Upload
rigas-stradina-universitate
View
65
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Urīnpūšļa rekonstruktīvā ķirurģija
Andris Džeriņš, MF VI Mentors: Dr. Māris Jakubovskis
Anatomija• Dobs orgāns mazajā iegurnī aiz simfīzes
• Pieaugušajiem- 250-500 (300-400) cm3, pārpildīts- 750cm3 un vairāk
• UP sienā izšķir 4 slāņus:1)Tunica mucosa2)Tella submucosa3)Tunica muscularis (m. detrusor
vesicae)4)Tunica adventitia un tunica
serosa
UP fizioloģija• 2 funkcijas: urīna uzkrāšana un iztukšošana.
• UP uzkrāj urīnu gandrīz bez intravezikālā spiediena izmaiņām, līdz sasniegts noteikts tilpums.
• Mikcijas laikā spiediens sasniedz 70-120cmH2O staba.
http://image.shutterstock.com/z/stock-photo-neural-control-of-micturition-157672190.jpg
UP- urīnpūslis
UPRO- definīcija
Operācija ar mērķi izveidot UP aizvietojošu sistēmu, kas veiktu 2 funkcijas: urīna uzkrāšanu un izvadīšanu. Šādas operācijas veic vairāk nekā 150 gadus.
UPRO- urīnpūšļa rekonstruktīvas operācijas
Indikācijas UPRO• Pēc cistektomijas sakarā ar invazīvu urīnpūšļa vēzi
• Neirogēns UP, kas var kaitēt nieru funkcijām• UP traumatisks bojājums• Iedzimtas UP anomālijas• UP striktūras • Ektopisks UP• Nenovēršama UP ostrukcija
Urīnpūšļa vēzis
• 7. biežākais vēzis pasaulē ar augstu recidīvu risku• 40-70 g.v., vīriešiem 3x biežāk• Urotēlija (90%), plakanšūnu vēzis, adenokarcinoma• Indikācijas cistektomijai:oMuskuļ- neinvazīvos gadījumos:
Multifokāls T1 G3 audzējsPars prostatica urethrae iesaiste
oMuskuļ- invazīvos gadījumos (≥T2) (30%)- standarts ir radikāla cistektomija
http
://ww
w.ca
ncer
rese
arch
uk.o
rg/p
rod_
cons
ump/
grou
ps/c
r_co
mm
on/
@ca
h/@
gen/
docu
men
ts/im
age/
cruk
mig
_100
0im
g-12
151.
jpg
UPRO klasifikācija
Pēc kontinences
Inkontinentas Kontinentas
Urīna derivācija1) Uz āru vērsta2) Uz iekšu vērsta- colon sigmoideum3) Ortotopisks UP
Inkontinentas/mitrās UPRO• Uretero-kutaneo-stoma- tieši anastomozē ureterus pie vēdera priekšējās sienas (reti)
• Ileāls konduīts/ zarnu caurulītes princips- ureterus anastomozē ar zarnas segmentu, kas tiek savienots ar vēdera priekšējo sienu
Medscape- Courtesy of Karl Kreder, MD.
Ileāls konduīts• Bieži pielietota metode- 50-60%.• Seifferts izdomāja 1935.g. Brikers uzlaboja 1950.g.
• Tehniski visvienkāršākā
http://my.clevelandclinic.org/health/treatments_and_procedures/hic_Urinary_Reconstruction_and_Diversion
Indikācijas• Kr 150-200mol/l• Zarnu funkciju traucējumi• Veikta uretherektomija • Mentālo funkciju traucējumi
• Nespēja veikt paškaterizāciju• Iegurņa apstarošana• Urethras striktūras• Neiroloģiskas saslimšanas• >70 g.v.• Sievietes
Ķirurģiskā tehnika
Ileal Conduit as the Standart for Urinary Diversion After Radical Cystectomy for Bladder Cancer. R. Colombo. R. Naspro. European Association of Urology.
Ķirurģiskā tehnika
Ileal Conduit as the Standart for Urinary Diversion After Radical Cystectomy for Bladder Cancer. R. Colombo. R. Naspro. European Association of Urology.
Ileal Conduit as the Standart for Urinary Diversion After Radical Cystectomy for Bladder Cancer. R. Colombo. R. Naspro. European Association of Urology.
http://www.eakin.eu/DatabaseImages/cas_2180767__fig_1.jpg
Komplikācijas
Agrīnās Vēlīnās
Ileālā konduīta komplikācijasAgrīnās• Uretero-ileālās anastomozes
šuvju nesaturēšana (7%)• Paralītisks ileuss (22%)• Zarnu anastomozes šuvju
nesaturēšana
Vēlīnās• Uretero-ileālās anastomozes
striktūras (7-14%)• Nieru funkciju pasliktināšanās• Stomālās, peristomālās, vēdera
sienas komplikācijas (15-65%)• Parastomāla trūce, prolapss,
stenoze, stomas retrakcija (31%)
Ileāls konduītsPlusi• Relatīvi vienkārša operācija• Īsāks operācijas laiks salīdzinot
ar citām RO• Nav nepieciešama
kateterizācija
Mīnusi• Kosmētisks defekts• Reflukss ar infekcijas, nieru
mazspējas att. risku• Komplikācijas
Kontinentas (sausās) UPRO• Visbiežāk izmanto ileum vai terminālā ileum un colon ascendens kombināciju
• Būtiski nodrošināt urīna uzkrāšanos un iztukšošanos pie zema spiediena, tāpēc visus zarnu segmentus detubularizē, pārveido sfēriskā formā
• 3 tipi:1) Ureterosigmostoma2) Kontinents kateterizējams urīna rezervuārs (20%)3) Ortotopiskā UP substitūcija (50%)
http://emedicine.medscape.com/article/451882-overview#a6
Ureterosigmostoma• Ureteri tiek anastomozēti pie sigmas ar antirefluksa metodēm
• Kontinenci nodrošina anālais sfinkters• Metode komplikāciju dēļ paliek ar vien mazāk populāra
• Komplikācijas- hiperCl, hipoK acidoze, infekcijas, ureteru striktūras, pastāvīga vēlme nokārtoties, nierakmeņi, adenokarcinomas risks.
Mainz pouch
Kontinents kateterizējams urīna rezervuārs • Indiana pouch• Izmanto ileocekālo daļu- Baugīnija vārstule
• Urīnu izvada ar paškaterizāciju
http://my.clevelandclinic.org/health/treatments_and_procedures/hic_Urinary_Reconstruction_and_Diversion
Ortotopiskā UP substitūcija/ neocistoplastika• 1. izvēles metode paicentiem
pēc cistektomijas• Izveido zema spiediena rezervuāru• Labākas anatomiskās un
funkcionālās īpašības ir ileum, labi rezultāti kuņģim
• Le Duc un Camey 1979. g. demonstrēja pirmos klīniskos rezultātus.
• Tehnikas- Hautman, Studer, Mainz pouch
http://my.clevelandclinic.org/health/treatments_and_procedures/hic_Urinary_Reconstruction_and_Diversion
Pacientu kritēriji neocistoplastikai• Audzēja šūnas urethras robežā- kontrindikācija• Vecums- relatīva kontrindikācija, jāizvērtē individuāli• Fiziskie un garīgie traucējumi, kas neļautu veikt paškaterizāciju
• Nieru funkcijas (GFĀ vismaz 60ml/min)
Studer operācijas tehnika
International Society of Urology.
Hautmann neocistoplastika• W veida sfērisks rezervuārs• 70cm distālā ileum• Uzlabota nakts kontinence
Neocistoplatika• Laikietilpīga un tehniski sarežģīta operācija • Mazāks kosmētiskais defekts, mazāk traucētas seksuālās funkcijas un kontinence.
• Iztukšo UP, izmantojot vēderpresi, atslābinot urethras ārējo sfinkteru un intermitējošas kateterizācijas
• «-» nakts enurēze, grūtības pilnībā iztukšot UP
Agrīnās komplikācijas• Paralītisks ileuss• Zarnu obstrukcija• Uretero-ileālās anastomozes šuvju nesaturēšana• Zarnu anastomozes šuvju nesaturēšana• Akūts pielonefrīts• Urinoma
Vēlīnās komplikācijas• HiperCl, hipoK metabola
acidoze• Uretero-ileālās anastomozes
striktūras (7-14%)• Nieru funkciju pasliktināšanās• Medikamentu metabolisms• Aknu metabolisms
• B12 vit. deficīts• Rezervuāra ruptūra• Rekurentas urīnceļu infekcijas
Pacientu piemērotība UPRO?1. Pacienta vecums2. Vēža izplatība iegurņa LM3. Mts urīnizvadkanālā4. Dzimums5. Nieru funkcija (Kr, GFĀ)6. Zarnu stāvoklis (KS, NČK, apstarošana)
Ideāla UPRO
1. Nav ārēju ķermeņa izmaiņu2. Dabiski noritoša mikcija3. Kontinence4. Netiek bojāti augšējie urīnceļi
UPRO tagadnē un nākotnē
Audu inženierija
AcelulāraDabiska
Sintētiska
Celulāra (donora šūnas)
Implantētas
Vienas pašas
Dr Anthony Atala, MD , Stuart B Bauer, MD, Shay Soker, PhD, James J Yoo, MD, Alan B Retik, MD.
Tissue-engineered autologous bladders for patients needing cystoplasty. The Lancet. Vol 367, Issue 9518, 15-21 April 2006, 1241-1246.
Izmantotā literatūra• Ileal conduit as the Standart for Urinary Diversion After Radical Cystectomy
for Bladder Cancer. European Association of Urology.• Ileal Neobladder and Its Variants. European Association of Urology.• Urinary Diversions and Neobladders Treatment & Management- Medscape.
Pieejams: http://emedicine.medscape.com/article/451882-treatment#d15• Bladder reconstruction: The past, present and future. Pieejams:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4487078/• Bladder Cancer Advocacy Network. Pieejams:
http://www.bcan.org/assets/Ileal-Q-A-.pdf• http://my.clevelandclinic.org/health/treatments_and_procedures/
hic_Urinary_Reconstruction_and_Diversion• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3886608/• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091038
Paldies par uzmanību!