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A Ortopedia é a especialidade médica que estuda os ossos, músculos, ligamentos, articulações, relacionadas ao aparelho locomotor. A Traumatologia é a especialidade médica que lida com o trauma do aparelho músculo-esquelético. Mais informações:http://artrose.med.br/?page_id=9
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FACULDADE DE MEDICINA UNINOVE
DISCIPLINA DE TRAUMA E ANESTESIOLOGIA
PROF CAIO GONÇALVES DE SOUZA
Fraturas da coluna
Coluna Cervical
Coluna
Ligamentos • Ligamento Longitudinal Anterior:
– Reforça a estabilidade da coluna na sua porção anterior (desde a articulação atlantoccipital até a transição lombo-sacro)
– Encontra-se na linha média do corpo vertebral
• Ligamentos Amarelos: – Conectam a face anterior da lâmina superior com a
face posterior da lâmina vertebral adjacente inferior
• Ligamento Longitudinal Posterior: – Localiza dentro do canal vertebral justaposto à porção
posterior dos corpos vertebrais
Lig. Log. Anterior
Lig. Log. Posterior
Lig. Amarelo
Fratura em gota
Fratura Cervical
• 11.000 casos ao ano (EUA)
– 35% a 45% automobilístico
– 25% a 30% quedas
– 15% esporte
• 10% levam a déficit neurológico
Fraturas da coluna cervical alta
Fratura de C1
Fratura de C1
Fratura de C2
Fratura de C2
Fraturas da coluna cervical baixa
Mecanismo de Trauma
• Classificação AO (C3 até C7)
– Compressão
– Distração
– Rotação
Mecanismo de Trauma
Mecanismo de Trauma
• Flexão:
– Deformidade cuneiforme.
– Observados abaixo de C2
– Osteoporose
Fratura em Cunha
Mecanismo de Trauma
• Compressão vertical:
– Mergulho batendo a cabeça no fundo ou queda
– Vértebra é fragmentada em todas as direções
– Protusão anterior disfagia passageira
– Protusão posterior Contusão da medula ou de raiz e edema
– Estáveis (ligamento posterior preservado)
Mecanismo de Trauma
Mecanismo de Trauma
• Hiperextensão:
– Acidentes automobilísticos
– Desaceleração brusca do corpo para frente promovendo a hiperextensão do pescoço
– Lesão do ligamento longitudinal anterior
– Sinal radiológico é um pequeno osteófito separado da parte frontal de um dos corpos vertebrais (voltam a posição inicial após o traumatismo)
– Ligamento posterior permanece sempre intacto
Mecanismo de Trauma
Mecanismo de Trauma
Radiografia das fraturas da coluna cervical
Radiografia da coluna cervical
Radiografias (alinhamento):
AP
Lateral
Trans oral (boca aberta)
Trauma: radiografias – lateral e trans oral
Trauma raquimedular
Fratura Cervical
• Lesões das primeiras vértebras Perda parcial ou total da função respiratória
• Coluna cervical inferior e torácica superior Hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais
• Lesões entre C-3 a C-5: paralisia do diafragma (n. frênico)
• Respiração abdominal e uso musculatura acessória
• Incapacidade de sentir dor
Choque neurogênico e medular
• perda do tônus vasomotor (vasodilatação)
• perda da inervação simpática do coração
• hipotensão sem taquicardia (ou com bradicardia)
• flacidez e perda dos reflexos (fase inicial)
• sensibilidade
• motricidade
• choque medular
– reflexos anal e bulbocavernoso indica final
Alterações Neurológicas
Trauma Raquimedular
• Paralisia total ou parcial
• Paraplegia
• Tetraplegia
Classificação de Frankel
• Classificação de Frankel – Frankel A: lesão sensitiva e motora completa distal ao nível da
lesão;
– Frankel B: paralisia motora completa, com alguma sensibilidade preservada distal ao nível da lesão;
– Frankel C: presença de alguma força motora, porém sem função prática;
– Frankel D: força motora efetiva distal ao nível de lesão, porém com algum grau de deficiência.
– Frankel E: o paciente não tem alterações neurológicas.
Sensibilidade e Motricidade Distal a Lesão
• Raiz L2 - iliopsoas
• Raiz L3 - quadríceps
• Raiz L4 - tibial anterior
• Raiz L5 - extensor longo do hálux
• Raiz S1 - tríceps sural
35 anos, queda de altura há 4 horas
Tratamento
• Corticóides em altas doses nas primeiras 24 hrs
• Tração cervical (fraturas cervicais)
• Artrodese cirúrgica
Tratamento
Conservador
Cirurgia
Síndrome da embolia gordurosa
Síndrome da embolia gordurosa
• Gordura da medula óssea intravascular
• Reação inflamatória pulmonar
• pO2 diminui
• pCO2 aumenta
• Fratura dos ossos longos 0,5% a 2% casos
• Fratura dos ossos longos + pelve 10%
• Mortalidade até 50%
Síndrome da embolia gordurosa
• Confusão mental
• Dispnéia
• Primeiras 48h após fratura
Síndrome da embolia gordurosa
• Petéquias
• Febre
• Taquicardia
• Alteração da função renal
Síndrome da embolia gordurosa
• Alteração laboratorial (hipoxemia arterial ) – pO2 < 60 mm Hg – pCO2 > 55 mm Hg
• Trombocitopenia ( 150.000 ) • RX ou TC (infiltrado pulmonar em tempestade de neve) • Alterações ao ECG (arritmias, inversão de onda t,
bloqueio de ramo)
Síndrome da embolia gordurosa
Síndrome da embolia gordurosa
• Damage Control
– Fixação precoce de todas as fraturas (antes de 24 horas)
Tratamento
• Medidas gerais de suporte
• Metilprednisolona ( 30 mg/kg - 12/12h )
• Fixação precoce das fraturas ( < 24h )
Choque hipovolêmico
Choque hipovolêmico
• hipovolêmico ( hemorrágico )
• cardiogênico
• neurogênico
• séptico
Choque hipovolêmico
• vasoconstricção cutânea, visceral, muscular
• TAQUICARDIA
• Hipotensão se mecanismos compensatórios insuficientes
Choque hipovolêmico
• Fraturas isoladas de tíbia ou úmero : 750 ml
• Fratura isolada de fêmur : 1500 ml
• Fraturas do anel pélvico estão associadas com outras lesões em mais de 90% dos casos embora sejam causa de morte em apenas 7 a 18%.
• Fratura pélvica com hematoma em retroperitôneo pode acumular vários litros.
Politrauma
• Sangramento:
– externo - fratura exposta
– interno para cavidade - pelve
– interno para tecidos moles - extremidades
Choque hipovolêmico
• Fazer diagnóstico rápido
• Identificar outros locais de sangramento
• Reposição volêmica rápida
Choque hipovolêmico
• Tratamento dos ferimentos: hemostasia
• Estabilização das fraturas:
– imobilização provisória
– fixador externo
– osteossíntese definitiva
Choque hipovolêmico
Pelve
Mecanismo de trauma
Exame Físico
• Avaliar o períneo (equimoses, ferimentos abertos)
• Compressão sistemática dos ossos da pelve
• Investigar lesão retal e geniturinária
• Lesões do plexo sacral: comuns nas lesões posteriores
Lesões associadas
• TCE (51%)
• Fratura dos ossos longos (48%)
• Trauma do tórax (20%)
• Lesões uretrais (no homem) (15%)
• Trauma esplênico (10%)
• Trauma hepático (7%)
• Trauma renal (7%)
Mecanismo de trauma
Mecanismo de trauma • Compressão lateral:
- atropelamento, pelve com volume diminuído
- (não comprimir)
• Compressão ântero-posterior:
- vítima prensada, pelve com volume aumentado
• Cisalhamento vertical:
- queda de altura primeiro sobre uma perna, maior mortalidade
Tratamento inicial
Tratamento
• Pelve instável:
– fixador externo
• Hemorragia persistente:
– arteriografia
– embolização
Fraturas da pelve Hemorragia persistente: arteriografia sangramento arterial contínuo: embolização sucesso 85 a 95% mortalidade 27 a 35%
micromolas
Fixador Externo
Tratamento
Choque hipovolêmico
• Fixação externa na pelve
• Fixador externo nas outras fraturas
Choque hipovolêmico
TVP e TEP
TVP e TEP
• Trombose venosa representa a formação deste coágulo (trombo) dentro das veias
• O trombo impede a passagem e o fluxo normal do sangue naquele vaso
TVP e TEP
• Tríade de Virschow
• hipercoagulabilidade sanguínea
• lesão endotelial
• estase
TVP e TEP
• TVP Trombose Venosa Profunda
• TEP Trombo Embolismo Pulmonar
• TVP TEP
TVP e TEP • idosos, obesos
• cirurgias de grande porte
• cirurgias ortopédicas (MMII)
• Cirurgias ginecológicas e urológicas
• doenças cardiopulmonares ( IAM, ICC, DPOC )
• antecedentes de TVP, TEP
• acamados (imobilizados no leito)
TVP
• TVP pode ser assintomática
• Num estudo com 349 politraumatizados, TVP foram identificados em 58% dos pacientes, sendo que TVP proximal em18%
• 1,5% com achados típicos de TVP
TEP
• 11% não sobrevivem após 1h do início dos sintomas.
• 8% morrem apesar da terapia anticoagulante
• 30% morrem se o diagnóstico não for feito e nenhuma terapêutica for estabelecida.
PREVENÇÃO DO TROMOEMBOLISMO PULMONAR É FUNDAMENTAL
TVP e TEP
• 15 a 25% dos cirurgiões não fazem profilaxia em pacientes submetidos à cirurgia do quadril
• 5 a 10% nunca usaram qualquer forma de profilaxia
• Trombose pode ocorrer durante o procedimento cirúrgico
Prevenção
• Heparina de baixo peso molecular injetável
• Compressão pneumática externa
• Filtro de Greenfield
Fraturas Expostas
Fraturas Expostas
• Ocorre quando o hematoma de uma fratura entra em contato com o meio externo
• Tem um alto risco de infecção (osteomielite)
• O objetivo do tratamento é transformar uma fratura exposta em uma fratura fechada
Classificação
• Até 6 horas de exposição
– Potencialmente contaminada
• De 6 a 12 horas
– Contaminada
• Mais que 12 horas
– Infectada
Classificação energia ferimento fratura contaminação I baixa < 1cm simples mínima II moderada > 1cm cominuta moderada IIIA elevada >10cm possível elevada coberta IIIB elevada >10cm osso elevada descoberto IIIC lesão arterial associada
Conduta na urgência
• ABC do trauma
• Antibioticoterapia
• Profilaxia antitetânica
• Analgesia
• Imobilização provisória
• Cirurgia de urgência
Limpeza cirúrgica
• Clorexidine degermante
• Soro Fisiológico em abundância
• Desbridamento de tecido desvitalizado
(cor, consistência, contratilidade
capacidade de sangramento)
• Troca de paramentação
– Agora a cirurgia é limpa
• Coleta de material para cultura
• Fixação óssea
– provisória
– definitiva
• Fechamento cutâneo
Limpeza cirúrgica
- Após a limpeza, devemos fixar a fratura
- Fixação interna X fixador externo
- Normalmente optamos pelo fixador
externo, devido ao risco infeccioso
- Depois de fixar externo, temos até 2
semanas para converter a fixação por uma
osteossíntese interna
Fixação óssea
1. Sutura primária
2. Enxerto de pele
3. Retalhos convencionais
4. Retalhos microcirúrgicos
Métodos de Reparação do
Revestimento Cutâneo
DÚVIDAS?