VAJĠNAL

FĠSTÜLLER

DR.KIVANÇ

KAYHAN

VESĠKOVAJĠNAL

FĠSTÜLLER

ĠNSĠDANS VE ETĠO

• vesicovaginal fistulae: Fistül her iki epitel yüzeyi arasında

oluşan anormal bağlantı kanalıdır. genital tract (vagina,

cervix, uterus) ile urinary tract (bladder, urethra and ureter)

arasında olur. Dünyada 2 million onarılmayan fistula olan

hasta olduğu tahmin edilmektedir. 3. Dünya ülkelerinde

incidence 1-2 /1000 doğumdur. Genç yaş grubu(dar pelvis

nedeniyle), primiparite risk oluşturur .

• Doğum(gelişmemiş olan ülkeler, %90) ve pelvik

cerrahi(gelişmiş ülkelerde, %70) ve diğer girişimlerden

kaynaklanır.

• Doğum travması en sık nedendir. Uzamış, ilerlemeyen

travayda fetal kranyum ile simpfizis arasında mesane ve

trigone sıkışır ve basınç nekrozu sonucunda pelvik selülite

bağlı fistül gelişimi olur. Fistula Hospital of Addis Ababa,

Ethopia, 1975 kurulmuştur. Batı Africada 1-3/BİN doğum

sıklığında görülür.

PELVĠC KOMġULUKLAR

VAJĠNAL FĠSTÜL-ETHOPĠA

• 1959, Doctors Reg and Catherine Hamlin Sydney‟den

mezun,

• Princess Tsehai Memorial Hospital in Addis Ababa,

• Dünyada en az 2 milyon fistül ile yaşayan hasta mevcut ve

her yıl 50-100 bin yeni vaka eklenmektedir(WHO, 1989)

• 30,000 fistula patients have been treated, 1,300 operations

are carried out each year.

• All the fistula repairs are carried out transvaginally, and91% of those with a vesicovaginal fistula are cured,

although some will still have a degree of stress

incontinence, or severe frequency due to a small

contracted bladder.

• İlk tx cure %90lar civarında ve cost 350 dolar

ĠNSĠDANS VE ETĠO

• abdominal hysterectomy ise gelişmiş ülkelerdeki en sık

vesicovaginal fistulae nedenidir(1/1800 hyst).

• Posthist fistül gelişiminde ya cuff kapatılması esnasında

dikiş geçilir ya da fark edilmeyen mesane travması sonucu

urinoma(idrar içeren kist) gelişir ve cufftan patlar ve

fistülleşir.

• Diğer nedenleri pelvic trauma, foreign body erosion ,

urogynecologic surgery such as anterior colporrhaphyand urethral diverticulectomy, and pelvic radiation

• therapy.).

NE YAPALIM-NE YAPMAYALIM?

• Önlemek için mesane ve cx diseksiyonu

özellikle eski sezeryanlı hastalarda keskin

olarak yapılmalıdır. Tampon ya da başka

şekilde yapılan künt diseksiyon özellikle

detrusorun zayıf olduğu mesanelerde

dokuyu yırtmaktadır. Ayrıca sütür

esnasında exposure iyi sağlanmalı,

mesane aşağı ve laterale indirilmelidir.

Ekartasyona özen gösterilerek exposure

iyi şekilde sağlanmalıdır. Tüm alınacak

önlemlere rağmen yine de fistül

gelişebilir.

VESĠCOVAJĠNAL FĠSTÜL

ETĠYOLOJĠSĠ1.OBSTETRİK NEDENLER:

• Accidental trauma

• Alt segment (özellikle tekrarlayan c/s)

• Forceps doğum

• Omuz extractionu

• obstructed labour (ort 4 gün süren, 7-8 günü bulan!)

fistula-inducing duğumlar 93% ölü fetusla

sonuçlanmıştır!!

Obstructed Labour-Injury Complex

• Urologic injury- VVF, Uvf, UrVF, UtVF, Complete Urethral

loss, secondary hydronephrosis, stress incontinence,

böbrek yetmezliği

• Gynaecologic- Amenorrhoea (psychologic, chemical),

gynaetresia, cervical injury = incompetence/stenosis, PID,

secondary infertility.

• Gastrointestinal tract- RVF, 3rd degree perineal tear, anal

sphincter incompetence

• Musculoskeletal system- Osteitis pubis, pressure yaraları

• Central Nervous System- Foot drop (common peroneal

nerve, L4,5 S1,2), Bladder dysfunction

• Chronic cilt ulceration

• Social- Isolation, divorce, malnutrition, suicide

Spectrum of Injuries Seen in the "Obstructed Labor Injury Complex"

VESĠCOVAJĠNAL FĠSTÜL ETĠYOLOJĠSĠ

2.Cerrahi nedenler

• > 70% in UK & developed world.

Doku kanlanması bozulmakta=

necrosis, or direct injury to the lower

urinary tract.

• Hysterectomy

• Colporrhaphy

• Colposuspension, sling op.

• Cervical stumpectomy

VESĠCOVAJĠNAL FĠSTÜL

ETĠYOLOJĠSĠ- 3. Radiation:• Pre-operative pelvic irradiation post-operative

fistula gelişim riskini artırmaktadır.

• Irradiation kendisi fistula sebebi olabilir. Oblitirative endarteritis = Ischaemia. Bu durum aynı zamanda alışılagelmiş fistül cerrahisinin başarı şansını da azaltır.

• cervical cancer pelvic radiation therapy0.6±2% vesicovaj fistül insidansımevcuttur(stage of disease and dosimetrybağlı olarak değişmektedir)

4. Malignancy:

• Pelvik malignancy nedeiyle surgery or radiotherapy fistül riskini artırmaktadır

• Malign hastalık nedeniyle doku kaybı da fistül gelişimine yol açar.

PELVĠC RADIATION

VESĠCOVAJĠNAL FĠSTÜL

ETĠYOLOJĠSĠ5.Diğer nedenler:

• Infections e.g. LGV, Schistosomiasis, TB, Actinomycosis, etc.

• Catheter ile ilişkili

• Trauma (penetrating trauma)

• Infection

• Coital Injury

• Neglected pessary

• Yabancı cisim

Vesicovaj fistül sınıflandırması

• İlk Sims (1852), lokalizasyonuna göre urethra, urethrakökü-mesane boynu-trigone, mesane gövdesi-tabanı, utero-vesical fistül şeklinde

• Benion Thomas (1945):

Juxta urethral, Midvaginal, Juxtacervical

• Krishner (1949) bu klasifikasyona kombine şıkkı eklemiş,

• Chasser Moir ise Circumferential tipi eklemiş,

• Lawson (1968):

Juxtaurethral, Midvaginal, Juxtacervical, Very large vault, Combined

• Hamilton/Nicholson

Basit (sağlıklı doku): VVF, RVF, UrVF

Kompleks (doku kaybı, skar, enf) High RVF, Vut. F

3rd dünya ülkelerinde 60% mid-vaginal, juxtacervical or massive ( obst. Etio nedenli), UK 50% vag vault (surgical etiology).

Fistül Değerlendirilmesi

Mahfouz (1930) • fistula boyut, formu, çeşitliliği, mevcut durum

• vagina dokusu skarlanması ve fistül

mobilizasyonuna etkisi,

• fistulün pelvic duvarlara tutunumu,

• urethral sphincter durumu ve internal orifice of

the urethra permeability (occluded by fibrosis),

• ureteral orificelerin lokasyonu ve fistula ile ilişkisi,

• Eşlik eden komplikasyonlar: recto-vaginal fistula,

inflammatory lesions of the pelvis, vagina, vulva

or peritoneum

• Birden fazla fistula varlığı değerlendirilmelidir

Fistül boyu önemli mi ??• St. George noted in 1969:

“This [size] is not very important as long as

other factors are favourable. It has been found that

an opening of 1 cm or less with unhealthy tissues,

fixed to bone within a stenosed vagina, is worse

than an opening of 5 cm or more with lax vaginal

walls, no fixity and a wide vaginal introitus. Also, a

small bladder neck fistula is found to be more

difficult and less successful at repair than a large

mid-vaginal fistula.”

• Addis Ababa, Kelly and Kwast (1993a), uterus

rüptürü ve başarısız cerrahi tamir ile yapılacak

cerrahinin tedavinin başarısızlığını doğurduğu

bulunmuştur. statistically significant association

(p < 0.001)

VAJĠNAL FĠSTÜL TĠPLERĠ

• Waaldijk 1716 kadın, 9 yıl, nijeryada, %60 <2 cm, 22% >6

cm. (85%) urethra mesane ile beraber etkilenmişken,

ureterin birlikteliği azdır.

• Lee et all obstetric etiologies 8% , 303 fistula vakası,

benign hast cerrahi tx ise %90(simple” total abdominal

hysterectomy 70% )dır. Urethrovaginal fistula urethral

diverticulectomy ile, VVF anterior colporrhaphy, and stress

incontinence procedureleri sonrasında ortaya çıkar.

• Vesicouterine fistulas en nadir genitourinary fistuldir. low

transverse cesarean, supracervical hysterectomy,

operative vaginal delivery, and dilation and curettage. ile

ilişkilidir.

• ureterovaginal fistulas 20 hasta, 2 (10%) ilk 48 hours, 10 (50%) postop 2.hafta, 7 (35%) 2-4 weeks, > 6 weeks bir

hastada leakage ortaya çıkmıştır.

TETKĠKLER

• 1. CBC: Hb düşer, WBC artar

• 2. URINE : UTI , VVFde sıktır. Onarım öncesi

mutlaka tx edilmelidir.

• 3. SERUM : Renal Function Test

• 4. IVU(Intravenous urography ): ihtimalli

uriner sist fistülleri

• 5.HSG: amenorrhoea ve Ut.VF fistul

araştırılması,

• 6. CYSTOSCOPY: mesane mucosa

incelenir, calculi araştırılır, ureteric orifice

ve mesane boynu ile ilişkisi incelenir.

SEMTOMATOLOJĠ&TEġHĠS

• Leakage tarzı fistül yeri ile ilişkilidir. Geniş fistüllerde kontinyu

kaçak görülürken, küçük fistüllerde hastanın hikayesi ve

muayene önem taşımaktadır. Kaçak hastanın pozisyonundan

bağımsızdır.

• Yapılan ameliyattan 10-14 gün sonrasında vajenden kontinyu

idrar akışı ile karekterizedir. Beraberinde disuria, boşluk ağrısı,

siklik hematuria, vajinal akıntı, koku, postop uzamış ileus, ateş,

rekürren sistit, rekürren pyelonefrit, urinasyon esnasında

anormal idrar akımı(urinasyon esnasında vajenden ve

urehradan idrar gelir)hematüria olabilir.

• Postoperatif vaj cuff ödemi defekti örteceğinden teşhiste

gecikmeye yol açabilir.

• Lee, postoperative vesicovaginal fistula 140 hasta, 67% ilk 10

gün, 11 – 20.günler arası 28%, 21- 30.günler arasında 4%. 2 hastada leakage ameliyattan 3-5 ay sonra ortaya çıkmıştır.

Aksine obstetric fistullerde ise ilk 24 saatte leakage başlar.

DYE TEST

Teşhis şüpheli olduğunda fistül akım yerini belirmeye

faydalıdır.

• Teşhis sağlandıysa:

• Fistulae yeri, sayı ve büyüklüğü açısından

• scarring (fibrosis) varlığı

• En iyi yakalaşım yerini belirlemek

• Mesane açıklığının durumu.

• Dye test çok küçük fistullerin varlığı ve yerinin

değerlendirilmesinde (triple dye test)

• Operasyon sonrasında akımın değerlendirilmesinde

DYE TEST

• Teşhiste şüphe olduğu durumlarda “tampon test”

vesicovaginal and ureterovaginal fistulleri gösteren basit bir

testtir. İşlemden 30 min önce 100-mg tablet of Pyridium

verilir, mesane retrograde olarak metilen mavisi ile

boyanmış sıvı ile doldurulur.

• Vaj spekulum bakısında sıvı saptanmazsa vaj tampon

koyulur ve hasta tarif ettiği incontinans sıklığına bağlı olarak 10-30 dak mobilize edilir.

• Vaj cuff kısmında mavi-yeşil boyanma vaj cuff fistülünü

düşündürürken turuncu boyanma ise ureterovaginal fistula

düşündürür.

• Urethrovaginal fistullerde tamponun mid ve distal bölgesinde mavi boyanma olur.

• salpingovaginal ya da peritoneal fistulde ise tampon

ağırlaşır ve ıslanır fakat renksizdir.

DYE TEST

• Operasyon odasında ise “double-

dye” testte mesane 1% sterile

carmine (red) solutionu ile

doldurulur ve 5 mL indigo carmine İV

verilir. vesicovaginal fistullerde

tampon “red,” ureterovaginal

fistullerde ise blue olur.

SEMPTOMATOLOJĠ VE

TEġHĠS• Intravenous urography teşhiste faydalı olmadığında veya

fistül sistoskopide ureter orifisinin yakında yer aldığında

retrograde urography yapılmalıdır.

• Ureteral obstruction ya da ureterovaginal fistulavesicovaginal fistullerin 10±15lik kısmına eşlik eder.

• Operasyon öncesi ürodinamik olarak detrusor instability and

intrinsic sphincter dysfunction varlığının saptanması ilerde

olabilecek dava durumunda hastanın kliniğini ifade etme

açısından fayda sağlayacaktır.

• postradiation therapy fistülü ya da urethral/bladder neck

fistulae olan hasta grubunda detrusor instability ya da

sphincter mechanismasında bozukluk şüphesi olma ihtimali

yüksek olduğundan öncesinde mutlaka ürodinami

yapılmalıdır.

• Multiple genitourinary fistulas 12% - 20% orandadır. Bir fistül

saptandıktan sonra tüm uriner tract incelenmelidir.

TEġHĠS

• Ureterlerin olaya dahil olup olmadığının saptanması

açısından Intravenous urography gibi opaklı böbrek

tetkikleri ile anlaşılabilir.

• Sistoskopi ile eşzamanlı yapılan vaj muayene ve

vaginoscopy ile teşhis edilir.

• Cystoscopy and bilateral retrograde ureterogram yapılır.

Çoğu posthysterectomy vesicovaginal fistul cystoscopicalolarak trigone üstünde, ureteral orifice medialindedir.

Sistoskopi esnasında Retrograde ureterogram ile ureter

değerlendirilir. Kaçak yeri intravenous pyelogramda

saptanan ile aynıdır.

• ureterovaginal fistula saptanırsa ureterel stent konulur. unilateral ureterovaginal fistul 80% solda olur.

• ureterovaginal or ureterouterine fistulü ekarte etmek için

retrograde ureterogram yapılmalıdır.

TEġHĠS

• İntravenous pyelogramda mesane dolumundan kaynaklı

opak fistül görüntüsünü kapattığından genelde normaldir.

• İVP ureterovaginal fistul tanısında faydalıdır. Hasarlı

seviyede partial obstruction ve urine extravasationu olur.

• Vesicouterine fistulde positive “tampon” test olur fakat fistül

yeri muayenede saptanamaz. Cystoscopyde mesane fistül

yeri saptanır.

• Hysterosalpingogram ya da hysteroscopyde uterus kısmı saptanır.

ÜST 1,2,3: Cross-sectional vesicovaginal fistulas

ALT 4,5,6: Cystography vesicovaginal fistulas

TEDAVĠ ZAMANLAMASI• timing of repair, the best surgical technique, and

perioperative management konusunda operatörler farklı

görüşler bildirmektedir.

• Çok yüksek obstetric fistul insidansının olduğu bölgelerdeki

operatörler 3 ay beklenmesini önermektedir.

• Waaldijk, 1716 kadın, 3-75 gün fistul sebat süresi

bildirmektedir. Bu hastalara kateterizasyon sonrası haftalık

muayene yapılmış, eğer iyileşme gözlenirse kateter 4 hafta

tutulmuş ve 257 hastada(%15) spontan kapanma izlenmiş.

Eğer fistül iyileşme süreci gözlenmezse kateter çıkarılıp

nekrotik vaj sınırlar eksize edilip ve hasta kendisi günde 3 kez

vaj yıkama uygulamıştır. Vaj sınırler temiz olarak

adledildiğinde hastaya cerrahi uyglulanmıştır.

• Yaklaşık olarak %70 hastada onarım ilk 6 haftada yapılmıştır. Bunlarında %95 başarı oranı olduğu belirtilmiştir. Başarıyı

etkileyen ana unsurların onarım zamanından öte fistül büyüklüğü ve yeri olarak ifade edilmiştir.

TEDAVĠ ZAMANLAMASI

• Fistül ilk 24 saat içerisinde saptanırsa re-operasyonla

düzeltilmelidir.

• İlk olarak transurethral catheter ile mesane drenajı sağlanır.

Çok az sayıdaki fistül bu tedavi ile düzelir. Eğer

4 w içinde düzelme sağlanamazsa cerrahi tx düşünülmelidir.

• Genel olarak onarım ilk etiyolojik olay sonrası 3-6 ay

sonrasına ertelenmelidir. Radyasyon fistülünde 6 ay

beklenmelidir.

• Yeni yayınlarda 3 ay içerisinde yapılan onarımların da eşit oranda başarı sağladığı gösterilmiştir. Aynı zamanda erken

onarım ile hasta ajitesi, stressi, hukuki dava durumu daha az

orandadır. İlk presentasyon sonrası hasta 2‟şer w aralıklarda

değerlendirilmeli ve dokunun cerrahi cevabının iyi olduğu

kanısı varıldığında onarım yapılmalıdır.

• Genel tecrübe açısından 4-6 w süre doku ödem ve

enflamasyonun ortadan kalkması için yeterlidir.

TEDAVĠ ZAMANLAMASI

Conservative Management:

• Posthysterectomy vesicovaginal fistula,

transurethral Foley catheter yerleştirilir. Bu

yolla spontaneous postoperative

vesicovaginal fistula 1% - 8%.

• Waaldijk 1719 obstetric fistulas 15% oran

bildirmiştir. Lawson ise 422 vakalı

vesicovaginal fistulde 10 haftalık süreçte

hiç spontaneous fistula closures rapor

etmemiştir.

TEDAVĠ ZAMANLAMASI• Başka çalışmada 38 postoperative fistulas olan hasta vaj

onarım öncesi steroid kullanmış ve %32 ilk 4 haftada onarımla

%72 başarı saptanmıştır. “delayed repairs” cerrahiden 3–5 ay

sonra yapılan onarımın başarı oranı %94 dür.

• Persky 7 vakalı transvesical approach and peritoneum 1-10

haftalık erken dönem onarımda başarı oranı %100dür. Bir

hastada multiple intraperitoneal abscesses ortaya çıkmıştır.

• posthysterectomy fistulas 25 vakalı retrospektif çalışmada

transvesical repair with an omental interposition flap erken

dönem onarımda 12 hasta ilk 6 hafta, kalan 13 hasta ise 6

hafta sonrası yapılmıştır.

• Radiation induced fistulas özellikle tedavinin ilk 2 yılında ortaya

çıkmaktadır. 26 yıl sonra ortaya çıkan vakalar dahi vardır.

interposition flaps onarımıyla early fistula repair (before 1 year)

fistül yerindeki iskemik süreci sekteye uğratarak başarı

sağladığını ifade edenler olsa da tartışmalar devam etmekte

ve sonuç alınamamaktadır. Vaka serisi azdır.

VAJ – ABD YOL ??

• Urologic literatür transvezikal onarımı önerirken,

gynecologic literatür ise transvaj onarımı

savunmaktadır.

• O nedenle cerrahın deneyimi önem arz

etmektedir. “simple” postoperative vesicovaginal

fistulada transvaginal Latzko repair başarı oranı

90%‟ı aşmaktadır.

• Moir, 1955 said : “I would say that the surgeon who

chooses to approach the bladder fistula through

the abdominal wall is the surgeon who would

choose to remove the tonsils by digging through

the structures of the neck instead of operating

through the mouth.”

VAJ – ABD YOL ??

• Vesicovaginal fistula abdominal onarım için:

• Concomitant ureterovaginal fistula,

• multiple fistula sites,

• previous surgical failures,

• scarred or irradiated vagina,

• complex vesicovaginal fistulas durumunda omentumun

flap olarak kullanılmasının başarı oranını artıracağı için

tercih edilmelidir.

• Lee 15 yılda 182 vakalık vesicovaginal fistula serisinde 145

fistulas (80%) vaginally and 37 (20%) abdominally olarak

onarım yapmıştır. Abd yaklaşım için en sık endikasyon

yetersiz exposure olmuştur(yüksekte yerleşimli fistül). Diğer

endikasyonlar ise yakın ureter komşuluğu, associated pelvis

mass, and multiple fistulas.

FĠSTÜL ONARIMLARININ CERRAHĠ

PRENSĠPLERĠ

• Uygun suture materyali ve mesaneyi vajenden mobilize

ederek vascular flap kullanımında tension-free closure

sağlanmalıdır.

• Sütür materyali olarak emilebilen sütür kullanarak başarılı

sonuçlar tarifleyen varsa da önemli olan sütürün güvenliği

ve az reaksiyoner olması gerekliliğidir.

• Çoğu cerrah fistül tractını eksize etmemiştir. Eksizyonu

fistülün genişlemesine yol açarak sütür hattı üzerine binen gerilim artmaktadır(tension-free closure kaybolur).

• Diğer bir kısım cerrah ise tedavide önemli basamağı fistül

tractının çıkarılması oluşturduğunu savunmaktadır.

• Her iki grubunda başarı oranları benzerdir. Eğer onarımda

sütür hattı gerilimi mevcutsa, önceden radyotx görmüş doku veya öncesinde başarısız onarım girişimi yapılmış doku

varlığında interposition vascular flaps kullanılması önemlidir

Vesicovaginal Fistula

Onarımında YaklaĢımlar

• Yeri, büyüklüğü ve çevre dokuların canlılığı operasyonun

başarısında önem kazanmaktadır.

• Simple postoperative vesicovaginal fistulas <1 cm, mesane

boynu ve ureteri içermiyorsa vaginally ya da abdominally

onarılabilir.

• Tüm yöntemlerde önemli olan ilk onarımın yüksek başarı

şansı taşıdığının bilinmesi gereklidir.

• KOTER: fistula tractının Bugbee electrode ile Cystoscopicelectrocoagulation yöntemini uygulayan Falk 10 vakadan

8‟i 3mm ve daha küçük olanlarda initial success rate was

60%. Stovsky 12 vakalı seride vesicovaginal fistulas 3.5

mm> olanlarda hem vaginal hem cystoscopic routes of

electrocoagulation kullanılmış, transurethral catheter 2 hafta kalmış, 7 hastada ilk koter sonrası kapanmış, kalan 3

kişiye ikinci koter önerilmiştir.

FĠSTÜL ONARIMLARININ CERRAHĠ

PRENSĠPLERĠ• Flap defekt açıklığını kapatmakta, mesane ve vajen

arasında tabaka olmakta ve onarımın sahasının

kanlanmasına faydası olmaktadır.

• transvaginal fistula repairda kullanılan flap teknikleri Martius

(bulbocavernosus muscle) the modified Ingelman-Sundberg

(gracilis muscle) and peritoneumdur.

• Mesane mukozasından vascular flap mesane boynu ve

urethranın komplex fistüllerinin onarımlarında kullanılabilir.

• Abd yolla olan vascular flaps onarımlarında omentum, rectusmuscle and free grafts of bladder mucosa kullanılabilir.

• Omentum kolay mobilize olduğundan primer interpozisyon

flapıdır.

• Son dönemde allograft kullanımı da başlamıştır(vasculer

kanlanma eksik olmaktadır).

• Küçük fistüller flap olmadan başarılı bir şekilde onarılabilir.

ABD-VAJ-ORTAK YAKLAġIM ?

• Hastanın vaj kanamasının olmadığı bir dönemde operasyon

planlanır. Yakın zamanda doku iyileşmesinin bozulmaması açısından

steroid kullanmamış olması önerilir. Uygun pozisyonun

sağlanmasında faydalı olacağı için genel anestezi yapılması daha

iyidir.

• Yaklaşım yolu cerrahın tercihine kalmıştır. Son dönemde vaj yolla

onarımın morbidity, blood loss and postoperative bladder irritability

açısından iyileşme gösterdiği söylenmektedir.

• Vaj yol tercihinde daha az mesane diseksiyonu nedeniyle

operasyonun başarısını etkileyen etmenlerden olan daha az mesane

spazmı ve daha az mesane kateterizasyonu sağlamaktadır. Aynı

zamanda hasta memnuniyeti daha yüksek olmakta, girişim ayaktan

olan hastalara yapılabilmekte ve daha az post-op ağrı gelişmektedir.

• Yüksekte yer alan ya da vaj yolla ulaşılamayan durumlar ise

kullanımını kısıtlamaktadır. Fakat perineal Bookwalter or Omni

retractor and posteriolateral relaxing incisions her fistule vaj ulaşım

imkanı sağlamaktadır. cancer extirpation or ureteral reimplantation

gerektirecek pelvik patoloji duruları dışında vaj yol tercih edilebilir.

VAJĠNAL YOLLA ONARIM

Simon and Fritsch

• İlk teknik J. Marion Sims 1852

• Simon tekniğinde vaj yoldan fistül etrafındaki

halka halindeki 1-1,5 cmlik doku kalacak

şekilde etrafındaki vajen dokusu çıkarılır(fistülün

mesane kısmına dokunulmaz, mesaneden hiç

sütür geçilmez!), üzerine sagittal olacak şekilde

iki kat halinde submukozal kısım onarılır.

3.tabaka olarak vaj mukoza suture edilir.

• Bu teknikle mesane kısmına dokunulmadığı için

ureter ve trigone yaralanmalarından korunmuş

olunur , fakat invajine olarak mesane divertikül

gelişimine açık bir tekniktir.

Transvajinal yaklaĢım

Simon and Fritsch

VAJĠNAL YOLLA ONARIM

Latzko technique

• En sık kullanılan prosedür Latzko partial colpocleisisdir.

• Modified Simon tekniğidir.

• Dorsal lithotomy position, episiotomy or Schuchardt‟s

incision yapılır, fistüle pediatric Foley catheter takılır ve

traksiyone edilir, fistül sınırı ant vaj duvardan 1-1,5 cm, post

vaj duvardan 2 cm mesafede olacak şekilde mukoza

insizyonu yapılır, ama fistülün mesane kısmına

dokunulmaz. Çeyrek daireler halinde yüzülür,

• Fistül ant ve posterior vaj duvar kavuşturulacak halde

submukozal kısım 2 tabaka halinde dikilir

• ilk tabaka transvers olarak tek tek sütürle onarılır, ikinci

tabaka ilk sütür tabakasının üstüne mesane ve vajen

arasında fasya kullanılarak kapatılır,

• 3.tabaka ise vajen mukozasıdır.

• Mesaneden hiç sütür geçilmez!

• Bu yöntem vajeni kısaltmaz

VAJ YOLLA ONARIM

Latzko tekniği• Tancer, 18 yılda Latzko partial colpocleisis yöntemi ile 107

hasta, %92 initial tx başarısı bildirmiştir.

• Diğer teknik olarak vajen dokusu fistül tractından ayrıştırılır

ve sütür hattı gerilimi azaltılır. 3 tabaka halinde onarılır ve

en son vajene retansiyon sütürü konularak gerilim

azaltılmaya çalışılır. Bazıları fistül etrafındaki 2-3 mm vajen

mukozasını bırakır ve burası ilk tabaka olarak kapatılır.

Transvaginal onarım başarı oranı 94%- 100% değişir.

Latzko Operation“high colpocleisis”

CUFF EKSĠZYONLU VAJĠNAL

ONARIM• Iselin et al tarafından önerilen tüm vaj cuff eksize edildiği yöntem

sıkça tercih edilmektedir. Böylece çevredeki ihtimalli fistül noktaları

da çıkarılmış olur.

• perineal (Jordan) Bookwalter retractor iyi exposue sağlamaktadır.

• Fistüle foley kateter takılarak aşağı traksiyonda kullanılmaktadır. 2-3

mm etrafdaki cuff kısmı işaretlenir ve cuff skarı ile fistül çıkarılır.

Böylece canlı vaj duvar ve mesane duvarı açığa çıkartılmış olur.

Böylece rekurrens riski azalmış olur.

• Mesane, pubocervical to prerectal fascia ve vaginal duvar 4.0 vicryl

ile tek tek sütüre edilir. Her katman bir öncekine 90 derecelik

insizyon hattı olacak şekilde tamir edilir. Böylece sütürlerin üst üste

binmesi önlenmiş olur. Bu yolla cuff kısmındaki fistüller tx edilebilir.

• Amundsen et al. 34 hastada bu yöntemi kullanmış ve cure rate 100%

bulunmuştur.

• Başka olarak U-shaped or J-shaped flap ile fistül sınırları eksize

edilmeden onarılır. Leach and Trockman U-shaped flap tabanı ant

ve fistül tabanına gelecek şekilde onarım yapmıştır.

J FLAP ĠLE VAJĠNAL ONARIM• Raz et al ters J-shaped flapin çengeli fistülü çevreleyecek

şekilde onarım yapmıştır. Vajen dokusu çembersel olarak

eleve edilerek alttan fistül çembersel olarak eksize edilebilir.

Flap tipinden bağımsız olarak genel onarım prensipleri aynıdır.

Vajen ant ve post eleve edilerek mesaneye kadar diseke

edilir. Fistülün sınırları onarımın ilk tabakasını oluşturacak şekilde fistül yerinde bırakılır. Tek tek sütürlerle fistül kenarları

inverte olacak şekilde onarılır. İkinci tabaka perivesical

(pubocervical) fasciadır ve alttaki aksa 90 derece dik olacak

şekilde kapatılır. Son tabakayı ise bir alttaki tabakaya 90

derece olacak şekilde vajen duvarının kapatılması oluşturur. Bu yöntemi kullananlar fistülün çıkartılarak onarılması

yönteninin mesane hiatusunu genişletilerek onarım

başarısızlığı durumunda fistülün genişlemesine yol açacağını

savunmaktadır. Karşı cephe ise sağlıklı bir iyileşme için skar ve

enflame tabakanın çıkarılmasının gerekli olduğunu savunmaktadır. Leach and Trockman and Raz et al. 82±100%

first-time success rate belirtmektedir.

ABDOMĠNAL ONARIM

transvesically – intraperitoneally?

• Pfannenstiel or midline(ureter olaya dahilse, omentalinterposition flap) incisions, sıklıkla transvesical technique

kullanılmıştır.

• O‟Conor ilk olarak tekniği tarif etmiştir.

• Mesane kubbesinden insizyon yapılır girilir ve fistüle kadar

ilerletilir. insizyon kenarlarına exposure kolaylığı açısındantraksiyon sütürleri konulur.

• Fistülün 1 cm distaline kadar vajen diseke edilir. Fistül tractı

ve skarlı nekrotik doku eksize edilir . Vajen ve mesane ayrı

ayrı suture edilir.

• Mesane 2 kat halinde apeksten başlanarak dikilir. Sagittal

kapatılma yerinin kenarına suprapubik kateter konulur.

vajenden tabaka kapatılır.

ABDOMĠNAL ONARIM

• Vaka serilerinde başarı oranları 90% to

100%.

• Gil-Vernet mesane trasverse insize edilir,

fistül tractına kadar vajen diseke edilir.

Fistül tractı eksize edilir. Vajen kapatılır,

flap olarak omentum, mesane mukozası,

periton olarak kullanılabilir.

• Gil-Vernet, 7 yılda 42 hasta, initial

vesicovaginal fistulaonarımı başarısız olan

hastada bu yöntemin başarı oranı 100%

olarak rapor edilmiştir.

Abd. Transvesical

extraperitoneal technique• 1988, Cetin et al. simple suprapubic transvesical

repair(Transvesical extraperitoneal technique) ile

periton içine girilmeden mesane diseksiyonun

sınırlandırıldığı bir teknik başlatmıştır. Transvezikal

insizyonla mesaneye girilir, vertical anterior

cystotomy ile fistül etrafındaki mesane mukozası

çembersel olarak insize edilir ve çıkarılır. Vajene

kadar diseke edilir, mesane ile vajen ayrı olarak

kapatılır. First-time success rates of 93±100%. Bu

yöntemi kullananlar extraperitoneal ve sınırlı

cystotomy ile perioperative morbidity

azalmakta; inpatient and outpatient recovery

time vaj yaklaşım kadar kısa olduğunu

savunmaktadır.

Martius FLAP ĠLE ONARIM

• Onarım sekonder olduğunda ya da doku kalitesinin

kötü olduğu radyasyon fistülü onarımlarında pedicle

flapler(yan dokudan sadece pedicle şeklinde

kanlanması için yetecek kadar kısmı haricinde

ayrıştırılan flap) kullanılır.

• vaginal onarımlarda ise Martius flap(pudendal

arteryden beslenen labial fat pad flap: labia

majoraya vertikal insizyon yapılır ve

bulbocavernosus muscledan labial fat pad ayrıştırılır,

inf olarak kanlanması korunur; fat pad labia minora

ve vaginal doku altından tunelleştirilerek operasyon

sahasına mobilize edilir.) Bu flap pubocervical

closure and vaginal duvar tabakası arasında sütüre

edilir. Martius flap complex onarımlarda güvenilir

başarı sağlar.

FLAP ĠLE ONARIM

• Raz et al. peritoneal flap kullanımını

tariflemişlerdir. Posterior diseksiyon periton

reflesine kadar ilerletilir ve periton açılmadan

mesane kısmı çıkarılır ve periton pubocervical

ve vaginal tabaka arasında sütüre edilir.

• Omental flapler abd onarımlarda kullanılabilir.

right gastroepiploic omentum(kanlanması iyi

olduğundan sağlıklı bir pedicledir) kısmından

short gastrics ve posterior transverse colon

tutunma yerlerinden ayrıştırılarak mobilize edilip

alınabileceği gibi alt omentum direk aşağıya da

uzatılabilir.

• Bazı operatörler abd onarımlarda rutin omental

flap kullanmaktadır.

Radyasyona bağlı olmayan fistüllerde tedavi

sonuçları

Yaklaşım Yazar Yıl Sayı Başarı% Yöntem

Vag. Tancer 1992 107 98(%92) Latzko

İlioabachie 1989 64 45(%70) Vaginal

Elkins 1990 25 24(%96) M martius

Blavias 1995 16 15(%94) Vaginal

Demirel 1993 9 8(%89) Latzko

Abd. Motivala 1991 58 55(%95 transvezik

Moriel 1993 16 16(%100) Tabakalı

Demirel 1993 17 16(%94) O’connor

Blavias 1995 8 8(%100) Abdominal

Radyasyona bağlı fistüllerde

tedavi sonuçlarıYaklaşım Yazar Yıl Sayı Başarı% Yöntem

Abdominal Wein 1980 5 4(%80) Abdominal

Gil-Vernet 1989 3 3(%100) Abdominal

Salup 1994 1 1(%100) Bivalv-RA

Viennas 1995 1 1(%100) TV-RA FL

Vaginal Collins 1960 5 2(%40) Vaginal

Boronow 1986 6 3(%50) Martius

Zoubek 1989 4 2(%50) Martius

Elkins 1990 5 5(%100) M.Martius

Kombine Menchaca 1990 2 2(%100) Abd.RA Fl

Urethrovaginal Fistula

• Etiology: post surgical (urethral diverticulectomy,

anti-incontinence surgery, etc.)

• Other: Trauma, LUT instrumentation

(catheterization), Radiation, Child

birth/obstetrical

• VVF onarımından farklılık gösterir çünkü onarım için o bölgedeki doku çok yetesizdir.

• VVF deki tüm preoperatif incelemeler yapılır. (FM,USG,TİT,Uretrosistoskopi,ürodiami)

• En iyi sonuç yaralanma hemen farkedildiğindealınır daha sonra ideal zaman 2 ay sonradır.

Urethrovaginal FistulaEtyoloji(n=71) Hasta Hasta(%)

Obstetrik girişim 19 %26.76

Periüretral kist cer. 16 %22.54

Ön kolporafi 12 %16.90

Otolog sling 9 %11.24

Periüretral injeksiyon 8 %11.27

Sentetik Sling 4 %5.63

Üretral Yabancı cisim 2 %2.82

Üretral polip kriyo. 1 %1.41

Pushkar D

Urethrovaginal Fistula

• Presentation: 1/3 distalse ise genelde

asemptomatiktir, semptom varsa VVF benzerdir.

stress or urgency incontinence semptomlarına

benzer olabilir ve bu durumda

cystourethrography faydalıdır. Dyspareunia,

Recurrent urinary tract infections (UTls).

• Evaluation: Voiding cystourethrography (VCUG)

Cystoscopy.

• Therapy: Catheter drainage, Transvaginal surgical

excision

Urethrovaginal Fistula

• Foley sonda varlığında fistül traktı çıkarılıp vaginal ve uretral dokular dikkatli mobilize edilmeli.

• Üretra defekti stenozu engellemek için mümkünse transvers suture edilmeli

• Metalik üretral sonda ile su geçirmez kapatma garantilenmeli(2 tabakalı kapatımgereklidir)

• Vagen olabildiğince geniş mobilize edilip ek dokular çekilmeli(Martius,Rotasyonel flep)

• SUI ,fistül tekrarı ve obstrüktif komplikasyonlar açısından bilgilendirme ve onay alınmalı

SURGICAL REPAIR OF

URETHROVAGINAL FISTULAS• Symmonds, 50 hasta, anterior colporrhaphy and

urethral diverticulectomy nedeniyle olan fistulde,

başarısız cerrahi uygulanan hastada neourethra

consructe edilmiş, %44 labial skin or a Martius

interposition flap kullanılmış, 15 yıllık izlemde %74

başarı oranı rapor etmiştir.

• Blaivas, 49 hasta, single stage reconstruction of the

neourethra using vaginal mucosa flaps ya da

Martius labial flaps, 42 (87%) fistül kapanma oranı

rapor etmiştir. Anterior bladder flaps, posterior

bladder flaps, and buccal mucosa urethral

reconstruction için kullanılmıştır.

• Elkins, anterior bladder flap for urethral

reconstruction 20 hasta, başarı oranı 90%.

Üretrovajinal fistül tamiri

Hasta(n:71 )

Komp. %SUI 37 %52.1

Fistül

rekürrensi

(1.operasyon

sonrası)

7 %9.86

Fistül

rekürrensi

(2.operasyon

sonrası)

1 %1.4

Üretral stenoz 4 %5.63

Ureterovaginal Fistula

• Etiology :Abd or vag hyst, CS, anti-incontinence

surgery

• Other causes; Endoscopic instrumentation,

Radiation therapy, Pelvic malignancy,

Penetrating pelvic trauma, Other pelvic surgery

(vascular, enteric, etc.).

• Öncel pelvic surgery, endometriosis, radiation

therapy, and PID uteter yaralanması için risk

faktörüdür,

• vesicovaginal fistullerin %12sidir.

Ureterovaginal Fistula

• Presentation; genellikle 7-12 gün içinde vajenden

idrar gelme, partial ureteral obstructiona sekonder

boşluk ağrısı ve Unilateral hydroureteronephrosis,

operasyon sonrası ateş ve kusma

• Evaluation: Intravenous urography. Cystoscopy

and retrograde pyelography;urogramda distal

ureter ve mesane net değerlendirilimediğinde

• CT/MRI: pelvic malignancy ya da ateşi

düşmeyen hastada urinoma araştırılmasında

• Cystogram or cystometrogram.

• Therapy: Percutaneous drainage and possible

antegrade or retrograde stenting Surgery.

Ureterovaginal Fistula

• IVP veya retrograd pyelografi ile seviyesi ve

obstrüksiyon olup olmamasına göre tedavi

programlanır.

• Obstrüksiyon varsa 48 saat içinde tanı

koyulursa hemen tamir gereklidir.

• Onarımda obstrüksiyon üst 2/3‟te uç uca

anastomoz veya mesaneye ileal loop ile

anastomoz ,alt 1/3 „te ise

üreteroneosistostomi uygulanır.

SURGICAL REPAIR OF

URETEROVAGINAL FISTULAS

• Lee, 27 yılda 68 hasta, 34 (%50) hastaya fistül

nedeniyle nephrectomy yapılmış, kalan hasta

grubuna ise ureteroneocystostomy or

ureteroureterostomy yapılmıştır.

• Dowling, 5 yılda 23 hasta, 11(%45) percutaneous

nephrostomy ile konservatif olarak izlenmiş, 7

(30%) ureteral surgery, 3 (13%) nephrectomy.

vesicovaginal fistulas ile ureterovaj fistul

varlığında stent konularak konservatif olarak tx

edilir, fayda sağlanmazsa cerrahi yapılır.

POSTOPERATĠF BAKIM

• Günde en az 3-4L /24Hrs sıvı replasmanı

• Monitor urine output 100-150mls /saat

• Continuous bladder drainage x 14 gün

• Antibiotics prophylactically

• Analgesics

• Vaginal pack tampon 24-48Hrs alınır

• Perineal toileting

• Taburculuk öncesi kaçak testi yapılır,

• 4 hafta vaj spekulum ve muayene önerilmez

• Diğer gebelikte sezaryen önerilir

POSTOPERATĠF BAKIM

• Kontinyu mesane drenajı sağlanması ve mesane

spazmının önlenmesi başarıyı etkileyen ana

unsurlardır. 3 hafta suprapubic tube drainage

kullanımı da uygulanabilir(bazıları 10-14 gün

yeterli demektedir). suprapubic catheter

drainage daha az mesane irritasyonu ve

mesane spazmına yol açmaktadır. Ayrıca

anticholinergic tx verilebilir. Kateter

çıkarılmadan önce voiding cystourethrogram

çekilerek fistülün kapanıp kapanmadığı

değerlendirilebilir. Hastalara 2 ay süreyle

drenaja engel olmaması açısından vaj tampon

kullanmaması ve cinsel ilişkide bulunmaması

önerilir.

KOMPLĠKASYONLAR

• En sık fistula recurrence ve ureteral

yaralanmadır. Recurrent fistuller öncelikle

mesane drenajı ile izlenmelidir. Bazı hastalar

bundan fayda görmektedir. Eğer başarısız olursa

doku enflamasyonu ortadan kalktıktan sonra

sekonder onarım yapılır. Sekonder vaj onarımlar

primerler kadar başarılıdır. Sekonder onarım

yöntemi yine cerrahın tercihine bağlıdır. Primer

onarımda kullanılan yöntem sekonder onarımda

da kullanılabilir. Ureteral yaralanma durumunda

geçici percutaneous renal drainage yapılır.

• Rectovaj fistül ile beraber olduğunda önce

vesicovaj fistül onarılır.

FĠBRĠN ĠLE FĠSTÜL KAPATILMASI

• 3 cc of fibrin glue (Tisseel; Baxter Health Corp., Irvine, CA)

kullanımı mevcuttur. Hastanın hastaneye yatışına, anestezi

almasına gerek olmadığı için bunlarla ilgili morbiditelerden

kurtulmuş olur. Önce cytobrush ile trakt vajinal olarak kanuleedilerek epitelyum harabiyeti oluşturulur. Böylece buradan

fibroblasts ingrowth yolu sağlanır, fibrin uygulanır. leak test ile

mesane retrograde olarak 200 cc ile doldurulur ve katetersiz

olarak hasta mobilize edilir. Test negatif saptanırsa hasta

kontrole kater foley kateter ile evine gönderilir. urgency andfrequency tarifleyebilir. 2*100 mg/gün nitrofurantoin 3 gün

verilir, yanına antikolinergic eklenebilir. 2 hafta sonra kontrole

çağırılır. Eğer rekürrens saptanırsa cerrahi uygulanır.

İntravezikal fibrinolytic activity önlenmesi açısından

günlük olarak suprapubik kateterden 4 g tranexamic acid 8 hafta verilerek fibrinin mevcudiyeti sağlanabilir. Ayrıca

sistoskopik olarakta basıncın fazla olduğu yönden olacak

şekilde intravezikal yoldan da uygulanabilir.

FĠBRĠN ĠLE FĠSTÜL KAPATILMASI

• Shane M. Daley, MD et allEndometriosis

nedeniyle yapılan histerectomi sonrası yapılan

abd tamir sonrası 3.haftada devam eden

leakage için hastaya intravezikal yoldan 5 mL of

packaged tissue adhesive (Tisseel VH Fibrin

Sealant(protein concentration and thrombin

oluşur); Baxter Healthcare Corp., Westlake

Village, CA) verilmiştir. 6 haftalık kateterize

mesane ile pelvik dinlenme süreci sonunda

2.ayda BT‟de düzelme saptanmış.

• Sekonder onarım yerine kullanılabilir?

Sagittal MR image: isthmus üzerinde utrus ile mesane post

arasında anormal hypointense area (OK)

URETEROVAJĠNAL

FĠSTUL

PYELOGRAMDA

URETERLER ĠÇĠNDE

GAZ ĠZLENMEKTE

VESĠCOUTERĠ

NE FĠSTÜLLER

&

YOUSSEF’S

SENDROMU

94

The typical triad of Youssef's syndrome i.e. cyclic

hematuria and

amenorrhea without vaginal leakage of urine.

Youssef‟s syndrome

Vesicouterine fistül

95

KLİNİK PREZENTASYON-ETİO

• İlk tarifleyen Laffont and Ezes in 1947, sonra Youssef 1957‟de menouria terimini eklemiştir.

• Fistül cx isthmus üzerinde ise servix sfinkter vazifesi görür ve syndr gerçekleşir.

• fistula cx isthmus bölgesinde olduğunda vajendenidrar gelir ve inkontinans olarak ifade edilir,

• Infertility,

• Amenorrhea

• Mesane endometriosis görülebilir.

• Sıklıkla Cesarian Section sonrası ortaya çıkar,

• traumatic (difficult) forceps delivery öyküsü,

• RİA perforasyonu ile oluşabilir.

Fistula Formation Following Cesarean Section (C-section)

ĠNSĠDANS-SINIFLANDIRMA

• Literatürde ilk menouria vakası Machado in 1935.

• 1–4% of all urogenital fistulae(en nadir tipidir). Literaratürde

800 vaka vardır. Çoğu yazar 15 yılda 5 kadar vaka

yayınlamıştır. Doğumda alt uriner sistem yaralanması 0.1–

0.3%dır. Menstrual akım tipine göre sınıflandırılır.

• Type 1 (Youssef syndrome): menouria, amenorrhoea, urine

complete continence ,

• Type 2 mixed tip; menstrual kanama hem mesane hem de

vajenden gelir, inkontinans vardır,

• Type 3 Incontinent tip; normal vaginal menses, menouria

olmaz, inkontinansla vajenden idrar gelir.

• Fistül erken saptanır ve küçük ise konservatif takip edilir.

Spontan iyileşme %5dir. Konservatif tx cevabı olmaz ya da

fistül büyük ise cerrahi tx yapılır(in48 hours ya da 3–4 ay sonra). laparoscopy or laparotomy; transperitoneal or

retroperitoneal olabilir. Tx sonrası gebelik başarısı 31.25–

37.5%dir.

98

TEŞHİS-TETKİK

• Cystoscopy,

• Cystogram,

• Hysterosalpingogram

• Transabdominal/Transvaginal Sonogram

• Genitourinary fistula diğer tipleri ekarte edilmelidir, Vesico Vaginal Fistula or Uretero Vaginal Fistula by DOUBLE DYE TEST (i.e., intravesical instillation of Methylene Blue+Oral adm. Of Pyridium)

• SALINE INFUSION SONOHYSTEROGRAM (SIS) + ENDOVAGINAL SONOGRAM

Vesicouterine fistül

100

Sonographic Teşhis

•Abdominal and endovaginal sonography de

uterus alt segmentinde anterior myometriumda

defect saptanır,

•Uterus bu kısmına komşu mesane bölgesinde

de defect saptanır,

•Geriye kalan endometrium, myometrium,

mesane duvarları normal izlenir,

•Böbrekler normaldir.

•Sonohysteregraphy mens esnasında yapılır ve

eş zamanlı mesane USG ile izlenir.

SOLDA MR GÖRÜNTÜSÜNDE MESANE ĠLE ĠSTHMUS ARASINDA

SAĞ ÜSTTE USGDE MESANE UTERUSA DOĞRU ĠNVAJĠNE OLMUġ ġEKĠLDE

HĠPOEKOĠK ÇĠZGĠ MEVCUT

SAĞ ALTTA HSG SONRASI BT GÖRÜNTÜSÜ OK FĠSTÜL, OK UCU VAJENDĠR

SOLDA USGDE MESANEDEN UTERUS ĠSTMUSUNA HĠPOEKOĠK ÇĠZGĠ

GÖRÜNTÜSÜ

SAĞ ÜSTTE BT OPAKLI

SAĞ ALTTE Cystographyde OPAK TUBA,UTERUS VE ĠNTRAPERĠTONA

GEÇMĠġTĠR.

103

MANAGEMENT

• Conservative :

• i) Cystoscopic koterizasyon,

• ii) continuous catheterization ile beraber cycliccombine hormonal therapy ,

• iii) continuous catheterization ile spontaneousresolution

• Surgical :

• i) Transabdominal transperitoneal onarım ve +-Hysterectomy,

• ii) Omental interposition or Myouterine flap ile onarım,

• iii) Öncesinde subtotal hysterectomy yapılmış olan hastada vaj onarım

REKTOVAJĠN

AL FĠSTÜLLER

ETIOLOGY OF RECTOVAGINAL

FISTULA

• İlk Hippocrates in 430 BC, Normal doğum esnasında

zedelenme en sık sebebidir(%90). Tüm vaj doğumların %5‟i

3-4 derece yırtık mevcuttur. Bu laserasyonların %5-10

kadarı ise RVF ile sonuçlanır. Postpartum 7-10 gün sonra

vajenden gayta gelme ve koku şikayetiyle kendini

gösterir. İlerlemeyen travayda nekroz etiosu ile sıklıkla

genitourinary fistulas birlikteyken, eş zamanlı RVF 15% olur.

• Crohn hast 2.sık nedendir. Hastalık şiddetine göre %0,2-2

oranında sıklığı değişmektedir. Ulcerative colitis transmural

olmadığından birlikteliği nadirdir.

• Radyasyon(cx ca) RVF yol açabilir(%6 insidans). Tedavi

esnasında hastalık regresyonuna bağlı ortaya da çıkabilir.

RVF riskini artıran erken radyolojik değişiklikler proctitis and

ulceration, bunların 30%u fistüle ilerler. İnsidans radyasyon

dozu ile orantılıdır ve 6 ay-2 yıl sonrasında ortaya çıkar.

ETĠOLOJĠ

• Diabetes, hypertension, smoking, prior

hysterectomy, and prior pelvic surgery

varlığı radyasyona sekonder fistul riskini

artırır. Tümör rekurrensine sekonder de

ortaya çıkabilir. Bu durumda fistülün

biopsisi yapılmalıdır. Daha yapılmış olan

cerrahi(rectocele repair, low anterior

resection, and restorative

proctocolectomy, hysterectomy,

enterocele repair, cuff asma

operasyonları) fistül oluşumuna yol

açabilir.

CLASSIFICATION OF RECTOVAGINAL FISTULAS

HĠKAYE& FĠZĠK MUAYENE• Vajenden gayta gelme, rekurren vajinit, tiksindirici koku ya

da persiste vaj kanama olur.

• Hikaye alınırken semptomların başlama zamanı, öncel

operasyonlar, komplike vaj doğum, radiotx, İBH(Recurrent

RVF, complex fistulas, and failure of prior fistula repair) sorgulanır.

• perineal skin, perineal body, and anal sphincter integrity

değerlendirilir. digital rectovaginal examinationda kitle, skar,

fistül tractı araştırılır. İnflame mukoza, ülser, kitle varlığında bx

yapılmalıdır. speculum examination ( Sims retractor ile) üst seviyede olabilecek fistüller araştırılır. Bu şekilde

anlaşılamazsa proctoscopy and/or genel anestezi altında

muayene yapılmalıdır. Vajen su ile doldurulup proctoscope or

a catheter-tip syringe ile rektuma hava verildiğinde

kabarcıkların ortaya çıkması gözlenir. Bu şekilde de saptanamazsa rektuma indigo carmine or methylene blue

boyası verilerek vajene tampon yerleştirilir. Hasta 20-30 dak

mobilize edilir. Eğer boyanma saptanmazsa lezyon daha

yukarda demektir.

Radiologic Testler

• Diverticulosise sekonder olan fistüllerde Barium enema

tanıda kullanılabilir. abdomen and pelvis BT oral opaklı

çekildiğinde vajende opak saptanır. Endoanal

sonographyde hypoechoic or anechoic olarak görülür.

USG bakısı esnasında fistül tractına hydrogen peroxide

verilmesi ile complex and simple fistuller ayırt edilebilir.

Aynı zamanda anal sphincter değerlendirilmesi yapılır( esp

obs travma nedenli olduğu durumlarda).

• 2004, Dwarkasing et al retrospective , 20 hastada tanı

cerrahi tanı ile aynı çıkmıştır. 2002, Stoker et al

endoluminal (endorectal) sonography ile endoluminal MRI

karşılaştırılmış ve positive predictive value of sonography

was 100%, whereas the positive predictive value of MRI

was 92%. Endoluminal sonography and endoluminal MRI

“have comparable positive predictive values in revealing

the location” of rectovaginal fistulas.

Rectovaginal fistula. 38 yaĢ, ulseratif kolit,Lateral radiograph from air-

contrast barium enema tetkikinde vajende ( V ). Hava ve kontrast

madde mevcuttur.

OK inferiorda kominikasyon bölgesini göstermektedir. The rectosigmoid

bölge öne doğru çekilmiĢtir.

SOL: Endosonogram obtained , obstetric

trauma , anovaginal fistula with echogenic air

bubblesin track.(OK)

SAĞ: Endoanal MR, obstetric trauma,low

anovaginal fistula (OK) partly fluid-filled

(hyperintense)

and partly fibrous or collapsed (hypointense).

External sphincter (E) and anterior external

sphincter defect

(curved arrows)

TREATMENT OF RECTOVAGINAL

FISTULAS

• Öncelikle enflamasyon ve enfeksiyon varsa tedavi edilmeli

ve düzelmesi beklenmelidir. Bazı küçük fistüller spontan

kapanabildiğinden 6-12 hafta bekleme süresi önerilmektedir.

Bazıları ise erken dönemde yapılan cerrahinin de iyi

sonuçlarını rapor etmektedir.

• Noninvasive Therapies: obstetric or operative traumaya

sekonder erken postpartum/postoperative period dönemde

saptanan ve enfeksiyon ile komplike fistüllerde öncelikle

lokal bakım yapılmalı, apse varsa drene edilmeli, 10-14 gün

geniş spekturumlu antibiyotik verilmelidir. Metamucil,

Citrucel, or Konsyl ile gayta sıkı içeriğe dönüştürülür. Barsak

motilitesini azaltan diet verilmelidir. Loperamide

hydrochloride intestinal transit zamanını artırır ve gayta

sıkılaşır. Fibrin glue kullanımının kısa dönem sonuçları iyiyken,

orta dönem sonuçları kötüdür ve fazla çalışma

bulunmamaktadır. Simple and minimally invasivedir, basit

fistüllerde kullanılabilir.

SURGICAL TREATMENTS FOR

RECTOVAGINAL FISTULAS

• Preoperative Preparation:

• Bu konuda da fikir ayrılığı mevcuttur. Kimisi polyethylene

glycol ile mekanik barsak hazırlığı yaparken, diğer grup

48 saat ön sulu diet sonrası operasyon öncesi akşamı

magnesium citrate ve enema verilir. 2.kuşak jen

sefalosporin verilir.

• Surgical Principles: mobilization of tissue, excision of the fistula

tract, ciddi şekilde hemostasis, closure in multiple layerswithout tension, and adequate blood supply. Eğer yeterli

kanlanma sağlanamayacak olursa bulbocavernosus fat pad

(vaginal onarımda) or omentum (abdominal onarımda)

kullanılabilir.

• transanal and perineal yaklaşımlarda prone jackknifeposition transvaginal yaklaşımda ise lithotomy position.

Proper Surgical Technique

• Colorectal surgeons endorectal or perineal, gynecologistler

ise transvaginal yolu kullanır.

• surgeons‟ experience,

• etiology of the fistula,

• anatomic location,

• the presence of an anal sphincter defect,

• whether or not prior surgical repair

• Alt 1/3 vajendeki simple fistullerde sıklıkla gynecologların

tercihi olan episioproctotomy (if an anal sphincter defect is

present), transverse perineal incision (if no sphincter defect is

present), ya da transanal(cerrahların sık tercihi) onarım

yapılır. radiation tx, İBH, daha önce başarısız cerrahi

uygulamaya secondary Complex fistullerde Abdominal yol

tercih edilmelidir.

Episioproctotomy• Basit, alt seviyedeki anal sfinkter hasarı birlikteliği olan fistüllerde

kullanılır. Obstetrician/gynecologists tercihidir.

• Lithotomy pozisyonunda, fistül yeri belirlenir ve perineal bodyden

posterior vaginal duvardan insizyona başlanır ve fistüle kadar

ilerlenir( fistül üzerindeki doku köprüsü olan subcutaneous tissue,

sphincter muscle, rectal and vaginal duvarlar kesilir).

• Fistül tractı eksize edilir, geniş doku mobilizasyonu yapılır.

• Hematoma komplikasyonunu önlemek açısından hemostasis

önemlidir.

• rectal mucosa 3-0 geç absorbable sutur ile kontinyu ya da tek tek

sütüre edilir. Fibromuscular rektum tabakası da aynı sütürle

kapatılır. internal anal sphincter hattı boyunca 2-0 geç abs sütür ile

onarılır. rectovaginal septum fascia 2-0 ya da 3-0 geç abs olan

sütürle kapatılır ve ardından vaginal muscularis and mucosa

kapatılır.

• Bazıları plication of the levators (levatorplasty) yapmaktadır.

External anal sphincter onarılır. En son perineal body kapatılır.

success rates in the 85% to 100%dür.

EpisioproctotomyEpisioproctotomy

Episioproctotomy

Results of sphincteroplasty for

rectovaginal fistula

Transvaginal Layered Repair

• Fistül midvaginada ve anal sphincters ile perineal body intact

olduğunda tabaka halinde onarım iyi yaklaşımdır.

• Rectum, vagina, or perineumdan yapılabilir,

• Fistülün 1-2 cm proximalinden vaj insizyona başlanır, 360 derece

dönülür ve fistülün 1-2 cm distalinde sonlandırlır. vagina and rectum

keskin diseksiyonla ayrılır, tüm fistül tractı eksize edilir, Rectal duvar

az önceki yöntemdeki gibi 2 tabaka(rectal muscle ve rectal

mucosa) halinde kapatılır,

• Sonra rectovaginal septum, vaginal muscularis, and vaginal mucosa

3-0 geç abs sütürle kapatılır.

• levator muscles plication eklenebilir,

• Farklı yayınlarda 88%–100% başarı oranları mevcuttur, Rahman et al,

2003 bu yöntemi 39 hastada %100 başarı ile uygulanmıştır.

• Transvaginal Latzko Repair: Vesicovaginal fistula onarımındakine

benzerdir. Fistül etrafındaki dokuya tam kat insizyon yapılır, fistül

tractı ve vajen dokusu çıkarılır, rectal mucosa, muscularis, and

vaginal duvar 3-0 geç abs sütürle tek tek kapatılır. Bir yayında 11

hastadan 8‟inin başarılı bir şekilde bu yöntemle tx edildiği rapor

edilmiştir.

Layered repair

Transperineal Approach

• Basit, alt seviye sağlam anal sfinkterli fistüllerde

kullanılabilir.

• External anal sphincter üst seviyesinden perineumdan

transverse incision ile rectovaginal space girilir(böylece

sfinkter zarara uğramaz).

• Posterior vaginal wall and anterior rectal wall arasında

keskin diseksiyon ile fistül seviyesine kadar ilerlenir. Aynı

zamanda lat olarak doku mobilizasyonu için diseksiyonyapılır. Fistül etrafı da diseke edilir ve fistül etraf skar

dokusu ile extirpe edilir. rectal mucosa transverse ya da

longitudinal tarzda 3-0 delayed absorbable suture ile

kapatılır. anterior rectal wall rektumun fibromuscular kısmı

kapatılır, rectovaginal fascia, fibromuscular tissue of the

vaginam and vaginal mucosa 2-0 or 3-0 delayed

absorbable suture ile sırasıyla kapatılır.

Transperineal approach

Transperineal approach

Transperineal approach

Advancement Flaps

• Advancement flapler transrectally, vaginally ya da

perineumdan kullanılabilir,

• Transrectal yol fistülün yüksek basınçlı tarafından

müdahale içerdiğinden daha avantajlıdır,

• endorectal advancement flap yönteminde çok farklı

teknikler uygulanmıştır,

• U-shaped flapte flap distali fistülün altına gelecek ve flap

bazaliş apexten 2-3 kat geniş olacak şekilde çıkarıldığı

dokudan mucosa, submucosa, and circular muscletabaklarını içerecek halde tension free uzatılabilecek en

az 4-5 cm doku gereklidir.

• Anoderm kaldırılır ve internal sphincter and lateral circular

kaslar ortada fistül üzerinde geç emilen sütürlerle

kavuşturulur, flap yerleştirilir ve vaj kısım drenaj için açık bırakılır.

• Hasta ne ishal ne kabız olmalıdır(lifli diet)

Transperineal Anterior Rectal Wall

Advancement Flap: Noble-Mengert-Fish

• İlk Noble in 1902 as the “sliding flap” olarak tarif edilmiştir.

• Şimdi gynecologic literaturede “Noble-Mengert-Fish”

procedure olarak bilinmektedir.

• Distal rektum mobilize edilir ve fistülü örtecek şekilde

ilerletilir,

• Anal açıklığın mucocutaneous junctiondan 9 ve 3

hizasından 180 derecelik curvilinear İncision ile başlanır.

rectovaginal space girilene kadar keskin diseksiyon ile latve cephalad olarak fistüle kadar ilerlenir, gerginlik

oluşmayacak şekilde doku mobilizasyonu yapılır . Sonra

fistül tractı çıkarılır. Kalan ant rectal duvar external anal

sphincter and perineal skin tek tek 2-0 delayed

absorbable suture ile kapatılır. Post vaj defecti drenaj açısından açık bırakılır.

Noble-Mengert-Fish procedure,

• 86%–100% başarı oranları mevcuttur,

• 1996 by Veronikis et al tarafından

çalışılmış ve anatomik başarı 94.7%,

hastalarca ifade edilen functional

outcome 91.2% bulunmuştur. “the Noble-

Mengert-Fish operation primary and

recurrent or persistent rectovaginal fistul

tedavilerinde etkindir. The circumanal

surgical exposure permits concomitant

repair of all perineal defects.”

Transperineal anterior rectal wall

advancement flap-1

Transperineal

anterior rectal

wall

advancement

flap-2

Transanal Anterior Rectal Wall

Advancement Flap

• Colorectal surgeons tarafından sık kullanılır.

• Prone positionda, Noble- Mengert-Fish procedure ile aynı insizyon

ve diseksiyon yapılır.

• Zimmerman et al, prospektif, 9 patients with transanal

advancement flap - 12 hasta transanal advancement flap ve labial

fat pad transposition. without labial fat pad transposition was 44%.

Diğer grup 50%. Labial pad başarıyı artırmaz.

• 2002, Sonoda et al, retrospective review of 99 patients, transanal

endorectal advancement flap onarımı yapılmış, success rate

(63.6%). Literatürün diğer çalışmalarına göre düşük başarı oranı

hastaların 44(%45) tanesinin crohn olmasındandır ve bu grupta

başarı %50dir. Crohn olmayan grupta ise success rate was 77%.

• Yayınlanmış yayınlar karşılaştırıldığında transperineal approach

(Noble-Mengert-Fish procedure) ile transanal yaklaşım kıyaslanmış

ve transperineal üstün bulunmuştur.

Endorectal

advancement

flap

Endorectal advancement flap

Martius graft

Simple Transanal Repair

• Prone position, 3, 6, 9, and 12 o‟clock hizasında

fistülden 2 cm mesafeden traksiyon sütürleri

konulur. Fistül sınırından 1 cm mesafeden

çembersel insizyon yapılır. Tract çıkarılır, rectal

duvar her yöne 1 cm mobilize edilir. levator ani

orta hatta kavuşturularak vagina and rectum

arasındaki ölü alan azaltılmış olur, rectal mucosa

4-0 delayed absorbable suture karşı karşıya

getirilir. Vaj defect ise drenaj için açık bırakılır.

• Chen et al, 96 vakalı bu yöntemin kullanıldığı

çalışmasında 94% success rate, bu yöntemi

“simple and feasible technique” olarak

adletmiştir.

Abdominal Repair of Rectovaginal

Fistulas

• Vajende yüksek seviyede olupta vaj yaklaşımın

zor olduğu durumlarda uygulanır. Vaj ve rectal

dokular mobilize edilerek fistül tractı çıkarılır.

Sırasıyla ayrı tabakalar halinde rectal mucosa

and muscularis and the vaginal mucosa and

muscularis kapatılır. rectal muscularis and

vaginal muscularis layers arasına omentum

mobilize edilerek sütüre edilir.

Fibrin Sealant

• Çoğu çalışmalarda rectovaginal fistullerde

başarı oranı olarak 0%–33% belirtilmektedir.

• Venkatesh and Ramanujam (8 hastanın 6‟sında

başarı) rectovaginal fistullerde fibrin glue tx

uygulanan hastalarda yüksek başarı

bildirmektedir.

• Henüz yapılmış geniş çaplı yayın yoktur ve soru

işaretleri bulunmaktadır.

POSTOPERATIVE

COMPLICATIONS

• En sık hematoma, sonrasında lokal yara yeri enf,

yara ayrılması, idrar yolu enfdur. Bunların

önlenmesi açısından broad-spectrum antibiotic

prophylaxis, and adequate intraoperative

irrigation yapılmalıdır.

• RVF rekurrensından sonra en can sıkıcı komp fecal

incontinencedır. anal sphincters preoperative

olarak değerlendirilmelidir. intact and functioning

anal sphincters varlığında episioproctotomy

yapılmamalıdır.

• Preexisting sphincter disruption mevcut ise simple

layered closure or Latzko closure inkontinansa yol

açmaktadır.

Repair of the Radiation-Induced

Rectovaginal Fistula

• Gastrointestinal injury riski total radiation 5000

cGy aştığında artmaktadır. Öncelikle rekurren

kanserin neden olmadığı ekarte edilmelidir.

Mutlaka fistül biopsisi yapılmalıdır. Önceleri

onarım öncesi kolostomi yapılırdı. Yeni

yayınlarda kolostomi yapılsada yapılmasa da

başarı oranı düşüktür. Eğer yaygın doku

harabiyeti varsa kolostomi yapılabilir. Yaşlı, eşlik

eden hast ola hastalarda morbidity and mortality

azaltmak açısından kolostomi düşünülebilir.