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譫妄病患的評估與處理
高雄榮民總醫院
高齡醫學中心 洪嘉苑醫師報告
大綱
• 認識譫妄
• 如何評估
• 預防譫妄
• 處理譫妄
定義
譫妄 (delirium)
• 神經行為症候群(neurobehavioral syndrome)
又稱 • Altered mental status, • Acute confusional state, • Sundowning , • Encephalopathy • Acute organic brain syndrome
發生率及盛行率
• 住院期間發生率
• 髖骨骨折: 28% - 61%
• 外科手術:15%-53%
• 內科住院:3 -29%
• 盛行率
• 加護病房
• 有呼吸器: 60-80%
• 無呼吸器: 20-50%
• 安寧病房 :29%
• 社區(> 85 歲): 14%
• 住院: 10-31%
• 長照機構及急性後其照顧: 1-60%
短/長期影響衝擊
• ↑跌倒風險
• ↑住院時間、住院費用
• ↑呼吸器使用期間
• 認知障礙程度↑
• 功能障礙
• 入住機構
• 死亡
• 32-60% 未被識別出來
• 有些個案,整體大腦功能無法回到原來樣子
病因及危險因子
= +
多重原因
高危險群 誘發因素
高危險群
• 多共病
• 酗酒/慢性疼痛/原有心、肺、肝、腎或腦疾病
• 末期疾病
• 人口學特徵: > 65歲;♂
• 老人症候群: 失智、憂鬱、老人被虐、跌倒、曾經譫妄、營養不良、多重用藥、褥瘡、知覺剝削
• 生病前狀態: 不動、功能差、社交隔離
誘發因素
• 急性改變
• 脫水、骨折、低血氧、感染、腦/心缺血、藥物、新陳代謝失調、營養不良、嚴重疾病、休克、無法控制痛、大/小便失禁
• 環境
• 加護病房
• 睡眠剝削
• 約束
誘發相關藥物
• 高風險
• Anti-cholinergics ( anti-histamines, muscle relaxants, antipsychotics
• Benzodiazepines
• Dopamine agnoists
• Meperidine ( Demoerol)
誘發因素(AEIOU tips)
Alcohol 酒精(震顫譫妄)Ammonia ( 氨血症)
Epilepsy 癲癇
Insulin 胰島素(高或低血糖)
Overdose 藥物過量 、hypoxemia、CO2 retention
Uremia 尿毒症(代謝性腦病變之代表)
Trauma or Tumor 頭部外傷或腦部腫瘤
Infection 感染症(中樞神經或全身性)
Psychiatric 精神病
Stroke 中風 10
1. 急性發作
• 突發, 通常數小時或數天 • 病史需確切發生時間
• 24小時內,症狀時好時壞 • 時而清醒
2. 病程波動
3. 注意力不集中
•困難集中注意力、
•轉移注意力 •困難維持(對話或依指示)
86 y/o fall, back pain,
progressive complete bed
ridden within two weeks
4. 意識狀況改變
•意識不清, 減少對周圍環境警覺
5. 思想脫序
• 脫序或不合邏輯言語 • 答非所問 • 想法不明確或不合理的流程 (思想跳躍)
6. 認知缺失
• 無定向感、 記憶缺失、語言障礙
7. 精神運動行為混亂
•高活動力: 不安及警醒
•低活動力(常見): 嗜睡, 併明顯減少活動力
8. 知覺障礙
• 30% Illusions(錯覺) or hallucinations(幻覺)
• 不存在卻感受到
• 視幻覺 (譫妄病人最多),聽幻覺,體幻覺….
妄想
• 錯誤但堅信不移且與社會文化背景不符合的想法
• 被害妄想(delusion of persecution) 最多,嫉妒妄想型(jealousy type )
9. 晝夜顛倒
典型為白天昏睡 夜間失眠 睡眠片段日夜顛倒
10.情緒障礙
• 常見
• 表現為間歇及不穩定的症狀像害怕、偏執、焦慮、憂鬱、不安、淡漠、生氣或欣快
診斷
• 臨床診斷(床旁觀察)
• 無實驗檢查可確診
• 譫妄時常沒被識別出來的原因
• 症狀起伏不定
• 與失智的症狀相似
• 缺正式的智能評估
• 診斷的重要性被忽略
• 臨床上續發問題被低估
意識混亂評估法(Confusion
Assessment Method, CAM) 急性發作且
病程波動
Ia.與平常相比較,是否有任何證據顯示病人精神狀態產生急性變化?
1b.這些不正常的行為是否在一天中呈現波動狀態?意即症狀來來去去或嚴重程度起起落落。
思考缺乏組織
3.病人是否思考缺乏組織或不連貫?如雜亂或答非所問的對話、不清楚或不合邏輯的想法、或無預期的從一個主題跳到另一個主題。
注意力不集中
2.病人是否集中注意力有困難?例如容易分心或無法接續剛剛說過的話。
意識狀態改變
4.整體而言,您認為病人的意識狀態為過度警覺、嗜睡、木僵、或昏迷。
譫妄: Ia+1b+2 皆為「是」,且3或4任何一項為「是」
病理機轉
• 仍未完全瞭解.
• 可能是廣泛結構變異或生理上受損
• 主要假說是
• A. Neurotransmission
• B. Inflammation
• C. Chronic stress
譫妄評估處置流程圖1
監測認知功能
提供支持照顧及預防合併症 尋找危險因子及誘發原因
AEIOU-tips
急性變化
譫妄 身心科問題
N ENGL j MED 354;11
譫妄評估處置流程圖2
• 初步評估
• 病史(包括酒精及BZD,外傷)
• 生命徵象
• 理學及神經學檢查
• 實驗室檢查(肝、腎、血糖及電解質,血液學,尿液)
• 找潛在感染源
找出潛在誘發原因
治療每個找出的潛在原因
有 無
• 甲狀腺功能、葯物濃度、毒物篩檢、NH3、cortisol、vit
B12、血氧
• 心電圖
• 神經影像
• 腰椎穿剌、腦波圖
尋找危險因子及誘發原因
N ENGL j MED 354;11
治療方針 •治療原疾病問題
•針對找出的誘發原因
•避免譫妄合併症
- 儘可能早移除管路
- 避免或治療便秘和尿路阻塞
- 鼓勵良好睡眠衛生、避免安眠葯
• 理想處方- 藥物回顧很重要
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譫妄評估處置流程圖3
提供支持照顧及預防合併症
保護氣道/避免吸入性肺炎
預防脫水 營養支持 皮膚照顧 早日下床
N ENGL j MED 354;11
「 過度不安」處理
• 讓家屬陪伴
• 避免物理性或葯物性約束
• 如無法避免,可用 haloperidol (或 atypical antipsychotoics)
- 對輕度譫妄: 0.25-0.5 mg po or 0.125-0.25 mg IV/IM
- 嚴重譫妄: 0.5-2 mg IV/IM
- additional dosing q 60 min, as required
- assess for akathisia and extrapyramidal effects
- avoid in older persons with parkinsonism
- in ICU, monitor for QT interval prolongation, torsade de pointes, neuroleptic malignant syndrome, withdrawal dyskinesias
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避免約束
• 相對高風險「誘發」譫妄
• 明顯與譫妄的嚴重度有關
• 對譫妄病患使用約束來預防受傷是誤解
• 約束減少: 並沒有增加跌倒
• 「零約束照顧」是標準治療
*Inouye SK, et al. JAMA. 1996;275(11):852–857.
†McCusker J, et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49(10):1327–1334.
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1. 利用鐘、日曆等物品↑定向感
2. 輔具 以促進有效溝通
3. 預防脫水/家屬陪伴 •必要時手餵
4. 增進/協助早期下床活動
5.提供足夠的社交(與人接觸)
6.衛教及支持病患及家屬
夜哭病患住院過程
6/27 7/1
跌倒
無法行走
壓瘡
上下床-
輪椅轉位技巧
7/4
住院
臥床
壓瘡
藉助輪椅或助行器下床活動
7/7 7/9
夜間情緒不安 –哭
夜間情緒不安
全身發抖
7/11
輕度譫妄
7/13
走路
7/12
回女兒家
7/16
憂鬱
藥物過量
譫妄
脫水
謝謝