateral anteroposterior (AP) y de la odontoide, con la boca abierta.
Aproximadamente 10% de los pacientes con fracturas de la columna cervical tienen una
segunda fractura vertebral no continua.
Bajo ninguna circunstancia debe forzarse el cuello de un paciente a una posición que cause dolor, todos los movimiento se deben ser voluntarios, estas radiografías deben obtenerse bajo la supervisión y control de un medico con experiencia en su interpretación.
COLUMNA TORÁCICA Y LUMBAR.
Como en el caso de la columna cervical, antes de retirar las
precauciones sobre la columna, es necesario hacer una serie completa de radiografías de
buena calidad, que deben ser interpretadas como normal preo
un medico con experiencia.
GRACIAS
