Органосохраняющие операции при опухолях почек

Подберезский П. В.Могилевский областной

онкологический диспансер2012

ПКР: классификация по стадиям

1 стадия 2 стадия

ПКР: классификация по стадиям 3 стадия 4 стадия

ПКР: классификация по стадиям

Рак почки •Локализованный

•Местнораспространенный

•Метастатический

Эволюция в хирургии ПКР(5-летняя выживаемость)

Charles J. Robson

Принципы радикальной нефрэктомии(Robson,1969)

• Оптимальный доступ• Выход на сосуды с раздельной

перевязкой сосудов• Удаление почки единым блоком

с жировой капсулой• Адреналэктомия• Лимфодиссекция

Результаты радикальной нефрэктомии (1969-1995, 8 исследований, 5001 пациент)

Результаты радикальной нефрэктомии (1969-1995, 8 исследований, 5001 пациент)Рецидивы и метастазы:

Проблемы «однопочечных» больных: 50% дефицит массы нефронов

• Необходимость гемодиализа в послеоперационном периоде у 8%

• Развитие ХПН через 10 лет у 25%, хронический гемодиализ у 4%

• Развитие ХПН увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний

Проблемы «однопочечных» больных: синдром гиперфильтрации

• Протеинурия

• Фокальный сегментарный гломерулосклероз

• Прогрессирующее развитие почечной недостаточности

Проблемы «однопочечных» больных: развитие ХПН

Проблемы «однопочечных» больных: развитие ХПН

Проблемы «однопочечных» больных: развитие ХПН

Улучшение качества диагностики => прирост заболеваемости за счет локализованного рака почки (США)

Улучшение качества диагностики => прирост заболеваемости за счет локализованного рака почки (МООД)

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1234

Улучшение качества диагностики => миграция стадии

Улучшение качества диагностики => увеличение % «случайной» диагностики

Улучшение качества диагностики => увеличение риска «ненужной» нефрэктомии

• 25% случайно выявленных опухолей почек оказываются доброкачественными

• При уменьшении размера опухоли увеличивается возможность её доброкачественности:

Размер опухоли % доброкачественных опухолей

2-4 см 25%До 2 см 40%До 1 см 46%

Миграция стадии и увеличение заболеваемости за счет улучшения

диагностики

«Избыточность» нефрэктомии при локализованном раке почки

Риск развития ХПН и кардиоваскулярных осложнений у «однопочечных» больных

Интерес к органосохраняющим операциям

Тенденции в хирургии ПКР

Тенденции в хирургии ПКР (МООД)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110

20

40

60

80

100

120

07 9 10

18

35

55

28

39

73 66

66

47

55

Нефрэктомии

Резекции

Классификация резекций почек

Классификация резекций почек (Аляев, 2010)

Классификация опухолей в зависимости от характера роста (Porpiglia et al., 2003)

Техника резекции почки

• Доступ• Мобилизация почки• Выделение и пережатие сосудистой

ножки• Резекция почки• Ушивание

Клинический случай - РКТ

Клинический случай - РКТ

Резекция почки: доступ и контроль сосудов

Резекция почки: мобилизация

Резекция почки: резекция опухоли

Резекция почки: ушивание почки

Резекция почки: окончательный вид

Резекция почки: результаты

Показания к резекции почки (РБ)

АбсолютныеРак единственной почкиРак обеих почек

ОтносительныеНарушение функции контралатеральной почкиНаследственные формы ПКР (Гиппель-Ландау)

Факультативные (элективные)Одиночная опухоль до 4 см при нормальной

контралатеральной почке

Показания к резекции почки (рекомендации EAU,2011)

  Avg Min MaxДлительность операции, мин 96,56 60 160

Длительность ишемии, мин 11,34 7 18

Кропотеря, мл 175,31 50 500

Размер опухоли, мм 35,02 18 70

Осложнения 4 ( 7,27%)    

Летальность 0    Рецидив 1    

Наши результаты (МООД, 2005-2011, N=131)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!