XÉT NGHIỆM HCC RISK PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Bs. Lâm Cẩm Tú, Bs. Nguyễn Bảo ToànBs. Phan Thanh Hải, Bs. Lê Đình Vĩnh Phúc

Bs. Võ Nguyễn Thành Nhân, Bs. Lê Thống NhấtTRUNG TÂM Y KHOA MEDIC

254 HÒA HẢO, PHƯỜNG 4, QUẬN 10, TP HCM

TỔNG QUAN• Theo GLOBOCAN 2012 ung thư biểu mô tế bào gan là một vấn

đề lớn của các nước kém phát triển, với 782.000 trường hợp ung thư gan mới ước tính trên toàn thế giới xãy ra vào năm 2012.

• Ung thư gan là nguyên nhân thứ hai tử vong do ung thư trên toàn thế giới, ước tính có gần 746.000 trường hợp tử vong trong năm 2012. Như vậy, tiên lượng của ung thư gan là rất nghèo nàn.

• Vấn đề đặt ra là làm sao để phát hiện sớm ung thư gan để có nhiều phương pháp điều trị giúp tăng khả năng sống còn cho bệnh nhân. Trước đây, việc phát hiện ung thư gan bằng AFP và siêu âm bụng nhưng không đem lại kết quả cao. Ngày nay, với xét nghiệm mới HCC risk góp phần phát hiện sớm ung thư gan.

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Surveillance

HCC RISK

AFP

AFP-L3 %

PIVKA II (DCP)

Alpha-fetoprotein (AFP) Glucoprotein AFP được sản xuất bởi

Tế bào gan bình thường của thai nhiTế bào gan tăng sinh bình thườngMột số HCCUng thư tinh hoàn

Độ nhạy và độ đặc hiệu tổng thể thấp AFP> 400-500 ng /ml được xem là chẩn đoán HCC AFP không có trong khuyến cáo AASLD hiện tại cho

việc theo dõi HCC

Sherman M. Clin Liver Dis. 2011; 15: 323-334

AFP-L3 %• AFP-L3 là một đồng đẳng của AFP có khả năng gắn

vào Lens culinaris agglutinin (LCA)

AFP-L3 % AFP-L3% tăng trong khoảng 35% bệnh nhân bị HCC

nhỏ hơn 2 cm, trong đó có thể hiện diện trong huyết thanh lên tới 9 tháng trước khi phát hiện bằng kỹ thuật hình ảnh.

AFP-L3% dương tính có tiềm năng cho sự phát triển nhanh chóng và di căn sớm. 

Độ nhạy của AFP-L3% cho chẩn đoán HCC là 56%, với độ đặc hiệu 95%.

PIVKA II (DCP) PIVKA II (DCP) là một dạng bất thường của

prothrombin tăng trong huyết thanh của bệnh nhân mắc bệnh HCC.

ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH PHÁT HIỆN HCC

PHƯƠNG TIỆN HÌNH ẢNH

THUẬN LỢI KHÔNG THUẬN LỢI

Siêu âm Không xâm lấnCó sẳn ở mọi nơi

Chi phí thấp

Kết quả tùy thuộc vào kinh nghiệm và kỹ năng của bác

sĩ siêu âmBéo phì

Đánh giá mô mềmĐộ nhạy thấp

MSCT bụng Độ nhạy cao (80%) Nguy cơ nhiễm xạ Chi phí cao

MRI bụng Độ nhạy cao (86%)Độ phân giải cao

Sử dụng hạn chếChi phí cao

MỤC TIÊU: Đề tài này là đánh giá xét nghiệm HCC risk so với các phương

pháp chẩn đoán hình ảnh học, nó phù hợp với điều kiện ở Việt Nam do sinh thiết gan không nhiều và ung thư gan thường phát hiện trể với kích thước rất to không còn khả năng phẩu thuật.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG: Tiêu chuẩn chọn :

Các bệnh nhân đến khám tại phòng khám đa khoa Hòa Hảo nghi ngờ có HCC hay được siêu âm Doppler, MSCT bụng có u gan chưa loại trừ được HCC.

Tiêu chuẩn loại trừ:Các bệnh nhân đã phẩu thuật khối u gan hay điều trị u gan bằng sóng cao tần (RFA), đang dùng thuốc hay hóa chất điều trị u gan.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Loại nghiên cứu: Xác định giá trị test chẩn đoán (diagnosis

test) Qui trình thực hiện:

Bệnh nhân được lấy mẫu serum hoặc máu đông 4ml. Hệ thống máy tự động i30 TAS – hãng WAKO Nhật Dùng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang kết hợp điện di

mao quản trên vi chip: LBA – EATA Thời gian trả kết quả trong vòng 60 phút.

Phương pháp thống kê: Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Mối tương quan giữa 2 biến định tính được kiểm định bằng phép kiểm định 2 với p=0,05 được chọn là có ý nghĩa thống kê, độ tin cậy 95%.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUĐặc điểm dân số mẫu nghiên cứu (n = 126)

Đặc điểm   Tần số (n) Tỷ lệ (%) p (χ2)

Tuổi <50≥50

6264

49,250,8 NS

Tuổi trung bình (nhỏ nhất - lớn nhất) 50 ± 14 (15 - 80)  

Giới NamNữ

7155

56,343,7 NS

Về tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 80 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 15 tuổi, tuổi trung bình là 50 ± 14 tuổi. Phân bố ở nhóm tuổi dưới 50 và trên 50 khác biệt không có ý nghĩa.Về giới, tỷ lệ phân bố giới nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa.

Tỷ lệ HCC qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (n = 126)

Phương tiện hình ảnh Kết quả chẩn đoán Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Siêu âm Doppler (n = 103)

HCCKhông có HCC

Phân biệt với u gan khác

117913

10,776,712,6

MSCT bụng (n = 32)

HCCKhông có HCC

Phân biệt với u gan khác

7223

21,968,89,3

Siêu âm Doppler + MSCT bụng(n = 16)

HCCKhông có HCC

Phân biệt với u gan khác

673

37,543,818,7

MRI bụng (n = 8)

HCCKhông có HCC

Phân biệt với u gan khác

260

25,075,0

0

Kết quả xét nghiệm HCC Risk (n = 126)HCC Risk Tần số (n) Tỷ lệ (%) p (χ2)

Dương tính 35 27,8

<0,05Âm tính 91 72,2

Trong mẫu nghiên cứu xét nghiệm HCC risk là 126 ca, dương tính 35 ca (27,8%), âm tính 91 ca (72,2%). Trong 35 ca dương tính với HCC risk chẩn đoán hình ảnh có HCC là 13 ca (37,1%) và không phát hiện HCC qua chẩn đoán hình ảnh 22 ca (62,9%).

Đặc biệt trong 91 ca HCC risk âm tính thì không phát hiện ca nào HCC qua phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

Đặc điểm xét nghiệm HCC Risk (n = 126)

HCC Risk   Tần số (n) Tỷ lệ (%)

AFP tăng >10 ng/mL 23 18,3

AFP - L3 tăng >10% 11 8,7

PIVKA II (DCP) tăng >40 (mAU/mL) 23 18,3

Trong 23 ca AFP tăng có 5 ca chẩn đoán hình ảnh là HCC (21,7%). Trong 11 ca AFP – L3 tăng có 5 ca chẩn đoán hình ảnh là HCC

(45,4%). Trong 23 ca DCP tăng có 12 ca chẩn đoán hình ảnh là HCC

(52,1%). Qua đó, ta thấy DCP có tỉ lệ chẩn đoán HCC cao nhất, kế đến là

AFP-L3 và AFP. Bệnh nhân dương tính với AFP-L3% và/hoặc DCP có nhiều khả năng phát triển HCC hơn.

Đặc điểm xét nghiệm HCC Risk so với chẩn đoán hình ảnh

  Có HCC Tỉ lệ

AFP và AFP-L3 tăng (7 ca) 2 28,5%

AFP và DCP tăng (12 ca) 5 41,6%

AFP-L3 và DCP tăng (6 ca) 4 66,6%

AFP, AFP-L3 và DCP tăng (4 ca) 2 50%

Kết hợp AFP và AFP-L3 tăng có 7 ca, chẩn đoán hình ảnh là HCC có 2 ca (28,5%)

Kết hợp AFP và DCP tăng có 12 ca, chẩn đoán hình ảnh là HCC có 5 ca (41,6%)

Kết hợp AFP-L3 và DCP tăng có 6 ca, chẩn đoán hình ảnh là HCC có 4 ca ( 66,6%)

Kết hợp cả 3 đại lượng AFP, AFP-L3 và DCP tăng có 4 ca, chẩn đoán hình ảnh là HCC có 2 ca (50%)

Qua đó, ta thấy khi kết hợp 2 đại lượng AFP-L3 và DCP tăng thì tỉ lệ chẩn đoán hình ảnh là HCC cao nhất 66,6%.

BÀN LUẬN Phương tiện chẩn đoán hình ảnh:

Kỹ thuật siêu âm Doppler : còn tùy thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ, nên tỉ lệ phát hiện HCC còn thấp 10,7%.

  Phương tiện Độ nhạy Độ đặc hiệu Kết luận

Colli et al

(2006)2

Siêu âm 48% 97% Siêu âm có độ nhạy kém phát hiện HCC trong bệnh lý xơ gan nhiều hay có ích trong chương

trình tầm soát

Singal et al

(2012)8

Siêu âm 43,9% 91,5% Siêu âm thuận lợi khi sử dụng rộng rãi

BÀN LUẬN (TT)Có 2 trường hợp siêu âm bụng chẩn đoán HCC nhưng khi chụp

CT Scan bụng lại không phải là HCC: Trường hợp 1: Bệnh nhân nam, 33 tuổi. Siêu âm: Gan phải có

một focal Echo kém, kích thước 30mm, bờ giới hạn rõ, Rim Sign (-), không tăng sinh mạch máu. Kết luận U gan phải nghĩ HCC. Xét nghiệm AFP: 2 ng/ml, AFP-L3: < 0,5%, DCP: 22 mAU/ml. MRI: 2 thương tổn ở gan phải và trái, kích thước 28mm và 22mm đường kính, có cùng tính chất hình ảnh: giới hạn rõ bờ đa cung. Trên các hình T2, thương tổn có tính hiệu cao đồng nhất ngang bằng với tín hiệu dịch não tủy. Trên các hình T1 thương tổn có tính hiệu thấp hơn nhu mô gan. Sau khi tiêm thuốc tương phản, ở thì động mạch bắt thuốc ít ở ngoại vi sau đó đi vào trung tâm ở thì tĩnh mạch và thì trễ thì bắt thuốc hầu như toàn bộ thương tổn. Kết luận 2 Hemangioma gan phải và trái. Qua đó ta thấy kết quả MRI phù hợp với HCC risk âm tính.

BÀN LUẬN (TT)Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ, 38 tuổi. Siêu âm:

Gan không to, bờ không đều, cấu trúc thô, gan phải có khối Echo dày kích thước: 31 x 32 x 36mm, lồi bao gan . Kết luận U gan phải nghĩ HCC/ Xơ gan. Xét nghiệm AFP: 7,4 ng/ml, AFP-L3: 6,7 0,5%, DCP: 8 mAU/ml. CT Scan: Gan không to, bờ không đều, nhu mô gan thô hạt. Gan phải và trái có vài nốt giảm đậm độ kích thước 10-15mm. Các thương tổn bắt thuốc cản quang nhẹ và vẫn có độ cản tia thấp hơn nhu mô gan xung quanh ở thì trễ. Kết luận: Theo dõi đa nốt tái tạo/Xơ gan. Qua đó ta thấy kết quả CT Scan phù hợp với HCC risk âm tính.

BÀN LUẬN (TT)

MSCT bụng : tỉ lệ phát hiện HCC cao hơn siêu âm do độ nhạy siêu âm thấp, nhưng vẫn còn phân biệt với các u gan khác chiếm (18,7%).

MRI bụng: được coi là phương tiện đánh giá HCC chính xác nhất, không có ca nào chẩn đoán phân biệt với các u gan khác.

BÀN LUẬN (TT)Xét nghiệm HCC risk:

Trong 103 ca AFP bình thường chỉ có 9 ca phát hiện HCC qua siêu âm và CT Scan bụng.

Trong 115 ca AFP-L3 bình thường có 9 ca phát hiện HCC qua siêu âm và CT Scan bụng.

Trong 103 ca DCP bình thường chỉ có 2 ca phát hiện HCC qua siêu âm và CT Scan bụng.

Qua đó, ta thấy HCC không đồng nhất, một số bệnh nhân có AFP-L3 bình thường ngay cả khi phát hiện HCC.

BÀN LUẬN (TT)  Phương tiện Độ nhạy Độ đặc hiệu Kết luận

Volk et al

(2007)10

AFP, AFP-L3 & DCP

84% 94% Kết hợp AFP, AFP-L3 & DCP chẩn đoán sớm HCC với dương

tính giả thấpHann et al

(2013)5

AFP, AFP-L3 & DCP

83% >90%

BÀN LUẬN (TT)Trường hợp phát hiện sớm 1 ca HCC: Bệnh nhân nam 66

tuổi, có SGOT và SGPT tăng, HBsAg âm tính, anti HCV âm tính, siêu âm: Gan nhiễm mỡ. HCC risk kết quả AFP: 33,6 ng/ml, AFP-L3%: 62,4%, DCP: 21 mAu/ml. MRI phát hiện một tổn thương nhỏ, kích thước 8mm, ở bờ gan, phân thùy VI, sáng ở DWI, bắt và thảy primovist giống HCC, kết luận HCC nhỏ gan phải. Bệnh nhân không đồng ý sinh thiết. Sau đó, bệnh nhân được đốt khối u bằng sóng cao tần (RFA) dưới hướng dẫn của siêu âm. Bệnh nhân được làm lại HCC risk 48h sau RFA kết quả AFP: 21,7 ng/ml, AFP-L3%: 60,5%, DCP: 21 mAu/ml, làm lại HCC risk 10 ngày sau RFA kết quả AFP: 7,6 ng/ml, AFP-L3%: 42,1%, DCP: 20 mAu/ml. Bệnh nhân này phát hiện HCC nhỏ (8mm) ở gan phải nhờ HCC risk có AFP và AFP-L3 tăng, sau khi làm RFA thì AFP và AFP-L3 giảm xuống rõ nên có thể dùng theo dõi sau điều trị. Ca này ta thấy tỉ lệ AFP-L3 tăng cao giúp phát hiện sớm HCC.

BÀN LUẬN (TT) Trong 4 ca HCC risk dương tính có cả 3 đại lượng AFP,

AFP-L3 và DCP đều tăng nhưng chỉ có 2 ca không có HCC:Trường hợp 1: Bệnh nhân nam, 41 tuổi. AFP: 52,1 ng/ml, AFP-L3: 13,2%, DCP: 58 mAU/ml. Siêu âm: Gan to, bờ đều, cấu trúc đồng dạng, không sang thương khu trú. Túi mật không sỏi, vách dày 13,8mm. Các cơ quan khác bình thường. HBsAg dương tính, anti HCV âm tính. Bệnh nhân này không được làm CT Scan bụng hay MRI bụng, chỉ số HCC risk tăng nhẹ nên cần theo dõi kiểm tra lại sau 3 tháng.

BÀN LUẬN (TT)

Trường hợp 2: Bệnh nhân nam, 53 tuổi. AFP: 44,1 ng/ml, AFP-L3: 10,4%, DCP: 563 mAU/ml. HBsAg và anti HCV âm tính. MRI: Giãn đường mật trong gan trái, khả năng do viêm xơ ống gan trái. Chẩn đoán phân biệt: U ống gan trái dạng thâm nhiễm. Bệnh nhân này HCC risk tăng, không phát hiện HCC mà có bệnh lý đường mật khi chụp MRI bụng.

KẾT LUẬN

Từ 22/6/2015 đến 21/07/2015 có 126 ca xét nghiệm HCC risk, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Đây là phương pháp an toàn, ít xâm lấn có độ nhậy

83% và độ đặc hiệu hơn 90% [5]. AFP-L3, DCP tăng là dấu ấn ung thư sớm cho HCC,

nó có tỉ lệ phát hiện HCC cao hơn AFP nên có thể ứng dụng trên lâm sàng.

Xét nghiệm AFP-L3 kết hợp với DCP làm tăng khả năng chẩn đoán sớm HCC, giúp tăng khả năng sống còn cho bệnh nhân.

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN