Upload
yobolife
View
82
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
胃がんの原因は H.pylori 感染1.1994年 3 つの疫学研究→ WHO/IARC が H.pylori を胃がんの 確実な発癌因子に決定
2.1998年 H.pylori 感染スナネズミに胃がん発生 → コッホの 4 原則を満たした 2001年 前向きコホート研究で、 H.pylori 感染者からのみ 胃がん発生。 H.pylori 陰性者からは胃がん発生ゼロ
3 . 2011年 12年 広島大学、北海道大学、韓−国から、 胃がんの95 99%以上は− H.pylori 感染が原因
4. 2014 年 WHO/IARC 89 %の非噴門部胃癌、全胃癌の 78 %の原因はピロリ菌
Watanabe T, et al. Gastroenterology. 115:642-8,1998Honda S, et al.Cancer Res. 1998;58(19):4255-9.Hirayama F, et al. J Gastroenterol. 1999;34(4):450-4
Uemura N. et al.:N. Engl. J. Med.,345(11),784-789,2001.
Matsuo T,,et al. Helicobacter 1:415-419,2011 Ono S et al Digestion 2012;86:59-65.
胃がんの原因≒ピロリ菌感染症
胃がんリスク
1.ピロリ菌感染
2.胃粘膜萎縮の程度、ヒダ肥厚
原因の除菌治療で胃がんは予防出来る1.2003年 H.pylori 感染スナネズミに除菌→胃がん予防
2.2008年 早期胃癌 EMR 後が対象の RCT → 除菌で胃がん予防
2005ー9年 消化性潰瘍を対象→除菌で胃がん予防
3 . 2014年 健常者対象の RCT, メタ解析→除菌で胃がん予防
Nozaki, k, et al.: Cancer. Sci. 94, 235-239, 2003
Fukase K, Kato M, et al. Lancet. 372(9636):392-7, 2008
Take S, Mizuno M,et al. Am J Gastroenterol 100: 1037-1042, 2005Mabe K, et al. World J Gastroenterol. 15(34):4290-7, 2009
Alexander C Ford, et al. BMJ 2014;348WQ LI, JL Ma,et al. J Natl Cancer Inst 106(7), 2014
ハザード比0.340.16-0.73
ハザード比0.610.38-0.96
肺がん
内視鏡先進国で、胃、大腸癌の死亡数が共に 5万人
胃
肺
肝臓膵臓
食道
大腸
国立がん研究センターがん対策情報センター
がんの原因
感染症
喫煙生活習慣
その他合わせて 25 %も存在する。 肝炎ウイルス : 肝がん パピローマウイルス:子宮頚がん
ピロリ菌 : 胃がん
感染症由来のがん 米国 ;10 % 欧州: 6 % と少ない。
感染症が原因のがん対策=感染症対策
ピロリ菌感染者全員を除菌するべき• 胃癌の 95-99 %はピロリ菌感染が原因• ピロリ感染胃炎に保険適用、 2014 年
WHO の勧告・ 除菌により胃癌罹患率、胃癌死亡率が低下する• 日本のピロリ菌は、胃癌を引き起こしやすい 東アジア株が大半である。• 感染源を絶つことにより、感染が広がらな
い。• 除菌方法は容易であり、費用も安い。• 胃がん以外のピロリ菌関連疾患も抑制され
る。→ 但し、除菌後も胃癌は発生→経過観察必要
除菌保険適用の 2000 年以降は胃がん死亡数減少傾向
2000 2010 2011 2012 2013 201440000
42000
44000
46000
48000
50000
52000
死亡数
死亡数
ピロリ菌を除菌しても、また感染する?
Take S, Mizuno M, et. al. J Gastroenterol 47:641-646,2012
成人の再陽性化率は0.34%/ 年
再感染率は0.22% / 年
一度の除菌成功で再感染は殆どなし→ ワクチンではなく、陽性の人に除菌治療
H.pylori 検査陰性
陽性
胃癌撲滅プロジェクト
検診不要
胃炎
除菌治療
1-2 年毎 経過観察
内視鏡検査
胃癌
早期発見治療萎縮なし 萎縮あり任意型へ
ピロリ菌検査ABC分類
検診
検診,医療
症状
ピロリ菌が胃に感染すると?
感染持続
胃粘膜萎縮
胃幽門に感染前庭部胃炎
十二指腸潰瘍欧米人型 若い人
胃体部にピロリ菌が異動全体胃炎
胃潰瘍、未分化胃がん→若年者、女性も
体部胃炎
萎縮進行胃潰瘍(高位)、分化型胃がん
胃粘膜萎縮の進行→胃がんリスク ↑
この段階までに除菌したい
0-4歳 5-9歳 10-14歳 15-19歳 20-24歳 25-29歳 30-34歳 35-39歳 40-44歳 45-49歳0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
若年者の胃がん罹患数(推定)の推移
国立がん研究センターがん対策情報センター
若年者の胃がん死亡数
国立がん研究センターがん対策情報センター
0-4歳 5-9歳 10-14歳 15-19歳 20-24歳 25-29歳 30-34歳 35-39歳0
200
400
600
800
1000
1200
1400
内視鏡せず
Test & treat
H.pylori 検査→ 陽性者は内視鏡+除
菌保険診療で可能
40代以下の胃がん死亡数
国立がん研究センターがん対策情報センター
1960 1970 1980 1990 2000 2010 2011 2012 2013 20140
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2010 年以降は、年間 1100~1200 人が若年者胃癌で死亡し、減少していない
ピロリ菌の感染検査 ( 尿中抗体・便中抗原)
ピロリ菌感染なし ピロリ菌陽性
若年者対策
除菌治療+除菌判定
がん検診年齢までNo follow up
中高生における尿中抗体測定検査( ELISA) の精度
Mabe K, et Helicobacter. 2016 Jul 11. doi: 10.1111/hel.12329. [Epub ahead of print]
若年者に用いるべき除菌薬は?副作用 p値 除菌率 P値
Relative risk(95%C.I)
13-19歳101例
LAC1次レジメ
8/4318.6% p=0.58
7
26/4360.5%
p<0.0001
RR 0.62(0.48-0.79)
LAM2次レジメ
8/5813.8%
57/5898.3%
20-39歳205例
LAC 16/9516.8% p=0.71
6
64/9567.4%
p<0.0001
RR 0.70(0.61-0.81)
LAM 21/11118.9%
106/11096.4%副作用に有意差なく、除菌率は有意に MNZ が高い
→中学生では感受性試験を行わない場合、成人の二次除菌薬を使用
対象:説明・同意書に本人、親が承諾した方
学校 ( 検診 ) で尿中抗体 ( ウリネリザ )
陰性者
病院受診
除菌薬 7 日間 PPI+アモキシシリン+メトロニダゾール
尿素呼気試験
除菌終了 6-8週間後
尿素呼気試験
陽性者
結果は両親宛に郵送
終了除菌希望者薬剤アレルギーのない人
病院受診
陽性者陰性者
終了
①
②
学校検診を利用した中学生に対する Test&Treat
北海道での中学生ピロリ菌対策
学校:尿検査でピロリ菌検査 陰性 終了
陽性
呼気検査
中学 2 年生の希望者
説明↓
文書で同意
除菌治療 7 日間
陽性
陰性 終了
6 8週−後以降
除菌判定 陰性 終了
原則
全て公
費
協力医
療機
関
薬剤アレルギー、除菌失敗
↓専門医療機関で個別相談
なぜ中学生で介入?1. 確実な胃がん(若年者胃がんも含む)予防 中学生でも感染して 10 年
2.胃がんがない→内視鏡せずに除菌可能 負担、費用とも少ない
3.大人と同じ方法で検査、除菌可能 再感染リスクも大人と同等と考えられる4.次世代の子供への感染防ぐ5.保護者の下で確実に実施可能 →高校、大学では難しくなってくる
出生年別 H.pylori感染率
1930年代 1940年代 1950年代 1960年代 1970年代 1980年代0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
5056-65
66-7576-
46-55
36-45
26-35
%
11.7%
20.8%
29.2%
43.4%45.8%46.3%
厚労省 2012年研究報告加藤班
全国から収集した検診受診者で除菌歴無しの 14,716例のデータ
上水道の普及が 80 %を超えたのは 1970 年から
NHO Hakodate Hospital 厚生労働省
1970年
年代別の胃がん対策
中高生
50歳以上
定期的な胃内視鏡検査胃がん検診の継続
胃がん検診:胃がんの有無+ピロリ感染、胃がんリスクの評
価
保険で内視鏡+除菌
Hp 陰性者:任意型 OR 5年毎
陽性
者
学校:尿ピロリ検査→陽性者:呼気試験→ 陽性者に除菌治療
18歳〜 49歳
ピロリ検査→陽性者:保険で内視鏡+除菌
H. pylori 除菌後の期間(年)
除菌後、胃粘膜萎縮の推移
胃粘
膜萎
縮ス
コア
除菌後長期間の観察により5点全てで萎縮が改善し、体部小弯は腸上皮化生も改善
Kodama M et al, J Gastroenterol 2011
胃体部小弯の萎縮
30例の除菌成功例を 10 年間毎年観察
除菌群 vs 非除菌群OR 0.392(0.259-0.593)
メタ解析:早期胃がん内視鏡治療後胃に対するH.pylori 除菌療法の異時多発癌抑制効果
対象: RCT及び後ろ向きコホート研究
Jung da H, et al. PLoS One. 2015 Apr 27;10(4):
除菌成功 vs 感染持続OR 0.468(0.326-0.673)
WQ LI, JL Ma,et al. J Natl Cancer Inst 106(7), 2014
胃がん罹患率 胃がん死亡率プラセボ
除菌群 OR プラセボ 除菌群 OR
全体 51/1086 33/1086 0.610.38-0.96
23/1086 16/1086
0.680.36-1.29
胃炎まで 5/441 5/446 1.080.31-3.81
3/441 4/446 1.470.33-6.65
腸上皮化生〜異型
46/645 28/640 0.560.34-0.91
20/645 12/640 0.630.29-1.37
45歳未満 13/556 13/558 0.960.43-2.11
4/556 8/558 1.940.58-6.47
45−54歳 14/285 10/293 0.720.31-1.67
4/285 4/293 1.040.26-4.16
55−71歳 24/245 10/235 0.360.17-0.79
15/245 4/235 0.260.09-0.79
健常者対象の除菌・非除菌の RCT→15 年で有意差
健常者に対する除菌も胃癌発症を抑制
Alexander C Ford, et al. BMJ 2014;348
世界の6つの研究を合わせて検討すると、除菌群は非除菌群よりも34 %( 95%信頼区間: 5-54%) の胃がん発生が抑制された