Presentación de Jose Manuel Freire hecha por ocasión del Taller “Abordajes de Atención Primaria a la Salud y estrategias para permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas en los países de Suramérica”, que se realizó en el ISAGS los días 13, 14 y 15 de mayo de 2014.
- 1. Atencin Primaria en Salud y Sistemas Universales. La Atencin
Primaria en el SNS espaol Dr Jos-Manuel Freire [email protected]
Departamento de Salud Internacional Escuela Nacional de Sanidad -
Instituto de la Salud Carlos III Madrid
2. Puntos 1. Recordando lo fundamental: salud y sistemas de
salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos de gobierno a)
Financiacin-aseguramiento b) Asignacin de recursos c) Provisin de
servicios 3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas de Salud
4. El caso de la At. Primaria de Salud en el Sistema Nacional de
Salud de Espaa 5. A modo de conclusin. 3. Conclusiones 1. Los
sistemas de salud universales estn basados en valores de justicia
social, equidad y solidaridad y necesariamente han de ser de
financiacin pblica (impuestos/seguros sociales); 2. Solo cumplirn
sus objetivos y sern sostenibles si: Existen polticas publicas para
los determinantes no mdicos de la salud (desarrollo econmico,
social y humano; de proteccin y de su promocin activa de la salud);
Si tienen una alto nivel de eficiencia (efectividad y calidad) 3.
La eficiencia global de un sistema pblico de salud depende
crticamente de : 1. Buen desempeo de las funciones clave:
regulacin, financiacin, disponibilidad de recursos, provisin de
servicios; 2. Buen Gobierno corporativo de sus organizaciones:
diseo organizativo adecuado, rganos colegiados de gobierno, gestin
profesional; transparencia, rendicin de cuentas, participacin y
control pblico democrtico, etc. 3. Servicios basados en una Atencin
Primaria de calidad: accesible, puerta de entrada, continua,
resolutiva, comprehensiva con mdico general/de familia y su equipo
trabajando con la mejor la evidencia cientfica y los valores del
profesionalismo. 4. 1. Recordando lo fundamental: salud y sistemas
de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos de gobierno
a) Financiacin-aseguramiento b) Asignacin de recursos c) Provisin
de servicios 3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas de
Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en el Sistema Nacional
de Salud de Espaa 5. A modo de conclusin. 5. Salud y sus
determinantes SALUD Estado de salud de la poblacin DETERMINANTES NO
SANITARIOS DE LA SALUD SISTEMA DE SALUD Diseo, Contexto y
Caractersticas Fuente: adaptado de: Dutch Health Care Performance
Report 2008 (DHCPR), National Institute for Public Health and the
Environment (RIVM), www.healthcareperformance.nl 6. Del derecho a
la proteccin de la salud al derecho de acceso a servicios de salud
El acceso a la medicina moderna es hoy cuestin de vida-muerte, de
salud-enfermedad: Antes: acompaaba, aliviaba, confortaba, .. Ahora:
salva vidas (dilisis), cura (traumatologa, medicamentos); Exigencia
tica-social-poltica: no exclusin por razones econmicos o sociales
Reto-problema: priorizar salud vs otros sectores; racionar vs
racionalizar Consecuencia: los sistema de salud: parte del Estado
de Bienestar (Pacto social, componente esencial de la democracia )
7. Source: OECD Annual Labour Force Statistics, en: Health at a
Glance 2011 Empleo en salud y servicios sociales, % empleo civil
total, 1995 y 2009 (o ms cercano) 20,0 18,4 15,9 15,7 15,2 14,6
13,2 12,9 12,5 12,0 11,9 11,8 11,6 11,1 10,4 10,1 9,9 9,7 9,5 7,6 0
5 10 15 20 1995 2009% 8. Visiones contrapuestas Neoliberal Mercado,
desregulacin Competencia condicin de eficiencia Lo privado es ms
eficiente Cobertura publica para pobres Paquete servicios: mnimo
comn Subsidiar a la demanda Paciente: cliente-consumidor Prioridad:
libertad de eleccin (choice) Libertad individual Separacin de
funciones (financiacin/provisin) Solidaria-democrtica Estado
comunidad, regulacin publica Solidaridad, cooperacin y Buen
Gobierno Lo publico es eficiente y equitativo Cobertura pblica para
todos por igual; Paquete servicios: todo lo coste-efectivo
Planificar-organizar la oferta Paciente: usuario Prioridad: acceso
equitativo Solidaridad colectiva Integracin y coordinacin 9. 1.
Recordando lo fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de
salud: objetivos e instrumentos de gobierno a)
Financiacin-aseguramiento b) Asignacin de recursos c) Provisin de
servicios 3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas de Salud
4. El caso de la At. Primaria de Salud en el Sistema Nacional de
Salud de Espaa 5. A modo de conclusin. 10. La medicina y servicios
sanitarios 11. Complejidad y componentes de los Sistemas de Salud
1. Liderazgo y gobernanza: poltica sanitaria, armonizacin y
alineacin, la supervisin y la regulacin 2. Financiacin: polticas
nacionales de financiacin de la salud, herramientas y datos sobre
los gastos en salud; anlisis costes; 3. Personal de salud: polticas
nacionales de personal y planes de inversin; promocin; normas,
estndares y datos; 4. Productos mdicos, vacunas y tecnologas:
Normas, estndares, polticas; fiabilidad de la provisin; acceso
equitativo, calidad; 5. Informacin: informacin de base poblacional
y centros; sistemas de vigilancia, los estndares globales,
herramientas; 6. Prestacin de servicios: prestaciones, modelos de
prestacin, infraestructura, gestin, seguridad y calidad, demanda de
atencin; World Health Organization (2007) Everybodys business:
strengthening health systems to improve health outcomes: WHOs
framework for action. Geneva: WHO. 12. Sistema de Salud:
Dimensiones de la cobertura en salud OMS. Informe la Salud en el
Mundo 2010. La financiacin de los sistemas de salud. 13. Fuente:
Hsiao WC: What is a Health System? Why Should We Care? Harvard
School of Public Health, 2003) y Marc J Roberts, William Hsiao,
Peter Berman, Michael R Reich. Getting health reform right: a guide
to improving performance and equity. Publisher: Oxford University
Press, Oxford; 2003 SISTEMA DE SALUD Palancas de control 14.
Sistemas de Salud: Coordenadas Bsicas PUBLICA PRIVADA PROPIA
Directa (Integrada) AJENA Indirecta (Contratada) Provisin 15.
DINERO FINANCIACIN PROVEEDORES Pago directo Seguros privados
Seguros Sociales Impuestos Contratos Integracin Pago Directo
Reembolso Mdicos Hospitales Medicinas Cuidados Salud Pblica Bloques
bsicos de los Servicios de Salud 16. a 1. Recordando lo
fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud:
objetivos e instrumentos de gobierno a) Financiacin-aseguramiento
b) Asignacin de recursos c) Provisin de servicios 3. At. Primaria
piedra angular de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At.
Primaria de Salud en el Sistema Nacional de Salud de Espaa 5. A
modo de conclusin. 17. FINANCIACIN ASEGURAMIENTO 18. Financiacin de
los servicios de salud El origen de los fondos para financiar los
servicios de salud es la clave del xito o fracaso de la garanta de
acceso universal, y es crticamente importante para la eficiencia de
los servicios, su equidad y sostenibilidad; La eleccin del sistema
principal de financiacin de los servicios de salud en un pas
determinan: (1) la cuanta de los fondos disponibles, (2) quien
controla los recursos, (3) quien paga quien se beneficia. 19.
Financiacin: fuentes de los fondos 1. Pago directo de los
servicios, de bolsillo (PdB); 2. Seguros privados (voluntarios):
Con nimo de lucro (Comerciales) Sin nimo de lucro (Mutualidades,
Seguros Comunitarios) 3. Seguridad Social Seguro Social de Salud;
4. Impuestos ingresos generales del gobierno. 20. DINERO
FINANCIACIN Pago directo Seguros privados Seguridad Social
Impuestos Financiacin y solidaridad uso riesgo ingresos riqueza
Pago segn SOLIDARIDAD 21. Gasto y Contribucin en Salud. Sistema
universal por impuestos, Canad FUENTE: Evans RG. Financing health
care:taxation and thealternatives. In: Mosialos E (editor) Funding
health care: options for Europe. European Observatory on Health
Care Systems. 2007 22. Financiacin-aseguramiento pblico Solidaridad
significa transferencias desde: Sanos a enfermos (solidaridad de
riesgo); Jvenes a ancianos (solidaridad intergeneracional) Ricos a
pobres (solidaridad de ingresos) Acceso a los servicios segn
necesidad, no segn capacidad de pago; La financiacin pblica es la
nica financiacin solidaria, con dos grandes opciones: IMPUESTOS
SEGUROS SOCIALES Combinacin de ambos 23. Financiacin Pblica de los
Servicios de Salud. Puntos clave La financiacin pblica es la nica
respuesta para la financiacin de los servicios de salud: sea por
impuestos (si existe espacio fiscal) o por Seguridad Social, o ms
realsticamente por una combinacin de ambos: La financiacin pblica
est basada en valores de equidad y solidaridad (modelo de
sociedad); Los pases desarrollados han logrado la cobertura
universal a travs de una combinacin de: 1. Voluntad poltica basada
valores democrticos; 2. Capacidad institucional y de gestin; 3.
Crecimiento econmico; 4. Desarrollo de sistemas de proteccin
basados en Seguros Sociales y financiacin pblica. 24. Gasto Total
en Salud (GTS) en % del PIB, 2012 FUENTE:
http://apps.who.int/nha/database/StandartReportWithMap.aspx?id=REPORT_4_WORLD_MAPS&mapType=3&ws=0
25. Gasto Pblico en Salud como % del GTS, 2012 FUENTE:
http://apps.who.int/nha/database/StandartReportWithMap.aspx?id=REPORT_4_WORLD_MAPS&mapType=3&ws=0
26. Per capita Govt expenditure (ppp int.$), 2012 FUENTE:
http://apps.who.int/nha/database/StandartReportWithMap.aspx?id=REPORT_4_WORLD_MAPS&mapType=3&ws=0
27. Source: OECD Health Statistics 2013,
http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en; World Bank for non-OECD
countries. Esperanza de vida al nacer y gasto en salud 28.
Sostenibilidad de los Sistemas Pblicos de Salud: 2 componentes
Sostenibilidad Externa Econmica fiscal Socialpoltica De salud
pblica (nivel de la Carga de Enferemedad) Sostenibilidad Interna
Del propio sistema sanitario: Buen gobierno: financiacin, gestin,
organizacin (At. Primaria fuerte!); Buena practica clnica:
efectividad y calidad. 29. Sostenibilidad externa de los sistemas
pblicos de salud 1. Econmica fiscal (recursos): flujo de recursos
capaz de financiar adecuadamente el nivel de gasto polticamente
deseado. la sostenibilidad econmica es VOLUNTAD POLTICA! 2.
Socialpoltica: tiene apoyo y aceptacin popular (y de las elites) lo
queremos pagar. 3. Alto nivel de Salud Pblica: que haga asumible la
Carga Global de Enfermedad. 30. Sostenibilidad interna de los
sistemas pblicos de salud 1. Buen gobierno: financiacin, gestin,
diseo-organizacin. Implica una Atencin Primaria fuerte! 2. Buena
practica clnica: seguridad, efectividad y calidad. La medicina es
una actividad profesional 31. b 1. Recordando lo fundamental: salud
y sistemas de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos
de gobierno a) Financiacin-aseguramiento b) Asignacin de recursos
c) Provisin de servicios 3. At. Primaria piedra angular de los
Sistemas de Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en el
Sistema Nacional de Salud de Espaa 5. A modo de conclusin. 32.
ASIGNACIN DE RECURSOS A LOS PROVEEDORES BLOQUES BSICOS DINERODINERO
FINANCIACIFINANCIACINN PROVEEDORESPROVEEDORES Pago directo Seguros
privados SeguridadSeguridad SocialSocial ImpuestosImpuestos
Contratos Integracin Pago Directo Reembolso Mdicos Hospitales
Medicinas Cuidados Salud Pblica Servicios de Salud 33. Sistemas de
Salud: Coordenadas Bsicas PUBLICA PRIVADA PROPIA Directa
(Integrada) AJENA Indirecta (Contratada) Provisin 34. Sistemas de
Salud y asignacin de los recursos a proveedores Integracin
(financiador- asegurador y proveedores forman parte de una misma
organizacin) Contractos (organizaciones independientes relacionada
por contratos) Mixto: parte integrado (hospitales) y parte
contratada (atencin primaria) 35. PUBLICA PRIVADA PROPIA Integrada
AJENA Contratada Provisin RU e IT (Hosp.); P Nrdicos, Espaa,
Portugal, Brasil, C.Rica, USA (VA) Sistemas INTEGRADOS RU, IT
(GPs); Alemania, Francia, Canad, Chile, US- Medicare-Medicaid
Sistemas CONTRACTUALES Seguros Privados con servicios propios
Seguros Privados (la mayora) Sistemas de Salud: Coordenadas Bsicas
36. IMPUESTOS SEG.SOCIALES PROPIA Directa (Integrada) AJENA
Indirecta (Contratada) Provisin Sistemas PBLICOS de Salud:
Coordenadas 37. IMPUESTOS SEGURIDAD SOCIAL PROPIAAJENA Provisin
Italia y R Unido (Hospitales), P. Nrdicos, Portugal, Brasil, Espaa
(1990), Cuba Sistemas INTEGRADOS Alemania, Francia, Austria,
Blgica, Japn, Italia y RU (Med.Gral.) Canad, Chile (FONASA) Espaa
(Pre 1990), C.Rica Panam, Per (EsSalud) Mxico (IMSS, ISSSTE)
Sistemas PBLICOS de Salud: Coordenadas Sistemas de CONTRATOS 38.
Caractersticas de Buen Gobierno y Desempeo en Sistemas de Salud
pblicos integrados Reino. Unido Pases Nrdicos Nueva Zelanda Italia
Espaa Portugal Servicios pblicos de salud con personalidad jurdica
propia, diferenciada de la Administracin pblica. Si Si Si Si Si Si
Organizacin territorial descentralizada
(reas/Distritos/hospitales). Si Si Si Si Si Si rganos colegiados de
gobierno (Consejos) ante los que rinden cuentas los gestores. Si Si
Si No No No Gestores profesional, no nombramientos discrecionales
(polticos). Si Si Si No No No Alto nivel de autonoma, a nivel
central respecto a la administracin general, y local (incluye
contratacin del personal propio). Si Si Si Si No Si Atencin
Primaria fuerte: Mdico General/de Familia (puerta de entrada, lista
de poblacin a cargo) Si No (Suecia) Si Si Si Si Regulacin y
organizacin de la profesin mdica (regulacin, aspectos sindicales y
conocimiento- competencias). Si Si Si No No Si Desarrollo de la
gestin contractual en cascada (intraorganizativa, o entre
financiadores y proveedores) hasta el nivel de unidades clnicas. Si
Si Si Si Si ? FUENTE: Freire J, Repullo JR. El buen gobierno de los
servicios de salud de produccin pblica: ideas para avanzar. Cinc.
sade coletiva. 2011 Jun;16(6):2733-2742. 39. c 1. Recordando lo
fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud:
objetivos e instrumentos de gobierno a) Asignacin de recursos b)
Financiacin-aseguramiento c) Provisin de servicios 3. At. Primaria
piedra angular de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At.
Primaria de Salud en el Sistema Nacional de Salud de Espaa 5. A
modo de conclusin. 40. PROVEEDORES DE SERVICIOS BLOQUES BSICOS
DINERODINERO FINANCIACIFINANCIACINN PROVEEDORESPROVEEDORES Pago
directo Seguros privados SeguridadSeguridad SocialSocial
ImpuestosImpuestos Contratos Integracin Pago Directo Reembolso
Mdicos Hospitales Medicinas Cuidados Salud Pblica Servicios de
Salud 41. Objetivo: Un buen Sistema de Salud Universal y Equitativo
financiado con solidaridad y equidad, acceso basado en la necesidad
mdica; de igual calidad sea cual sea clase social, lugar de
residencia, sexo, edad, estatus, etc.; Seguro sin accidentes ni
reacciones adversas evitables; Efectivo Con Medicina Basada en la
Evidencia (MBE), que ofrece lo que es beneficioso para el paciente,
no lo que no lo es, y evita sobre-infra utilizacin; Centrado en el
paciente -atendiendo a sus preferencias, necesidades y valores; A
tiempo reduce al mnimo esperas y retrasos; Eficiente evita
despilfarro de equipos, suministros, ideas y energas. Fuente: IOM.
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st
Century. 2001 http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=10027 . 42.
Continuum de cuidados Ingreso Hosp. Domicilio Cirug. Da Hosp. Da C.
Externas URGENCIAS Objetivo: Continuum de cuidados coordinados
Domicilio Familia 43. Organizacin de los servicios: esquema de
planificacin racional-equitativa Dos criterios de organizacin:
Poblacin-territorio: Regiones>reas de
Salud>Distritos>Localmente Niveles de
complejidad-especializacin: Primer Nivel: Atencin Primaria-Centro
de Salud (Medicina General-Familia) Segundo Nivel: Hospital-At.
Especializada /Hospital de alta complejidad-Terciario Propia de los
sistemas pblicos integrados: Pases Nrdicos, Espaa, Reino Unido,
Italia, N. Zelanda, Costa Rica) 44. 1. Recordando lo fundamental:
salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e
instrumentos de gobierno a) Financiacin-aseguramiento b) Asignacin
de recursos c) Provisin de servicios 3. At. Primaria piedra angular
de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en
el Sistema Nacional de Salud de Espaa 5. A modo de conclusin. 45.
Enfoque Concepto Enfasis APS ampliada (Alma Ata) Primer nivel +
coordinacin intersectorial (determinantes salud)+cobertura
universal + participacin + Estrategia: de salud y de organizacinn
de servicios Salud- Derechos humanos Salud derecho humano;
determinantes sociales y polticos de la salud y polticas pblicas
para la salud Vision poltica e intersectorial de la salud Selectiva
Servicios concretos de alto impacto en salud (programas
verticales): vacunas, malaria, salud materno-infantil, rehidratacin
oral Conjunto limitado de servicios "Atencin Primaria" Primer nivel
de atencin de un sistema de salud; puerta de entrada, atencin
continua, Primer nivel atencin Fuente: Adaptado de OPS (2005)
Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Atencin
Primaria de Salud nfasis 46. At. Primaria: Definicin expertos de la
Comisin Europea 2014 "La prestacin de unos servicios de salud y
comunitarios de acceso universal, centrados en la persona e
integrales, proporcionados por un equipo de profesionales
responsables atender la gran mayora de las necesidades personales
de salud. Estos servicios se prestan con la colaboracin sostenida
de pacientes y cuidadores informales, en el contexto de la familia
y la comunidad y desempean un papel central en la coordinacin y
continuidad de los servicios de salud a la poblacin EXPH (EXpert
Panel on effective ways of investing in Health), European Union,
2014 doi:10.2772/40087 ND-BA-14-001-EN-N
http://ec.europa.eu/health/expert_panel/index_en.htm 47. At.
Primaria: caractersticas Primer Contacto Accesible Utilizacin
inmediata y directa Longitudinalidad Uso continuado en el tiempo,
para todo tipo de problemas Relacin personal y personalizada entre
poblacin-paciente/mdico- personal sanitario Atencin Integral
Cartera amplia de servicios para todos los problemas comunes de
salud Coordinacin Intermediacin y facilitacin de la continuidad en
la atencin Responsabilizacin de los problemas que requieren
continuidad 48. Cuando decimos que hay At. Primaria fuerte?
Existencia diferenciada de un Primer Nivel de atencin, con
organizacin y profesionales propios, que sea el acceso normal a los
servicios en el Sistema de Salud; Existencia de Mdicos Generales/de
Familia/de cabecera como puerta de acceso (gatekeeping) a los
servicios y lista de poblacin a cargo; Otros servicios de acceso
directo: Enfermera comunitaria, matronas, etc. Odontologa,
Rehabilitacin, etc. 49. Ventajas de una At. Primaria fuerte. El
anlisis comparado no deja dudas 1. Resuelve a bajo coste el 90% de
los problemas de salud; 2. Posibilita el acceso a servicios de
salud necesarios, especialmente para los sectores ms
desfavorecidos; 3. Permite el abordaje precoz de los problemas; 4.
Tiene un enfoque y efectos preventivos; 5. Menor potencial de
efectos secundarios indeseables que la atencin directa por
especialistas; 6. Es una estrategia coste-efectiva para la
sostenibilidad, el control de costes y con ello la cobertura
universal; 7. Tiene efectos acumulativos positivos para todo el
sistema de salud. 50. Valoracin en AP y gasto sanitario 0 0,5 1 1,5
2 1000 2000 3000 4000 Gasto en salud per cpita (US$) PuntajedeAPS
EU A HOL CAN AUS SUE JAP BEL FR ALE ESP DIN FIN RU Starfield 1999
51. Fuente: Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;
344: 1129-33 At.Primaria y Gasto en Salud per cpita 52. Puntaje de
Atencin Primaria y Mortalidad Prematura en 18 pases de la OCDE
Fuente : Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65. Ao Paises
mejor AP* Paises peor AP* 10000 AVPP 1970 1980 1990 2000 0 5000 *
Pronstico de AVPP (ambos sexos) estimado por efectos fijos,
empleando el diseo de series de tiempo de corte seccional unidas.
Anlisis controlado por PIB, porcentaje de personas mayores, mdicos
per cpita, ingreso promedio, y consumo de alcohol y tabaco. R2(por
dentro)=0.77. 53. MORTALIDAD Prematura Evitable (Amenable)
No-evitable Madura http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-
migration-health/mortality-amenable-to- health-care-in-31-oecd-
countries_5kgj35f9f8s2-en Mortality Amenable to Health Care in 31
OECD Countries Strong PHC 54. Por qu la At. Primaria es importante?
Porque hay evidencia (pruebas) de que un sistema de salud con una
At. Primaria fuerte tiene: Mejores resultados Costes ms bajos Ms
equidad en salud Prof. Barbara Starfield Fuente: Starfield B.
Primary care: an increasingly important contributor to
effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS
report 2012. Gac Sanit, 2012;26(S):20-26 55. Servicios de At.
Primaria: papel central del Mdico General/de Familia De acceso
directo para los pacientes, primer contacto; Responsable de atender
a un grupo definido, y estable de poblacin (lista /cupo de 1000 a
2500/mdico) Con continuidad en la atencin (medico personal de
cabera) Puerta de entrada obligada al hospital y otros
especialistas (filtro- gatekeeper) Coordina con el hospital y sus
especialistas Trabaja en equipo con colegas y otros profesionales
(dirige el Equipo de AP) Requisitos importantes: Existencia una
especialidad mdica de Medicina General/de Familia como especialidad
mdica (formacin especializada) Sistema adecuado de
contratacin-retribucin 56. La medicina de Primer Nivel (Atencin
Primaria) Impuestos Seg.Sociales Mdicos Propios Mdicos Ajenos
Provisin ESPT FR UKIT AT DE BE NL DK N SE FI SE FI Ca MX CR BR CL
CU JP NZ PA Puerta entrada No-Puerta entrada 57. . PC structure
Accessibility of PC Continuity of PC Coordination of PC Comprehensi
veness of PC Austria 2,22 2,27 2,19 1,38 2,33 Belgium 2,21 2,13
2,38 1,7 2,53 Czech Rep. 2,14 2,35 2,41 1,64 2,33 Denmark 2,38 2,46
2,43 1,96 2,4 Finland 2,31 2,2 2,32 1,74 2,51 France 2,16 2,06 2,33
1,63 2,47 Germany 2,2 2,25 2,38 1,38 2,34 Italy 2,33 2,27 2,31 1,73
2,13 Netherlands 2,5 2,38 2,26 2,2 2,32 Norway 2,27 2,25 2,36 1,56
2,55 Poland 2,12 2,35 2,33 1,92 2,29 Portugal 2,41 2,34 2,35 1,62
2,47 Spain 2,43 2,44 2,43 1,84 2,51 Sweden 2,23 2,17 2,25 2,32 2,49
Switzerland 2,04 2,17 2,37 1,63 2,42 United K. 2,52 2,4 2,37 1,88
2,52 Promedio 2,28 2,28 2,34 1,76 2,41 Fortaleza comparada de la
At.Primaria en pases europeos, 2009/10. (1= debil, 3=fuerte; escala
de Kringos Source: Kringos DS et al. Health Affairs, 32, no.4
(2013):686-694 doi:10.2399/tahd.13.00165 58. Ingresos de
generalistas y especialistas Relacin al ingreso medio, 2011 FUENTE:
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2013_health_glance-2013-en
ESPECIALISTAS GENERALISTAS (GPs) 59. Crecimiento de ingresos
2005-11 Generalistas / Especialistas FUENTE:
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2013_health_glance-2013-en
60. Los pases con mejor At. Primaria Tienen financiacin pblica por
impuestos Cobertura universal Acceso directo y sin coste a los
servicios de At. Primaria Alta satisfaccin Fuente: Starfield B, Shi
L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and
health. Milbank Q 2005; 83(3):457-502 61. 1. Recordando lo
fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud:
objetivos e instrumentos de gobierno a) Financiacin-aseguramiento
b) Asignacin de recursos c) Provisin de servicios 3. At. Primaria
piedra angular de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At.
Primaria de Salud en el Sistema Nacional de Salud de Espaa 5. A
modo de conclusin. 62. Los Sistemas de Salud en Europa 63. El
Sistema Nacional de Salud (SNS) espaol 1/2 1. Cobertura poblacional
universal de facto, aunque dualizada y no derecho cvico -En 2012 el
gobierno excluy a los inmigrantes sin papeles; 2. Financiacin 100%
por impuestos, aunque formalmente parte de la Seguridad Social;
Copagos solo en farmacia: 10% pensionistas (tope mensual), 40%-60%
activos sin topes; 3. Provisin publica integrada mayoritaria pblica
(100% At. Primaria; y aprox. 70% hospitales); 4. Paquete amplio de
prestaciones(beneficios), excepto en servicios comunitarios y
odontologa; 5. Organizacin y gestin propias, aunque con reglas
similares a la Administracin pblica. 64. SNS: Caractersticas Bsicas
2/2 6. Responsabilidad total de todas las CCAA (Regiones) desde
2002: Empieza a haber diferencias entre CCAA en la organizacin y
gestin de los servicios. 7. Atencin sanitaria organizada en dos
niveles: Atencin Primaria, basada en el Mdico General- Familia,
puerta de entrada, con lista de poblacin a cargo; Atencin
Especializada-Hospitales 8. Planificacin-organizacin territorial y
poblacional: reas de Salud, o equivalente (Hospital General) Zonas
de Salud (Centro de Salud) El Sistema Nacional de Salud (SNS)
espaol 2/2 65. Sistema Nacional de Salud Post 2002 66. Mortality
Amenable to Health Care Deaths per 100,000 population* * Countries
age-standardized death rates before age 75; includes ischemic heart
disease, diabetes, stroke, and bacterial infections. Source:
Commonwealth Fund National Scorecard on U.S. Health System
Performance, 2008. Data: E. Nolte and C. M. McKee, Health Affairs,
Jan./Feb. 2008 27(1):5871. 76 81 88 84 89 89 99 97 88 97 109 106
116 115 113 130 134 128 115 65 71 71 74 77 80 82 82 84 84 90 93 96
104103103101 110 74 0 50 100 150 France Japan Australia Spain Italy
Canada Norway Netherlands Sweden Greece Austria Germany Finland
NewZealand Denmark UnitedKingdom Ireland Portugal UnitedStates
199798 200203 67. El milagro espaol: mucha salud con poco gasto
social Mortalidadportodas causas/100000hab. (estandarizadaporedad)
Gasto social por cpita (poder paritario compra) Fuente: Stuckler et
al. En: WHO-Eur. Review of social determinants 2013.
http://bit.ly/1aJdyYc 68. SNS: Etapas de su evolucin 1. (1931-35)
II Repubblica: Proposta di Legge di Sicuro Obligatorio di Malattia
2. (1942-1963): Sicuro Obligatorio Di Malattia (SOE): la tappa
degli Ambulatorios 3. (1963-1975): Espansione della Sicurezza
Sociale e della sua Assistenza Sanitaria (ASSS): tappa degli
ospedali 4. (1978-2002) Sviluppo del Sistema Nazionale di Salute,
partire della Costituzione di 1978 5. (2002-2009): SNS
descentralizado In TUTTE le Comunit Autnomas governo e gestione. 6.
(2010) Crisi Economica: Tappa di recortes e contrarreforma. 69. 40
80 9050 60 70 EVOLUCIN DEL SISTEMA DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL
ESPAOLA BENEFICENCIA PUBLICA COBERTURA PRIVADA 70. 40 9050 60 70 80
BENEFICIENCIA PUBLICA COBERTURA PRIVADA EVOLUCIN DEL SISTEMA DE
SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL ESPAOLA 71. Freire Campo, JM .
Cobertura sanitaria y equidad en Espaa. I Simposio sobre Igualdad y
Distribucin de la Riqueza. Vol VIII Fundacin Argentaria. Madrid,
1993 . FUENTE: Memorias del INP e INSALUD. Evolucin Cobertura
Seguridad Social 1945-91 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1945 1950
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Aos Porcentaje 1967 Ley de
Bases SS Constitucin 1942 Ley SOE RD1088/89 1986, Ley General
Sanidad 1974, Ley Gral SS Texto Refundido 1972, Inclusin Lic e
Ingenieros D26/88 Gob. Vasco 72. LA ECONOMA ESPAOLA 2014. Evolucin
y previsiones 73. OECD: Combination between spending reductions and
tax increases in consolidation plans in the EU Crisis en Espaa:
Gran reduccion del gasto publico 74. Impacto de la crisis en el SNS
espaol Perdida del derecho a la cobertura sanitaria de los
emigrantes sin papeles Unas 800.000 personas Gran recorte (-7.000
Mill) del gasto pblico en salud -10.000 medicos, -14.000 enfermeras
Copagos en medicamentos (otros previstos): Los pensionistas 10%
copago en medicinas Activos 40%, 50%, 60% segn renta
Privatizaciones en algunas CCAA 75. SNS espaol: Organizacin
Territorial-poblacional Esquema general comn:
TERRITORIAL-POBLACIONAL: reas de Salud (unos 250.000 habitantes),
Hospital General para la atencin especializada Zonas Bsicas de
Salud, de Atencin Primaria Centros de Salud locales
ASISTENCIAL-SERVICIOS Atencin Primaria (Mdico General/de Familia
puerta de entrada) Atencin Especializada (Hospital) 76. United K.
2,52 Denmark 2,46 Denmark 2,43 Sweden 2,32 Norway 2,55 Netherlands
2,5 Spain 2,44 Spain 2,43 Netherlands 2,2 Belgium 2,53 Spain 2,43
United K. 2,4 Germany 2,38 Denmark 1,96 United K. 2,52 Portugal
2,41 Netherlands 2,38 Belgium 2,38 United K. 1,88 Finland 2,51
Denmark 2,38 Portugal 2,34 United K. 2,37 Spain 1,84 Spain 2,51
Italy 2,33 Italy 2,27 Norway 2,36 Finland 1,74 Sweden 2,49 Finland
2,31 Austria 2,27 Portugal 2,35 Italy 1,73 Portugal 2,47 Promedio
2,41 Norway 2,25 Promedio 2,39 Belgium 1,7 France 2,47 Norway 2,27
Germany 2,25 France 2,33 France 1,63 Promedio 2,51 Sweden 2,23
Promedio 2,34 Finland 2,32 Portugal 1,62 Denmark 2,4 Austria 2,22
Finland 2,2 Italy 2,31 Norway 1,56 Germany 2,34 Belgium 2,21 Sweden
2,17 Netherlands 2,26 Promedio 1,71 Austria 2,33 Germany 2,2
Belgium 2,13 Sweden 2,25 Germany 1,38 Netherlands 2,32 France 2,16
France 2,06 Austria 2,19 Austria 1,38 Italy 2,13 Fortaleza
comparada de la At.Primaria en Espaa y pases europeos, 2009/10 (1=
debil, 3=fuerte; escala de Kringos) Accessibility of PCPC structure
Source: Kringos DS et al. Health Affairs, 32, no.4 (2013):686-694
doi:10.2399/tahd.13.00165 Continuity of PC Coordination of PC
Comprehensi- veness of PC 77. At. Primaria en el SNS espaol DATOS
10.116 Consultorios; 3.006 Centros de Salud 85.757 profesionales
28.771 Med. Familia 6.411 Pediatras Aprox. 1.400 hab./medico
Caractersticas Puerta de entrada y base del SNS Lista de poblacin a
cargo de medico/enfermera Toda la poblacin tiene asignado mdico
personal de cabecera; Personal sanitario empleado pblico
Excepciones en algunos centros de Catalua Retribucin: sueldo +
complemento capitativo 78. 1984 Real Decreto 137/1984 Estructuras
Bsicas de Salud Crea la actual Atencin Primaria del SNS espaol
Inicio de la Reforma 1986 Ley General de Sanidad Da fuerza de ley a
la reforma de 1984 1904 Cuerpo de Medicos Titulares (rurales) -APD
1816 Real Hospitalidad Domiciliaria Mdicos APD (Asist. Pblica
Domiciliaria) 1942 Seguro Obligatorio de Enfermedad 1963 Asistencia
Sanitaria de la Seguridad Social AsistenciaMdicaAmbulatoria
Seguridad Social SNS Races histricas y evolucin de la Atencin
Primaria en Espaa 79. Organizacin de la Asistencia Sanitaria de la
Seguridad Social (ASSS): 1944-90 3 niveles: Nivel 1-Consultorio:
Mdico General, Pediatra, Obstetra Nivel 2-Ambulatorio: Mdicos
especialistas (pago por cartilla) Nivel 3-Hospitales (mdicos
empleados): Hospital General: Residencias Sanitarias Hospital
terciarios: Ciudades Sanitarias (esquemahistrico) HOSPITAL
AMBULATORIO Med. General | Pediatra |M Obstetra 80. Organizacin de
la Asistencia Sanitaria (ASSS): 1944-90 Nivel 1. Consultorio de AP:
Mdico General, Pediatra, Obstetra (tiempo parcial, pago por
cartilla) Nivel 2. Ambulatorio: Mdicos especialistas (tiempo
parcial, pago por cartilla) HOSPITAL Mdico General Mdico General
Mdico General Medico General Mdico General Mdico General PEDIATRA
(700x3) PEDIATRA (700x3) Mdico Obstetra 700 x 6 cartillas Titulares
(familias) (CARTILLAS) 700/MG Piramide de especialistas
ambulatorios 50.000 cartillas Endocrinlogo 81. Atencin Primaria,
reforma de 1984 Una de las dos grandes reformas del SNSE en las
ltimas dcadas (junto con las Transferencias a las CCAA) Represent
gran mejora de la calidad de la atencin ambulatoria de la Seguridad
Social: Mdicos con una buena formacin Buena practica clnica Mdicos
a tiempo completo Trabajo en equipo Esfuerzo inversor en nuevos
Centros de Salud 82. AP: Reforma de 1984, caractersticas. Mdicos,
nuevo contrato: Dedicacin a tiempo completo: 40 horas/semana (antes
2,5h/dia) Incompatible con practica privada u otro trabajo
Retribucin por sueldo (antes por cartilla) Atencin mdica,
mantenimiento de lo bueno existente: Mdico General como puerta de
entrada a la atencin especializada Lista de poblacin; Organizacin
en el Equipo de Atencin Primaria (EAP) Mdicos, enfermera,
trabajadores sociales y personal auxiliar Un Coordinador al frente
del EAP Organizacin territorial: la Zona Bsica de Salud como unidad
de atencin en AP Centros de Salud: Base del EAP Grandes inversiones
en mejora de instalaciones y construccin de cientos de Centros
nuevos en toda la geografa espaola. 83. La nueva Atencin Primaria
Reforma 1984 HOSPITAL AMBULATORIO MG PED OBST HOSPITAL Consultas
Externas MG/de Familia M Pediatra Equipo de Atencin Primaria Modelo
Tradicional SS Nuevo Modelo, Reforma 1984 84. Antes Despues Lista
poblacion a cargo Si Si Puerta entrada (gatekeeping) Si Si Atencin
gratuita sin copagos Si Si Personal propio (empleado) Si Si
Dedicacin tiempo completo No Si Retribucin por sueldo No Si Pago
segn lista 100% 15% Especialistas de referencia derivacion Si
(mdico) Si (hospital) Modelo unico Si Si Centros Docentes
Especialidad No Si Constitucion de Equipos de AP No Si Exigencia de
Hist.Clinica No Si Reforma 1984 de la At. Primaria espaola:
continuidad y cambios 85. Importancia de la Tarjeta Individual
Sanitaria (TIS) para la personalizacin de la Atencin 86. Evolucin
del % de poblacin satisfecha con los servicios Satisfaccin general
con la AP 133 134 149 168 186183 100 158 172 0 10 20 30 40 50 60 70
80 1985 1990 1995 %SATISFECHOS 100 110 120 130 140 150 160 170 180
190 %INCREMENTOSATISF. (Base100) AND CAT PV INSALUD AND CAT PV
INSALUD Source: HiT SPAIN The Observatory (Rico and Prez-Nievas,
2000). 87. Organizacin Actual MG/de Familia M Pediatra Equipo de
Atencin Primaria HOSPITAL Consultas Externas Reforma de 1984,
recogida en la LGS de 1986 Atencin Primaria Atencin Especializada
88. At. Primaria en el SNS espaol reas de Salud: Estructuras
responsables de organizar y proveer a su poblacin todos los
servicios sanitarios (200.000 250.000 habitantes). Se organiza en
dos grandes niveles de atencin: Atencin Primaria Atencin
Especializada Regulacin 1984 Real Decreto de reforma AP 1986 LEY
GENERAL DE SANIDAD Centros de Salud y Consultorios Equipos de At.
Primaria (Mdicos de Familia/Pediatras/Enfermeras/ Aux.
Administrativos/Celadores) Unidades de Apoyo U. de Salud Mental U.
de Salud B.Dental Trabajadores Sociales Puntos At. Continuada
Fisioterapia SUAP, ESAD, etc. At. Primaria ESTRUCTURA-ORGANIZACIN
89. ATENCIN LOS PACIENTES/POBLACION: Atencin a demanda en centro y
domicilio Atencin concertada en centro y domicilio Atencin a
urgencias Actividades comunitarias ACTIVIDADES DE FORMACIN E
INVESTIGACIN EVALUACIN, CONTROL Y GESTIN DE RECURSOS At. Primaria
del SNS espaol: Actividades Equipos AP 90. At. Primaria del SNS
espaol: Estructura organizativa tipo Gerencia Area de Salud Dir.
Gerente Dir. Medica Dir. Enferm. Dir Gestin Equipo de At. Primaria
Coordinador EAP Enfermera Docencia Programas 91. At. Primaria del
SNS espaol: Contrato tipo de Gestin Compromisos de actividad y
calidad asistencial, dentro de una adecuada organizacin de los
servicios mediante la oportuna financiacin ENTRE: Gerencia y
Equipos de AP Unidades de Apoyo CONTENIDO: Actividad Asistencial:
Consultas Cartera de Servicios Calidad: At. Clnica Prescripcin
Accesibilidad Continuidad Asistencial Formacin Financiacin
INCENTIVO ECONMICO Cumplimiento Cartera: 40% Cumplimiento
Presupuestario: 30% Cumplimiento Genricos: 20% Cumplimiento ndice
Satisfaccin: 10% 92. Atencin Primaria en Espaa: Innovaciones en la
gestin Modelo Tradicional UGC Autonoma de Gestin rea nica - OSI
Gestin Pblica OSI Gestin Privada EBA (Empresa Prof.) rea nica AP
Empresa pblica, Consorcio, Empresa privada Fuente: Marta Aguilera,
presentacin en AMAS 2014 93. La Medicina de Familia factor decisivo
del xito de la At. Primaria en Espaa La especialidad mdica MFyC ha
sido sin duda el factor que mas ha contribuido a la reforma y al
xito de la Atencin Primaria espaola: Decisin en 1978 de crear esta
nueva Especialidad Mdica, en igualdad de condiciones con las dems
en todo; Formacin va residencia de 4 aos con contrato laboral y a
tiempo completo con los Servicios de Salud; Numero relevante: 30%
de las plazas; Creacin de una fuerte cultura de profesionalismo via
la SEMFyC (sociedad cientfica) 94.
http://www.semfyc.es/es/informativo/la_especialidad/ 95. Plazas MIR
totales y de MFyC de 1979 a 2005. Fuente: Ministerio de Sanidad y
Consumo 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 1979 1981 1983 1985 1987
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 96. Fuente: Ministerio
de Sanidad. 97. Espaa, plazas de formacin en medica especializada:
Evolucin de las plazas cubiertas 1990-2011 FUENTE: Gonzlez
Lpez-Valcrcel B, Barber Prez P. Gac Sanit. 2012:(26);46-51 98.
http://www.semfyc2014.com/modules.php?name=webstructure&lang=ES&idwebstructure=88
99. Logros del Sistema Nacional de Salud espaol 1. Cobertura de
facto de toda la poblacin. 2. Acceso razonablemente equitativo. 3.
Servicios mdicos de buena calidad, basados en la Atencin Primaria.
4. Coste global razonable (6.5% PIB). 5. Ofrecer una gran seguridad
ante la enfermedad y accidentes en todo el territorio, a toda la
poblacin, a todas horas, todos los das del ao. 6. Gran apoyo
popular por su contribucin al bienestar y salud de toda la poblacin
y a la cohesin social del pas. 7. Ser el servicio pblico mejor
valorado de Espaa 100. bis 1. Recordando lo fundamental: salud y
sistemas de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos de
gobierno a) Financiacin-aseguramiento b) Asignacin de recursos c)
Provisin de servicios 3. At. Primaria piedra angular de los
Sistemas de Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en el
Sistema Nacional de Salud de Espaa 5. A modo de conclusin. 101.
Conclusiones 1. Los sistemas de salud universales estn basados en
valores de justicia social, equidad y solidaridad y necesariamente
han de ser de financiacin pblica (impuestos/seguros sociales); 2.
Solo cumplirn sus objetivos y sern sostenibles si: Existen polticas
publicas para los determinantes no mdicos de la salud (desarrollo
econmico, social y humano; de proteccin y de su promocin activa de
la salud); Si tienen una alto nivel de eficiencia (efectividad y
calidad) 3. La eficiencia global de un sistema pblico de salud
depende crticamente de : 1. Buen desempeo de las funciones clave:
regulacin, financiacin, disponibilidad de recursos, provisin de
servicios; 2. Buen Gobierno corporativo de sus organizaciones:
diseo organizativo adecuado, rganos colegiados de gobierno, gestin
profesional; transparencia, rendicin de cuentas, participacin y
control pblico democrtico, etc. 3. Servicios basados en una Atencin
Primaria de calidad: accesible, puerta de entrada, continua,
resolutiva, comprehensiva con mdico general/de familia y su equipo
trabajando con la mejor la evidencia cientfica y los valores del
profesionalismo.
