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Tratamiento Conservador
OADr. Alfredo Valerio Morales
Reumatología
Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014)
Factores de Riesgo para génesis y
progresión de OAR
Chapple et al. Arthritis Care&Research; 63(8), 2011 1115-1125
Chapple et al. Arthritis Care&Research; 63(8), 2011 1115-1125
Tratamiento No quirúrgico
1. Reducción de dolor y rigidez articular.2. Mantener y mejorar la movilidad articular.3. Reducir la discapacidad física y minusvalía.4. Mejorar la calidad de vida.5. Limitar la progresión del daño articular.6. Educación de los pacientes a cerca de la naturaleza de su
enfermedad y su manejo.
Marc C et al, Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2001;15: 583-593Zhang W et al, Osteoarthritis and Cartilage 2008; 16:137-162
Objetivos del tratamiento:
Recomendaciones
En nuestro país…
2009
No farmacológico / Farmacológico
Nat Rev Nat Rev Rheumatol. 2010 Nov;6(11):625-35
2011, Cell Mol Life Sci (2010) ; 67:4197-4211
Multi-objetivo
T.E. McAlindon et al. / Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363e388
TratamientoEstratificado
T.E. McAlindon et al. / Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363e388
TratamientoPersonalizado
Principios:
• Evaluaciones iniciales (basales). Ib• Necesidades de eduación en salud. Ia• Tratamiento Individualizado. Ib• Programas nutricionales personalizados. Ia• Establecer metas/plazos. Ib• Actividad física individualizada/supervisada. Ia• Dispositivos de apoyo. III KOA&HOA• Rehabilitación. Ib OA generalizada, III KOA&HOA
Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014)
Terapia No farmacológica para OA• Educación del paciente
• Programas de autoayuda
• Perdida de peso
• Terapia física (temperatura)
• Ejercicios Aeróbicos
• Ortesis
NO CONVENCIONALES
Neuroestimulación eléctrica transcutánea
Yoga Campos de pulsos
electromagnéticos Magnetos estáticos Acupuntura
Terapia No farmacológica para OA
Fransen M. Et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1
Fransen M. Et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1
Implicaciones:
• Tamaño de efecto fue moderado para todas las comparaciones.
• Ejercicios sobre superficies planas muestran beneficio en síntomas y funcionalidad en OA de rodilla.
• Programas individuales con tamaño de efecto mayor
• Mejorar Calidad de los ECA daría mayor certeza en las intervenciones
Fransen M. Et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1
Ye et al: Arthritis Research & Therapy 2011
Implicaciones:
• 6 Maniobras de terapia física: Férulas(+), masaje(+/-), láser(x), ejercicio de fortalecimiento(x), termoterapia (x), acupuntura. (+/-)
• Mejorar Rigidez, dolor (+férulas, +/-masaje), función manual, fuerza(+férulas), arcos de movimiento
• Barreras:– ECA c/ bajo poder estadístico, muestras pequeñas.– Baja calidad metodológica– Sesgos de selección– Heterogeneidad en duración y apego a la maniobra de Tx
Ye et al: Arthritis Research & Therapy 2011
• Acupuntura: – Recomendación Incierta. NE IA, ES:0.28(0.11-0.45) para dolor y 0.28
(0.09-0.46) para función• Balneoterapia/spa: NE IA.
– Rec. Apropiada: OA multi-articular con múltiples comorbilidades– Rec. Incierta: OA sin comorbilidades o pacientes con sólo OAR
• Intervenciones biomecánicas: NE IA– Rec. Apropiada para: bandas, rodilleras, plantillas,
Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014)
• Bastón: NE Ib– Recomendación apropiada: Sólo en OAR– Recomendación incierta: OA multi-articular
• Muletas. NE C– Rec. Incierta. Consenso de expertos, no hay ECAs
• Electroterapia/Electroestimulación: NE IA• Rec. No apropiada: No evidencia de efecto. Estudios pendientes.
• Ejercicio en piso firme. NE IA. ES: 0.23-0.66• Rec. Apropiada: Tai-chi en OAR. , fortalecimiento, cardio
• Ejercicio Acuático. NE IA. – Rec. Apropiada.
Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014)
Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014)
• Fortalecimiento Muscular: NE IA. ES: 0.17-0.66– Recomendación apropiada.
• Automanejo y autoeducación. NE IA. ES: 0.06-0.41– Rec. Apropiada
• TENS: NE Ib• Rec. Incierta: Sólo en OAR
• Rec. No apropiada: OA multiarticular.• Control de peso. NE IA. ES: 0.42
• Rec. Apropiada.
• Ultrasonido NE Ib. ES: 0.49– Rec. Incierta: OAR
– Rec. No apropiada: OA multi-articular.
Terapia farmacológica
Terapia Farmacológica para OA
Nutracéuticos & SYSADOA (DMOADs)
• Sulfato de Glucosamina• Condroitin sulfato• Aceite de soya y aguacate
(ASU)
• Inhibidores de MMP/colagenasas
• Diacereina• Antagonista de IL1Ra• Licofelona• Factor de crecimiento
transformante β• Terapia génica• Transplante de condrocitos
Terapia Farmacológica intraarticular
TERAPIA FARMACOLÓGICA EN OA
DEACUERDO A EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES:
Los tratamientos locales son efectivos : AINE y capsaicina
• NE: IA, FR: 75 (68 – 83)• Los aine tópicos son la una alternativa efectiva como
adyuvante y alternativa• AINEs tópicos efectivos para alivio de dolor con igual
eficacia a AINEs orales, sin los mismos efectos GI• AINEs orales: Hemorragia GI y perforación:
– OR 2.59, IC 95% 2.12 – 3.16• AINEs tópicos: Hemorragia GI y perforación
– OR 1.45, IC 95% 0.84 a 2.5
Debido a la eficacia y seguridad del PARACETAMOL (hasta 4gr/día) es el analgésico oral de 1ª elección
• N.E. IV, FR 87 (78 – 96), IA y IV (OARSI rodilla y cadera)
• Comparación de AINEs vs paracetamol «cara a cara» en pacientes con OA han demostrado superioridad de AINEs sobre paracetamol
• Decisión clínica basada en eficacia, efectos adversos y costos
– Síntomas GI no superiores a placebo– No toxicidad renal, seguridad cardiovascular y cerebrovascular– Toxicidad hepática
Paracetamol en OA Metaanálisis
• Objetivos: Eficacia y seguridad del paracetamol vs placebo y los AINE (ibuprofeno, diclofenaco, artrotec, celecoxib, naproxeno, rofecoxib) para el tratamiento de la OA.
• Ensayos controlados aleatorios.• 17 estudios, 5986 pacientes.• 7 compararon paracetamol placebo.• 10 compararon paracetamol con AINE.
Towheed TE et al. The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
• Paracetamol superior en 5 de 7 estudios vs a placebo. • Reducción de dolor significancia estadística a favor de paracetamol.
NNT: 4/16. No mejora rigidez ni función física. Perfil de seguridad similar
• AINE superiores a paracetamol para mejorar el dolor de rodilla y cadera, evaluación global y mejoría del estado funcional
• Toxicidad y seguridad. Mayor toxicidad gastrointestinal con AINE tradicional 19% vs 13% acetaminofén.
• Los AINE son más efectivos que acetaminofén para dolor OA rodilla y cadera.
Towheed TE et al. The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Paracetamol en OA Metaanálisis
Paracetamol superior a placebo con TE= 0.13 95% CI 0.04, 0.22; en reducción del dolor. No se ha demostrado toxicidad renal ni GI a 4 gr al día, con RR de sangrado GI de 1.2
Perfil de seguridad similar
ES: 0.26 a favor de AINE vs paracetamol
Discomfort GI AINE vs paracetamol RR: 1.47 CI 95% 1.08-2.00Complicaciones GI serias (ulcera péptica, perforación y sangrado)
AINE vs placebo RR 5.36
Los AINEs orales deben ser usados a la dosis más baja efectiva y acortar su duración en pacientes quienes responden
inadecuadamente a paracetamol
• NE: IA
• Evaluación periódica, pacientes con alto riesgo GI deben ser usados AINEs no selectivos más agente gastroprotector o COX2 selectivo
• TOXICIDAD GI– Estrategias: la co-prescripción de AINEs + IBP ó misoprostol
reducen las ulceras sintomáticas de 50 a 90%**
• 6 ECA, 6219 pac, comparar COX2 vs AINE mas IBP en cuanto EGI adversos. No revelo ninguna diferencia de efectos adversos entre COX2 y AINEs no selectivos mas uso de IBP.
Wang X et al, European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011; 23:876-880
No existió diferencia significativa en síntomas GI y eventos adversos cardiovasculares
CONCLUSIONES: Los COX2 no son mejores que AINEs no selectivos mas IBP con respecto a EGI adversos, síntomas GI y eventos cardiovasculares en OA.
Wang X et al, European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011; 23:876-880
Burmester G et al. Ann Rheum Dis.2011;70:818-22.
Tener en mente:
Opioides
• Deben ser considerados en pacientes refractarios al dolor con manejo inefectivo de AINE o paracetamol
• 18 ECA, 3244 pacientes• Opioides vs placebo ES = 0.78 a favor de opiode• Efectos adversos: 25% suspendieron el Tx vs 7% placebo
– Nausea 30%, Constipación 23%, Mareo 20%– Somnolencia 18%– Vómito 13%– SON MAS EFECTIVOS QUE PARACETAMOL Y AINEs
con ES 0.34
Opioides
Fármacos de acción sintomática lenta-SYSADOA
• Respuesta tardía, eficacia prolongada, seguridad incrementada:– Condroitín sulfato: IA. Grado de recomendación AR/M
– Sulfato de Glucosamina (cristalizado): IA. Grado de recomendación A. OAR
– A 6 meses vs placebo y paracetamolDisminución en el índice de Lequesne de −3,1 (frente a −1,9 para placebo y −2,7 para paracetamol [p = 0,032]
• Diacereína• Ac. Hialurónico Intraartcular
Fidelix TSA et al. The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Bartels EM, Osteoarthritis and Cartilage 2010;18:289-296
Fármacos de acción sintomática lenta-SYSADOA
Fármacos de acción sintomática lenta-SYSADOA
Eficacia analgésica
Singh Jaet al. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
Singh Jaet al. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
Comparaciones:
1. Condroitín-sulfato vs Placebo2. Condroitín-sulfato vs control3. Condroitín-sulfato + glucosmaina vs placebo4. Condroitín-sulfato + glucosmaina vs control con AINE5. Confroitín-sulfato / Condroitín-sulfato + glucosamina / condroitín-sulfato
+ otro suplemento vs placebo o control.
Singh Jaet al. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
Singh Jaet al. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
Singh Jaet al. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
Singh Jaet al. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
Singh Jaet al. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
Implicaciones en la práctica• Mejoría en artralgia con condroitín +/- glucosamina en OA tiene significancia clínica y estadística
mejor que placebo (estudios de baja calidad)
• Mejora la escala de evaluación global del paciente, Lequesne, (estudios baja a moderada calidad)
• Minimiza la reducción progresiva del espacio articular vs placebo (estudios calidad moderada a alta)
• Sin efecto sobre WOMAC, escalas radiográficas.
• Riesgo menor de efectos adversos con condroitín vs grupo control
• Alternativa a AINE/Opioides
OARSI 2014: Condroitín
• Para mejoría sintomática: Recomendación incierta
• Modificador de la enfermedad: • No apropiada.
OARSI 2014: Glucosamina
• Para mejoría sintomática: Recomendación incierta
• Modificador de la enfermedad: • No apropiada.
Diacereína• Derivado de antraquinona.
• Metabolito activo es la reína.
• Similitud estructura de tetraciclina.
• Inhibe la producción y actividad de IL-1β.
• Inhibe la secreción de metaloproteinasas y agrecanasas
• No afecta la síntesis de PG
Fidelix TSA et al. The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Bartels EM, Osteoarthritis and Cartilage 2010;18:289-296
• Objetivos: Efectividad y seguridad.
• Ensayos controlados aleatorios.
• Criterios de ACR para OA de cadera y rodilla.
• 6 estudios, 1533 pacientes.
• La diacereína tiene un efecto benéfico constante para mejorar el dolor vs placebo con ES inconsistentes entre los estudios con I²=56%, ES 0.24 a favor de diacereína
• No tuvo mejoría clínica significativa en disminución del dolor
• Diarrea OR 3.51 vs placebo
Diacereína
Mejoría del dolor ES 0.24 CI 95% 0.39-0.08 a favor de diacereína I²=56.3%
Mejoría de discapacidad: ES 0.14 CI 95% 0.25-0.03, I²=11.4%
No existió diferencias significativas entre cadera y rodilla p=0.60
Conclusiones: Pequeña eficacia de la diacereina en el manejo de la OA, demostrando Una pequeña reducción del dolor, la eficacia estuvo presente en estudios de menos de 6 meses de duración, en ingesta ≥ 6 meses sin mejoría en reducción del dolor ni función
Física; Puede ser usado en pacientes sin respuesta a paracetamol o alto riesgo de efectos GI por aines.
OARSI 2014
Reveendhara et al. Ann Intern Med. 2015;162:46-54
Reveendhara et al. Ann Intern Med. 2015;162:46-54
• Heterogeneidad Clínica confiere cierto grado de variabilidad
• Sesgos de publicación y selección de reporte son latentes
• Efecto de aplicación intraarticular –Potencializa el efecto-
• Comparaciones monoterapia, no se exploraron combinaciones
• Ac. Hialurónico IA tuvo el mayor efecto vs todas las demás terapias orales excepto contra Diclofenaco
• Heterogeneidad en reporte de Efectos adversos imposibilitó análisis.
• Resultados aplicables más que nada en OA de rodilla.
Conclusiones del Meta-análisis
Reveendhara et al. Ann Intern Med. 2015;162:46-54
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013;94:951-60
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013;94:951-60
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013;94:951-60
• Sugiere que aplicación IA de AH reduce dolor por OA de tobillo
• Efecto superior a terapia conservadora
• Número y volumen total de aplicaciones influyen en el desenlace
Conclusiones del Meta-análisis
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013;94:951-60
OARSI 2014: Ácido hialurónico
• Para mejoría sintomática: Recomendación incierta OAR
• OA Multi-articular: • No apropiada.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:562-75
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:562-75
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:562-75
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:562-75
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:562-75
Temporal relationships of effect sizes of functional changes after PRP, HA, and placebo injections. We also analyzed the
treatment arm only comprising RCT of PRP interventions. Abbreviation: RCT, randomized controlled trials
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:562-75
• Diversidad técnicas de preparación del PRP
• Primer Meta-análisis comparando prescripción de PRP para OA Rodilla
• Análisis estratificado por técnica de centrifugación mostro diferencias en el tamaño del efecto.
• No hubo diferencias en el tamaño del efecto entre AH y PRP
• No. De aplicaciones >3 mayor tamaño del efecto
• Eficacia de AH y PRP varió al estratificar la severidad de la OA
• En contra: Ensayos de un solo brazo, marcada heterogeneidad, calidad metodológica podría ser mejor.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:562-75
Conclusiones
• Hasta el momento el Tx de la OA es «frustrante» para el pacientes y el médico
• La evidencia clínica de ECAs acumulada en décadas es de calidad cuestionable.
• Resultados heterogeneos pero con tendencias orientan a tratamientos individualizados.
• Efecto adverso más frecuente: Inflamación local. Incidencia 9.59% (95% IC 7.79-11.31%) en primera aplicación de PRP. Riesgo relativo 1.19 (IC 95% 0.85-1.66) vs AH. (NS)
• El Tx solo reduce el dolor y quizá mejore a función pero no impacta sobre la incidencia y progresión de la enfermedad
• La posibilidad del desarrollo de DMOADs debe ser prioridad para los investigadores en salud.