Çocuk ve Ergende Anhedoni: Hayatın Tadı

Erkenden Kaçarsa Dr.  Yankı  YAZGAN  

Ellinci  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi,  14  Kasım  2014  Dr  Gresa  Çarkaxhiu  Bulut’la  beraber  hazırlanmışEr.  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   1  

Anhedoni = Haz yitimi??

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   2  

Birey  belirtmediği  sürece  anlamak/tanımak  zor  

Anhedoni tanımları

• Önceden  keyif  alınan  ‘nesne’ler  ile  karşılaşıldığında  önceki  olumlu  duygunun  oluşmaması    (‘eski  tad  yok’)  (‘nerede  o  eski  bayramlar’)  

• Normalde  zevk  alınan  faaliyetlerden  zevk  alamama  • Haz  alma  kapasitesi/becerisinde  azalma    •  Yaşam  zevkinin  kaybolması    •  ‘Duygudurumu  düzenleyici  stratejileri  aksatan  bir  klinik  durum’  

 

Gönül,  AS.  (2012);  Gutkovich,  Z.  (2014)    

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   3  

Çocuklarda ‘önce’ ne zamandır?

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   4  

Gelecek  ile  geçmiş  içiçedir  

Can Sıkıntısı, Apati, Anhedoni

• Apati  •  Birincil  moTvasyon  kaybına  bağlı  bir  nöropsikiyatrik  sendrom  •  Duygu  dışavurumunun  yokluğu  •  Çevreye  karşı  temel  bir  kayıtsızlık  

Goldberg,  YK  et  al  (2011)  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   5  

Can Sıkıntısı, Apati, Anhedoni «amaç-­‐niyet  olmaması»  ve  «belirsizlik  içinde  olma»  hissi    • Yetersiz  korTkal  uyarım  à  eksik  veya  verimsiz  zihinsel  süreçler  à  duygudurum  (canı  sıkılan)  

   • Dışsal:  yetersiz  dış  uyaran  (tekrar,  yeknesak  ya  da  bilişsel  beceri  eksikliği)  

• İçsel:    yaşamın  anlamı?  Ergenlik  öncesi  nadiren  bu  ifade  Goldberg,  YK  et  al  (2011)  

 

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   6  

Anhedoni… Ödül mekanizması defisitleri • Ödüle  karşı  olan  hassasiyeTn  kaybı  • Ödül  olabilecek  bir  durumu  değerlendirme  yeTsinde  kayıp  

Der-­‐Avakian,  A  et  al  (2012);  Healey,  KL  et  al  (2014)  

• Bireyi  çevreleyen  dünyadan  kopma/uzaklaşma  duygusu:    •  inThar  girişimi  için  risk  faktörü  

• Depresyon  için  prognosTk  faktör  ve  endofeno,p      

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   7  

Depresyon/üzüntü/moral bozukluğu

•  ‘Morali  bozuk’  çocuk/genç  • akTviteye  kaalmayı  reddeder.  • kaaldığında  haz  alabilir.  

•  ‘Yapabilirlik’  ile  ilgili  endişeler  çocuklukta  ‘kazandırılır’.  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   8  

Çocuklarda Anhedoni Olduğunda... • Çocukluk  çağı  depresyonu:  anhedoniden  ziyade  daha  farklı  gelişimsel  semptomlar  

•  somaTk  yakınmalar,  ayrılık  kaygısı  vb.    

• Anhedoni  var  ise:  

 Erken  yaşta  maruz  kalınan  stres  ve  duygudurum  bz    

   beyin  ödül  sistemi  disregülasyonu              Anhedoni  

Gutkovich,  Z.  (2014)  50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   9  

Prepubertal Dönemde Anhedoni

• Motor  akTvitede  azalma  •  üzüntü,  düşük  özgüven,  anhedoni,  somaTk  yakınmalarhhipoakTvite,  yorgunluk  ve  yavaş  konuşma  ile  korelasyon  +    

Aronen  et  al.    

• Oyuna  ilgide  azalma    

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   10  

Sosyal Anhedoni

• «Sosyal  ileTşime  ilgisizlik,      sosyal  durumlarda  duyamama»  (öncesinden  farklı  olarak)  

• İçe  dönükleşmeden  farkı:  anhedoni’de  haz  duyumu  yok.  

)  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   11  

Sıklık

• Anhedoni,  çocuk  ve  ergenlik  döneminde    • depresyon  prevalansından  daha  sık  •  yeterince  tanınamayan  ve  sıkça  gözden  kaçabilen  bir  bulgu    • öznel  bir  şikayet    

•  Toplumda  gençlerin  neredeyse  %  20’  si  hayaka  en  az  bir  kez,  “normalde  yapmaktan  zevk  aldıkları  akTvitelere  ciddi  düzeyde  bir  ilgi  kaybı”  dönemi:  (“anhedoni  epizodu”)  Gutkovich,  Z.  (2014)  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   12  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   13  

Pizzagalli,  DA  (2014);  Healey,  KL  et  al  (2014)  

Ergenlerde  PFC  matürasyonu  sağlandıkça  mezolimbik  

bağlanalardan  mezokorTkale  doğru  bir  geçiş  gözlenmektedir  

www.yankiyazgan.com 14

PFC gelişimi ile PFC’nin diğer sistemlerle bağlarının oluşması ilişkilidir. PFC gelişimi yaşa göre değişir

Gün bugündür, çocuk/ergen başkasını bilmez

• Ergen:  Yaşam  için  önemli  kararları  doyuruculuğa  göre  alır.  Hayat  uzun,  gelecek  uzaktadır.  

•   «Haz  alma  duyusunun  kaybı»  kararları  etkiler;  şimdiki  zaman  dışına  ilişkin  perspekTfin  darlığı  ölçüsünde  klinik  etki  artar.  

 Gutkovich,  Z.  (2014)    

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   15  

Ergen/genç’i değişik bir hayat dilimini değişik bir çağda yaşıyor olarak varsayabiliriz

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   16  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   17  

Olası sonuçlar İntihar-anhedoni: 1.  Anhedoni,  dış  dünyadan  kopma-­‐uzaklaşma  duygusuna          yol  açarà  İn,har  davranışı  

•  “ait  olma”  hissi  erişkin  literatüründe  koruyucu  faktör;    • AidiyeTn  zarar  görmüşlüğü  veya  oluşamamışlığı  (“thwarted  belongingness”)  ise  tamamlanmış  inThar  için  majör  risk  faktörü  

2.  karar  verme  mekanizmaları  iyi  işlemez.  (??)  Gutkovich,  Z.  (2014)  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   18  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   19  

Steinberg  et  al.,  2007  

Riskli  karar  ve  davranışların  zaman  içindeki  seyri  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   20  

Anhedoni ve Majör Depresif Bozukluk

TORDIA:    •  6  aylık  takip.  çocuklarda  remisyon  zamanı  ve  depresyonsuz  geçen  süre  öngörülebilir  mi?  

•   (CDRS)  deki  5  alan  •  Bildirilen  depresif  duygudurum  • Anhedoni    •  SomaTk  semptomlar  •  Ölüm  düşüneceleri  ve    •  Gözlenen  depresyon  

McMakin,  DL  et  al  (2012);  Gutkovich,  Z.  (2014)  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   21  

 •  Daha  uzun  ve  ağır  gidişat  •  Kanıta  dayalı  tedavilere  kötü  yanıt/kötü  prognoz  

 

DEHB: nörobiyolojik zeminde örtüşmeler

•  Frontal-­‐striatal  devre:    •  Ketleme,  odaklanma,  ‘müsvedde’  belleği,  planlama  ve  organizasyon  

•  Frontal-­‐serebellar  devre:    •  Motor  koordinasyon,  işlemlerde  zaman  ve  mesafe  ayarlama  

• Frontal-­‐limbik  devre:    •  Duygu  kontrolu,  mo,vasyon  ve  ‘önem-­‐anlam  biçme’  (salience),  dürtü  regülasyonu.  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   22  

Barkley,  R  (2014)  

   

Angold  et  al.,  1999  

Anx.                8.2  CD/ODD      6.6  DEHB                  5.5  

ÇE  Depresyonu  olanlarda    komorbid  olma  olasılığındaki  arUş  

www.yankiyazgan.com 24

Bence DEHB...

Özellikle DEHB tanılı ergen ve gençlerde daha sık olarak • Anlamsızlık    • Nedeni  açıklanamayan  kaybetmişlik  ‘Bir  şeyler  eksik’  •  ‘Hep  aynı’,  ‘hepsi  aynı’                  

•   (bilişsel  düzeyde  genelleyicilik  ve  mükemmeliyetçilik  ile  beraber)  

•  Zevk  ve  haz  için  gereken  odaklanmanın  olmamışlığı  (yüzeyde  kalma,  derinlik  ve  sürdürebilme  gerekTren  zevkleri  edinememe  gibi;  ‘fast  food’  keyifler)  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   25  

Anhedoni’yle İlişkilendirilmiş Çocukluk Halleri • Uyku  (Liu  et  al.)  

•  İnsomnia  ve  hipersomnia;  •  Her  2  tabloda  da,  daha  uzun  hastalık  öyküsü,    daha  yoğun  depresyon,  anhedoni,  kilo  kaybı,  psikomotor  retardasyon  ve  yorgunluk  daha  sık  gözlenmiş    

• Pozi,f  duygu  kısırlığı  (Shankman  et  al.)  •  halsizlik,  anhedoni  ve  coşku  eksikliği  •  Depresyon  için  öncül    

•  İhmal  görme  •  Depresif  semptomatoloji  daha  fazla  

•  İhmal  edilen  agresif  çocuklarda  ilişki  sorunları  daha  sık    •  İhmal  edilen  uysal-­‐boyun  eğen  çocuklarda  anhedoni  daha  sık  

Gutkovich,  Z.  (2014)  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   26  

Klinik mesajlar: anhedoni ne işareti? • Hangi  yaşta  olduğu  önemli.  Okul  öncesinde  varlığı  uzun  vadeli  ciddi  durum  işareT.    

• Son-­‐ergenlik’te  ‘kalan’  anhedoni  stabil  ve  dirençli  olacakar.  

• Normal  üzüntülülük  ve  moral  bozukluğu  ile  MDB’un  ayrımını  yapmakta  yardımcı.  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   27  

Klinik mesajlar: anhedoni, depresyon ağırlığı • (Var  olan  ve  gelecekteki  olası)  depresyonun  şiddeTni  ağıra  doğru  çeker.    

• Çocuk  ve  ergenlerde  klinik  düzeyde  depresyon  varlığının  net  göstergesi  (Pine,  Cohen,  Cohen,  &  Brook,  1999;  Wilcox  &  Anthony,  2004)    

• Ergenlerde  standart  depresyon  tedavisine  olası  direnci  yansıar  (McMakin  et  al.,  2012)  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   28  

Klinik mesaj (anhedoni): direnç var ise

• Anhedoni’nin  varlığında  ve  direnç  durumlarında  (hiç  olmazsa  !)  geçmiş/şimdiki  DEHB  komorbiditesini  irdelemek  gerek.    

• (‘Anlamlı  zevk  bir  odaklanma  işidir’.  JF  Irgesheimer)  

• Bupropion  gibi  seçeneklerden  yararlanılabilir.  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   29  

Klinik mesaj: anhedoni

Koruyucu  ruh  sağlığı  için  

• düzenli  egzersiz,  yetenekli  oldukları  alanlardaki  akTvitelere  kaalım  gibi  kazanç  hissi  doğuran  davranışlar    

• Spesifik  müdahaleler  (inThar  riskini  azalacı);  •  Sosyal  ortamlara  dahil  etmek  (anlamlı  ve  çi}  taraflı  bağlar  oluşturmak)  

• Problem  çözme  becerileri  kazandırmaya  yönelik  müdahaleler  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   30  

           

Teşekkürler…  @yankiyazgancom  yankiyazgan.com  

   50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   31  

Anhedoni ek Literatür

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   32  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   33  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   34  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   35  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   36  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   37  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   38  

50.  Ulusal  Psikiyatri  Kongresi   39