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Interna Alexandra Volosky Servicio Cirugía – Hospital Claudio Vicuña
2015
Protocolo BLUE
Protocolo FEEL
Protocolo FAST
Trauma de pelvis
Lesión vascular traumática
Shock
TEC
Protocolo FEEL FOCUSED ECHOCARDIOGRAPHIC
EVALUATION IN LIFE SUPPORT
Cardiólogos y no Cardiólogos
Permite identificar causas tratables de ◦ TEP ◦ Taponamiento cardiaco ◦ Disfunción ventricular severa ◦ Hipovolemia ◦ Distintos tipos de AESP
Paciente crítico ◦ Hipotensión ◦ Disnea severa ◦ Taquipnea ◦ Evolución inestable
RCP de alta calidad ◦ Por lo menos 2 minutos o 5 ciclos ◦ Preparar y probar el ecógrafo portatil ◦ Informar al equipo «estoy preparando un ecocardiograma» ◦ Preparar el escenario
Obtención del ecocardiograma ◦ Decir en voz alta «al finalizar el ciclo se realizará ecocardiografía» ◦ Posicionar el transductor ◦ Si no logra identificar el corazón al cabo de 3 segundos abandone el intento y repita
luego de 5 ciclos
Reinicio de RCP ◦ Si logró correcta visualización, al cabo de 9 segundos a más tardar, indique al equipo
«continúe RCP»
Interpretación y conductas ◦ Movimiento cardiaco ◦ Función ventricular ◦ Dilatación ventricular derecha ◦ Derrame pericárdico
El protocolo FEEL tiene la idea de ser usado por médicos no cardiólogos, por lo tanto NO se esperan mediciones, sino tener un
examen simplificado que se basa en mediciones semicuantitativas con un «ojo entrenado».
Rol del Protocolo
Identificación de ritmos ◦ Actividad eléctrica sin pulso
Identificación de causas tratables ◦ Taponamiento cardiaco
◦ TEP
◦ Hipovolemia
Tromboembolismo Pulmonar
Hipovolemia
Dilatación de VD
Hipokinesia de VD
Movimiento paradojal del septum
Trombo intracavitario
VD vacío, sin llene VI hiperdinámico Paredes del VI
acercándose a la VCI VCI de <2cm de
diámetro con colapso >50% durante la inspiración
Limitantes Conclusiones
Aumenta los tiempos sin masaje cardiaco externo en paciente con PCR
Personal entrenado capaz de lograr una visión en corto tiempo (menos de 10 segundos)
Correcta interpretación de las imágenes obtenidas
Examen sistematizado y fácil de duplicar y aprender
Visión objetiva del corazón durante el PCR y si este tiene o no una causa potencialmente tratable
PROTOCOLO BLUE BEDSIDE LUNG ULTRASOUND IN
EMERGENCY
Ventanas a analizar: ◦ Artefactos Líneas A y B
◦ Presencia/ausencia de Sliding pulmonar
◦ Presencia de Consolidación alveolar
◦ Presencia de derrame pleural
◦ Venas profundas
Análisis de Artefactos Líneas A ◦ Pulmón normalmente aireado ◦ Una o más líneas orientadas horizontalmente hacia lo
profundo de la línea pleural ◦ Con Sliding + Pulmón normalmente aireado
Líneas B ◦ Pulmón edematoso y procesos infiltrativos del intersticio
pulmonar (inflamación, neoplasia, fibrosis) ◦ Orientación vertical y una o más por campo ◦ Colas de cometa ◦ Borran las líneas A donde las intersectan ◦ Se mueven sincrónicamente con el movimiento pulmonar ◦ Excluyen neumotórax
Sliding Pulmonar Transductor orientación longitudinal entre 2
costillas adyacentes La línea pleural se ubica a 0,5 cm de
profundidad desde las costillas Las líneas pleurales se mueven una contra la
otra durante el ciclo ventilatorio Ausencia: ◦ Adherencias ◦ Atelectasias ◦ Neumotórax
Neumotórax
Ausencia de líneas B
Signo de la estratósfera o código de barras
Punto pulmonar
Consolidación Pulmonar
Densidad similar al hígado Hepatización ecográfica del pulmón
Límites profundos irregulares
Broncogramas aéreos Focos hiperecogénicos
Derrame Pleural
Mejor sensibilidad que la radiografía
Imagen anecogénica en la región posterobasal
Signo estático agudo
Señal sinusoidal dinámica
Signo del plancton
Venas
Trombo intracavitario
Ausencia de compresibilidad en la zona inguinal de la vena femoral común
PROTOCOLO FAST FOCUSSED ASSESSMENT WITH
SONOGRAPHY IN TRAUMA
Trauma cerrado de tronco con inestabilidad hemodinámica
S: 78-99% y VPN: 93-99%
Umbral mínimo de detección: 30-70 ml
(+): Líquido libre en cualquier ventana
La dependencia del hemoperitoneo como único indicador de lesión visceral abdominal, limita la utilidad del FAST como
herramienta diagnóstica en pacientes estables TAC
Ventanas Subxifoidea: Corazón y pericardio ◦ Derrame pericárdico
Perihepático (Morrison): Pleura y espacio de Morrison ◦ Hemotórax ◦ Heperitoneo
Periesplénico: Pleura y bazo ◦ Rotura de bazo ◦ Hemotórax ◦ Hemorragia (espacio de Koller)
Pélvico: Douglas ◦ Hematoma
FAST Extendido
Mejora complementaria a la modalidad FAST
Agrega la exploración de: ◦ Ambas bases pulmonares
◦ Tórax anterior
◦ Correderas paracólicas derecha e izquierda
◦ Fondo de saco de Douglas
TRAUMA DE PELVIS
Posibles lesiones genitourinarias, vasculares, venosas y arteriales, colorrectales y osteomusculares
Alta energía Posible lesión abdominal Sangrado intrapélvico: 3-5 litros Aplicación de protocolo E-FAST ◦ Líquido libre intrapélvico en Fondo de saco de
Douglas (ventana suprapúbica) ◦ Colección hipoecogénica alrededor de la vejiga
Signo de Mickey Mouse
Signo de aleta de tiburón
Evaluación Genital Masculina
Exploración testicular ◦ Hemorragia
◦ Rotura testicular
Irregularidades de bordes
Hematocele
Áreas hipoecogénicas
Engrosamiento escrotal
Zonas de falta de flujo sanguíneo
Exploración peneana
Embarazada
Trauma contuso
Líquido libre intra-abdominal/pelviano
Evaluación del feto
Rotura uterina
Útero vacío con abundante líquido intraperitoneal
Feto y placenta libres en cavidad peritoneal
TRAUMA VASCULAR
Injurias vasculares <3%
Complicaciones severas
Gold Standard: Angiografía
Permite evaluar: ◦ Partes blandas
◦ Luz venosa y arterial
◦ Presencia o ausencia de flujo, sus características y dirección
Tipos de
Lesiones
Venosas Arteriales Mixtas
Lesiones
Venosas
Ruptura
completa
Lesión intimal
Trombosis
post-traumática
Trombosis Venosa Método por compresión ◦ Compresión gradual y
controlada ◦ Presión suave, creciente y
controlada ◦ Tiempo: 5 minutos Vena Normal o Corte transversal o Estructura redondeada u
ovalada o Anecogénica o De mayor tamaño y con la
pared más delgada que la arteria adyacente
o Colapso fácil y total ante compresión
Vena Trombosada ◦ Dilatada
◦ No compresible ante la presión con el transductor
◦ Material sólido ocupando la luz
Examen con EcoDoppler
Ecografía en modo B convencional
Compresión
Examen de flujo ◦ Doppler pulsado
◦ Doppler color
Tiempo: 15-30 minutos
Doppler pulsado Doppler Color
Corte Longitudinal ◦ Presencia/ausencia de flujo
◦ Dirección
◦ Variabilidad respiratoria
◦ Aumento de la velocidad del flujo ante la compresión del miembro inferior
Flujo venoso normal
o Aplanado
o Espontáneo en reposo
o Velocidad variable según los movimientos respiratorios
o Variación con el Valsalva
Estudio más rápido y fácil
El color es un indicador de dirección del flujo ◦ Rojo: El flujo se acerca al
transductor
◦ Azul: El flujo se aleja del transductor
Irregularidad de la pared ◦ Leve irregularidad con hematoma de la pared
Lesión intimal ◦ Despegamiento de la íntima ◦ Imagen delgada, ecogénica, que está unida a la pared
arterial y se mueve en la luz del vaso ◦ Doppler: Turbulencia e irregularidad del mapa color
dependiendo del tamaño del flap
Trombosis arterial ◦ Material ecogénico ocupando la luz ◦ Doppler: Ausencia de flujo (Pulsado y Color)
Pseudoaneurisma
• Causa: Traumática vs Iatrogénica
• Formación anecoica o hipoecoica, similar a un hematoma, pero con ecos moviéndose en su interior (hematoma pulsátil)
• Doppler Color: Signo del “Ying Yang”
• Doppler Pulsado: Flujo turbulento inespecífico y “to and fro”
• Terapéutica
Pseudoaneurisma
• Causa: Traumática vs Iatrogénica
• Formación anecoica o hipoecoica, similar a un hematoma, pero con ecos moviéndose en su interior (hematoma pulsátil)
• Doppler Color: Signo del “Ying Yang”
• Doppler Pulsado: Flujo turbulento inespecífico y “to and fro”
• Terapéutica
SHOCK
Protocolo RUSH:
Bomba
Sistema venoso y su llenado
Cavidades
Sistema arterial, aorta y sistema venoso de las extremidades inferiores Trombos
Causas de
Shock
Hipovolémico
Distributivo
Obstructivo
Cardiogénico
Evaluación del Corazón 4 Ventanas Espacio pericárdico Tamaño y contractibilidad ventricular izq. Relación entre ventículos La evaluación de la bomba permite: Shock obstructivo Derrame pericárdico y crecimiento de
cavidades derechas por hipertensión pulmonar aguda Shock cardiogénico Alteración de la motilidad por
patología isquémica, reflujo valvular severo, dilatación o hipertrofia de cavidades y bajo volumen eyectivo
Shock hipovolémico o distributivo Cavidades pequeñas
e hiperdinámicas
Evaluación del contenido del Sistema Venoso
Evaluación de la Vena Cava Inferior ◦ Ventana subxifoidea
◦ Lateral izquierda del lóbulo hepático izquierdo
◦ Plano transversal y longitudinal Tamaño y colapsabilidad con la inspiración
Shock Obstructivo
- Diámetro >2 cm
- Colapso <50%
Shock Hipovolémico
- Diámetro <2 cm
- Colapso >50% en insp.
Evaluación de Cavidades
Abdomen y Tórax
Líquido libre Sangre intracavitaria
Aire extrapulmonar Neumotórax a tensión
Se puede realizar mediante el Protocolo E-FAST (Extended Focuse Assesment Sonography in Trauma) ◦ 3 Ventanas abdominales
◦ 3 Ventanas torácicas
Evaluación de las Arteras y Venas Aorta tóraco-abdominal ◦ Disección aórtica ◦ Rotura aneurismática
◦ Ventana paraesternal larga Nacimiento ◦ Visión supraesternal Callado aórtico ◦ Región epigástrica Emergencia ◦ Región umbilical Bifurcación
Territorio venoso de EEII: Femoral y Poplíteo ◦ Trombos intravenosos TEP
TEC GRAVE
Una de las principales causas de muerte y discapacidad en población adulta joven
“Epidemia silenciosa”
Enfermedad dinámica y heterogénea
Prevención y correción de todas las noxas capaces de agravar y/o perpeturr el daño primario
Hipoxemia e hipotensión arterial
↑PIC, ↓PPC, Alteraciones del FSC y del metabolismo cerebral Lesión isquémica
Utilidad del Doppler: Medir la velocidad sanguínea a nivel de las arterias de la base del cráneo ◦ Velocidad sistólica peak (VS)
◦ Velocidad diastólica final (VD)
◦ Velocidad media (Vm)
◦ Pulsatilidad o grado de variabilidad
Resistencias vasculares cerebrales
Velocidad de acortamiento miocárdico
Distensibilidad de la pared de los vasos
Patrones Básicos en el Registro del DTC
Normalidad VS, VD, VM e IP normales
Baja velocidad Reducción del FSC ◦ Hipotensión arterial ◦ Hipotermia ◦ Hipertensión endocraneana ◦ Oclusión arterial
Alta velocidad ◦ Hiperemia o aumento del FSC ◦ Aumento de las resistencias vasculares
Alta pulsatilidad Incremento de las RVP ◦ Vasoconstricción activa Hiperventilación,
indometacina
◦ Compresión vascular extrínseca Hipertensión endocraneana
◦ Estados hiperdinámicos o consumo de aminas simpaticomiméticas
Baja pulsatilidad Descenso de
RVP distales ◦ Malformaciones arterio-venosas ◦ Vasodilatación Drogas,
hipercapnia, etc.
Patrón de paro circulatorio cerebral (PCC) ◦ Alta resistencia con índices de
pulsatilidad muy elevados Descenso marcado de las velocidades
◦ Ausencia de flujo telediastólico postivo Separación diástole-sistole
Flujo invetido en telediástoles
Flujo sistólico en espiga
Patentes Hemodinámicas El FSC durante el TECg es heterogéneo No existe perfil hemodinámico bien definido Patrón hemodinámico trifásico: Fase inicial: Primeras 24 horas Hipoperfusión con bajas
velocidades ◦ Con IP conservado
Hipotensión arterial Excesiva hiperventilación Uso de vasoconstrictores cerebrales Disección arterial intracraneana
◦ Con IP elevado Hipertensión endocraneana
Fase intermedia: 2° y 4° día Hiperemia Fase final: >5° día Vasoespasmo
Hipertensión Endocraneana
↓ PPC y FSC + ↑RVC: Patrón de alta resistencia ◦ Disminución de la velocidad media (VM) y la
telediastólica (VD) Patrón de bajo velocidad
◦ Aumento del índice de pulsatilidad por encima de 1,2 (patrón de elevada pulsatilidad)
◦ Tener en cuenta: Niveles de CO2, Hemoglobina, temperatura y drogas utilizadas
Diagnostico de Paro Circulatorio Cerebral Diagnóstico de PCC y confirmación de muerte
encefálica Mecanismo de muerte: HTE Patrones de muy alta resistencia con
modificación de morfología a medida que pasa el tiempo ◦ Separación de sístole-diástole ◦ Inversión del flujo diastólico ◦ Espigas sistólicas ◦ Ausencia de señal