Marcus Rall

Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH

& Kreiskliniken Reutlingen

Sicherheit trotz Fehlern! Geht das auch in der Medizin?

Menschen machen Fehler!Kleine Fehler…

… grosse Wirkung ?

Patient sein ist riskant und:Das Problem wird nicht kleiner…

„Enttäuschend, aber keine Überraschung“ (Landrigan):• Schäden an Patienten sind häufig und verbreitet• Die Anzahl hat in den vergangenen Jahren nicht abgenommen• 18% der Patienten werden geschädigt• Über 60% der Schäden gelten als vermeidbar• 1,5 bis 2,4% der Ereignisse waren tödlich (1:50 bis 1:100)

(ursächlich oder beitragend)

Wenn die Luftfahrt wie die Medizin wäre…

„Guten Morgen liebe Passagiere. Hier spricht Ihr Capitän. Willkommen an Bord unseres Airbus A 340. Ich möchte sie kurz mit ein paar Informationen zu Ihrer Sicherheit an Bord bekanntmachen und wie wir hier bei Nosafe-Airlines damit umgehen.“

• 300 Passagiere an Bord heute(Willkommen!)

• 2-5 von Ihnen werden während des Fluges sterben

• 30-50 werden verletzt oder geschädigt (10-15 davon schwer)

• 60-70% dieser Schäden könnten wir vermeiden

Wenn die Luftfahrt wie die Medizin wäre…

• 300 Passagiere an Bord heute(Willkommen!)

• 2-5 von Ihnen werden während des Fluges sterben• 30-50 werden verletzt oder geschädigt (10-15 davon schwer)

• 60-70% dieser Schäden könnten wir vermeiden:– Analyse von kritischen Ereignissen– Simulations-Team-Training– Human Factors / CRM-Training– Checklisten und sichere Verfahren– Sicherheitskultur = Sicherheit ist immer Nr.1 !

ABER, wir tun nichts davon, weil es nicht sicher ist, ob es

wirklich etwas bringt und außerdem kostet es

erst mal Geld!Einen schönen Flug !

Wenn die Luftfahrt wie die Medizin wäre…

Haftpflicht

QM/RM

QM/RMHeilkundeVersorgung von

Patienten

HeilkundeVersorgung von

Patienten

Fehler !

Kritische Ereignisse!

Patientenschaden!

Komplikationen !

Fehler? Kümmern sich andere drum…

HeilkundeVersorgung von

Patienten

HeilkundeVersorgung von

Patienten

Fehler ! Kritische Ereignisse!

Patientenschaden!Komplikationen !

Fehler und Schäden bei der Behandlung von Patienten sind integraler Bestandteil unserer Tätigkeit.

Sie gehören zum wichtigsten Kernbereich ärztlichen Handelns!

(Primum nihil nocere!)

Fehler gehören zum Handeln…

• Chaos• Stress, Hektik• Unklare, komplexe Prozesse• Unklare Rollenverteilung, ständige Unterbrechungen• Keine Alarme - oder alle an• Spontane nicht standardisierte Kommunikation• „Cool sein“• Zu wenig, wechselndes und/oder minderqualifiziertes

Personal

Was Fehler lieben…

Fehler lieben den Notfall

(quasi die perfekte Brutstätte)

„Resilience“Robustheit gegenüber

Fehlern

System gegen Fehlerfolgen „impfen“

Was ist „(Sicherheits)-Kultur“?

„Die Art und Weise, wie wir hier arbeiten“

„Kultur ist, was bleibt, wenn wir nichts mehr haben“

„Echte Kultur ist das,was wir machen,

wenn niemand zuschaut“

• Patientenschaden = Fehler• Fehler = Schuld• Fehler = dumme Tat• Dumme Tat = dummer Mensch• dumm = zu faul zum Lernen• zu faul = moralische Schwäche• m. S. = schlechter Charakter• s. C. = schlechter Mensch• s.M. = untragbar, Pech, raus !

Dilemma Fehler & Sicherheitskultur

Ursachen von Zwischenfällen

70 % sogenannte „Human Factors“ (vermeidbar?)

• Nicht mangelndes Fachwissen !• Sondern Probleme beim Umsetzen des

Wissens unter den Bedingungen der Realität

• Probleme im Umgang mit KomplexitätTeamwork, Kommunikation

Ausbildung bisher: ~ 0 % zu diesem Themenkomplex

Kommunikation + CRMGemeint

ist nicht gesagt

Gesagt

ist nicht gehört

Gehört

ist nicht verstanden

Verstanden

ist nicht gemachtDies gilt für Sender und Empfänger !

Closethe loop !

Video:

„Here is the German

Coast Guard…“

Unsichere Prozesse ohne „geschlossene Schleife“

Beispiel

„Lieber Patient, wir melden uns,falls der Befund pathologisch ist.

Sonst können Sie davon ausgehen, daß alles in Ordnung ist…“

KommunikationVerbal & non‐verbal

Situation Awareness

Team‐work

Entscheidungs‐findung

Aufgaben‐management

CRM-MolekülStruktur der Nicht-Medizinischen Fähigkeiten

„NOTECH“ Non-technical skills Framework

Fokus:Human factors / CRM

70% der Ursachen von Zwischenfällen

Missverständnisse – Eine Geisel der Menschheit

Crisis Resource Management (CRM) Human factors, „Non-technical Skills“

Definition

„Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den

ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines

medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen“

Nach David Gaba, Stanford

CRM LeitsätzeDie 15 Kernaussagen des CRM

Nach Rall, Gaba

in: Miller, Anesthesia

8th Edition (2014)

Karten kostenlos anfordern:institut@inpass.de

Video:

Situation awareness undFixierungsfehler

Human factors„Colgate“-Werbung für Zahnseide

Was fällt auf an den folgenden 3 Bildern, die extra und mit viel Mühe von den Colgate-Werbedesignern für eine Zahnseide-Kampagne entworfen wurden?

Human factors 1„Colgate“-Werbung für Zahnseide

Human factors 2„Colgate“-Werbung für Zahnseide

Human factors 3„Colgate“-Werbung für Zahnseide

Positive, fehlerfreundliche Sicherheitskultur

(CIRS, Simulations-Teamtraining, Lernen aus

Fehlern etc)

Verantwortung, Zuverlässigkeit, Professionalität:

Klare Grenzen und harte Sanktionen (mangelnde Sorgfalt,

Risikofreude,Verantwortungslosigkeit,bewusstes Inkaufnehmen

von Patientenschäden

Vorsätzliche Schäden)

Proaktive Sicherheits-Kultur

© M. Rall, InPASS

Es kann nicht jeder machen was er will !

CRM LeitsätzeDie 15 Kernaussagen des CRM

Neue Rea-GuidelinesTüPASS

Tübinger Patientensicherheits & Simulationszentrum

Diagnose !Problem ?

Probleme?, Team,

Fakten, Planen,

Verteilen

Das „10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip“

10 sec!

Rall, Glavin, Flin: BJA Bulletin 2008

Von einem kleinen Sprung, zu einer gefährlichen Lawine…

10-für-10: STOP (!) Um die Evolution von einem kritischen Ereignis zu

einem schweren Schaden aufzuhalten

10-für-10

10-für-10

10-für-10

10-für-10

STOP‐Injekt

CHECK !

„Fallschirm-Maßnahme“

„STOP-Injekt: Check“

• Vor Ansetzen an Konnektor und Injektion/Infusion:

• STOP ! Zeit für letzten Check:– Richtiger Patient? Richtige Dosis? Richtige

Zubereitung? Richtiger Applikationsweg? Allergien? Kontraindikationen? Gefahren? Nebenwirkungen? Überwachung? etc

Teamwork ist essentiell

Dream Teams are made, not born!

CRM-Team-Trainingim Simulator

CRM-Training auf Intensiv

Reale Arbeitsumgebung – kein Simulieren der Simulation, alles mußgemacht werden

Notfall-Training Herzkatheter

CRM-Training für Zahnärzte

Nachgewiesene Effekte von Simulations‐Teamtrainings

• Verbesserung im medizinischen Bereich• Verbesserung im Bereich Fehlervermeidung(Human factors, CRM)

• Verbesserung des Notfallmanagements• Verbesserung des Teamverhaltens• Erhöhung der Sicherheitskultur

Mögliche Effekte von Simulations‐Teamtrainings• Erhöhung von Effektivität und Effizienz, auch im Alltag

• Erhöhung des interdisziplinären Verständnisses (Kultur!)

• Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit• Reduktion der Personalfluktuation• Reduktion von Fehlzeiten/Krankheit• Attraktivität für neue Bewerber (alle Berufe)

€€€ !

€€€ !

Take-home-message:Wir passen beide aufeinander auf:

• Nachfragen• Bedenken äussern• Gefahren klären• Medikamente sicher applizieren etc.

„Es ist nett, wenn jemand nachfragt, nachhakt, Zweifel hat, Bedenken

äussert etc!“

Leistung - real existierende Tatsachen…

Anzahl

Inakzeptabel --- schlecht ----<--- Leistung --->----- sehr gut ------ Spitzenklasse

Die individuelle Leistung ist dynamisch !

Wir müssen aufeinander aufpassen !

Team !

Jeder kann Fehler machen.Trainierte Teams halten die Fehlerfolgen vom

Patienten fern!

Kontakt-Info

Dr. med. Marcus Rall

Institut für Patientensicherheit & Teamtraining GmbH

www.inpass.de& Kreiskliniken Reutlingen

marcus.rall@inpass.de0171 3889700

TüPASSCenter for Patientsafety

and Simulation

! Am Anfang:Abteilungsweite Block-Team-Trainings

Vermeide „Subthreshold Training Effects“

Sim-Training der ganzen Abteilung in kurzer Zeit:

• medizin. Trainingseffekt

• Optimierung von Abläufen & Ausstattung

• HF/CRM-Training

• Stärkung des Teams

• Sicherheitskultur „booster“

Wir sitzen alle im selben Boot…

Limits of Expertise(K. Dismukes et al):

85% aller Piloten hätten bei Flugunfällen genauso reagiert, wie der Pilot in der Unglücksmaschine !

Die Ausbildung/Vorbereitung auf diese Situationen ist systematisch falsch !

„Dein Fehler ist mein Fehler!“ Simulationstrainings anpassen und

CIRS „Das hätte mir auch passieren können!“

Richtung intrinsische Sicherheit (nach Reason)

NormalesSystem

RobustesSystem

UnsicheresSystem

Geht meistens gut…

Systematisch sicher !

Aufpassen!

Tip of Iceberg Phenomenon of Behavioural vs. Mental ChangeFrom Reason 2003

Bewusstseins-veränderungen

Verhaltens-änderungen

1.Sim-Training

2.Sim-Training

Luftfahrt:2 - 4 Sim-Trainings

pro Jahr !

Die Zwischenfall-Kette:

…mehrere Faktoren müssen zusammenkommen

Die Zwischenfall-Kette:

…mehrere Faktoren müssen zusammenkommen

P(1) sagt: „Gib 20 Propofol“

20ml Propofol = 200mg werden

gegeben

P(3) Möchte nicht widersprechen

(Sicherheitskultur!)

P(2) Denkt: „Das ist aber viel!“

Patient ist pulslos

P (1) Bindet das Team nicht ein

(erläutert Plan nicht: „ich will nur einen kleinen

Sedierungsbolus geben…)

…mehrere Faktoren müssen zusammenkommen

(1) sagt: „Gib 20 Propofol“

(2) Denkt: „Das ist aber viel!“

(1) Bindet Team nicht ein (erläutert Plan nicht: „ich

will nur einen kleinen Sedierungsbolus geben…)

(3) Möchte nicht widersprechen

(Sicherheitskultur!)

Die Zwischenfall-Kette: 20ml Propofol = 200mg werden

gegeben

Patient ist pulslos

Die Kette muß nur an einer Stelle durchbrochen

werden !

Die aktuelle Ausbildung in der Medizin ist …

• unethisch„wir wissen es…“

• grausam„wir lassen es sehenden Auges zu…“

• verlogen„wir sagen den Patienten nichts davon…“

„Speak up!“ - Beispiel NASA

„Fehlerkultur“ – Beharrlichkeit…

Unfälle in der Luftfahrt

• Weltweit in der Presse (auch bei „nur“ 30 Toten)

• Hohes öffentliches Interesse• Institut zur Analyse von Luftunfällen• Internationale Standards• Training und Zertifizierungen • Zulassungen, Arbeitszeiten, Gehälter• Piloten sind toll

Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH

Unfälle in der Medizin

• Kaum in der Presse (obwohl wir jeden Tag 100-200 Patienten „unnötig“ verlieren!)

• Geringes öffentliches Interesse !• Keine zentralen Institute für Sicherheit• Regierung/Entscheidungsträger: Interesse an

allem möglichen, selten explizit Sicherheit• Ärztliche Therapiefreiheit, Erstversuch am

Patienten, keine systematischen Trainings,„alles ist erlaubt“

• Selbstaufopferungswillige Mitarbeiter

Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH

365 Tage ohne ZVK-InfektionNur durch Team-Leistung möglich

The Aircraft Carrier: The Prototypical HRO

“It works !”Carriers achieve nearly failure-free record despite multiple hazards

ppt from D. Gaba, Stanford

Daily fire drills !

Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH